các thuốc sử dụng trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai

Đã có các công trình nghiên cứu về liều lượng, phối hợp thuốc trong gâyTTS, nhưng ở nước ta chưa có công trình nghiên cứu nào phối hợp Bupivacain tỷtrọng cao 0,5% với fentanyl gây TTS để

Người thực hiện : Trần Thế Quang Nghiên cứu sinh khóa : VI

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Người hướng dẫn khoa học:

GS Nguyễn Thụ

TS Nguyễn Minh Lý

Hà Nội - 2012

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác sỹgây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm như tê tủy sống, têngoài màng cứng, gây mê nội khí quản Trên thế giới, cũng như ở Việt Namhiện nay tỷ lệ gây tê tủy sống (TTS) trong mổ lấy thai chiếm trên 95% TTS

là phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng, làm hài lòng phẫu thuậtviên, sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh [4],[15],[16]

Gây TTS được thực hiện bằng cách bơm thuốc vào khoang dưới nhện,thuốc được hòa vào dịch não tủy rồi ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh,cắt đứt tạm thời các đường dẫn truyền hướng tâm (dẫn truyền cảm giác), dẫntruyền ly tâm (dẫn truyền vận động), thần kinh thực vật ngang mức đốt tủytương ứng và còn có thể tác động tới các trung tâm cao hơn [7],[15],[20]

Có nhiều loại thuốc và nhiều cách phối hợp thuốc đã được sử dụng tronggây TTS, nhưng hiện nay sử dụng nhiều nhất ở trên thế giới cũng như ViệtNam là Bupivacain tỷ trọng cao 0,5% trộn với fentanyl

Trong gây TTS, đòi hỏi bác sỹ gây mê có kinh nghiệm, thực hiện đúngcác kỹ thuật, theo dõi sát, nhạy bén xử lý khi có các tình huống bất thườngxẩy ra Để đạt được kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố:

-Liều lượng, thể tích, nồng độ thuốc tê

-Tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn

-Tư thế bệnh nhân khi gây tê, sau gây tê

-Vị trí tiêm, chiều cong cột sống, tốc độ tiêm [4],[15],[16],[20]

Đã có các công trình nghiên cứu về liều lượng, phối hợp thuốc trong gâyTTS, nhưng ở nước ta chưa có công trình nghiên cứu nào phối hợp Bupivacain tỷtrọng cao 0,5% với fentanyl gây TTS để mổ lấy thai với tác dụng của vị trígây tê và tư thế sản phụ trong và sau gây tê Vị trí gây tê và tư thế sản phụ cóảnh hưởng rất lớn đến mức phong bế cảm giác, vận động và thần kinh thực

vật Trong mổ lấy thai đòi hỏi phải tê nhanh, ức chế vận động tốt và ít ảnhhưởng đến huyết động để an toàn tuyệt đối cho mẹ và bé Sau khi khi bơmthuốc tê xong, thì 2- 3 phút sau phẫu thuật viên bắt đầu rạch da và 4- 5 phútsau bé được lấy ra khỏi tử cung mẹ.

Cho đến nay, có rất nhiều loại thuốc tê được sử dụng trong lâm sàngnhư: Cocain, Procain (Novocaine), Tetracain, Lidocain, Bupivacaine(Marcain), Ropivacain Tuy nhiên, thuốc được thường xuyên sử dụng làBupivacain 0,5% heavy, để gây tê tủy sống Bupivacain có nhiều ưu điểm làkhởi tê nhanh, tác dụng tê tốt trong mổ, thời gian giảm đau kéo dài nhưng cónhược điểm là ảnh hưởng đến tim mạch, khi kết hợp Bupivacain với Fentanylcho mổ lấy thai cho kết quả giảm đau rất tốt Vì vậy vấn đề đặt ra là phải làmthế nào để sử dụng thuốc tê có hiệu quả vô cảm tốt trong mổ, giảm đau kéodài sau mổ, nhưng hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc Để đáp ứng yêucầu đó, các nhà gây mê đã phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau, với mongmuốn sẽ giảm được liều thuốc tê do đó hạn chế được các tác dụng phụ củachúng và lại làm tăng được tác dụng giảm đau sau mổ

2 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG:

Gây tê tuỷ sống là phương pháp làm mất cảm giác, vận động tạm thời

đã được sử dụng vào những năm cuối thế kỷ XIX Năm 1884 Carl Koller đãdùng dung dịch cocain để gây tê nhãn khoa, mở đầu thời kỳ của các thuốc gây

tê Vào năm 1885 Corming tiêm cocain vào giữa các đốt sống, tác giả đã nhậnthấy có tác dụng làm mất cảm giác tạm thời, nhưng đến năm 1898 AugustBier lần đầu tiên sử dụng gây TTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ

34 tuổi, sau đó gây TTS được nhiều tác giả áp dụng trên nhiều người

Năm 1899, Tufier đã thành công gây TTS trong phẫu thuật bằngcocain Cũng trong năm này kỹ thuật gây TTS đã được sử dụng ở SanFrancisco, Matas và Taicaglieri Từ đó phương pháp gây TTS bằng cocain đã

được sử dụng trong phẫu thuật, đồng thời người ta cũng nhận ra độc tính vàtính gây nghiện của cocain Vào năm 1904, Einhorn tìm ra procain(Novocaine) đã mở đầu thời kỳ thứ hai của thuốc gây tê, rất quan trọng vìdùng tiêm để gây tê [17] Từ đó nhiều thuốc tê ít độc tính đã được tổng hợp

và có tác dụng tốt như: Stovaine (1904), Tetracaine (1931), Lidocaine (1943),Mepivacaine (1957) Bupivacain được tổng hợp vào năm 1963, đến năm 1966bupivacain đã được Ekbom và Vidlman sử dụng gây TTS cho thấy kết quả rấttốt bởi thời gian gây tê kéo dài Cho đến những năm gần đây, thuốc này ngàycàng được các tác giả ưa sử dụng để gây TTS Năm 1977, Nolte đã báo cáokết quả 5000 trường hợp đã gây tê bằng bupivacain ở Đức Stientra đã tổngkết 3000 trường hợp gây tê bằng bupivacain cho thấy tác dụng gây tê rất tốt

và ít có biến chứng [49]

Cùng với việc tìm ra các thuốc gây tê thì các kỹ thuật gây tê cũng lần lượtđược công bố Vào năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật Tetracaine Dextrose.Năm 1944 kỹ thuật dùng ống thông liên tục của Tuohy để gây tê Davidson,Hingson và Hellman năm 1951 giới thiệu kỹ thuật gây tê dùng ống vinyl vàpolyethylene, từ đó nhiều nhà nghiên cứu công bố kết quả nghiên cứu của mìnhcho thấy tỉ lệ thành công cao hơn nhóm chứng như Burns, Biboulet

Nhiều thuốc có tác dụng làm tăng tác dụng của thuốc tê, đặc biệt là cácthuốc giảm đau nhóm opiat và các thuốc an thần kinh (Clopromazine) Nhưvậy nếu kết hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm đau sẽ làm tăng tác dụng củathuốc tê, do đó có thể giảm liều thuốc tê dẫn đến giảm các tác dụng khôngmong muốn do thuốc tê gây ra Chính vì những lẽ đó nhiều nghiên cứu kếthợp thuốc tê và thuốc giảm đau trong phẫu thuật đã được công bố, đặc biệtdùng trong gây TTS

Khoa Gây mê hồi sức của Trung tâm Khoa học về sức khoẻ bang TexasHoa Kỳ, năm 1988 đã nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,2 mg với

bupivacain dùng gây TTS để mổ lấy thai cho kết quả vô cảm trong mổ tốt vàđặc biệt tác dụng giảm đau sau mổ kéo dài [23] Yamadaoka và cộng sự năm

1994 nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg với tetracain gâyTTS để mổ lấy thai cho kết quả giảm đau sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hailiều morphin trên nhưng tác dụng phụ ở liều 0,1 mg ít hơn liều 0,2 mg và cảhai liều đều không có trường hợp nào suy hô hấp sau mổ [53] Năm 1997Milner AR, Bogod DG, Hawood RJ phối hợp bupivacain với morphin liều 0,1

mg hoặc 0,2 mg để gây TTS cho mổ lấy thai, thấy tỷ lệ nôn ở nhóm dùng 0,2

mg nhiều hơn đáng kể so với nhóm dùng 0,1 mg [47] Năm 2003 KatsuyukiTerajima và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu giữa hai nhóm sản phụ, mộtnhóm chỉ dùng bupivacain đơn thuần với một nhóm có phối hợp bupivacainvới morphin liều 0,2 mg thì tỉ lệ ngứa ở nhóm có sử dụng morphin cao hơnnhóm còn lại nhưng tỉ lệ sản phụ đi lại được trong 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm

có sử dụng morphin cao hơn [40] Y Lim và công sự (2005) so sánh baphương pháp giảm đau sau mổ: gây tê ngoài màng cứng, gây tê tuỷ sống phốihợp bupivacain với 0,1 mg morphin, PCA cho thấy kết quả giảm đau sau mổcủa phương pháp gây TTS rất tốt trong 24 giờ đầu và kinh tế hơn so với haiphương pháp kia [43]

3 NGHIÊN CỨU GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN TRONG MỔ LẤY THAI Ở NƯỚC NGOÀI

Phẫu thuật trong sản khoa đặc biệt trong mổ lấy thai hiện đang sử dụnghai phương pháp ức chế cảm giác đau đó là: gây mê và gây tê Gây tê cónhiều ưu điểm do vậy phương pháp này hay được sử dụng Một nghiên cứuhồi cứu của Dresner về tỷ lệ sử dụng phương pháp gây tê và gây mê dùngtrong phẫu thuật mổ lấy thai vào năm 2001 cho thấy trong 20 năm qua, sửdụng gây mê trong phẫu thuật giảm đi rõ rệt trong khi đó phương pháp gây têđược sử dụng tăng lên, góp phần giảm tỷ lệ chết do gây mê nhất là ở phụ nữ

có thai Hiện nay có nhiều loại thuốc tê được sử dụng gây tê trong phẫu thuật

mổ lấy thai, nhưng được sử dụng nhiều hơn cả đó là Marcain Bằng cácnghiên cứu của mình các tác giả:

Burns SM, Cowan (2001) cho thấy, trong gây TTS thì 95,2% người sử dụngmarcain 0,5% tỷ trọng cao và đây là kỹ thuật đang được ưa chuộng ở nhiềunơi, tuy nhiên ở một vài nơi thì gây mê vẫn được dùng phổ biến [30],[31].Chan Jong Chung và các cộng sự đã sử dụng 12 mg marcain 0,5% để gây têcho thấy thời gian làm mất cảm giác đến gần 160 phút [33]

Năm 1988, khoa GMHS của Trung tâm Khoa học về sức khoẻ bangTexas Hoa Kỳ đã nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,2 với marcain gây TTS

để mổ lấy thai kết quả vô cảm trong mổ tốt và đặc biệt tác dụng giảm đau sau

mổ kéo dài

Năm 1994, Uchiyama và cộng sự nghiên cứu phối hợp morphin liều 0,1

mg hoặc 0,2 mg với tetracain gây TTS để mổ lấy thai cho kết quả giảm đausau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nhưng tác dụng phụ ởliều 0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều không có trườnghợp nào suy hô hấp sau mổ [56]

Năm 1997, Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ phối hợp marcain vớimorphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg gây TTS cho mổ lấy thai thấy tỷ lệ nôn ởnhóm dùng 0,2 mg morphin nhiều hơn đáng kể so với nhóm dùng 0,1 mg [47]

Kyokong O, Charuluxananan nghiên cứu gây tê bằng marcain 0,5% tỷtrọng cao và lidocain 5% tỷ trọng cao trong mổ lấy thai, tác giả đã cho thấy hạhuyết áp là tác dụng phụ hay gặp, xảy ra sau gây tê 20 - 22 phút, tỷ lệ gây hạhuyết áp giữa hai nhóm không có sự khác biệt và với tỷ lệ hạ huyết áp là 12%,ephedrin là thuốc phòng chống hạ huyết áp rất hữu hiệu [42] Cũng trong năm

2001, Simon L, Provenchere trong nghiên cứu của mình các tác giả đã gâyTTS bằng marcain tỷ trọng cao 10 mg, sufentanil 2mcg và morphin 0,2 mg

(trong 4 ml), ephedrin 10, 15 hoặc 20 mg được uống 2 phút sau khi gây tê thì

tỉ lệ hạ huyết áp thấp nhất khi sử dụng ephedrin 20mg [54]

Marcain dùng gây TTS có tác dụng tốt, nhưng hay gây ra hạ huyết áp,nhiều nghiên cứu đã dùng marcain liều thấp kết hợp với morphin để giảm bớtchứng hạ huyết áp, vẫn đảm bảo cho phẫu thuật Tuy nhiên các nhà gây mêhồi sức vẫn phải sử dụng ephedrin để phòng và chống hạ huyết áp do gây têgây ra Nghiên cứu của Choi DH, Ahn HJ (2000), dùng marcain liều 8 mg và10mcg fentanyl, kết quả cho thấy tác dụng ức chế cảm giác tạm thời tốt, đảmbảo cho phẫu thuật nhưng vẫn phải dùng ephedrin [32]

Năm 2003, Katsuyki Terajima và cộng sự công bố kết quả nghiên cứugiữa 2 nhóm sản phụ, một nhóm chỉ dùng marcain đơn thuần với một nhóm

có phối hợp marcain với morphin liều 0,2 mg thì tỷ lệ ngứa ở nhóm có sửdụng morphin cao hơn nhóm kia nhưng tỷ lệ sản phụ đi lại được trong 24 giờđầu sau mổ ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia [40]

Lim và cộng sự (2005) so sánh ba phương pháp giảm đau sau mổ: Gây

tê ngoài màng cứng, gây TTS phối hợp marcain với 0,1 mg morphin, PCAcho thấy kết quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây TTS rất tốt trong 24giờ đầu và kinh tế hơn so với hai phương pháp kia [43]

Ben, David, Miller G (2000) nghiên cứu thấy, opioid tác dụng mất cảmgiác nhưng không có tác dụng lên hệ giao cảm, khi kết hợp marcain vớifentanyl có tác dụng gây tê nhanh và tốt, giảm nguy cơ hạ huyết áp, nếu có hạhuyết áp thì chỉ phải dùng ephedrin với liều thấp đã mang lại hiệu quả tốt Tsen LC, Boosalic sử dụng marcain 12 mg (1,6 ml 0,75%) cùng với 10microgam fentanyl gây TTS trong mổ lấy thai cho thấy tác dụng gây tê tốtnhưng tỷ lệ hạ huyết áp do gây tê cao vào năm 2000 [56] Choi DH, Ahn HJcho thấy đau nội tạng trong mổ lấy thai bằng gây TTS giảm đi khi liều thuốc

tê khu vực tăng lên, nếu cho thêm fentanyl thì có thể giảm lượng marcainnhưng kết quả gây tê vẫn đảm bảo cho phẫu thuật [32] Ben David B, Miller

G trong hai nhóm nghiên cứu của mình nhóm I gây tê tuỷ sống bằng marcain

10 mg và nhóm II bằng marcain 5 mg tỷ trọng cao cho thêm 25 microgamfentanyl, kết quả cho thấy mất cảm giác ở tất cả bệnh nhân nghiên cứu, nhưng

ở nhóm sử dụng marcain đơn thuần có tỷ lệ giảm huyết áp cao hơn nhóm cóthêm fentanyl và lượng ephedrin phải sử dụng cũng nhiều lên [23]

Năm 2000, Manullang TR, Visconi gây tê bằng marcain liều tiêu chuẩnkết hợp với fentanyl trong mổ lấy thai có tác dụng giảm đau tốt rất thuận lợicho phẫu thuật, giảm các triệu chứng buồn nôn, nôn [44] Vercauteren MP,Coppejans HC sử dụng 6,6 mg marcain tỷ trọng cao kết hợp với 30 mcgfentanyl cho kết quả gây tê tốt (2000) [59] Sarvela PJ, Halonen PM cho sửdụng 9 mg marcain đồng tỷ trọng kết hợp với 20 mcg fentanyl gây TTS sosánh với nhóm sử dụng marcain tỷ trọng cao kết hợp với fentanyl với liều nhưnhau cho thấy tác dụng gây tê của hai nhóm là như nhau về thời gian bắt đầumất cảm giác, độ sâu và thời gian mất vận động trong mổ lấy thai [53]

Nghiên cứu ảnh hưởng của gây mê và gây TTS lên thai nhi khi mổ lấythai có Krishnan L, Gunasekaran (1995) nghiên cứu so sánh giữa gây mê vàgây tê tuỷ sống cho thấy điểm số Apgar của trẻ sơ sinh ở cả hai nhóm là nhưnhau [41] Chung CJ, Choi SR trong năm 2001 tiến hành nghiên cứu so sánhgây TTS bằng marcain 0,5% tỷ trọng cao và ropivacain 0,5% tỷ trọng cao chothấy không có sự khác nhau giữa hai nhóm về trẻ sơ sinh, thời gian từ lúc gây

tê đến T10 của ropivacain chậm hơn nhưng thời gian tê lại ngắn hơn marcain[31] Nghiên cứu ảnh hưởng của gây TTS lên thai nhi của Ramanathan J,Vaddadi A thực hiện vào năm 2001 cho thấy gây tê bằng marcain liều thấpkhông ảnh hưởng đến điểm số Apgar và pH máu cuống rốn trẻ sơ sinh [52]

Qua các nghiên cứu của các tác giả cho thấy việc kết hợp thuốc giảm đaumorphin, fentanyl với marcain liều thấp vẫn cho tác dụng gây tê tốt, ít ảnh hưởngđến thai nhi trong phẫu thuật mổ lấy thai Bên cạnh đó còn có tác dụng giảm tỷ

lệ hạ huyết áp do thuốc tê gây ra, giảm các triệu chứng buồn nôn và nôn

Để tránh và chống hạ huyết áp do gây TTS gây ra đa số các nghiên cứu

sử dụng thuốc co mạch là ephedrin, thuốc này có tác dụng phục hồi đượchuyết áp nhưng lại có tác dụng làm giảm pH máu cuống rốn thai nhi Theonghiên cứu của Fréderic J Mercier (2001), nếu sử dụng marcain liều thấp kếthợp với fentanyl, thì ít phải sử dụng ephedrin và nếu có sử dụng thì chỉ dùngvới lượng thấp như vậy sẽ ít ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh [37]

Qua các nghiên cứu gây TTS bằng thuốc tê kết hợp với thuốc giảm đaucủa các tác giả nước ngoài cho thấy: khi dùng marcain kết hợp với fentanyl,liều cao nhất là 12 mg và liều thấp nhất là 5 mg với marcain, liều cao nhất là

25 mcg và liều thấp nhất là 10 mcg với fentanyl, khi dùng kết hợp vớimorphin, liều cao nhất là 0,2 mg và liều thấp nhất là 0,1 mg

Khi tăng lượng thuốc giảm đau và giảm lượng thuốc tê vẫn cho tácdụng gây tê tốt Ví dụ với nghiên cứu của Ben David đã dùng 5 mg marcainkết hợp với 25 mcg fentanyl cho kết quả gây tê tương đương với khi dùng 10

mg marcain đơn thuần, tuy nhiên tác dụng phụ như ngứa, nôn, buồn nôn tỷ lệthuận với liều thuốc họ morphin Hơn thế khi giảm liều thuốc tê sẽ hạn chế tỷ

lệ hạ huyết áp do gây tê và nếu hạ huyết áp có xẩy ra thì lượng ephedrin dùng

để nâng huyết áp lên cũng ít hơn, điều này rất ít ảnh hưởng đến thai nhi [23]

4 NGHIÊN CỨU GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN Ở NƯỚC TA

Nước ta cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tác dụng gây têbằng marcain như Bùi ích Kim nghiên cứu gây TTS bằng marcain vào năm

1984 [9] Năm 1997 có nghiên cứu của Nguyễn Minh Lý, đánh giá tác dụng

gây tê dưới màng cứng bằng Marcain 0,5% trong phẫu thuật vùng bụng dướitrên bệnh nhân cao tuổi [15] Hoàng Văn Bách năm 2000 gây tê tuỷ sốngbằng bupivacain liều thấp kết hợp với fentanyl cho các phẫu thuật vùng bụngdưới [2] Năm 2001, Nguyễn Trọng Kính đã dùng 5 mg bupivacain kết hợpvới fentanyl 50 mcg gây tê dưới màng nhện để vô cảm cho các phẫu thuậtvùng bụng dưới và chi dưới ở người cao tuổi cho thấy: hiệu quả gây tê tốttương đương với nhóm đơn thuần sử dụng bupivacain 0,2 mg/kg cân nặng,huyết áp trung bình giảm ít lượng dịch truyền và ephedrin phải dùng ít hơn[10] Đỗ Văn Lợi (2007) phối hợp bupivacain liều thấp (7,5 mg) với morphingây TTS để mổ lấy thai, cho kết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt, thời giangiảm đau sau mổ kéo dài hơn mà giảm được tác dụng phụ so với dùngbupivacain liều cao đơn thuần, mà không ảnh hưởng đến sơ sinh [14].Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng (Đại học Y Dượcthành phố Hồ Chí Minh) năm 2005 phối hợp bupivacain với thuốc giảm đautrung ương để giảm đau trong chuyển dạ đẻ cho kết quả giảm đau tốt vàkhông ảnh hưởng đến thai nhi[3] Trần Đình Tú (Bệnh viện Phụ sản Trungương) năm 2006 phối hợp bupivacain với morphin trong gây TTS để mổ lấythai cho thấy thời gian giảm đau sau mổ kéo dài.Năm 2010, Nguyễn HoàngNgọc nghiên cứu phối hợp bupivacain với morphin ở các liều khác nhau đểgây tê tuỷ sống trong mổ lấy thai và giảm đau sau mổ, cho thấy thời giangiảm đau sau mổ kéo dài [17].

5 THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU:

5.1 Dược lý Bupivacain (Marcain) [8],[9],[18],[21].

5.1.1 Cấu trúc hóa học:

Hoạt chất của Marcain là Bupivacaine hydrochloride monohydrate

Tên hóa học của Bupivacaine hydrochloride là (RS) - 1- buthyl - 2pyperidylmo - 2', 6'- xilidide hydrochloride monohydrat

5.1.2 Tính chất lý, hóa học.

- Marcain có pKa = 8,1 và tan trong lipid nhiều hơn Lidocain

- Dung dịch tiêm Marcain là một dung dịch vô khuẩn, đẳng trương gồmMarcain hydrochloride pha trong nước tiêm theo tiêu chuẩn của dược điển Anh

- Độ pH của dung dịch tiêm được điều chỉnh bằng Natri hydroxit hoặcbằng axit hydrochloric để ổn định trong khoảng 4,0 - 6,5 trong thời hạn sử dụng

- Dung dịch Marcain không chứa chất kháng khuẩn, chỉ nên sử dụngmột lần bỏ phần còn thừa

bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng tim Tác động gián tiếp trên tim mạch ví dụtụt huyết áp và chậm nhịp tim Có thể xảy ra sau khi tiêm ngoài màng cứnghoặc tủy sống, tùy theo tác dụng ức chế giao cảm xảy ra đồng thời.

- Các biểu hiện trên thần kinh trung ương là kích thích hoặc ức chế Biểuhiện kích thích có thể xảy ra rất nhanh, thường là biểu hiện đầu tiên củanhiễm độc như lơ mơ, mất tri giác, một số trường hợp có thể tiến triển đến cogiật, ức chế hô hấp và ngừng thở

- Nồng độ Marcain trong huyết tương phụ thuộc liều sử dụng, đường sửdụng và tình trạng mạch máu ở vị trí tiêm Ở người sau khi tiêm dung dịchMarcain để phong bế thần kinh ngoại biên, ngoài màng cứng hoặc khoangcùng nồng độ đỉnh của Marcain trong huyết tương đạt được trong vòng 30 -

45 phút Sau đó giảm đến nồng độ không đáng kể trong 3 - 6 giờ tiếp sau,phong bế thần kinh liên sườn cho nồng độ cao nhất do hấp thu nhanh (nồng

độ tối đa trong huyết tương khoảng 1- 4 mg/ L sau một liều 400 mg) trong khitiêm dưới da bụng sẽ cho nồng độ trong huyết tương thấp nhất Gây tê đám

rối thần kinh lớn và gây tê ngoài màng cứng sẽ cho nồng độ trong huyếttương ở mức trung gian giữa hai nồng độ nói trên Ở trẻ em, sự hấp thu nhanh(nồng độ thuốc trong huyết tương trong khoảng 1 - 1,5 mcg/ml sau một liều 3mg/kg) được ghi nhận khi gây tê khoang cùng.

- Marcain có độ thanh thải huyết tương toàn phần 0,58 l/phút, thể tíchphân bố ở trạng thái hằng định 73 L Thời gian bán thải là 2,7 giờ và tỷ lệchiết xuất ở gan là 0,40 sau khi tiêm tĩnh mạch thực nghiêm ở người lớn.Marcain gắn kết chủ yếu với alpha - 1 glycoprotein axit trong huyết tương với

tỷ lệ gắn kết trong huyết tương là 96% Sự gia tăng alpha - 1 glycoprotein axitxảy ra sau phẫu thuật lớn có thể gây tăng nồng độ Marcain trong huyết tươngtoàn phần, phần thuốc tự do vẫn không đổi Điều này giải thích vì sao nồng độthuốc trong huyết tương toàn phần ở trên ngưỡng gây độc 2,6 - 3 mg/L đượcdung nạp tốt trong trường hợp này

- Marcain được bài tiết qua nước tiểu chủ yếu dưới dạng chuyển hóa và6% ở dạng không đổi Sau khi tiêm ngoài màng cứng lượng Marcain khôngđổi tìm thấy trong nước tiểu 0,2%, pipecolylxylidine ( PPX ) khoảng 1% và 4

- hydroxy - bupivacain 0,1% liều đã sử dụng

- Các thông số dược động có thể bị thay đổi bởi một số yếu tố kể cả dobệnh gan, bệnh thận, đường sử dung, tuổi bệnh nhân và một số thuốc sử dụngđồng thời

5.1.5 Chỉ định - Chống chỉ định.

 Chỉ định:

* Gây tê phẫu thuật:

- Gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật

- Gây tê đám rối, gây tê thân thần kinh

- Gây tê thấm.

* Giảm đau: truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng qua catheter vàokhoang ngoài màng cứng để giảm đau hậu phẫu hoặc giảm đau trong đẻ

 Chống chỉ định:

- Dị ứng hoặc quá mẫn cảm với thuốc gây tê nhóm amide

- Gây tê đường tĩnh mạch

- Phong bế cạnh cổ tử cung trong sản khoa

- Hạ huyết áp chưa được điều chỉnh, có rối loạn đông máu, hoặc đangđiều trị thuốc chống đông

- Viêm, nhiễm khuẩn ở vùng tiêm thuốc nhiễm khuẩn huyết

5.1.6 Liều lượng - cách sử dụng:

- Liều sử dụng phụ thuộc vào vùng gây tê, tình trạng mạch máu ở mô, sốđoạn thần kinh cần phong bế, mức độ gây tê và mức độ giãn cơ cần thiết, khảnăng dung nạp ở từng cá thể, kỹ thuật gây tê, tình trạng thực tế của bệnhnhân

- Nên sử dụng liều thấp nhất đạt hiệu quả gây tê, nồng độ và liều lượnggây tê phẫu thuật cao hơn nồng độ và liều lượng cần thiết để giảm đau

- Khi không kết hợp với adrenalin liều tối đa một lần tiêm là 175 mg khikết hợp adrenalin liều tối đa là 225 mg (với người trưởng thành khỏe mạnhnặng 70 kg) không tiêm nhắc lại thuốc trong 3 giờ, liều tối đa là8mg/kg/24giờ

5.2 Dược lý của Fentanyl[8],[9],[18],[19]

5.2.1 Dược lực

Fentanyl là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động chủ yếu trên thụ thể

M-opioid Tác động điều trị chủ yếu là giảm đau và gây ngủ Nồng độFentanyl trong huyết thanh cho hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân chưa dùngopioid bao giờ từ 0,3 - 1,5 ng/ml Tác dụng phụ gia tăng thường ở nồng độthuốc lớn hơn 2ng/ml Cả hai nồng độ hiệu quả tối thiểu và nồng độ gây độctính gia tăng cùng với độ dung nạp thuốc gia tăng Tốc độ phát triển nồng độdung nạp thuốc thay đổi nhiều giữa các cá thể.

5.2.2 Dược động học:

Sự hấp thu của thuốc: fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khácnhau: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tuỷ sống, tiêm ngoàimàng cứng

Phân phối và thải trừ: fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực cónhiều tuần hoàn như: não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực íttuần hoàn hơn

Thuốc có thời gian bán thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn,) khoảng 3,7 giờ ở người lớn,khoảng 2 giờ ở trẻ em Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thảichậm của thuốc Do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máunão nhanh, vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

Chuyển hoá thuốc: thuốc chuyển hoá ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống oxygenase bằng các phản ứng N - Dealkylation oxydative và phản ứng thuỷphân để tạo ra các chất không hoạt động Norfentanyl, Depropionyl Fetanyl

mono-Đào thải: thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hoákhông hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

5.2.3 Tác dụng

* Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương

Khi tiêm thuốc vào tĩnh mạch có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác

dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất.Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 - 100 lần, có tác dụng làmdịu, thờ ơ kín đáo, không gây ngủ gà, tuy nhiên Fetanyl làm tăng tác dụng gâyngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quênnhưng không thường xuyên.

* Tác dụng trên tim mạch

Fetanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao (75mcg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạchnên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng để thay thếmorphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch

Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằngatropin thì hết

Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

* Tác dụng trên hô hấp

Fetanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao

Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm compliance phổi

Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, cocứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin thì hết

* Các tác dụng khác

Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin

Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường

Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin

Gây táo bón, bí đái, giảm ho

* Tác dụng ngoài ý muốn

Suy hô hấp, buồn nôn, nôn, táo bón, hạ huyết áp, chậm nhịp tim, buồnngủ, nhức đầu, nhầm lẫn, ảo giác, sảng khoái, ngứa, đổ mồ hôi và bí tiểu.Phản ứng da: như mẩn đỏ, ban đỏ và thỉnh thoảng ngứa được ghi nhận

* Sử dụng thuốc trong lâm sàng

Fentanyl được trình bày lọ 10ml có 500mcg fentanyl hoặc 2ml có chứa100mcg, không màu, không mùi, có thể tiêm bắp, tĩnh mạch, tiêm tuỷ sốnghay tiêm ngoài màng cứng

Dùng trong gây mê thông thường phối hợp với các thuốc an thần, thuốcngủ, thuốc mê, thuốc giãn cơ khi đặt nội khí quản

Khởi mê: Tiêm trước khi đặt nội khí quản 2 3 phút với liều lượng 5

-7 mcg/kg tuỳ theo thể trạng bệnh nhân, nếu suy thận, suy gan phải giảm liều.Đối với người cao huyết áp nên dùng liều cao ngay từ đầu, có thể tới 200 mcg

để tránh kích thích làm tăng huyết áp khi đặt nội khí quản

Duy trì mê: Thường dùng liều 1, 2 - 2 mcg/kg cứ 30 phút tiêm nhắc lại

1 lần, một số tác giả khuyên không nên lạm dụng quá nhiều.Dùng giảm đautrong gây TTS hoặc ngoài màng cứng: Khi phối hợp fentanyl với marcainhoặc lidocain trong gây TTS hoặc gây tê ngoài màng cứng có thể dùngfentanyl liều 1 – 2mcg/kg

6 DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG

6.1 Sự phân bố của thuốc tê:

6.1.1 Các hướng phân bố của thuốc tê:

Trong gây tê tủy sống, thuốc tê sau khi được bơm vào dịch não tủy dễ

bị pha loãng dần ở trong dịch não tủy trước khi đến các tổ chức thần kinh và

mạch máu ở trong khoang tủy và các tổ chức khác Trong đó các hiện tượngxảy ra chủ yếu như sau:

- Thuốc tê bị pha loãng dần tại chỗ được tiêm vào dịch não tủy Với cácthuốc tê có cùng tỷ trọng đặc hiệu với dịch não tủy, hiện tượng pha loãng tạichỗ xảy ra nhiều

- Một phần thuốc tê sẽ di chuyển trong dịch não tủy lên phía đầu hoặc

di chuyển xuống chỗ cùng cụt Mức độ di chuyển này nhiều hay ít phụ thuộcvào tỷ trọng đặc hiệu của thuốc tê và tư thế của người bệnh

- Một phần thuốc tê ngấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh Mà tổchức thần kinh chủ yếu “bị” thuốc tê ngấm vào là các rễ thần kinh Theonghiên cứu của Bromage năm 1975 dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng vàchụp đồng vị phóng xạ sử dụng lidocain và mepivacain gắn C14 thấy thuốcngấm chủ yếu vài các rễ thần kinh sống và một phần ngấm vào bề mặt của tủysống ở trên cao (17)

- Một phần nhỏ thuốc tê sẽ ngấm theo các rễ thần kinh và ngấm quamàng cứng để ra khoang ngoài màng cứng và thuốc tê được ngấm vào hệ tuầnhoàn chung hoặc tích lũy ở tổ chức mỡ trong màng cứng rồi được thải trừ

6.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng phân bố của thuốc tê:

- Yếu tố quan trọng nhất quyết định sự phân bố của thuốc tê ở trongdịch não tủy là tỷ trọng của thuốc tê:

- Ở đây cũng xin thống nhất lại một số khái niệm như sau:

 Tỷ trọng của thuốc tê (density) là trọng lượng tính bằng gram của1ml dung dịch thuốc tê ở một nhiệt độ nhất định

 Tỷ trọng đặc hiệu (specific density) được tính bằng tỷ số giữa tỷtrọng của dung dịch thuốc tê ở một nhiệt độ nhất định so với tỷ trọng của dịch

não tủy ở cùng nhiệt độ ấy Như vậy một dung dịch thuốc tê được coi là đẳngtrương (isobaric) khi có baricity bằng 1 còn được coi là một ưu trương(hyperbaric) khi có baricity lớn hơn 1 và là nhược trương (hypobaric) khibaricity nhỏ hơn 1.

Và cũng cần nhớ rằng ở 370C tỷ trọng của dịch não tủy là 0,9998 đến1,0008 và cứ giảm đi 50C tỷ trọng lại tăng lên 0,0001 Trong khi dung dịchthuốc tê thường được bảo quản ở 230C do vậy khi trộn vào dịch não tủy trongkhi tỷ trọng thuốc tê có xu hướng giảm dần thì tỷ trong của dịch não tủy tạichỗ chộn thuốc lại tăng dần

Vì vậy để đảm bảo một dung dịch thuốc tê là nặng hơn so với dịch nãotủy, nó phải có tỷ trọng ≥ 1,020 (hyperbaric - heavy) Còn thuốc tê là đồng tỷtrọng khi tỷ trọng của nó từ 1.001 đến 1,010 (isobaric) và khi tỷ trọng củathuốc tê <1,000 là nhẹ hơn, nhược trương so với dịch não tủy (hypobaric)

Cùng với tỷ trọng của thuốc tê, tư thế bệnh nhân ngay trong và sau khitiêm thuốc tê (khoảng 15 phút) có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân bố của thuốc

tê trong dịch não tủy Sau 15 phút thuốc tê đã pha loãng thì tư thế bệnh nhânkhông ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê nữa Đồng thời các chiều congsinh lý của cột sống có ảnh hưởng không nhỏ tới sự phân bố thuốc tê trongkhoang dưới nhện

- Vị trí tiêm thuốc tê: nếu nơi tiêm thuốc tê càng gần với mức cần ứcchế dẫn truyền thần kinh thì tác dụng vô cảm càng xảy ra nhanh và mạnh

- Tốc độ bơn thuốc tê: vào dịch não tủy; ngày nay chúng ta hay dùngcác kim gây tê tủy sống nhỏ (25G – 28G), nếu bơm thuốc vào quá nhanh sẽtạo xoáy chộn thuốc ở ngay đầu mũi kim gây tê, có thể làm thuốc chậm phân

bổ Ngược lại bơm thuốc vào quá chậm thuốc tê bị hòa tan nhanh trong dịchnão tủy làm mất tác dụng của tỷ trọng Do vậy cần bơm thuốc tê đều đặn và

liên tục, thông thường qua kim tủy sống số 25G để bơm 1 ml thuốc tê cần 30giây đến 1 phút.

- Vai trò của mặt vát của đầu kim gây tê với hướng của thuốc tê cầnphân bố không lớn, song người ta cũng khuyên nên xoay mặt vát của kim gây

tê tủy sống về hướng cần phân bổ thuốc tê

- Thể tích của thuốc tê (hay liều lượng thuốc) cũng ảnh hưởng tới sựphân bố thuốc tê trong dịch não tủy Thể tích thuốc tê càng lớn phân bố thuốccàng nhanh

- Thể tích của dịch não tủy cũng có ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc

tê Do các tổ chức thần kinh không có thay đổi lớn nên thay đổi thể tích củadịch não tủy được phản ánh thông qua áp lực của dịch não tủy Khi áp lực củadịch não tủy tăng cao, thuốc tê khó phân bố lên các đốt sống ở cao và bệnhnhân dễ bị biến chứng nhức đầu sau gây tê tủy sống Tuy nhiên tăng đột ngột

áp lực dịch não tủy do ho, do ép người hoặc thủ thuật valsalva không ảnhhưởng đến phân bố thuốc tê

- Khi chộn thêm adrenalin vào dung dịch thuốc tê có thể ảnh hưởng tới

pH, tỷ trọng và sự hấp thụ thuốc tê chứ ít ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê

- Một số các yếu tố khác cũng ảnh hưởng tới sự phân bố thuốc tê nhưcân nặng chiều cao, lứa tuổi …

6.2 Sự hấp thụ thuốc:

6.2.1 Với thuốc tê:

Các rễ thần kinh ở vùng đuôi ngựa hấp thụ nhiều thuốc tê nhất vì các rễthần kinh này sau khi chạy ra khỏi các cột trước và sau của tủy sống khôngcòn được bọc bới lớp biểu mô thần kinh nữa nên thuốc tê dễ dàng được hấpthụ vào các rễ thần kinh này Tiếp sau đó là lớp bề mặt của tủy sống, thuốc tê

được thấy nhiều ở cột bên, rễ sau, giảm dần ở cột trước, chất xám của sừngsau, sừng trước Đặc biệt thuốc tê ngấm nhiều vào quanh các mạch máu vàkhoang Virchow Robin.

Ngoài ra thuốc tê còn ngấm qua màng cứng để ra gắn vào tổ chức mỡ ởkhoang ngoài màng cứng vào hạch rễ sau và ngấm vào mạch máu về hệ tuầnhoàn chung

Sự hấp thụ thuốc vào tổ chức thần kinh phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Tính thấm của tổ chức và lưu lượng máu tưới tổ chức đó

- Tính tan trong nước của mỡ

- pH và hệ đệm của dịch não tủy

6.3 Thải trừ thuốc ở tủy sống:

Độ đậm thuốc tê trong dịch não tủy giảm đi nhanh chóng phụ thuộc vào

3 yếu tố sau:

- Phân tán của thuốc tê trong dịch não tủy

- Hấp thu bởi các tổ chức

- Ngấm ra khỏi khoang dưới nhện

Thuốc tê không bị chuyển hóa ở trong dịch não tủy mà chỉ ngấm rangoài màng cứng và vào các mạch máu Giasi và CS vào năm 1979 (29) đã đothấy đậm độ lidocain trong huyết thanh sau gây tê tủy sống gần bằng sau gây

tê ngoài màng cứng Tuy nhiên độ đậm thuốc tê trong huyết tương không cónghĩa tương đương với tác dụng dược lý của gây tê tủy sống

Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang

dưới nhện

- Tuổi, giới, cân

- Pha trộn thuốc

- Thể tích và tỷtrọng dịch NT

- Cấu trúc rễ củathần kinh

- Tỷ trọng, đậmđộ

- Thể tích liềulượng

- Trộn thêmthuốc co mạch

7 GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

Sử dụng gây tê ngoài màng cứng cho mổ lấy thai cấp cứu ngày càngtăng căn bản là do gia tăng sử dụng gây tê ngoài màng cứng trong quá trìnhchuyển dạ Ngược lại, việc sử dụng gây tê ngoài màng cứng trong mổ chủ động

và toàn bộ các cuộc mổ sinh rất thấp, một phần là do kết quả tê ít hiệu quả hơn

so với tê tủy sống, và kỹ thuật CSE cho lợi ích cả về khởi phát tê nhanh của têtủy sống và theo sau việc đặt catheter ngoài màng cứng là khác nhau, liều thuốcphiện và tê ngoài màng cứng gấp 5 – 10 lần so với liều cho tê tủy sống Gây têngoài màng cứng phải thấm vào rễ thần kinh đi ngang khoang này Hơn nữakhả năng chứa của khoang ngoài màng cứng lớn hơn nhiều so với khoang tủysống và cần nhiều thể tích thuốc tê vùng để đảm bào phủ toàn khoang này.Khoang ngoài màng cứng chứa phức hợp tĩnh mạch có thể bị ứ trệ trong thai

kỳ Do đó, sự hấp thu các thuốc trong hệ thống tăng hơn khi gây tê ngoài màngcứng Ưu điểm của kỹ thuật này bao gồm thời gian bắt đầu ức chế giao cảmchậm hơn, điều này giải thích tại sao phương pháp này ít gây tụt huyết áp Kỹ

thuật catheter cơ bản cho phép kiểm soát mức tê, nồng độ và thời gian tê.Catheter này cũng được sử dụng để giảm đau liên tục sau mổ.

Bảng 2: Thuốc sử dụng cho gây tê ngoài màng cứng để mổ lấy thai

8 THUỐC GÂY TÊ VÙNG

Thuốc thường sử dụng nhất tấn công và duy trì trong gây tê ngoài màngcứng cho mổ lấy thai nà lidocaine 2% kết hợp với epinephrine (bảng 5) Gây

tê ngoài màng cứng với lidocaine ở nồng độ thấp hơn 2% hoặc không có sựkết hợp epinephrine (làm tăng tác dụng tê đọc lập thông qua ức chế thụ thểalpha - adrenergic) có thể gây tê nhưng không đủ cho phẫu thuật

Gây tê ngoài màng cứng với bupivacaine 0,5% có thể dùng để phẫuthuật, tuy nhiên khởi phát ức chế thần kinh chậm và nguy cơ tai biến timmạch từ tiêm tĩnh mạch đơn thuần hoặc do hấp thu và hệ thống làm giới hạnviệc sử dụng thuốc này Việc dùng đồng vị 0,5% đến 0,75% ropivacaine và

0,5 levobupivacaine trong tê vùng được dùng nhiều hơn so với bupivacaine

do tính an toàn hơn Ngoài tác dụng an toàn hơn không có lợi ích lâm sàngđặc biệt nào của những đồng vị trên khi cho cùng liều so với bupivacaine.Bader và cộng sự so sánh 30ml 0,5% trên sản phụ sinh mổ chủ động, họ quansát thấy sự khác biệt giữa trong khởi phát tê hoặc sự hồi phục tê, kết quả ECGbiến chứng nồng độ thuốc trong huyết mẹ và con ở hai nhóm

Tiếp tục cho 25ml levobupivacaine 0,5% hay bupivacaine racemic0,5%cho gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ mổ lấy thai, Faccenda và cộng sựthấy rằng không có sự khác biệt về thời gian tác dụng, độ tê và thời gian ứcchế cảm giác giữa 2 nhóm mặc dù levobupivacaine có mức ức chế vận độngthấp hơn và thời gian tác dụng kéo dài nhưng độ mạnh yếu Datta và cộng sựthấy rằng thời gian bắt đầu, thời gian tác dụng và thời gian phục hồi cảm giáccủa ropivacaine 0,5% thì tương đương với bupivacaine 0,5% mặc dù thời gianbắt đầu, thời gian tác dụng và thời gian phục hồi vận động bupivacaine thìnhanh hơn Nồng dộ ropivacaine tự do thì gần gấp 2 lần so với bupivacaine ở

cả mẹ và trẻ sơ sinh Tuy nhiên những đo lường này thì thấp hơn nồng độ gâyđộc ở thú thí nghiệm

2-chloroprocaine 3% thì có thời gian bắt đầu ức chế vận dộng nhanhhơn nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn so với các thuốc tê khác khi gây têngoài màng cứng và nó là lựa chọn tuyệt vời trong những trường hợp mổ lấythai cấp cứu Đối với thuốc này ngay cả trong trường hợp thuốc bị tiêm nhầmvào mạch máu thì hậu quả của nó cũng ít nghiêm trọng hơn nếu là thuốc têamide Sử dụng 2-chloroprocaine thì có thể bị tổn thương thần kinh và co thắt

và đau cơ cạnh cột sống, tổn thương thần kinh được cho là do liên quan đếnchất chống oxy hóa sodium bisufite và đau cơ được cho là phóng thíchcalcium do chất bảo quản EDTA Hiện nay người ta đã chế ra 2-chloroprocaine không có chất chống oxy hóa và chất bảo quản Gây tê ngoài

màng cứng với 2-chloroprocaine có thể gây tụt huyết áp nhanh và giảm hiệuquả lâm sàng của thuốc phiện và thuốc tê cho sau đó Những tác dụng phụnày làm hạn chế việc sử dụng 2-chloroprocaine trong một số trường hợp trong

đó cần thời gian tác dụng nhanh

Gây tê ngoài màng cứng vơi thuốc phiện tan trong nước (morphine) chothòi gian tê sau mổ kéo dài Trong một nghiên cứu đáp ứng – liều người ta gây

tê ngoài màng cứng với morphine 1.25, 2.5, 3.75 và 5mg Palmer và cộng sựthấy rằng3.75mg không phải là liều tốt nhất để giảm đau sau mổ (đánh giábằng việc yêu cầu sử dụng thêm morphine PCA) Mặc dù Duale và cộng sựgây tê ngoài màng cứng với morphine 2mg cho hiệu quả giảm đau sau mổ lấythai tốt hơn so với gây tê tủy sống morphine 0,075mg Sarvela và cộng sự sosánh gây tê ngoài màng cứng với morphine 3mg với gây tê tủy sống vớimorphine (0,1-0,2mg) cho thấy tác dụng tê từ tốt nhất cho đến tê nhất theo thứ

tự như sau: tê tủy sống liều 0,2mg ; tê ngoài màng cứng 3mg; tê tủy sống0,1mg Ngứa, buồn nôn được thấy thường xuyên theo chiều ngược lại

Dạng morphine phóng thích chậm được sử dụng trong gây tê ngoàimàng cứng giúp kéo dài thời gian tác dụng tê cho mổ lấy thai Carvalho vàcộng sự đánh giá hiệu quả của morphine phóng thích chậm liều 5, 10, 15mg.Liều 10 và 15mg giúp giảm đau sau mổ lấy thai trong vòng 48 giờ mà không

có tác dụng phụ Cùng nhà nghiên cứu đó so sánh morphine không có chấtbảo quản ngoài màng cứng với morphine phóng thích chậm 10mg cho giảmđau sau mổ lấy thai, nhóm sử dụng morphine phóng thích chậm thì giúp giảmđau tốt hơn và ít yêu cầu thuốc tê trong vòng 48 giờ đầu sau mổ Các tác dụngphụ như buồn nôn, ngứa hay an thần thì không có sự khác biệt Một bất lợicủa dạng thuốc phóng thích chậm là nó không thể kết hợp với thuốc tê (Một

số bằng chứng cho thấy thuốc tê có thể sử dụng được dưới dạng phóng thíchchậm khi bào chế dưới dạng tan trong lipid) Nếu sử dụng morphine dạngphóng thích chậm (DepoDur) thì test với thuốc tê lidocaine không được quá3ml, nếu sử dụng liều test 3ml thì phải pha loãng với 1ml nước muối và 15phút sau mới sử dụng morphine phóng thích chậm Phương pháp duy nhất để

sử dụng dạng phong thích chậm để giảm đau sau mổ lấy thai là phương phápCSE sử dụng tê tủy sống để tê trongmoor và dùng tê ngoài màng cứng vơimorphine phóng thích chậm sau mổ

Ở Anh tê ngoài màng cứng với diamorphine (2,5mg) là một lựa chọn

để giúp kéo dài thời gian tê sau mổ lấy thai

Sử dụng fentranyl gây tê ngoài màng cứng liều bolus (50-100 µg) thìtác động hiệu quả cả ở tủy sống và ngoài tủy sống và cải thiện chất lượng têtrong mổ lấy thai Liều thích hợp của fentanyl chưa được xác định cho mổ lấythai Tuy nhiên Eichenberger và cộng sự thấy rằng 100 µg fentanyl tê ngoàimàng cứng cho hiệu quả giảm đau cơ ở bệnh nhân không có thai, nhưng liều

50 µg không có hiệu quả Mặc dù một số BS gây mê trì hoãn cho thuốc phiệnvào màng cứng đến sau khi cắt dây rốn, cho fentanyl ngay từ đầu chung với

thuốc tê giúp cải thiện chất lượng trong mổ và liều 50 - 100µg không thấyxuất hiện tác dụng phụ trên trẻ sơ sinh.

Gây tê ngoài màng cứng với sufetanil (10-20 µg) khi kết hợp vớibupivacaine 0,5% và epinephrine 5 µg/ml thì cho hiệu quả tê tong phẫu thuật

và giảm đau trong hậu phẫu tốt hơn so với chỉ dùng bupivacaine vàepinephrine với ít tác dụng phụ trên mẹ và không có tác dụng phụ trên trẻ sơsinh Gây tê ngoài màng cứng với sufetanil cho hiệu quả gấp 5 lần so vớifentanyl, nhưng khi sử dụng liều lượng tương đương thì không có sự khác biệt

về thời gian bắt đầu tác dụng, chất lượng và thời gian tê giữa 2 loại thuốc

Gây tê ngoài màng cứng với clonidine (75 - 200 µg) kết hợp vớimorphine hay fentanyl làm giảm sử dụng thêm morphine sau mổ lấy thai.Eisenach và cộng sự chứng minh rằng sử dụng fentanyl kết hợp với clonidinegây tê ngoài màng cứng cho hiệu quả hiệp đồng trong giảm đau sau mổ lấythai Những tác dụng phụ giống nhau giống nhau bao gồm: tụt huyết áp và anthần Hiện nay, gây tê ngoài màng cứng với clonidine chỉ sử dụng trong mộtchỉ định duy nhất: gây tê giảm đau trong ung thư và được FDA Hoa Kỳ xếpvào nhóm không sử dụng trong mổ sản và giảm đau hậu phẫu

Gây tê ngoài màng cứng với neostigmin cho sau khi cắt rốn hiệu quảgây tê sau phẫu thuật vừa phải Kaya và cộng sự nghiên cứu việc sử dụngneostigmin tê ngoài màng cứng liều 75, 150, 300 µg cho mổ lấy thai Có sựtăng xuất hiện lạnh run và an thần được thấy chỉ trong nhóm sử dụng liều 300

µg Ngược lại, các liều khác thì không có sự phụ thuộc liều và giảm đau cúngnhư an thần

Epinephrine thường được pha thêm với thuốc tê để làm giảm sự hấp thụ

hệ thống và đỉnh trong máu của thuốc tê, làm tăng mức độ ức chế thần kinhvận động và cảm giác từ đó kéo dài thời gian tê Bernards và cộng sự quan sát

thấy rằng hiệu quả dược động học của epinephrine kết hợ với thuốc phiệnthay đổi dựa vào nhiều loại thuốc phiện khác nhau và vị trí thử nghiệm Trongkhoang màng cứng, epinephrine làm kéo dài thời gian tồn tại của morphinenhưng lại làm giảm ngắn thời gian tồn tại của fentanyl và sufetanil Sự sửdụng epinephrine ngoài màng cứng ở sản phụ tiền sản giật thì còn đang bàncãi Những nghiên cứu trên động vật và trên lâm sàng thấy rằng gây tê ngoàimàng cứng với epinephrine 0,1mg không làm giảm lưu lượng máu tử cung.Alahuhtra và cộng sự sử dụng siêu âm doppler trên mẹ và siêu âm tim thaiM-mode để đánh giá ảnh hưởng lên huyết động, khi sử dụng thêmepinephrine ngoài màng cứng (khoảng 5 µg/ml) với bupivacaine huyết áp tâmtrương (không phải là huyết áp tâm thu hay lưu lượng máu tử cung) giảm khi

sử dụng thêm epinephrine

Epinephrine ở liều 2,5 đến 5 µg/ml (nồng độ 1: 400000 hay 1: 200000)

có thể cho vào ngoài màng cứng Cho thêm epinephrine vào dung dịch thuốc

tê đẳng trọng ngay trước khi cho một dung dịch có độ PH cao hơn loạiepinephrine thường có trên thị trường (với PH thấp) có sử dụng chất chốngoxi hóa để bảo quản

Cho thêm sodium bicarbonate tạo ra một dung dịch với nhiều phân tửthuốc tê hơn trong trạng thái không ion hóa làm đẩy nhanh thời gian tác dụng

và tăng chất lượng tê đặc biệt nếu sodium bicarbonate được tiêm vào để giảm

nhóm amino amide

Công thức hóa học của Chirocain và công thức hóa học của BupivacainLevobupivacain chính là một phân nhánh S (hay L) của Bupivacain(Bupivacain có cả 2 nhánh đối gơng R (hay Dextro) và S (hay Levo) TRongkhi các độc tính trên tim mạch và thần kinh của Bupivacainlà do nhánh DextroBupivacain gây nên còn nhánh Levobupivacane ít gây độc tính trên tim mạch

và thần kinh hơn nhng lại có tác dụng ức chế cảm giác mạnh tơng đơngBupivacain và ức chế vận động ít hơn

9.1.2 Đặc tớnh dược lý của chirocaine được túm tắt trong cỏc điểm chớnh sau đõy:

* Dược động lực của Levobupivacain là tương tự như dược động lực củaBupivacain

* Dược lực học của Levobupivacain cũng gần như Bupivacain ở hầu hếtcỏc liều lượng thuốc sử dụng

* Sự khỏc nhau chớnh giữa hai thuốc này là Bupivacain cú độc tớnh trờntim và thần kinh cao hơn so với Levobupivacain

Do vậy Levobupivacain cú giới hạn sử dụng an toàn rộng hơn ngay cảtrong trường hợp tiờm nhầm vào mạch mỏu hoặc quỏ liều lượng

9.1.3 Cơ chế tỏc dụng

Chirocaine cú cơ chế tỏc dụng y hệt cỏc thuốc tờ họ amino aminde ức