nghiên cứu chửa ở sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản hà nội

- Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngôimông là 63% vì ngôi mông được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tửcung chưa thành lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo đi

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trísẹo mổ lấy thai của tử cung Đây là hình thái khá hiếm gặp của chửa lạc vị trí.[1,2,3,4,5,6,7,8]

Trong y văn trường hợp bệnh đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm

1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết [9] Từ đó tới

2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong y văn Anh ngữ, sau đó số liệutăng nhanh [5,10] Theo các tài liệu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợpchửa ngoài tử cung [11], chiếm 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử mổlấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 – 1/2500 thai phụ [12] và có xu hướngngày càng tăng Nguyên nhân có thể do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng vàphương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển CSMLT có thể chẩn đoán sớmkhi thai 4 -5 tuần tuổi Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị [12,13] CSMLT gây biến chứng nặng nếu không được chẩn đoán sớm và xử tríkịp thời Bệnh có nguy cơ cao gây vỡ tử cung và băng huyết đe dọa tính mạngngười bệnh hoặc phải cắt tử cung khi bệnh nhân còn rất trẻ [2,4,5,7,12,14,15] Hiện nay trên thế giới chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu Việc lựa chọnphương pháp điều trị chủ yếu dựa vào tuổi thai và toàn trạng người bệnh, vịtrí túi thai Có nhiều phương thức điều trị gồm 4 nhóm chính: (1)điều trị nộikhoa, (2)can thiệp ngoại khoa, (3) phối hợp các phương pháp điều trị, (4) chỉtheo dõi không can thiệp[13] Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nộikhoa bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như phẫuthuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung, hút thai dưới siêu âm nhằm kếtthúc thai kỳ sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinhsản [7,12] Tuy nhiên việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn các phương pháp

Trang 2

điều trị bảo tồn có tỷ lệ thất bại cao Khi phẫu thuật chảy máu nhiều đa số cáctrường hợp phải cắt tử cung và truyền máu trong phẫu thuật ảnh hưởng đếnsức khỏe và khả năng sinh sản của người bệnh.

Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng CSMLT ngày càngtăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng cao, chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu và có rất

ít nghiên cứu về căn bệnh này Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà nội” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CSMLT.

2 Nhận xét kết quả một số phương pháp điều trị CSMLT

Trang 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý thụ thai.

1.1.1 Thụ tinh

Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tếbào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rấtnhanh gọi là trứng [16]

1.1.2 Sự di chuyển và làm tổ của trứng:

Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng

tử cung mất 4 – 6 ngày Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòitrứng Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 -3 ngày để đạtmức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợpcho trứng làm tổ Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh Nơilàm tổ thường là vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều hơn mặt trước Cácbước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớpđệm Cụ thể:

- Ngày thứ 6 đến 8: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung Các chân giảxuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ Một

số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô

- Ngày thứ 9-10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâutrong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín

- Ngày 11-12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui quabiểu mô cũng chưa được che kín

Trang 4

- Ngày thứ 13-14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu

mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thànhnhững gai rau đầu tiên [16]

1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung [17]

1.2.1 Tử cung

Tủ cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinh

đẻ và dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ Được chia làm 3 đoạn:thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung

Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ Đoạn ¾ trên phình to

ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tửcung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào

Eo tử cung: dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung

Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung.Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau Thân tửcung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với

Trang 5

1.2.2 Vòi tử cung

Vòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tửcung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mởvào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung

Vòi tử cung dài 10 – 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như mộtcái loa, kích thước 7 – 8 mm

Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dàikhoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm

- Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 – 4 cm, đây làphần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1mm

- Đoạn bóng: dài khoảng 5 – 7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng,nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao củalớp niêm mạc Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh

- Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hìnhphễu có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5 cm, dài nhất là tua Richarddính vào dây chằng vòi – buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khiđược phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung

- Động mạch vòi tử cung xuất phát từ động mạch buồng trứng và động mạch

tử cung, nối tiếp nhau ở trong mạc treo vòi cung cấp máu cho vòi tử cung [17]

1.3 Tình hình mổ lấy thai trong và ngoài nước [1]

1.3.1 Tỷ lệ mổ lấy thai

Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng Theo thống kê tỷ lệ mổ lấy thai củaViệt Nam năm 2002 là 9,9% chủ yếu tập trung ở thành thị Bệnh viện Phụ sản

Trang 6

Trung ương: Tỷ lệ mổ lấy thai 1960: 9%; Những năm 90: 23%; năm 2006:40,9% [1], Năm 2011: 46%, năm 2012: 48,2%[19].

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội: Tỷ lệ mổ lấy thai 2002: 34,3%; năm 2006:43,2% [1] Năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%[20]

Tại Hoa kỳ: tỷ lệ mổ lấy thai năm 1970: 5,5%; năm 1996: 20,1%; năm2006: 30,5% Tới 2007: 53% [7] Tại Trung quốc tỷ lệ mổ lấy thai 46,8%[7]

1.3.2 Các phương pháp mổ lấy thai [21]

- Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Rạch ngang đoạn dưới tử cunglấy thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau sạch BTC Khâu cơ tử cunghai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp khôngkhâu vào niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc

- Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏiBTC, lấy rau, lau sạch BTC Khâu cơ tử cung 2 lớp mũi rời Lớp trong khâu nửa

bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại Không phủ phúc mạc

1.4 Chửa ngoài tử cung

1.4.1 Định nghĩa: Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở

trong đường niêm mạc buồng tử cung Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp

ở nhiều vị trí khác nhau [22]

Trang 7

1.4.2 Phân loại chửa ngoài tử cung [11].

Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung

- Chửa ở vòi tử cung : chiếm khoảng 95% - 96%

- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%

Ổ bụng 1%

Sẹo MLT <1%

Cổ tử cung <1%

Trang 8

1.5 Chửa ở sẹo mổ lấy thai

1.5.1 Dịch tễ học

Tỷ lệ CSMLT rất khác nhau trong nghiên cứu của các tác giả trên thếgiới Theo Jurkovic và cộng sự [2] tỷ lệ này xấp xỉ 1: 1800 thai phụ TheoRotas [4] và Ash [14] tỷ lệ này là 1: 2000 thai phụ trong đó 0,15% CSMLTxuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần và chiếm 6,1% bệnhnhân chửa ngoài tử cung có tối thiểu 1 lần mổ lấy thai [23] Số lượng CSMLTngày càng tăng [12]

Hình 1.2: Số liệu về rau cài răng lược sớm và chửa trên sẹo

mổ lấy thái dựa trên các bài báo đã được xuất bản [12]

- Theo Timor-Tritsch tổng hợp 81 bài báo từ 1990 – 2011 ghi nhận

751 trường hợp CSMLT và khẳng định có rất nhiều trường hợp CSMLTchưa được báo cáo hoặc bị bỏ sót Ước tính năm 2007 ở Hoa Kỳ có khoảng1.393.244 trường hợp mổ lấy thai sẽ có khoảng 557 - 696 trường hợpCSMLT nhưng trong 20 năm chỉ thấy báo cáo 44 cas Ở Trung Quốc mối năm

Chửa ở sẹo mổ lấy thai Rau cài răng lược sớm

Trang 9

có khoảng 16 triệu trẻ em ra đời với tỷ lệ mổ đẻ là 48,9% thì sẽ có khoảng

3130 cas CSMLT nhưng thực tế số liệu báo cáo là 483 cas [12]

- Tuổi thai chẩn đoán được từ 5 – 12 tuần (trung bình 7,5 ± 2,5 tuần) vàthời gian xuất hiện CSMLT sau mổ lấy thai từ 6 tháng đến 12 năm [4] TheoJukovic tuổi thai chẩn đoán được từ 4 – 23 tuần [2] Theo Timor - Timor-Tritsch tuổi thai chẩn đoán được từ 6 -14 tuần [7] Theo Diêm Thị ThanhThuỷ tuổi thai chẩn đoán được từ 4 – 11 tuần, thời gian mổ gần nhất từ 5tháng đến 8 năm [24] Theo Đinh Quốc Hưng tuổi thai chẩn đoán được từ 5-

11 tuần và thời gian mổ gần nhất từ 4 tháng tới 10 năm [25]

1.5.2 Các yếu tố nguy cơ của CSMLT:

- Sẹo mổ lấy thai càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp CSMLT càng tăng Theonghiên cứu của Maymon và cộng sự [3] trong 8 bệnh nhân CSMLT thì 63%bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ≥2 lần Theo Jurkovic và cộng sự [2] tỷ lệnày là 72% CSMLT ở bệnh nhân mổ lấy thai ≥2 lần Nhiều bằng chứng nhậnthấy rằng có sự liên quan rất chặt chẽ giữa CSMLT và số lần mổ lấy thai.Nghiên cứu của Rotas 2006 [4] thấy rằng 52% CSMLT xảy ra ở bệnh nhân

mổ lấy thai lần đầu, 36% trên bệnh nhân mổ lần 2 và 12% ở bệnh nhân mổ >2lần Diêm Thị Thanh Thủy 2009: 62,5% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử

mổ lấy thai > 2 lần [24]

- Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điềutrị bảo tồn ở lần sinh trước [3,5]

- Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung [6]

- Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF Chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơthai ngoài tử cung cũng như CSMLT [6]

- Tiền sử nạo phá thai nhiều lần [2]

Trang 10

- Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngôimông là 63% vì ngôi mông được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tửcung chưa thành lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôibám vào [3,8].

1.5.3 Sinh bệnh học

Cơ chế xuất hiện CSMLT chưa được giải thích rõ ràng có nhiều giảthuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của CSMLT giả thuyết được chấp nhânnhiều nhất là phôi nang đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể sẹo mổ lấy thaihay sẹo mổ ở tử cung Theo Krishna cho thấy sau phẫu thuật mổ lấy thai 60%sẹo có các khe hở Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âmđạo với bơm dịch buồng tử cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tửcung khi không mang thai [26]

Hình 1.3: Sẹo mổ lấy thai bị hở [13]

1.5.4 Nguyên nhân

Nguyên nhân đưa đến CSMLT chưa rõ đa số các tác giả chấp nhânnguyên nhân là do khiếm khuyết của sẹo mổ lấy thai tạo khe hở vi thể tạođiều kiện cho phôi thai bám vào [13] Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này cóliên quan đến số lần mổ lấy thai hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ

tử cung 1 lớp hay 2 lớp hay không [3,15]

Trang 11

1.5.5 Phân loại

Vial và cộng sự [8] đề xuất phân CSMLT thành 2 hình thái:

- Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xuhướng phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung.Dạng này thai có thể phát triển sống được nhưng nguy cơ trở thành rau càirăng lược hoặc gây chảy máu ồ ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ rấtcao [4,7,12]

- Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xuhướng phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ

tử cung [8]

1.5.6 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn:

- Hơn 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám màkhông có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm đạo ít một, 1/4 có đaubụng hạ vị [4]

- Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp Ramáu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [8,14] Theo Nguyễn Huy Bạo ramáu âm đạo ít một chiếm > 50% [24]

- 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so vớinhững trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác tức nặng,buồn đi ngoài [3]

- Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500ml Có thể băng huyết tự nhiênMột vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫnvới sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% các trường hợp [5,14]

Trang 12

- Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung Lúc này khi thămkhám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa [5,14]

1.5.7 Cận lâm sàng

* Siêu âm.

- Siêu âm đầu dò âm đạo:

Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoánCSMLT [7,12] Siêu âm đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán sớm nhất CSMLT.Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định chính xác vị trí túi ối ở đoạn eo tửcung ngang sẹo mổ cũ với độ nhạy 86.4% - 95% [3,4,8]

* Tiêu chuẩn chẩn đoán CSMLT qua siêu âm

[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,14,15,23,26,27,28]

- Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung

- Ống cổ tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong ống cổ

- Túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung tương ứngsẹo mổ cũ Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai không thấy hay rấtmỏng Có thể thấy hoặc không thấy hình ảnh phôi thai và sự hoạt động củatim thai

- Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6%[4] giúp quan sát rõ túi thai

và tương quan với sẹo mổ cũ Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo rahình ảnh rộng của tử cung – phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai

và bàng quang khi bàng quang đầy nước tiểu Qua đó đo được độ dày của cơ

tử cung giữa bàng quang và túi thai [3,28] Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữatúi ối và bàng quang là < 5mm trong 2/3 số trường hợp Chính sự mất cơ này

Trang 13

làm gián đoạn sự phát triển của các mạch máu của tử cung đến nuôi dưỡngthai và khi khối thai phồng lên sẽ không giãn ra được gây vỡ tử cung [3,13].Theo Timor- Tritsch phương tiện chẩn đoán tốt nhất là siêu âm đầu dò âm đạo

có tần số cao, tuy nhiên siêu âm ngả bụng và chụp cộng hưởng từ cũng được

đề cập như những phương tiện cộng thêm cho chẩn đoán [7,12]

Hình 1.4: Hình ảnh túi thai tại vết mổ tử cung qua siêu âm đầu dò âm đạo

- Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi

ối, giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễmvào bàng quang không [8] Tiêu chuẩn này giúp phân biệt với thai bám tại cổ

tử cung, eo tử cung hay là thai sảy [10] Hình ảnh tăng sinh mach máu quanhtúi thai là 1 lợi điểm của doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo vớithai sảy ở vùng eo tử cung giúp quyết định điều trị hợp lý Trong trường hợpthai sảy túi thai đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình ảnh mạchmáu quanh túi thai ngược lại thai tại sẹo mổ cũ quanh túi thai có nhiều mạchmáu [2,13]

Trang 14

Doppler mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi trong CSMLT thường cóvận tốc thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung (vận tốc đỉnh >20 cm/s

và mức trở kháng <1 [7,12]

- Siêu âm 3D: Siêu âm 3D được sử dụng để đảm bảo chẩn đoán chắc

chắn CSMLT với sự phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D Trên hình ảnh siêu

âm thấy lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang rất mỏng Hơn nữa hình ảnhnguyên bào nuôi và mạch máu được phát hiện dễ dàng trên Doppler [6]

* Nội soi buồng tử cung:

Thấy vùng sẹo mổ có túi thai có hình ảnh đỏ như cá hồi [6]

* Soi bàng quang:

Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấnvào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để cóhướng xử trí đúng [28]

Trang 15

trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ Những gai rau lấnxuống thấp gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết Trên kính hiển vi điện tử thấy

sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống cổ tử cung [28]

Hình 1.5 : Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa vết mổ

tế bào nuôi xuất hiện trong bó cơ 1.5.8 Chẩn đoán

* Chẩn đoán xác định

Việc chẩn đoán CSMLT còn khó khăn do chưa có tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán Siêu âm đầu dò âm đạo được xem như phương tiện tốt nhất đểchẩn đoán Việc chẩn đoán sớm và chính xác CSMLT sẽ phòng tránh đượccác biến chứng của bệnh [7,12] Tổng hợp các tài liệu [2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 14,

24, 27, 28] cho thấy chẩn đoán dựa trên:

- Siêu âm đầu dò âm đạo là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoánCSMLT

- Siêu âm doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ởống cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung

- Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung

Trang 16

* Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán CSMLT thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đoán nhầmvới thai ở đoạn thấp của tử cung Thai ở cố tử cung hay một sảy thai đang tiếntriển [7,12]

- Chửa ống cổ tử cung [25]:

Dấu hiệu lâm sàng :

+ Ra máu âm đạo không kèm đau bụng (90%), 1/3 chảy máu rất nhiều + Cổ tử cung căng phồng lên, mỏng

+ Cổ tử cung hé mở

+ Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên cổ tử cung căng phồng.Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm chửa ống cổ tử cung của Raskin:

+ Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng

+ Cổ tử cung phồng căng làm cổ tử cung có dạng “đồng hồ cát”

+ Thai, rau nằm trọn ở cổ tử cung (dưới lỗ trong cổ tử cung)

+ Đa số tim thai dương tính

+ Rau phải xâm lấn vào mô cổ tử cung

+ Doppler màu phát hiện dòng chảy động mạch quanh rau ở đoạn cổ

tử cung [2,28]

- Sảy thai dở dang[25]:

Lâm sàng:

+ Ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục

+ Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung

+ Thăm âm đạo: Cổ tử cung xóa mỏng, có thể hé mở Đoạn dướiphình to do bọc thai bị tống xuống phía dưới cổ tử cung làm cổ tử cung cóhình con quay Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung

Trang 17

Siêu âm: buồng tử cung to, có thể có dịch trong buồng tử cung Khối thainằm trong ống cổ tử cung, các lỗ cổ tử cung mở Đặc biệt siêu âm dopplerkhông thấy có mạch máu quanh túi thai [2]

1.5.9 Điều trị

Trên thế giới, CSMLT là bệnh khá ít gặp nên chưa có phác đồ điều trị cụthể Các phương pháp điều trị trên thế giới được tổng kết qua các báo cáocas bệnh Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệpngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuậtlớn và đảm bảo khả năng sinh sản [2,3,7,14,15,23]

Nguyên tắc điều trị nhằm loại bỏ khối thai và duy trì khả năng sinh sản.Việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tùy theo từng trường hợp dựavào: tuổi thai, kích thước túi thai, vị trí túi thai, mức độ tăng sinh mạch máuquanh túi thai, nồng độ β hCG trong máu và mức độ xuất huyết của ngườibệnh Tổng hợp các tài liệu có 4 phương pháp điều trị: Điều trị nội khoa, canthiệp ngoại khoa, phối hợp các phương pháp điều trị [13], theo dõi tiếp tụckhông xử trí Theo Timor-Tritsch các phương pháp nạo BTC, MTX toàn thânhay TTĐMTC điều trị riêng lẻ nên tránh vì gây nhiều biến chứng điều trịMTX tại chỗ đạt hiệu quả cao [7]

* Điều trị nội khoa : Thực chất đều là diệt phôi, làm teo gai rau khiến thai

ngừng phát triển Thuốc điều trị chính là Methotrexat (MTX)

- Methotrexate [25]

- Công thức hóa học: C20H1280

- Chỉ định trong phụ khoa: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thưbuồng trứng, chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Trang 18

- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếumáu, suy tủy, nhiễm khuẩn.

- Tác dụng phụ: mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu điều trị kéo dài, buồnnôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, viêm bàng quang

Điều trị bảo tồn bao gồm:

- Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần

Tiêm MTX toàn thân chỉ định cho trường hợp [1,6]:

+ Nồng độ ßhCG <5000 UI/l

+ Đau bụng ít, ra ít máu âm đạo

Phương pháp điều trị này tương tự như điều trị nội khoa chửa ngoài tửcung Jurkovic [2] cho rằng chửa tại sẹo mổ cũng tương tự như chửa ngoài tửcung vì đều là hiện tượng thai nằm ngoài buồng tử cung hay chửa lạc vị trí.Maymon [3] nhận thấy trong CSMLT và chửa ngoài tử cung sự phát triển củathai biểu hiện qua sự tăng nồng độ ßhCG sau 48h đều thấp hơn so với thaiphát triển trong buồng tử cung Do vậy sử dụng MTX để ngăn chặn sự pháttriển của các gai rau là sự lựa chọn đầu tiên

Tiêm bắp 50mg MTX, theo dõi sự giảm nồng độ ßhCG sau 48h, tiếp tụctiêm mũi 2 nếu nồng độ ßhCG giảm >30% và tiêm mũi 3 khi nồng độ ßhCGlần 2 giảm >30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi ối giảm dần Tiếptục theo dõi cho tới khi nồng độ ßhCG<5UI/l Tối đa tiêm 4 liều MTX Xen

kẽ giữa các lần tiêm MTX là dùng folinat canxi giải độc [2,3]

Theo dõi chức năng gan thận, công thức máu trước khi tiêm mũi kế tiếp.Theo Timor-Tritsch thấy tỷ lệ biến chứng là 62.1% [12]

Trang 19

- Điều trị MTX tại chỗ đơn thuần: Tiêm MTX vào túi thai dưới hướng dẫn

của siêu âm

Chỉ định: - Thai 4-8 tuần

- Nồng độ βhCG dưới 10000mIU/ml

Kỹ thuật: Giảm đau tại chỗ bằng Lidocain1% hoặc giảm đau toàn thân Dùng

kim cỡ 20G đưa thẳng vào túi thai dưới chỉ dẫn của siêu âm, hút hết dịch ối,bơm MTX vào túi thai hoặc vào ổ tim thai với liều 50mg/2ml Có thể chọcqua đường bụng hoặc qua đường âm đạo Đa số các tác giả thích chọc quađường âm đạo vì dễ quan sát được kim, đường chọc ngắn có thể chọc qua cổ

tử cung.Tốt nhất dùng kim giảm thiểu thai trong IVF [2,4,23]

Theo Timor -Tritsch tỷ lệ biến chứng là 12,3% [12]

- Phối hợp MTX tại chỗ và toàn thân: Đa số các tác giả cho rằng đây là

phương pháp điều trị khả thi nhất

Theo David tiêm 50mg MTX vào túi thai, kết hợp với tiêm bắp cùngngày MTX liều 1mg/kg trọng lượng cơ thể Sau đó theo dõi túi thai ngừngphát triển, nồng độ βhCG giảm ít thất 2000mIU/ml trong 1 tuần Nếu βhCGcao tiêm MTX liều thứ 2 sau 2 ngày và có thể dùng 4 liều MTX toàn thân[1,2,4,24]

Trang 20

Phương pháp này có thể áp dụng cho thai tới 8 tuần, βhCG tới40.000mIU/ml.

Sau điều trị: Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ và nồng độ

βhCG giảm dần Nhưng khối âm vang hỗn hợp có thể tồn tại tới 270 ngày cóthể gây chảy máu cấp có chỉ định phẫu thuật [1,4]

Một nghiên cứu của Timor-Tritsch trên 19 bệnh nhân CSMLT điều trị MTXkết hợp: tiêm 25mg MTX vào mầm thai, 25mg MTX vào vùng rau bám và25mg MTX tiêm bắp Tỷ lệ thành công 18/19 cas, 1 ca chảy máu kết hợp nạoBTC Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 5,3% [7]

+ Với thai trên 8 tuần cần kết hợp với thuyên tắc động mạch tử cung chokết quả tốt [32]

- Thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC):

+ TTĐMTC đơn thuần: Nếu thai nhỏ hơn 8 tuần, siêu âm doppler có tăng

sinh nhiều mạch máu TTĐMTC có hiệu quả sau TTĐMTC 2 bên khối thaibiến mất sau khoảng 3 tháng [29]

Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 80% [12]

Trang 21

+ TTĐMTC kết hợp với MTX tại chố hoặc MTX kết hợp: Trong các

trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh Có thể tiêm MTX tạikhối thai hoặc tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX toàn thân sau đóTTĐMTC cho hiệu quả cao đặc biệt các trường hợp rong huyết kéo dài sauđiều trị MTX, khối thai đã giảm kích thước, ßhCG giảm về mức bình thườngnhưng không hết triệu chứng rong huyết do thông động tĩnh mạch ở vùng sẹoTTĐMTC có kết quả tốt [5]

Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 44% [12]

+ TTĐMTC sau đó nong nạo: TTĐMTC là biện pháp tốt nhất phòng

chảy máu khi phẫu thuật lấy khối thai hoặc nong và nạo BTC.phương phápnày áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 8 tuần có kết quả tốt [28,30,32] + TTĐMTC và phẫu thuật: theo Yang và Yeng đề xuất kết hợpTTĐMTC chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến va bảo tồn khả năngsinh sản [29]

* Can thiệp ngoại khoa:

- Nạo hút buồng tử cung.

+ Hút thai dưới chỉ dẫn của siêu âm đơn thuần:

Theo các tác giả CSMLT nạo hút thai thường thất bại và gây biến chứngnặng [4,5,14] Arslan báo cáo một trường hợp CSMLT hút thai dưới siêu âmthành công [14]

Theo Seow và Fyltra nong nạo chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ trườnghợp khi đã có βHCG < 2000UI/L hoặc sau khi điều trị MTX khối thai khônggiảm kích thước Nong nạo không nên là điều trị đầu tiên vì có nguy cơ thủng

tử cung và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung 50% vì phần lớn

Trang 22

gai rau bám vào cơ tử cung nên khi nạo hút gây thủng tử cung chảy máunhiều nguy hiểm tới tính mạng người bệnh [6,10].

Chỉ định hút thai dưới siêu âm: Thai 4-5 tuần tuổi Hút thai bằng ốnghút số 5 và bơm hút chân không dưới chỉ dẫn siêu âm đường bụng Nếu sau hútchảy máu nhiều đặt sonde Folley bơm bóng chèn vào vị trí sẹo mổ [14,30]

Theo dõi sau hút: βhCG giảm nhanh, khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ

cũ mất đi sau một vài tháng Nếu sau hút βhCG 6000mIU/ml hoặc giảm chậmkết hợp MTX toàn thân [14,24] Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ BVPSHN 2009:Hút thai dưới siêu âm đơn thuần thành công 80% Tỷ lệ thành công của HTDSAcao nếu tuổi thai dưới 8 tuần và Túi thai có xu hướng phát triển về phía buồng

tử cung [24] Theo Đinh Quốc Hưng (2011): tỷ lệ thành công của HTDSA đơnthuần là 44% [25] Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 62,9% [12]

+ Hút thai kết hợp MTX:

Sau khi hút thai 1 tuần βhCG > 6000UI/L hoặc giảm chậm kết hợpMTX toàn thân, Liều 1mg/1kg trọng lượng cơ thể tiêm bắp cách ngày sen kẽvới Folinat canxi giải độc

Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ 2009: tỷ lệ thành công 100% [24] TheoĐinh Quốc Hưng (2011) Tỷ lệ thành công là 96% [25] Timor-Tritsch tỷ lệbiến chứng là 86% [12]

+ Nạo hút buồng tử cung sau điều tri nội khoa:

Sau điều trị nội khoa βhCG về bình thường, khối thai tồn tại kéo dài,siêu âm doppler mạch máu tăng sinh không nhiều có thể nạo bỏ khối thaidưới siêu âm [24]

Trang 23

Có thể nạo hút buồng tử cung sau khi hủy thai và TTĐMTC Diêm ThịThanh Thủy báo cáo 2 trường hợp thai 12 và 13 tuần nạo hút thai thành côngsau khi hủy thai và TTĐMTC[32] Theo Timor-Timor-Tritsch tỷ lệ biếnchứng là 29,5% [12,31].

- Phẫu thuât.

+ Phẫu thuật nội soi ổ bung

Lee và cộng sự báo cáo 7/9 trường hợp CSMLT điều trị thành công bằngphẫu thuật nội soi lấy khối chửa khâu phục hồi cơ tử cung và kết luận phẫuthuật nội soi điều trị CSMLT có thể thực hiện được an toàn nên cân nhắc nhưmột phương pháp điều trị Thời gian phẫu thuật lâu trung bình 113,8 ± 32phút, lượng máu mất nhiều xấp xỉ 200 ± 108ml, thời gian nằm viện khoảng 3ngày [33]

Trang 24

- Đã đủ con

- Điều trị nội khoa thất bại

- Hút thai phối hợp điều trị nội thất bại

- Phẫu thuật nội soi thất bại

- Khối thai qua lớn >11 tuần

Có thể mổ mở lấy khối chửa, khâu phục hồi tử cung hoặc cắt tử cung bánphần thấp [2,4,23,24,25]

I.5.10 Tiến triển và biến chứng

CSMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau [8]:

+ Loại thứ nhất túi thai tại sẹo mổ cũ phát triển hướng về phía buồng tửcung Trường hợp này có thể tiến triển đến khi thai đủ tháng nhưng có nguy

cơ rau cài răng lược gây xuất huyết ồ ạt khi mổ lấy thai Hình thái này cầntheo dõi liên tục thai phát triển về phía BTC Herman ghi nhận trường hợpđầu tiên theo dõi tới thai 35 tuần, mổ lấy thai cấp cứu con 3600gr sau đó cắt

tử cung cấp cứu vì rau cài răng lược mất máu nhiều Giải phẫu bệnh cho thấyrau bám ở đoạn dưới không có lớp cơ tử cung, màng rụng lớp đáy chỉ có môliên kết [13]

+ Loại thứ 2: Túi thai cắm sâu trong khe hở sẹo mổ lấy thai Tiến triểnnguy cơ vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và xuất huyết nặng ảnh hưởng tới tínhmạng của bệnh nhân [8]

Timor-Tritsch báo cáo 2 trường hợp thai 9 tuần và 14 tuần chẩn đoánCSMLT , được tiếp tục theo dõi thai sau đó chẩn đoán rau cài răng lược, cả 2

vỡ tử cung và chảy máu nặng khi thai 15 và 17 tuần Cả 2 đều phải truyềnmáu và cắt tử cung Đa số tác giả khuyến cáo khi chẩn đoán xác định CSMLTnên chấm dứt thai kỳ sớm tránh tai biến đáng tiếc cho người bệnh [12] Một

Trang 25

tạp chí 2012 của Mỹ đã đồng thuận khái niệm thai ở sẹo mổ cũ và rau cài rănglược sớm và không có ranh giới về tuổi thai cho 2 khái niệm này Rau càirăng lược sớm được chẩn đoán ở quý I và nửa đầu quý II của thai kỳ vàkhuyến cáo rau cài răng lược sớm đe dọa biến chứng nặng nề hơn các trườnghợp rau cài răng lược ở quý III hoặc khi sinh [7,12].

1.5.11 Theo dõi sau điều trị

- Theo dõi quá trình điều trị:

Các trường hợp điều trị nội khoa , hút thai và TT ĐMTC phải theo dõisát sau điều trị: theo dõi toàn trạng, tình trạng đau bung và tình trạng ra máu

âm đạo; Theo dõi nồng độ βHCG 1 tuần 1 lần trong 3 tuần đầu và 1 tháng 1lần cho tới khí βHCG về bình thường khoảng từ 6 đến 10 tuần [12] Theo dõikhối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ bằng siêu âm hàng tháng cho tới khikhối này biến mất Thường từ 2 tháng đến 1 năm vì rau thai cài trong mô sẹo

xơ nên bị hấp thu chậm Nếu trong quá trinh theo dõi khối thai không giảmhoặc giảm chậm trong thời gian dài hoặc chảy máu âm đạo sẽ mổ lấy khốichửa [2,7,12]

- Theo dõi có thai lại sau điều trị CSMLT:

Bệnh nhân đã bị CSMLT cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nênsiêu âm sớm để xác định thai trong tử cung [26] Khi có thai lại nên mổ chủđộng khi phổi thai đã trưởng thành Người đã bị CSMLT có thai lại cũngphải được theo dõi cẩn thận khả năng rau cài răng lược có thể sảy ra Nếu cócần thực hiện mổ lấy thai và cắt tử cung khi tuổi thai từ 32 -34 tuần [13]

Ben Nagi theo dõi trong 15 năm các trường hợp mang thai sau CSMLTghi nhận 76% có thai lại 88% có thai tự nhiên trong đó 95% thai trong tửcung, tái phát 5% nguy cơ tái phát thấp Thai trong tử cung 65% phát triển

Trang 26

bình thường (35% sảy thai) Sau đó mổ lấy thai 69% Tác giả này báo cáo 1trường hợp tái phát 3 lần [35]

Bệnh nhân không được mang sau CSMLT ít nhất 12 tới 24 tháng Nếumang thai sảy ra nên được mổ lấy thai chủ động khi phổi thai nhỉ đã trưởngthành [13]

Trang 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân chẩn đoán chửa ở sẹo mổ lấy thai điều trị tại Bệnh viện PhụSản Hà nội từ 01/01/2010 – 31/12/2012

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các trường hợp chẩn đoán xác định là CSMLT với các tiêu chuẩn sau:

+ Bệnh nhân có thai, HCG dương tính và có tiền sử mổ lấy thai trước đó

+ Siêu âm trước điều trị: Siêu âm đầu dò âm đạo trên máy siêu âm

Volusion 730 Túi thai nằm thấp tại vị trí sẹo mổ lấy thai có thể nằm hoàntoàn trong thành trước tử cung, có thể nằm 1 phần trong BTC và 1 phần trongthành trước tử cung Ống cổ tử cung rỗng

+ Không có dấu hiệu sảy thai

+ Siêu âm sau hút thai hoặc điều trị nội khoa thấy có khối âm vang hỗnhợp tại vị trí sẹo mổ lấy thai

+ Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật : khối thai ở vị trí sẹo mổ lấy thai, dãncăng đội bàng quang lên

+ Giải phẫu bệnh khi phẫu thuật cắt tử cung: hình ảnh gai rau xâm lấnthành bó vào cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ lấy thai

+ Giải phẫu bệnh khi phẫu thuật lấy khối chửa: Tổ chức gai rau thoái hóa

- Tuổi thai trong quý I của thai kì tức là từ 4 – 12 tuần

Trang 28

- Các bệnh nhân có hồ sơ điều trị tại khoa phụ BVPSHN, được theo dõisau điều trị tới khi khỏi bệnh.

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các trường hợp CSMLT đã được điều trị bằng bất kỳ một phương phápnào trước khi vào khoa

- Thai ở ống CTC

- Sảy thai

- Thai trên 12 tuần

- Các trường hợp không đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

Lập hồ sơ nghiên cứu cho từng bệnh nhân từ khi vào viện và theo dõi sauđiều trị tới khi các triệu chứng về bình thường

2.2.2 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu: tính theo công thức

2 ) 2 / 1 ( 2

)

( p

pq Z

Trang 29

Tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng là 0,37%

Tỷ lệ bệnh nhân có đau bụng hạ vị là 0,16%

Từ công thức trên với mỗi giá trị của p tính ra các giá trị của n

Chọn n lớn nhất: n = 144 trường hợp (p=0,4)

2 2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán thai trên sẹo mổ cũ được thămkhám trực tiếp, điều trị và theo dõi, ghi lại tất cả các số liệu từ khi vào đến khi

1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

Tuổi bệnh nhân được tính theo năm dương lịch

Trang 30

+ Băng huyết: Lượng máu ra ≥ 500ml.

+ Buồng tử cung và ống cổ tử cung không có túi thai

+ Túi thai nằm thấp tại sẹo mổ lấy thai: có thể nằm hoàn toàn trongthành trước tử cung Hoặc nằm 1 phần trong BTC và 1 phần trong thành trước

- Siêu âm Doppler xác định mức độ tăng sinh mạch:

+ Thấy có mạch máu dải rác quanh túi thai đặc biệt ở vị trí rau bám tạisẹo mổ

Trang 31

+ Mạch máu dày đặc ở vùng rau bám tại sẹo mổ và mặt sau bàngquang, mạch máu tăng cả về số lượng và kích thước mạch

- Xét nghiệm βHCG: + Trước điều trị là nồng độ βHCG ngay trước khiđiều trị

+ Nồng độ βHCG sau điều trị 48 giờ, sau 1 tuần, sau 1 tháng, sau 2tháng, sau 3 tháng

+ Nồng độ βHCG về bình thường tôi lấy mốc là 15mIU/ml

5 Các phương pháp điều trị:

- Nội khoa:

+ MTX tại chỗ: Sử dụng kim giảm thiểu thai trong IVF cỡ 17G dưới chỉdẫn siêu âm đầu dò âm đạo đưa vào túi ối hút bớt dịch ối bơm 25mg/1mlMTX vào túi thai, trường hợp đã có tim thai tiêm thẳng vào ổ tim thai sau đórút kim ra đến vị trí vùng rau bám tiêm 25mg/1ml MTX Theo dõi sau 1 tuầntúi thai thoái triển, không còn âm vang tim thai, nồng độ βHCG giảm trên30% tiếp tục theo dõi tới khi nồng độ βHCG về bình thường và khối AVHHbiến mất là điều trị thành công

+ Điều trị MTX toàn thân: Tiêm bắp 50mg MTX sau đó theo dõi nồng

độ βHCG giảm dần

+ Điều trị MTX kết hợp: Sau khi tiêm MTX tại chỗ và theo dõi sau 1tuần nếu nồng độ βHCG giảm dưới 30% kết hợp tiêm bắp 50mg MTX Sốmũi tiêm tùy thuộc vào nồng độ βHCG và kích thước khối thai có thể tiêmtới 4 liều

Trang 32

- Ngoại khoa:

+ Hút thai đơn thuần: Hút thai bằng bơm Carman với ống hút số 5 hoặc

số 6 dưới chỉ dẫn của siêu âm đường bụng

Kỹ thuât: Đưa ống hút vào buồng tử cung qua phía ngoài túi thai hútsạch BTC sau đó đưa ống hút ra đến vị trí túi thai xoay nhẹ ống hút phá vỡmàng ối, tiếp tục xoay nhẹ ống hút lấy ra tổ chức rau thai, cố gắng hút bớt tổchức thai nếu khó khăn không cố gắng lấy hết có thể gây vỡ tử cung

+Hút thai kết hợp MTX toàn thân: sau hút thai 48 giờ nếu nồng độβHCG giảm dưới 50%, tiêm bắp 50mg MTX Số mũi tiêm tùy thuộc vàonồng độ βHCG và kích thước khối thai có thể tiêm tới 4 liều

+ Bơm bóng chèn cầm máu: sau khi hút thai nếu máu chảy nhiều thànhdòng từ lỗ CTC dùng sonde Folley số 18 đưa vào buồng tử cung bơm vào cớp

20 -40ml nước muối sinh lý sao cho bóng cớp chèn đúng vào vị trí eo tửcung, rút sonde sau 24 giờ

+ Phẫu thuật mổ mở:

- Lấy khối chửa bảo tồn tử cung: mổ mở vào ổ bụng, bóc tách bàng quang

Mở ngang khối lấy hết tổ chức rau thai, cắt lọc khâu phục hồi cơ tử cung

- Cắt tử cung bán phần

6 Theo dõi sau điều trị:

- Lâm sàng: Theo dõi triệu chứng ra máu sau điều trị:

+ Không có rong huyết: ra máu sau điều trị 1 tuần

+ Rong huyết : thời gian ra máu sau điều trị trên 1 tuần

Trang 33

+ Băng huyết: trong quá trình theo dõi chảy máu trên 500ml.

+ Có kinh lại: ra máu sau điều trị 1 tháng có tính chất máu kinh

-Cận lâm sàng: Theo dõi nồng độ βHCG và khối AVHH sau điều trị 1tuần 1 lần trong 2 tuần, 1 tháng 1 lần cho đến khi nồng độ βHCG về bìnhthường và khối AVHH tại sẹo mổ biến mất

+ Khối âm vang hỗn hợp là khối âm vang không đều tăng âm xen lẫn giảm

âm, ranh giới rõ nằm ở thành trước vùng eo tử cung tại vị trí khối thai cũ

+ βhCG về < 15 ml UI/ml

- Khái niệm điều trị thành công, chuyển phương pháp:

+ Điều trị thành công là các trường hợp điều trị bằng 1 phác đồ và theodõi đến khi khỏi bệnh

+ Chuyền phương pháp: Là các trường hợp khi điều trị bằng 1 phác đồtrong quá trình điều trị hoặc theo dõi sau điều trị có biến chứng chảy máu, vỡ

tử cung hoặc khối AVHH lớn phải chuyển mổ lấy khối chửa hoặc cắt tử cung.+ Khối AVHH lớn : là khối trên 5cm tồn tại trên 2 tháng

2.3 Xử lý và phân tích số liệu

- Làm sạch số liệu

- Mã hóa số liệu

- Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học

Các số liệu thu thập được sẽ được nhập và sử lí trên phần mềm SPSS 18.0 Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm (%), giátrị trung bình, so sánh giữa các nhóm bằng test t (để tính giá trị trung bình)

Trang 34

Các tỉ lệ được so sánh bằng test khi bình phương, khi p < 0,05 thì sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê.

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học của Bộ môn Phụ sảnTrường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Phụ Sản Hà nội

Đây là trường hợp bệnh mới, khi đã được chẩn đoán có hội chẩn, xửtrí, làm hết khả năng có thể tùy vào từng tuổi thai, vị trí khối chửa so vớiđường niêm mạc tử cung, tình trạng người bệnh Giải thích cho gia đình vàngười nhà Có quyết định xử trí phù hợp Không có bất kỳ vi phạm đạo đứcnghề nghiệp

Trang 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Nhận xét: Tỷ lệ mổ lấy thai trong 3 năm 51%; Tỷ lệ CSMLT so với số mổ lấy

thai 0,33% Tỷ lệ CSMLT so với tổng số thai phụ: 0,11% hay 1/1100 thai phụ

Trang 37

3.1.1.4 Liên quan giữa bệnh với thời gian mổ gần nhất

Bảng 3.3: Phân bố theo thời gian mổ gần nhất

Nhận xét : Triệu chúng lâm sàng hay gặp nhất là ra máu âm đạo ít một chiếm

64,1% Có 11,9% bệnh nhân không có triệu chứng gì

Trang 38

3.1.2 Cận lâm sàng