Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM THỊ NHUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: PHẠM THỊ NHUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2014.Y Người hướng dẫn: PGS.TS VŨ VĂN DU TS ĐỖ VĂN LỢI HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, em nhận nhiều giúp đỡ thầy bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn tới Thầy/Cơ Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trình nghiên cứu, hồn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chun ngành y đa khoa Em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: PGS.TS Vũ Văn Du, người thầy kính yêu tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu TS Đỗ Văn Lợi, thầy quan tâm, hướng dẫn, dạy em suốt trình học tập nghiên cứu ThS Mạc Đăng Tuấn, thầy ln hết lịng giúp đỡ, bảo ân cần suốt trình học tập nghiên cứu Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Phạm Thị Nhung LỜI CAM ĐOAN Em Phạm Thị Nhung, sinh viên khoá QH2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân em trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Vũ Văn Du, TS Đỗ Văn Lợi Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Tác giả Phạm Thị Nhung DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AVHH : Âm vang hỗn hợp BQ : Bàng quang BTC : Buồng tử cung BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CRL : Chiều dài đầu mông (Crown rump length) CSMLT : Chửa sẹo mổ lấy thai GTLN : Giá trị lớn GTNN : Giá trị nhỏ IUI : Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine Insermination) IVF : Thụ tinh ống nghiệm (Intra Vitro fertilization) MRI : Chụp cộng hưởng từ MTX : Methotrexate PP : Phương pháp PT : Phẫu thuật TC : Tử cung TG : Trung gian TT : Thủ thuật TTĐMTC : Thuyên tắc động mạch tử cung XN : Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý thụ thai 1.1.1 Thụ tinh .3 1.1.2 Sự di chuyển làm tổ trứng 1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý chức tử cung, vòi tử cung 1.2.1 Tử cung 1.2.2 Vòi tử cung 1.3 Mổ lấy thai 1.3.1 Tình hình mổ lấy thai Việt Nam .5 1.3.2 Các phương pháp mổ lấy thai 1.4 Chửa tử cung 1.4.1 Định nghĩa 1.4.2 Phân loại chửa tử cung 1.5 Chửa sẹo mổ lấy thai 1.5.1 Dịch tễ học 1.5.2 Các yếu tố nguy 1.5.3 Phân loại 1.5.4 Triệu chứng lâm sàng 1.5.5 Cận lâm sàng .9 1.5.6 Chẩn đoán 12 1.5.7 Điều trị 13 1.5.8 Tiến triển biến chứng 18 1.5.9 Theo dõi sau điều trị 18 1.5.10 Dự phòng chửa sẹo mổ lấy thai 19 Chương 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 23 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu .23 2.2.5 Thời gian nghiên cứu 23 2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 24 2.2.7 Các biến số nghiên cứu 24 2.3 Xử lý phân tích số liệu .28 2.4 Hạn chế sai số 29 2.5 Đạo đức nghiên cứu 29 Chương 30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai 30 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu .30 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 32 3.2 Xử trí chửa vết mổ thai phụ có sẹo mổ lấy thai 34 Chương 39 BÀN LUẬN 39 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh 39 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 39 4.1.2 Cận lâm sàng 41 4.2 Bàn luận kết điều trị 44 4.2.1 Liên quan kết điều trị phương pháp điều trị 44 4.2.2 Mối liên quan tuổi thai phương pháp điều trị 46 4.2.3 Mối liên quan nồng độ βhCG trước điều trị kết phương pháp điều trị 47 4.2.4 Mối liên hệ mức độ tăng sinh mạch kết phương pháp điều trị 47 4.3 Theo dõi sau điều trị .48 4.3.1 Mối liên quan xử trí biến chứng điều trị tuổi thai .48 4.3.2 Nguyên nhân truyền máu điều trị 48 4.3.3 Liên quan thời gian máu, nồng độ βhCG âm tính thời gian tiêu hết khối vết sẹo mổ lấy thai sau điều trị với phương pháp điều trị 49 KẾT LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 30 Bảng 3.2 Tiền sử số lần mổ lấy thai 30 Bảng 3.3 Tiền sử phụ khoa 31 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 32 Bảng 3.5 Liên quan tuổi thai sống thai siêu âm 33 Bảng 3.6 Liên quan tuổi thai mức độ tăng sinh mạch máu .33 Bảng 3.7 Nồng độ βhCG trước điều trị 33 Bảng 3.8 Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị theo tuổi thai 34 Bảng 3.9 Phân bố kết điều trị theo phương pháp điều trị 34 Bảng 3.10 Mối liên hệ tuổi thai kết phương pháp điều trị 35 Bảng 3.11: Mối liên quan Nồng độ βhCG kết điều trị 36 Bảng 3.12 Mối liên hệ mức độ tăng sinh mạch kết phương pháp điều trị 37 Bảng 3.13 Truyền máu điều trị 38 Bảng 3.14: Liên quan triệu chứng rong huyết với phương pháp điều trị 38 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngồi tử cung Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, chửa sẹo mổ lấy thai tuổi thai tuần [37] 10 Biểu đồ 3.1: Thời gian mổ gần đối tượng nghiên cứu 31 Biểu đồ 3.2 Tuổi thai siêu âm 32 bệnh nhân lại bị băng huyết sau hút thai, bệnh nhân bị choáng, huyết áp tụt, xét nghiệm công thức máu thiếu máu trung bình nên truyền máu Qua ta thấy, việc chẩn đoán sớm bệnh đưa phương pháp điều trị hợp lý giúp làm giảm lượng máu cho bệnh nhân 4.3.3 Liên quan thời gian máu, nồng độ βhCG âm tính thời gian tiêu hết khối vết sẹo mổ lấy thai sau điều trị với phương pháp điều trị Sau điều trị, bệnh nhân viện hẹn tái khám sau tuần, tuần, tháng, tháng để theo dõi tình trang máu âm đạo, nồng độ βhCG âm tính thời gian tiêu hết khối vết sẹo mổ lấy thai để đánh giá kết điều trị Với phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả qua tham khảo hồ sơ bệnh án, tơi khơng có đủ kết xét nghiệm để đánh giá đầy đủ thời điểm Ở nghiên cứu ngày, đề cập đến theo dõi sau ngày, ngày tuần sau điều trị thấy kết đảm bảo đủ điều kiện để thấy có tiến triển tốt Theo nghiên cứu Đào Thị Hồng Nhung [14] số bệnh nhân có thời gian máu từ - tuần chiếm nhiều chiếm 67,8% nhiều bệnh nhân hút thai, có bệnh nhân điều trị nội khoa, số bệnh nhân huyết tuần chiếm 14,6% có bệnh nhân phẫu thuật, 15 bệnh nhân hút thai dơn bệnh nhân hủy phôi + hút thai, số bệnh nhân huyết tuần chiếm 17,5% có bệnh nhân điều trị nội, bệnh nhân lại hút thai chủ yếu trường hợp có dùng MTX Các bệnh nhân điều trị phương pháp phẫu thuật có thời gian máu khối thai lấy cách triệt để nên thời gian máu Cịn phương pháp điều trị nội khoa hay hút thai có kết hợp MTX có thời gian máu lâu không can thiệp can thiệp không triệt để nên khối AVHH tồn kéo dài gây rong huyết 49 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 99 người bệnh chẩn đốn chửa vết mổ, chúng tơi có kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương - Tuổi: trung bình 35,47 tuổi, nhỏ 24 tuổi lớn 47 tuổi - Tiền sử mổ lấy thai lần chiếm tỷ lệ cao 66,7% - Triệu chứng lâm sàng: khơng có triệu chứng 11,1%, có triệu chứng 88,9% đó: chậm kinh chiếm 73,7% máu âm đạo 72,7% - Tuổi thai -7 tuần chiếm 46,5% nhỏ tuần, lớn 12 tuần - Siêu âm doppler tăng sinh mạch chiếm 86%, tăng sinh nhiều chiếm 58% βhCG trước điều trị gặp nhiều 10000 IU/L với 31,3% Kết điều trị chửa sẹo mổ lấy thai - Phương pháp điều trị chủ yếu hút thai 58,6% gồm hút thai đơn có không kết hợp hủy phôi MTX, phẫu thuật 35,3%, nội khoa 6,1% - Tuổi thai tuần, nồng độ βhCG < 10000 IU/L, tăng sinh mạch ít, khơng có mạch xun thành có tỉ lệ thành cơng cao tất phương pháp điều trị - Xử trí chảy máu điều trị: đặt bóng 100% 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Thị Hải Yến (2014), Đánh giá kết điều trị chửa sẹo mổ lấy thai MTX/ hút thai bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 01 năm 2014 đến tháng năm 2014, Trường Đại học Y Hà Nội Thân Ngọc Bích (2010), Nghiên cứu chẩn đốn điều trị chửa tử cung Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 1999 2009, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Trịnh Bình (2002), Hệ sinh dục nữ, Bài giảng mô học, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ môn Sản Trường đại học Y Hà Nội (2016), Bài giảng Sản phụ khoa Tập 1, Nhà Xuất Y học, Hà Nội Đàm Thị Quỳnh Liên Đỗ Ngọc Lan, and Phạm Duy Duẩn (2012), Tình hình điều trị chửa sẹo mổ lấy thai cũ Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 3/2011 đến hết tháng 2/2012, Tạp chí phụ sản Phạm Trường Duyệt ( 2003), Siêu âm chẩn đốn chửa ngồi tử cung, Kỹ thuật siêu âm ứng dụng Sản phụ khoa, Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật Hà Nội, Hà Nội Nguyễn Đức Hinh (2006), Chỉ định, kỹ thuật tai biến mổ lấy thai, Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Đức Hinh (2006), Chửa tử cung, Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất y học, Hà Nội Vương Tiến Hịa (2012), Chẩn đốn xử trí chửa tử cung, Nhà xuất Y học Hà Nội 10 Lê Hoàng (2011), Điều trị chửa vết mổ đẻ tử cung cũ phương pháp giảm thiểu thai bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2011, Tạp chí Y- dược học qn số 6-2013/ Lê Hồng 51 11 Đinh Quốc Hưng (2011), Nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II 12 Nguyễn Thị Kim Ngân (2018), Nghiên cứu điều trị trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai phẫu thuật bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn tốt nhiệp Thạc sĩ Trường đại học Y Hà Nội 13 Nguyễn Viết Tiến cộng (2009), Báo cáo trường hợp chửa tử cung sẹo mổ lấy thai đươc điều trị thành công phương pháp giảm thiểu thai kết hợp với Methotrexat, Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp., chủ biên 14 Đào Thị Hồng Nhung (2019), Nghiên cứu xử trí trường hợp túi thai làm tổ eo tử cung thai phụ có sẹo mổ lấy thai bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội 15 Phan Quyền (2012), Thai tử cung sẹo mổ lấy thai, Sức khỏe sinh sản tháng năm 2012 16 Diêm thị Thanh Thuỷ (2013), Nghiên cưu chửa sẹo mổ lấy thai bệnh viện phụ sản Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội 17 Nguyễn Huy Bạo Diêm Thị Thanh Thủy (2009), Nhận xét 24 trường hợp chửa tử cung taị sẹo mổ cũ điều trị bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, Hội nghị Sản Phụ khoa châu Á Thái Bình Dương 2009., chủ biên 18 Tạ Thị Thanh Thủy (2013), Chẩn đoán điều trị bảo tồn thai vết mổ cũ Bệnh viện Hùng Vương, Hội nghị ban chấp hành nghiên cứu khóa học tồn quốc khóa XVI 19 M J Yang M H Jeng (2003), "Combination of transarterial embolization of uterine arteries and conservative surgical treatment for 52 pregnancy in a cesarean section scar A report of cases", J Reprod Med 48(3), tr 213-6 20 H Zhang cộng (2017), "Clinical classification and treatment of cesarean scar pregnancy", J Obstet Gynaecol Res 43(4), tr 653-661 21 A Ash, A Smith D Maxwell (2007), "Caesarean scar pregnancy", BJOG 114(3), tr 253-63 22 J Ben Nagi cộng (2005), "First-trimester cesarean scar pregnancy evolving into placenta previa/accreta at term", J Ultrasound Med 24(11), tr 1569-73 23 C Coniglio J E Dickinson (2004), "Pregnancy following prior Caesarean scar pregnancy rupture: Lessons for modern obstetric practice", Aust N Z J Obstet Gynaecol 44(2), tr 162-5 24 M G Holland J L Bienstock (2008), "Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar", Obstet Gynecol 111(2 Pt 2), tr 541-5 25 D Jurkovic cộng (2003), "First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar", Ultrasound Obstet Gynecol 21(3), tr 220-7 26 J V Larsen M H Solomon (1978), "Pregnancy in a uterine scar sacculus an unusual cause of postabortal haemorrhage A case report", S Afr Med J 53(4), tr 142-3 27 R Maymon cộng (2004), "Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication", Hum Reprod Update 10(6), tr 515-23 28 R Maymon cộng (2011), "Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy", J Ultrasound Med 30(9), tr 1179-84 53 29 I Polat cộng (2016), "Suction curettage as first line treatment in cases with cesarean scar pregnancy: feasibility and effectiveness in early pregnancy", J Matern Fetal Neonatal Med 29(7), tr 1066-71 30 C Regnard cộng (2004), "Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography", Ultrasound Obstet Gynecol 23(3), tr 289-92 31 M A Rotas, S Haberman M Levgur (2006), "Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management", Obstet Gynecol 107(6), tr 1373-81 32 L J Salomon cộng (2003), "Successful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: case report", Hum Reprod 18(1), tr 189-91 34 K M Seow cộng (2004), "Cesarean scar pregnancy: issues in management", Ultrasound Obstet Gynecol 23(3), tr 247-53 35 K M Seow cộng (2004), "Subsequent pregnancy outcome after conservative treatment of a previous cesarean scar pregnancy", Acta Obstet Gynecol Scand 83(12), tr 1167-72 36 J C Shih (2004), "Cesarean scar pregnancy: diagnosis with threedimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler", Ultrasound Obstet Gynecol 23(3), tr 306-7 37 K Tanaka cộng (2019), "Management of caesarean scar pregnancy with high dose intravenous methotrexate infusion therapy: 10-year experience at a single tertiary centre", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 237, tr 28-32 38 I E Timor-Tritsch cộng (2015), "Foley balloon catheter to prevent or manage bleeding during treatment for cervical and Cesarean scar pregnancy", Ultrasound Obstet Gynecol 46(1), tr 118-23 54 39 I E Timor-Tritsch A Monteagudo (2012), "Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy A review", Am J Obstet Gynecol 207(1), tr 14-29 40 I E Timor-Tritsch cộng (2016), "A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy", Am J Obstet Gynecol 215(3), tr 351 e1-8 41 I E Timor-Tritsch cộng (2012), "The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy", Am J Obstet Gynecol 207(1), tr 44 e1-13 42 C Turan cộng (2015), "Purse-string double-layer closure: a novel technique for repairing the uterine incision during cesarean section", J Obstet Gynaecol Res 41(4), tr 565-74 43 Y Vial, P Petignat P Hohlfeld (2000), "Pregnancy in a cesarean scar", Ultrasound Obstet Gynecol 16(6), tr 592-3 55 PHỤ LỤC PHIẾU BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU Mã lưu trữ: Mã nghiên cứu: I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên:…………………………………………………………… Tuổi: …………… a tuần XN βhCG sau điều trị: 24 - Kích thước khối âm vang hỗn hợp sẹo tử cung ngày - Giải phẫu bệnh: Khơng làm Có gai rau Khơng có gai rau Khác: - Đánh giá sau điều trị ban đầu: Thành 1công Thất bại Hà Nội, ngày….tháng….năm Sinh viên thu thập số liệu Phạm Thị Nhung 58 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Mã lưu trữ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Hà Nội, ngày 17 tháng năm 2020 Xác nhận giáo viên hướng dẫn Xác nhận phòng nghiên cứu khoa học bệnh viện Phụ sản Trung ương ... chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Trung ương? ?? với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nhận xét phương pháp điều trị. .. Y DƯỢC Người thực hiện: PHẠM THỊ NHUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH... người bệnh 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian Người bệnh chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai điều trị Bệnh viện Phụ Sản Trung ương