Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến cận giáp lành tính TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ TRUNG LƢƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Công Định Phản biện 1: PGS.TS Nghiêm Đức Thuận Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp Vào hồi: ngày tháng .năm Có thể tìm hiểu luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia; - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội; CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Vũ Trung Lương, Lê Công Định (2016) Kinh nghiệm chẩn đoán điều trị u tuyến cận giáp lành tính khoa Tai mũi họng Bệnh viện Bạch Mai Y học lâm sàng, tập 2, số 92, 58-64 Vũ Trung Lương, Lê Công Định (2017) Đánh giá kết điều trị u tuyến cận giáp lành tính Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí y học Việt Nam, tập 450, tháng số 2, 103-108 Vũ Trung Lương, Lê Công Định (2020) Kết phẫu thuật cắt u tuyến cận giáp lành tính 77 bệnh nhân Bệnh viện Bạch mai Tạp chí Y học Việt nam, Tập 490, tháng 5, số 2, 78 – 83 Vũ Trung Lương, Lê Công Định (2020) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 77 bệnh nhân u tuyến cận giáp lành tính Bệnh viện Bạch mai Tạp chí Y học thực hành, số (1033), 105 - 108 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến cận giáp phần lớn lành tính, tăng chế tiết hormone tuyến cận giáp PTH (ParaThyroid Hormone) làm tăng canxi máu Ở Việt Nam, u coi gặp, thường phát giai đoạn muộn chuyên khoa Thận tiết niệu, Cơ xương khớp… bệnh nhân có biến chứng Chỉ số trường hợp phát tình cờ xét nghiệm máu kiểm tra Điều đặt vấn đề cần phát bệnh sớm để điều trị kịp thời, hạn chế biến chứng di chứng Phương pháp điều trị bệnh chủ yếu phẫu thuật lấy u Trên lâm sàng, việc tìm lấy u gặp nhiều khó khó khăn khối u thường nhỏ, nằm sâu vùng cổ, nhiều u, u bị lạc chỗ, dễ nhầm với hạch cổ nhân tuyến giáp Mặt khác, số trường hợp, chẩn đốn mơ bệnh học thơng thường khó phân biệt ung thư với u lành tính Ngày tiến chuyên ngành y học khác, đặc biệt Giải phẫu bệnh với phương pháp nhuộm hóa mơ miễn dịch hỗ trợ xác định chất, vị trí số lượng u Tại Việt Nam, phẫu thuật u tuyến cận giáp lĩnh vực ý, chưa có dẫn cụ thể phẫu thuật điều trị Sự cần thiết nghiên cứu cách toàn diện u tuyến cận giáp để từ đưa khuyến cáo, hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhằm mục đích phát bệnh sớm, nâng cao hiệu điều trị cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Xuất phát từ tính cấp thiết vấn đề trên, đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật u tuyến cận giáp lành tính” thực Mục tiêu đề tài: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, sinh hóa máu, mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch u tuyến cận giáp lành tính Đánh giá kết phẫu thuật đề xuất quy trình điều trị u tuyến cận giáp lành tính NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đã mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u tuyến cận giáp lành tính Đã ứng dụng có hiệu phẫu thuật cắt u tuyến cận giáp can thiệp tối thiểu Đề xuất quy trình chẩn đốn điều trị u tuyến cận giáp lành tính CẤU TR C CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 122 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (33 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (22 trang), kết (25 trang), bàn luận (34 trang), kết luận (2 trang), đề xuất quy trình chẩn đốn (1 trang), điều trị (1 trang), kiến nghị (1 trang), đóng góp (1 trang) Luận án có 30 bảng, biểu đồ, sơ đồ, 12 hình ảnh, phụ lục (1 phụ lục bệnh án nghiên cứu, phiếu theo dõi sau mổ),174 tài liệu tham khảo gồm tiếng Anh, tiếng Việt, tiếng Pháp Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ U TUYẾN CẬN GIÁP 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu u tuyến cận giáp 1.1.2 Lịch sử phẫu thuật 1.1.3 Tại Việt Nam: có báo cáo bệnh Trần Ngọc Lương (2019) báo cáo 27 bệnh nhân, mô tả số triệu chứng bệnh: đau xương, loãng xương, sỏi thận… 1.2 PHÔI THAI HỌC VÀ MÔ HỌC TUYẾN CẬN GIÁP 1.2.1 Phơi thai học: Tuyến cận giáp có nguồn gốc từ túi mang thứ thứ tư Tuyến di chuyển, tách rời nằm mặt sau tuyến giáp 1.2.2 Mô học: phần vỏ xơ phần nhu mơ cấu tạo tế bào 1.3 GIẢI PHẪU TUYẾN CẬN GIÁP  Số lƣợng: có tuyến, nhiều tuyến  Hình dáng kích thƣớc: dài - 6mm, hình bầu dục, dài  Vị trí: Tuyến nằm mặt sau thùy bên tuyến giáp Tuyến bị lạc chỗ nằm góc hàm, tuyến ức, trung thất  Liên quan - Tuyến giáp: tuyến áp sát mặt sau tuyến giáp, cân - Dây thần kinh quặt ngƣợc: Tuyến liên quan chặt chẽ với dây thần kinh quặt ngược, nằm trước sau dây thần kinh - Tuyến ức: tuyến cận giáp lạc chỗ nằm tuyến ức 1.4 SINH LÝ TUYẾN CẬN GIÁP: Hormone tác động thận, xương, ruột, đóng vai trị cân canxi, phospho máu 1.5 BỆNH HỌC U TUYẾN CẬN GIÁP 1.5.1 Phân loại mô bệnh học u tuyến cận giáp: Theo phân loại WHO năm 2017, u tuyến cận giáp lành tính phân thành u tế bào lành tính biến thể: u tế bào ưa a xít… 1.5.2 Mô bệnh học u tuyến cận giáp  Đại thể: u nhỏ, hình trịn bầu dục, màu đỏ, nâu, vỏ rõ  Vi thể: u tế bào hay gặp nhất, có cấu trúc đa dạng  Các biến thể u: U tế bào ưa a xít, u tế bào sáng nước…  Hóa mơ miễn dịch: Hóa mơ miễn dịch phương pháp sử dụng Những dấu ấn thường sử dụng bao gồm: - PTH: đặc hiệu cho tế bào tuyến cận giáp lành ác tính - Parafibromin: bộc lộ mạnh u lành thường âm tính ung thư - Ki67: sử dụng để đánh giá số tăng sinh Kết dương tính yếu u lành, mạnh ung thư 1.5.3 Sinh bệnh học: rối loạn tăng PTH tăng canxi máu - Tăng PTH làm tăng tiêu xương, tăng hấp thu canxi thận, tăng canxi máu - Canxi máu cao gây đái nhạt thận, sỏi thận, suy thận, yếu cơ… 1.5.4 Nguyên nhân: U tuyến cận giáp nguyên nhân rõ ràng 1.5.5 Dịch tễ học: Hoa Kỳ 0,1 - 0,4%, hay gặp 50 - 60 tuổi Nữ gặp nhiều nam, theo tỷ lệ 3/1 1.5.6 Các giai đoạn: giai đoạn sớm giai đoạn muộn * Giai đoạn sớm: khơng có biểu lâm sàng Chỉ có tăng PTH, canxi máu * Giai đoạn muộn: triệu chứng đa dạng nhiều nơi chia nhóm: TC khơng đặc hiệu, thận tiết niệu, xương khớp, tâm thần kinh 1.6 CHẨN ĐỐN 1.6.1 Tiền sử bệnh: Bệnh nhân thường có tiền sử bệnh trước - Sỏi thận tiết niệu: hay gặp nhất, chiếm tới 20% - Suy thận: viêm đài bể thận, vơi hóa thận kéo dài - Tiền sử khác: gãy xương, viêm tụy cấp mạn, tăng huyết áp 1.6.2 Triệu chứng - Triệu chứng không đặc hiệu: thường gặp, không đặc hiệu cho quan Thường gặp: mệt mỏi, chán ăn, khát nhiều, gầy sút cân - Thận tiết niệu: tiểu nhiều, tiểu máu, tiểu buốt, tiểu sỏi - Cơ xƣơng khớp: đau khớp, đau xương, mỏi cơ, lại khó khăn - Tâm thần kinh: ngủ, giảm trí nhớ, run tay 1.6.3 Triệu chứng thực thể: thường không sờ thấy u Chỉ sờ thấy u to, mật độ chắc, di động nuốt 1.6.4 Triệu chứng cận lâm sàng  Sinh hóa máu: tăng canxi, PTH máu, phospho máu giảm, ALP tăng  Chẩn đốn hình ảnh - Chụp xạ hình: với Tc-99m sestamibi, tìm u Độ nhạy 73% - Siêu âm: có hình ảnh giảm âm, u đặc hỗn hợp Siêu âm có độ nhạy 50 - 95% - Chụp cộng hƣởng từ: u đồng tín hiệu T1WI, tăng tín hiệu T2WI, ngấm thuốc đối quang từ Độ nhạy 50 - 88% - Chụp cắt lớp vi tính: u thường giảm tỷ trọng, giới hạn rõ, ngấm thuốc cản quang Độ nhạy dao động 46 - 87% - Siêu âm bụng: thấy có sỏi thận, vơi hóa thận  Một số phƣơng pháp khác - Đo độ loãng xƣơng: mật độ xương giảm tất vị trí - Chọc hút tế bào: thường khơng sử dụng chảy máu, xơ hóa 1.6.5 Chẩn đốn xác định: Tiêu chuẩn chẩn đốn - Tiền sử: Thường có suy thận, sỏi thận, lỗng xương - Cơ năng: có khơng có triệu chứng năng: + Triệu chứng không đặc hiệu: mệt mỏi, sút cân, khát nhiều + Thận tiết niệu: tiểu nhiều, tiểu buốt, tiểu máu + Cơ xương khớp: đau xương khớp, mỏi cơ, lại khó khăn + Tâm thần kinh: ngủ, run tay, giảm trí nhớ - Thực thể: Có thể sờ thấy u vùng cổ, u chắc, di động nuốt - Cận lâm sàng: Canxi, PTH máu tăng Chẩn đốn hình ảnh: Xạ hình, siêu âm, chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính cổ ngực: xác định số lượng, vị trí - Chẩn đốn PT: Tìm thấy u - Mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch: Có giá trị chẩn đốn xác định định type 1.7 ĐIỀU TRỊ: Có ba biện pháp: theo dõi, điều trị nội khoa, phẫu thuật 1.7.1 Theo dõi định kỳ: với thể không triệu chứng 1.7.2 Điều trị nội khoa: Mục đích làm hạ canxi máu tạm thời 1.7.3 Phẫu thuật  Các đặc điểm: bản, triệt để Khó khăn phẫu thuật: u nhỏ, khơng sờ thấy, hay lạc chỗ, nhiều u, dễ nhầm hạch cổ  Chỉ định: Theo hướng dẫn Hội Phẫu thuật Nội tiết Hoa Kỳ: - Bệnh nhân có biểu triệu chứng lâm sàng - Bệnh nhân không triệu chứng, có tiêu chí sau: Canxi máu cao 0,25mmol/l giới hạn bình thường Độ thải creatinin < 60cc/phút Giảm tỷ trọng xương 2,5 lần độ lệch chuẩn (T score < - 2,5) Tuổi < 50 tuổi Bệnh nhân theo dõi định kỳ mong muốn phẫu thuật Có phương pháp phẫu thuật sau: * Phẫu thuật can thiệp tối thiểu * Phẫu thuật thăm dò bên cổ * Phẫu thuật thăm dò hai bên  Các phƣơng pháp phẫu thuật - Phƣơng pháp can thiệp tối thiểu tìm cắt u + Định nghĩa: phẫu thuật vào trực tiếp khối u, cắt bỏ u, khơng tiến hành thăm dị tuyến cận giáp khác + Chỉ định: u tuyến đơn độc, xác định vị trí u trước mổ + Chống định: đa u, khơng xác định vị trí + Các bƣớc phẫu thuật: o Rạch da bóc tách vạt da o Mở hố giáp.Tìm cắt u o Cắt lạnh định lượng PTH khẳng định cắt hết u - Phẫu thuật thăm dò bên: kiểm tra tuyến bên cổ + Định nghĩa: phẫu thuật thăm dò tuyến cận giáp bên cổ Xác định tuyến có u tiến hành cắt bỏ + Chỉ định: không xác định u, phẫu thuật can thiệp tối thiểu thất bại + Chống định: đa u tuyến, không xác định bên nghi ngờ - Phƣơng pháp thăm dị hai bên cổ tìm cắt u: + Định nghĩa: phẫu thuật thăm dò bốn tuyến cận giáp hai bên cổ, xác định tuyến có u tiến hành cắt bỏ + Chỉ định: không xác định u, phương pháp khác thất bại + Chống định: chủ yếu liên quan tồn thân: rối loạn đơng máu… + Phƣơng pháp phẫu thuật: bộc lộ tất tuyến, xác định u cắt  Kỹ thuật phụ trợ cắt u tuyến cận giáp - Định lượng PTH: sau cắt u 10 phút, giúp khẳng định cắt hết u - Cắt lạnh: giúp phân biệt u với mô khác (hạch, nhân giáp)  Biến chứng phẫu thuật: - Chảy máu, tụ máu hốc mổ: gặp, tỷ lệ 0,5% - Liệt dây thần kinh quặt ngược: gặp, tỷ lệ 1%  Hạ canxi máu sau mổ: rối loạn chuyển hóa canxi Hội chứng xương đói canxi tình trạng canxi máu ≤ 2,1mmol/l kéo dài ≥ ngày Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: Bệnh nhân chẩn đốn u tuyến cận giáp lành tính phẫu thuật Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 03/2010 đến tháng 12/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đoán u tuyến cận giáp qua: + Khám lâm sàng + Xét nghiệm máu: PTH canxi + Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm vùng cổ, xạ hình với Tc-99m sestamibi Có thể chụp thêm cắt lớp vi tính và/hoặc cộng hưởng từ vùng cổ để xác định thêm, đánh giá liên quan với cấu trúc lân cận cho phẫu thuật - Có định phẫu thuật cắt u - Được phẫu thuật cắt u qua đường phẫu thuật mở cổ - Kết mô bệnh học hóa mơ miễn dịch u lành tính - Được theo dõi sau mổ ≥ tháng - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Kết mơ bệnh học u ác tính sản tuyến cận giáp - U tuyến cận giáp không phẫu thuật - Thời gian theo dõi sau mổ < tháng 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả ca bệnh theo dõi dọc 2.2.2 Phƣơng pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu: từ 03/2010 đến 12/2017, Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai 2.2.4 Các bƣớc nghiên cứu: - Bƣớc 1: Thông qua đề cương nghiên cứu, xây dựng bệnh án mẫu - Bƣớc 2: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Bƣớc 3: Tiến hành phẫu thuật lấy u - Bƣớc 4: Đánh giá kết phẫu thuật thời điểm sau mổ, sau tháng, tháng ≥ 12 tháng - Bƣớc 5: Xử lí số liệu viết luận án 2.2.5 Các thơng số nghiên cứu 2.2.5.1 Các thông số phục vụ mục tiêu  Đặc điểm chung: tuổi, giới  Lý đến viện  Thời gian bị bệnh  Tiền sử: Sỏi thận, suy thận, viêm tụy, gãy xương, tăng huyết áp  Các triệu chứng năng:  Triệu chứng không đặc hiệu: mệt mỏi, chán ăn, khát nhiều, gầy sút  Thận tiết niệu: tiểu nhiều, tiểu máu, tiểu buốt, tiểu sỏi  Cơ xương khớp: đau xương, khớp, mỏi yếu cơ, lại khó khăn  Tâm thần kinh: ngủ, run tay, giảm trí nhớ  Triệu chứng thực thể: sờ nắn u, mật độ, di động u nuốt  Xét nghiệm sinh hóa máu: Canxi, PTH, phospho, ALP  Chẩn đốn hình ảnh xác định u * Siêu âm vùng cổ: đánh giá vị trí, giới hạn, âm vang, tăng sinh mạch * Xạ hình tuyến cận giáp: với Tc-99m sestamibi tìm u * Chụp cộng hưởng từ vùng cổ: Chỉ định khi: + Khơng thấy u, hình ảnh khơng rõ, kết không đồng + Cần lập đồ cho đường phẫu thuật - Các thơng số đánh giá: vị trí, tín hiệu, ngấm thuốc đối quang từ * Chụp cắt lớp vi tính cổ: Chỉ định: + Siêu âm khơng thấy, hình ảnh khơng rõ, kết khơng đồng + Đánh giá liên quan cấu trúc lân cận phục vụ cho phẫu thuật - Các thông số: vị trí, giới hạn, tỷ trọng, ngấm thuốc cản quang  Các xét nghiệm khác * Đo mật độ xương: cột sống thắt lưng cổ xương đùi Đánh giá: mật độ xương, lỗng xương * Siêu âm bụng: tìm sỏi thận, vơi hóa thận  Phân loại giai đoạn bệnh: thành hai giai đoạn - Giai đoạn sớm: tăng canxi, PTH máu Khơng có triệu chứng - Giai đoạn muộn: canxi, PTH máu tăng Có triệu chứng  Xác định vị trí u: Phân loại theo Pierre, dùng chữ từ A đến G để đánh dấu vị trí u  Kết mơ bệnh học sau mổ  Đại thể: kích thước, màu sắc, giới hạn u, vỏ u, tính chất u  Vi thể: Định type theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới 2017  Nhuộm hóa mơ miễn dịch: với PTH, Ki67 Parafibromin Tiêu chuẩn đánh giá kết nhuộm PTH: đánh giá âm tính, dương tính Tỷ lệ dương tính bào tương tế bào nghìn tế bào u Mức độ: nhẹ (+): < 10%, vừa (++): 10 - 30% , mạnh (+++): > 30% bắt màu nâu Tiêu chuẩn đánh giá kết nhuộm Parafibromin: đánh giá âm tính, 10 3.1.1.3 Các triệu chứng Bảng 3.1 Các triệu chứng (N=77) Triệu chứng n % Mệt mỏi 50 64,94 Khát nhiều 33 42,86 Không đặc hiệu Chán ăn 30 38,96 Gầy sút 26 33,77 Tiểu nhiều 33 42,86 Tiểu sỏi 17 22,08 Thận tiết niệu Tiểu máu 7,79 Tiểu buốt 6,49 Đau xương 35 45,45 Đau khớp 26 33,77 Cơ xương khớp Mỏi 23 29,87 Đi lại khó khăn 14 18,18 Mất ngủ 19 24,68 Tâm thần kinh Run tay 11,69 Giảm trí nhớ 6,49 Nhận xét: Triệu chứng đa dạng, nhiều nơi Triệu chứng khơng đặc hiệu hay gặp nhất, đa số mệt mỏi (64,94%) Triệu chứng khác hay gặp tiểu nhiều, đau xương khớp 3.1.1.4 Đặc điểm lâm sàng u Bảng 3.2 Đặc điểm mật độ, độ di động vị trí u (N= 17) Đặc điểm n % Cực thùy phải 47,06 Cực thùy trái 23,53 Vị trí u so với tuyến giáp Cực thùy phải 17,65 Cực thùy trái 11,76 Chắc 13 76,47 Mật độ Mềm 23,53 Di động 17 100 Độ di động nuốt Không di động 0 Nhận xét: Tỷ lệ sờ thấy u thấp 17/77 bệnh nhân (22,08%) U có mật độ (76,47%), di động nuốt (100%) 3.1.2 Sinh hóa máu - Canxi máu: Tất tăng canxi máu, từ 2,55 - 4,15mmol/l, trung bình 3,06 mmol/l Phần lớn tăng mức độ vừa (70,13%) - PTH máu: Tất tăng, từ 7,52 - 364,20pmol/l, trung bình 63,12pmol/l 11 - Phospho máu: Đa số thấp (81,82%) - ALP máu: Đa số có hoạt độ ALP cao (68,83%) 3.1.3 Chẩn đốn hình ảnh 3.1.3.1 Đặc điểm khối u siêu âm Bảng 3.3 Đặc điểm khối u siêu âm (N= 72) Đặc điểm u n % Giảm âm 57 79,17 Âm vang Hỗn hợp âm 15 20,83 Giới hạn rõ 72 100 Giới hạn Không rõ 0 Có 70 97,22 Tăng sinh mạch Khơng tăng sinh 2,78 Nhận xét: Siêu âm phát u 72 u (93,51%) Phần lớn giảm âm, (79,17%), tăng sinh mạch (97,22%), giới hạn rõ (100%) 3.1.3.2 Kết xạ hình tuyến cận giáp - Xạ hình phát 53/77 u (68,83%) - Có 2/77 bệnh nhân dương tính khơng có u (dương tính giả) (2,60%) 3.1.3.3 Đặc điểm hình ảnh khối u phim chụp cộng hưởng từ Bảng 3.4 Đặc điểm hình ảnh khối u chụp cộng hưởng từ (N=51) Đặc điểm u n % Đồng tín hiệu 30 58,82 Ảnh T1WI Ảnh T2WI Giới hạn Ngấm thuốc sau tiêm Tăng tín hiệu 15,69 Giảm tín hiệu 13 25,49 Tăng tín hiệu 41 80,39 Đồng tín hiệu 3,92 Giảm tín hiệu 15,69 Rõ 51 100 Khơng rõ 0 Có 44 95,65 Khơng ngấm 4,35 Nhận xét: Có 67 bệnh nhân chụp cộng hưởng từ cổ Phát 51/67 u (76,12%) Đa số u đồng tín hiệu (58,82%) T1WI, tăng tín hiệu (80,39%) T2WI 12 3.1.3.4 Đặc điểm khối u phim chụp cắt lớp vi tính cổ Bảng 3.5 Đặc điểm khối u chụp cắt lớp vi tính cổ (N= 40) Đặc điểm u n % Đồng tỷ trọng 7,50 Tỷ trọng Giảm tỷ trọng 30 75,0 Hỗn hợp 17,50 Rõ 40 100 Giới hạn Khơng rõ 0 Có 34 91,89 Ngấm thuốc sau tiêm Không ngấm 8,11 Nhận xét: Có 55 ca chụp, phát có 40 u (72,73%) 3.1.3.5 Kết khác - Loãng xương gặp phổ biến chiếm 59,74% - Sỏi thận: đa số bệnh nhân (66,23%).Vơi hóa thận: gặp (10,39%) 3.1.4 Đối chiếu canxi, PTH máu với triệu chứng/bệnh lý thường gặp - Nồng độ canxi máu nhóm có khát, tiểu nhiều, sỏi thận, viêm tụy, run tay, lại khó khăn, cao so nhóm khơng có biểu (p < 0,05) - PTH máu cao nhóm có biểu sỏi thận, đau xương, mệt mỏi, suy thận, lại khó so nhóm khơng có (p < 0,05) 3.1.5 Đối chiếu kết xạ hình với canxi, PTH máu, kích thước u siêu âm Nồng độ PTH máu cao bệnh nhân có kết xạ hình dương tính 3.1.6 Vị trí khối u Tổng số hai bên: Vị trí A: (6,49%) B: 23(29,87%) C: 8(10,39%) D: 5(6,49%) E: 31 (40,26%) F: 4(5,19%) G: 1(1,30%) Tuyến cận giáp trên: 36(46,75%) Tuyến cận giáp dưới: 41(53,25%) Biểu đồ 3.1: Vị trí khối u 13 Nhận xét: Tỷ lệ u tuyến cận giáp dưới, bên phải bên trái ngang (p > 0,05) Hay gặp E (40,26%), sau B (29,87%) 3.1.7 Kết giải phẫu bệnh 3.1.7.1 Kích thước u: u nhỏ từ - 60mm, trung bình 23,77mm Hay gặp 10 - 20mm (44,16%) 3.1.7.2 Đặc điểm đại thể khối u Bảng 3.6 Đặc điểm đại thể khối u (n=77) Đặc điểm u n % Bầu dục 44 57,14 Hình dáng Tròn 31 40,26 Dài 2,6 Mềm 62 80,52 Mật độ Chắc 15 19,48 Nâu 37 48,05 Màu sắc Đỏ 32 41,56 Trắng 10,39 U đặc 55 71,43 Dạng u U hỗn hợp 22 28,57 Nhận xét: Hay gặp u hình bầu dục (57,14%) trịn (40,26%) Mật độ mềm (80,52%) Màu nâu (48,05%) đỏ (41,56%) Phần lớn u đặc 3.1.7.3 Đặc điểm vi thể u: Hầu hết u tế bào (92,21%) 3.1.7.4 Đặc điểm hóa mơ miễn dịch u Bảng 3.7 Đặc điểm hóa mơ miễn dịch (N= 58) Âm tính Dƣơng tính + Dƣơng tính ++Dƣơng tính+++ Dấu ấn n % n % n % n % PTH 0 0 12 20,69 46 79,31 Parafibromin 0 13,79 42 72,41 13,79 Ki67 1,72 52 89,66 8,62 0 Nhận xét: Đa số u dương tính mạnh với PTH, dương tính mức vừa với Parafibromine (72,41%), dương tính nhẹ với Ki67 (89,66%) 3.1.7.4 Đối chiếu kích thước u sau mổ canxi, PTH máu trước mổ - Kích thước u PTH có tương quan thuận, mức độ chặt chẽ, r = 0,638 - Kích thước u canxi máu, canxi PTH có tương quan thuận 3.1.8 Giai đoạn bệnh: Hầu hết giai đoạn muộn (92,21%) 3.1.9 Bệnh lý tuyến giáp kèm theo: có 17 bệnh nhân có bệnh tuyến giáp kèm theo (viêm mạn tính: 4, bướu nhân: 13, ung thư thể nhú: 2) 14 Nồng độ canxi máu (mmol/l) 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Thời gian theo dõi trung bình 18,3 tháng Bệnh nhân theo dõi 1, 6, ≥ 12 tháng 77, 57, 57 tương ứng 3.2.1 Phƣơng pháp: Phẫu thuật can thiệp tối thiểu chủ yếu (88,31%) Sau thăm dị hai bên cổ (10,39%), thăm dò bên cổ (1,30%) Phẫu thuật cắt tuyến giáp kèm theo gồm: cắt toàn bộ: 4, cắt thùy: 8, lấy nhân: 3.2.2 Các biến chứng sau mổ: bệnh nhân (1,30%) bị tụ máu sau mổ 3.2.3 Kết điều trị với triệu chứng thƣờng gặp Bảng 3.8 Kết điều trị với triệu chứng thường gặp Thời điểm Trƣớc mổ Sau ngày Tháng Tháng ≥ 12 tháng (N=77) (N=77) (N=77) (N=57) (N=57) n % n % n % n % n % Triệu chứng Mệt mỏi 50 64,94 10 12,99 10 12,99 5,26 8,77 Chán ăn 30 38,96 1,30 5,19 1,75 1,75 Tiểu nhiều 33 42,86 11,69 6,49 7,02 5,26 Đau xương 35 45,45 17 22,08 17 22,07 13 22,81 11 19,29 Đau khớp 26 33,77 12,69 12 15,58 12,28 14,04 Đi lại khó khăn 14 18,18 14 18,18 2,60 0 0 Run tay 11,69 6,49 1,3 0 0 Mất ngủ 19 24,68 15 19,48 10 12,99 15,79 14,04 Nhận xét: Tất triệu chứng thường gặp cải thiện (p < 0,05) Giảm sớm nhất, nhiều mệt mỏi Sau TC chán ăn, tiểu nhiều 3.2.4 Kết với canxi máu 3.2.4.1 Trung bình nồng độ canxi máu sau mổ 3,30 3,10 2,90 2,70 2,50 2,30 2,10 1,90 1,70 1,50 Trung bình nồng độ canxi máu Giới hạn cao bình thường Giới hạn thấp bình thường 3,06 2,32 2,16 2,10 2,11 2,10 2,23 2,28 2,11 2,14 2,17 Trước ≥12 mổ ngày ngày ngày tháng tháng tháng Biểu đồ 3.2 Trung bình nồng độ canxi máu sau mổ 15 Nhận xét: Tại tất thời điểm sau mổ, canxi máu giảm (p < 0,05), thấp mức bình thường ngày thứ đến ngày thứ sau mổ 3.2.4.2 Kết nồng độ canxi máu: - Trong ngày sau mổ: Kết gặp tất mức, hầu hết bình thường thấp Tổng hai mức 98,70% SM ngày - Hội chứng xƣơng đói canxi: gặp 18,18% - Tại thời điểm khám lại: hầu hết canxi máu bình thường thấp (98,70%) Có bệnh nhân (1,30%) có canxi máu cao (thất bại) 3.2.5 Kết điều trị với PTH máu 3.2.5.1 Trung bình PTH máu sau mổ Nồng độ PTH máu (pmol/l) 70 Trung bình nồng độ PTH máu (pmol/l) 63,12 60 50 Giới hạn cao bình thường 40 Giới hạn thấp bình thường 30 20 10 18,12 11,31 13,81 15,56 11,32 2,89 Trước mổ Sau cắt 10 phút tháng tháng ≥12 tháng Biểu đồ 3.3 Trung bình PTH máu trước sau mổ Nhận xét: Sau cắt u 10 phút, có 92,21% có mức giảm ≥ 50% Trung bình PTH máu tất thời điểm giảm so trước mổ 3.2.5.2 Kết nồng độ PTH sau mổ Bảng 3.9 Kết nồng độ PTH máu sau mổ Thời điểm Kết Thấp Bình thường Cao ngày n % ngày n 31 40,26 tháng ≥ 12 tháng % n % n % n % 1,30 0 0 0 42 54,55 39 50,65 Kèm canxi máu cao Canxi không cao N 77 tháng 20 25,97 15 26,32 29 50,88 1 1,75 3,90 36 46,75 56 72,73 41 71,93 27 47,37 100 77 77 1,30 1,30 100 1,30 100 57 100 57 1,75 100 Nhận xét: PTH giảm nhanh bình thường thấp sau 24h (tổng 94,81%) Sau đó, PTH máu mức cao phổ biến sau mổ, không kèm theo canxi máu cao, nhiều 72,73% thời điểm tháng 16 3.2.6 Kết khác - Phospho máu: tất thời điểm tăng (p < 0,05) - Hoạt độ ALP: giảm rõ rệt so với trước mổ (p < 0,05) - Mật độ xƣơng: tăng liên tục, rõ rệt từ tháng thứ (p < 0,05) - Sỏi thận: 41,56% lần khám cuối, giảm so trước mổ (p < 0,05) - Suy thận: có 24,68%, khơng đổi so trước mổ (p > 0,05) 3.2.7 Đánh giá kết chung: Tỷ lệ thành cơng cao (98,70%) Có bệnh nhân (1,30%) thất bại Ngun nhân cịn sót u từ tuyến khác Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Đặc điểm chung: U gặp nữ nhiều hơn, theo tỷ lệ nữ/nam 3,5/1 Các nghiên cứu cho thấy gặp nữ nhiều hơn, tỷ lệ từ - 3,8/1, thay đổi theo nước Độ tuổi hay gặp 45 - 60 tuổi (41,56%), tương ứng tuổi mãn kinh Kết tương tự với nghiên cứu nước phát triển Lý đến khám đa dạng, hay gặp mệt mỏi (40,26%), sau đau xương, khớp Ở nước phát triển, bệnh phát sớm làm xét nghiệm máu kiểm tra, đo mật độ xương Ở nước ta, xét nghiệm canxi máu không tiến hành thường quy, dẫn tới không phát sớm 4.1.1.2 Tiền sử bệnh: Tiền sử bệnh đa dạng, tập trung chủ yếu bệnh lý thận tiết niệu (sỏi thận, suy thận), xương khớp (loãng xương, gãy xương) - Sỏi thận: hay gặp, chiếm 66,23% Tỷ lệ thay đổi từ - 60% Sỏi thận xuất sớm, cần kiểm tra canxi máu cho bệnh nhân sỏi thận - Suy thận: Kết cho thấy suy thận gặp phổ biến, chiếm 27,27%, cao so với nghiên cứu Walker (20%) , PrasarttongOsoth (15,6%) Nguyên nhân bệnh nhân đến muộn - Viêm tụy chiếm 3,90%, tương tự nghiên cứu Jodkowska (3%) , Misgar (4,41%) Khi bị viêm tụy, canxi tăng cao, thường 3,5mmol/l 4.1.1.3 Triệu chứng * Triệu chứng không đặc hiệu - Mệt mỏi: hay gặp chiếm 64,94%, tương tự với nghiên cứu Chan (64%), Bhadada (58,7%) Mệt mỏi triệu chứng không đặc hiệu cho bệnh cụ thể - Kết cho thấy khát nhiều phổ biến, chiếm 42,86%, cao kết Prasarttong-Osoth (19,3%) 17 - Chán ăn: hay gặp, chiếm 38,96%, cao nghiên cứu Bhansali (23%) Nguyên nhân bệnh nhân đến muộn - Gầy sút: phổ biến, gặp 33,77%, cao so nghiên cứu Bhansali (27%), Mallette (33,3%) Nguyên nhân nước * Triệu chứng thận tiết niệu - Tiểu nhiều: hay gặp, chiếm 42,86%, tương tự kết Bhansali (37%), cao Prasarttong-Osoth (11,5%), Mallette (19,3%) Tiểu nhiều thận giảm khả cô đặc nước tiểu gây đái nhạt thận * Triệu chứng xƣơng khớp - Đau xương: có tỷ lệ 45,45% Kết tương tự nghiên cứu Misgar (44,10%), Yao (46,02%), thấp Sun (61,57%), cao Mahmoud (30,5%) Đau xương tăng hủy xương - Đau khớp: chiếm 33,77% , lắng đọng canxi mô sụn khớp - Mỏi cơ: chiếm 29,87%, thấp nghiên cứu Mallette (42,1%) Canxi máu cao gây tăng ngưỡng kích thích, gây mỏi - Đi lại khó khăn: gặp 18,18% Nghiên cứu Pappu thấy yếu cơ, vận động khó khăn 8,3% 4.1.1.4 Triệu chứng thực thể Sờ thấy khối u 22,08%, gần giống kết Gopal (31%), Bhansali (19%), cao so Prasarttong-Osoth (2,2%), Dubost (2%) U thường không sờ thấy u nhỏ, nằm sâu nên việc khó sờ U di động nuốt nên cần phân biệt với nhân tuyến giáp 4.1.2 Triệu chứng sinh hóa máu 4.1.2.1 Canxi máu: Tất tăng canxi máu, trung bình 3,06mmol/l, hay gặp mức vừa Mức độ tăng gần giống kết nghiên cứu Malabu, Bhansali Nghiên cứu Hamidi thấy canxi máu cao chủ yếu mức độ nhẹ (77%) Tăng canxi với tăng PTH máu biểu Để phát bệnh sớm, cần làm xét nghiệm canxi máu 4.1.2.2 PTH máu: Tất tăng PTH máu, trung bình 63,12pmol/l, thấp Mishra, Priya, gần giống nghiên cứu Bhansali PTH máu u lành thường tăng nhẹ, lần, ung thư tăng cao Nồng độ PTH máu nghiên cứu cao đến muộn, u to 4.1.2.3 Các xét nghiệm sinh hóa khác  Phospho máu: hầu hết có phospho máu thấp (81,82%), tương tự kết Mishra, cao Hamidi (62,3%), Misgar (69,23%)  Photphatase kiềm máu: Phần lớn có hoạt độ ALP máu cao (68,83%), giống kết Bhansali (67,3%) , Misgar (51,28%) ALP tăng cao yếu tố tiên lượng hạ canxi nặng sau mổ 18 4.1.3 Chẩn đốn hình ảnh 4.1.3.1 Kết siêu âm Siêu âm phát hầu hết u (93,51%), tương tự nghiên cứu Elsayed (94,4%), Amin (89%) Độ nhạy phụ thuộc: kinh nghiệm bác sĩ siêu âm, vị trí u U có đặc điểm giảm âm (79,17%), giới hạn rõ (100%), tăng sinh mạch (97,22%) Mingkwansook thấy 79,3% u có biểu giảm âm, 17,2% hỗn hợp âm, 100% có bờ rõ Siêu âm có giá trị, sẵn có, rẻ tiền, dễ thực hiện, không gây xâm lấn nên cần thực trước tiên Kowar cho cần siêu âm để tìm u 4.1.3.2 Kết xạ hình Xạ hình phát phần lớn u (68,83%) (độ nhạy) Kết tương tự kết Swanson (56%) , Bergenfelz (74%) Xạ hình đặc hiệu có nhiều yếu tố ảnh hưởng kết quả: số lượng, kích thước khối u, bệnh tuyến giáp kèm theo 4.1.3.3 Kết chụp cộng hưởng từ Phát u 76,12% trường hợp Các kết giới cho thấy tỷ lệ phát u 50 - 90% U đồng tín hiệu T1WI (58,82%), tăng tín hiệu T2WI (80,39%), giới hạn rõ, ngấm thuốc đối quang từ (95,65%) Kết không khác biệt với nghiên cứu Mohebati 4.1.3.4 Kết chụp cắt lớp vi tính Phát u 72,73%, giống kết Mohebati (66%) Hình ảnh u phổ biến giảm tỷ trọng (75,0%), ngấm thuốc cản quang Marmin cho thấy tỷ trọng u thấp tuyến giáp 4.1.3.5 Kết siêu âm bụng - Sỏi thận: chiếm 66,23%, cao nghiên cứu nước phát triển (10 - 20%) Các nghiên cứu châu Á có tỷ lệ sỏi thận dao động 60 - 70% - Vơi hóa thận: gặp, chiếm 10,39%, tương tự với nghiên cứu Ấn Độ Gopal (13%) , Bhansali (18%) Vơi hóa thận kết lắng đọng canxi kéo dài nhu mô thận 4.1.3.6 Kết đo mật độ xương Tỷ lệ loãng xương 59,74%, tương tự với kết Jodkowska (66%), cao so với Prasarttong-Osoth (33,3%) Tỷ lệ loãng xương nghiên cứu cao bệnh nhân đến muộn 4.1.4 Đối chiếu nồng độ canxi, PTH máu với triệu chứng lâm sàng * Nồng độ canxi máu với triệu chứng lâm sàng: Canxi máu nhóm có sỏi thận, khát nhiều, tiểu nhiều, viêm tụy, run tay, lại khó khăn cao so với nhóm khơng có Nghiên cứu Chan thấy có mệt mỏi khát nhiều có nồng độ canxi cao có ý nghĩa 19 * PTH máu với triệu chứng lâm sàng: PTH máu nhóm có đau xương, sỏi thận, suy thận, lại khó khăn cao so với nhóm khơng có biểu Nghiên cứu Chan cho thấy nồng độ PTH máu liên quan đến mệt mỏi, suy thận, khát nhiều, tiểu nhiều 4.1.5 Đối chiếu nồng độ canxi, PTH máu kích thƣớc u - Mối liên quan canxi PTH máu: mối tương quan đồng biến thuận mức độ vừa PTH cao gây tăng canxi nhiều - Kích thƣớc u PTH máu: có mối tương quan đồng biến thuận, mức độ chặt chẽ Cannon thấy PTH máu cao, u lớn - Kích thƣớc u canxi máu: có mối liên hệ tương quan tuyến tính, mức độ trung bình Khối u canxi máu có mối liên hệ khơng trực tiếp mà thơng qua PTH 4.1.6 Vị trí khối u Kết cho thấy u gặp bên phải (50,65%) trái (49,35%), tuyến cận giáp (46,75%) (53,25%) ngang nhau, tương tự nhiều kết qủa nghiên cứu khác Vị trí u hay gặp E (40,26%) B (29,87%), gặp vị trí G, C, F Kết Mazeh, Dordea thấy hay gặp vị trí A, B, E 4.1.7 Kết giải phẫu bệnh * Đại thể u: u nhỏ, kích thước hay gặp 10 - 20mm (44,16%) U thường có hình bầu dục (57,14%) trịn (40,26%), mật độ mềm (80,52%), màu nâu (48,05%) đỏ (41,56%), thường đặc (71,43%) Kết khơng có khác biệt so với nghiên cứu Gilmette * Vi thể: u tế bào hay gặp (92,21%) Hamidi gặp chủ yếu tế bào chiếm 87%, gặp tế bào ưa a xít (1,9%) * Hóa mơ miễn dịch: Tất u dương tính với PTH, đa số mức mạnh (79,31%) Kết phản ánh nguồn gốc tuyến cận giáp u có hoạt động chế tiết PTH mạnh Đa số u có dương tính nhẹ với dấu ấn Ki67 (89,66%) Demiralay thấy tỷ lệ bộc lộ Ki67 u lành tính 4,26% Theo Tổ chức Y tế Thế giới, khơng có giá trị giới hạn số tăng sinh mang lại khẳng định chắn lành tính hay ác tính Tất khối u (100%) dương tính với dấu ấn Parafibromin, đa số mức vừa (72,41%) Các nghiên cứu cho thấy dấu ấn Parafibromin diện u lành bị ung thư tuyến cận giáp 4.1.8 Chẩn đoán giai đoạn bệnh  Chẩn đốn: Các triệu chứng đa dạng, có giá trị gợi ý Xét nghiệm PTH canxi máu tăng biểu (giai đoạn 20 sớm), có giá trị chẩn đốn cường cận giáp nguyên phát Để phát sớm, cần định lượng canxi máu thường quy Chẩn đốn hình có giá trị xác định vị trí, số lượng u  Giai đoạn bệnh: Đa số (92,21%) giai đoạn muộn Các nghiên cứu nước phát triển hầu hết bệnh giai đoạn muộn 4.1.9 Bệnh lý tuyến giáp kèm theo: phổ biến khơng có mối liên hệ cụ thể nào, trừ trường hợp hội chứng đa u tuyến nội tiết 4.2 ĐÁNH GIÁKẾTQUẢPHẪUTHUẬTUTUYẾNCẬNGIÁP LÀNH TÍNH 4.2.1 Phƣơng pháp phẫu thuật Trong nghiên cứu này, phẫu thuật can thiệp tối thiểu áp dụng hầu hết bệnh nhân, chiếm 88,31% Phẫu thuật thăm dò bên hai bên cổ áp dụng không xác định khối u phẫu thuật can thiệp tối thiểu thất bại 4.2.2 Các biến chứng sau mổ: Tỷ lệ biến chứng ít, có bệnh nhân bị tụ máu chiếm 1,30%, khơng có liệt quặt ngược Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ liệt dây từ - 3%, chảy máu - 2% Kinh nghiệm tránh biến chứng: Nắm vững giải phẫu vùng, liên quan u với cấu trúc lân cận, cầm máu kĩ, phẫu tích cẩn thận giúp giảm biến chứng 4.2.3 Kết điều trị với triệu chứng thƣờng gặp * Mệt mỏi: giảm sớm nhanh nhất, 12,99% sau tuần, 8,77% sau ≥ 12 tháng Murray cho thấy triệu chứng mệt mỏi giảm nhanh, sau mổ * Chán ăn: giảm nhanh từ 38,96% trước mổ xuống 1,30% sau tuần, 1,75% sau ≥ 12 tháng Bệnh nhân có cảm giác ăn ngon sau mổ * Tiểu nhiều: giảm sớm nhanh, từ 42,86% trước mổ xuống 11,69% sau tuần Các nghiên cứu cho thấy tiểu nhiều giảm sau mổ * Đau xương: Giảm sớm sau mổ, từ 45,45% trước mổ xuống 22,08% sau tuần, 19,29% sau ≥ 12 tháng Đau xương giảm nhanh chóng PTH máu bình thường * Đau khớp: giảm từ 33,77% trước mổ xuống 12,69% sau tuần Muray thấy có cải thiện tất triệu chứng sau mổ, bao gồm đau xương khớp * Tình trạng vận động sau mổ: vận động cải thiện nhanh chóng Sau tháng bệnh nhân lại cần trợ giúp, từ tháng thứ trở đi, tất bệnh nhân lại bình thường * Mất ngủ có cải thiện chậm Một số nghiên cứu triệu chứng cải thiện sau mổ song có số khơng thấy thay đổi 21 4.2.4 Kết điều trị với canxi máu - Thay đổi canxi máu sau mổ: Trung bình canxi máu giảm rõ rệt, giảm mức bình thường từ ngày đến ngày 6, trở giới hạn bình thường ngày thứ Nghiên cứu Hecht cho thấy canxi máu giảm dần mức bình thường, sau tăng dần trở bình thường Hạ canxi máu sau mổ hay gặp, nhiều ngày thứ sau mổ, chiếm 57,14% Nghiên cứu Bhansali cho thấy tỷ lệ hạ canxi máu ngày thứ hai sau mổ 59% Nguyên nhân giảm canxi máu sau mổ canxi di chuyển từ dịch ngoại bào vào xương phục vụ tạo xương - Hội chứng xƣơng đói canxi: chiếm 18,18%, tương tự kết Prasarttong-Osoth (22%), thấp so Bhansali (48%) Hội chứng thường bệnh nhân có u lớn, loãng xương nặng 4.2.5 Kết điều trị với PTH - Kết nồng độ PTH máu: PTH máu giảm nhanh, rõ rệt bình thường thấp sau 24h Sau hay gặp PTH máu cao Nguyên nhân PTH chịu chi phối nồng độ canxi, phospho, vitamin D - Giảm PTH máu sau 10 phút cắt u: Tỷ lệ có giảm từ 50% trở lên chiếm tới 92,21%, tương tự kết Percivale (94,5%) PTH giảm nhanh giúp khẳng định cắt toàn u - Tăng nồng độ PTH sau mổ: Hầu hết bệnh nhân tăng PTH không kèm tăng canxi máu, tỷ lệ thay đổi theo thời điểm, nhiều sau mổ tháng tới 72,73% Tỷ lệ tăng PTH sau mổ cao so với tác giả khác Vậy sau cắt u, nồng độ PTH máu giảm lại tăng? Nguyên nhân chế sinh lý điều hòa cân canxi, phospho máu Tăng PTH không kèm tăng canxi máu không coi tái phát, khơng có định mổ 4.2.6 Kết khác - Kết phospho: Nồng độ phospho tăng trở bình thường sau mổ tuần, tương tự kết Hecht - Kết ALP máu ALP máu giảm dần chậm, trở bình thường sau năm Nghiên cứu Pradeep cho thấy ALP máu bình thường sau tháng - Kết mật độ xƣơng: Tăng dần, liên tục sau mổ có ý nghĩa từ tháng thứ Cusano thấy sau mổ mật độ xương tăng rõ rệt, với bệnh nhân khơng có lỗng xương trước mổ - Kết sỏi thận: Giảm từ 66,23% trước mổ xuống 41,56% lần khám cuối (p