Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến cận giáp lành tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ TRUNG LƯƠNG CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH U TUYẾN CẬN GIÁP CHUN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2017BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ===== VŨ TRUNG LƯƠNG CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U TUYẾN CẬN GIÁP Cán hướng dẫn: PGS.TS Lê Công Định Cho đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật u tuyến cận giáp lành tính Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến cận giáp tuyến nội tiết nhỏ nằm mặt sau tuyến giáp Tuyến phát lần đầu Richard Owen năm 1850 Tuyến có vai trò điều chỉnh cân canxi máu thông qua tăng hấp thu canxi thận tăng hủy xương giải phóng canxi vào máu U tuyến cận giáp loại u nhỏ thường không sờ thấy U biểu đa dạng số lượng vị trí U bắt nguồn từ tuyến Đa số bệnh nhân có u, song 2% có hai u[1],[2],[3] Trong trường hợp tăng sản tuyến bốn tuyến sản Vị trí u thay đổi xuất phát từ tuyến cận giáp bị lạc chỗ u di chuyển Điều làm cho việc lập kế hoạch phẫu thuật cắt u gặp nhiều khó khăn Do vây phương pháp tìm, xác định vị trí, số lượng, mối liên quan u với cấu trúc quan trọng xung quanh từ trước mổ cần thiết Điều giúp can thiệp phẫu thuật an toàn hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật Bệnh u tuyến cận giáp phẫu thuật lần năm 1926 Từ đến nay, phẫu thuật cắt u có bước tiến đáng kể Thời kì đầu, khơng có phương tiện chẩn đốn hình ảnh hỗ trợ, khơng xác định số lượng, vị trí u nên phẫu thuật tiến hành theo phương pháp thăm dò bốn tuyến Từ năm 1980, siêu âm bắt đầu sử dụng để tìm u, giúp xác định vị trí tốt Phẫu thuật cải tiến với đời phương pháp thăm dò bên cổ Từ 1990, xạ hình tuyến cận giáp áp dụng, khối u định vị xác Phẫu thuật can thiệp tối thiểu tập trung vào vị trí u đánh dấu trước mổ Với tầm quan trọng chẩn đốn hình ảnh xác định vị trí u, chuyên đề thực với mục tiêu: Trình bày phương pháp chẩn đốn hình ảnh u tuyến cận giáp NỘI DUNG I CHẨN ĐỐN VỊ TRÍ 1.1 Hệ thống danh pháp phân loại vị trí Hệ thống danh pháp phân loại vị trí tuyến cận giáp sử dụng chữ in hoa từ A đến G để mô tả, dùng chung cho chuyên khoa[4],[5] Loại A: Tuyến CG vị trí bình thường, sát sau cực thùy tuyến giáp Loại B: Tuyến CG nằm sau cực thùy giáp lùi sau, cạnh thực quản Tuyến nằm cao gần góc hàm, chỗ chia đơi động mạch cảnh xếp nhóm Loại C: Tuyến cận giáp nằm dọc theo rãnh khí thực quản, mức cực thùy bên tuyến giáp, nằm sau dây thần kinh quặt ngược Hình Phân loại vị trí khối u [4] Loại D: Tuyến CG dưới, nằm phần mặt sau thùy bên tuyến giáp gần cho giao TKQN động mạch giáp Loại E: Tuyến cận giáp nằm sát cực thùy bên tuyến giáp, nằm trước dây thần kinh quặt ngược Loại F: Tuyến cận giáp nằm tuyến ức trung thất Loại G: Tuyến cận giáp nằm hồn tồn nhu mơ tuyến giáp, tổ chức giáp bao quanh toàn chu vi 1.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh Các biện pháp thường sử dụng xác định vị trí u tuyến cận giáp: - Siêu âm - Xạ hình tuyến cận giáp - Chụp cắt lớp vi tính cổ ngực - Chụp cộng hưởng từ vùng cổ ngực - Các phương pháp khác II SIÊU ÂM 2.1 Nguyên lí Siêu âm phương pháp thăm khám dựa nguyên lí phản xạ âm mô khác Trong y học, sóng âm sử dụng có dải tần số 1,5-12MHz (siêu âm) Dựa vào kiểu hiển thị hình ảnh siêu âm, người ta chia siêu âm kiểu A (Amplitude Mode), B(Brightness Mode), TM (Time Motion Mode) Trong đó, kiểu B hay sử dụng Sử dụng siêu âm để xác định vị trí khối u năm 1980 Thời kì đầu người ta sử dụng đầu dò 5MHz cho ảnh tĩnh Gần với việc sử dụng đầu dò nơng tần số: 10-15MHz, kết hợp với Doppler màu cho phép đánh giá hình ảnh thực, ảnh sắc nét, nguồn cung cấp máu cho u Những máy siêu âm hệ cho phép quan sát hình ảnh ba chiều[6] 2.2 Chỉ định, chống định - Chỉ định: + Khi nghi ngờ u tuyến cận giáp xạ hình, CT, MRI + Tăng canxi máu + Đánh giá mối liên quan u cấu trúc lân cận + Hướng dẫn chọc dò siêu âm - Chống định: Siêu âm khơng có chống định Cần ý bệnh nhân có bệnh lí vùng cổ: thối hóa cốt sống cổ, dính cột sống cổ 2.3 Tư bệnh nhân Bệnh nhân cần nằm ngửa, duỗi thẳng tay chân Gối đặt vai làm cổ ưỡn trước Đơi với người già khó ưỡn cổ trước Khi bệnh nhân để nằm ngửa Khi bệnh nhân nằm được, siêu âm thực tư ngồi Trẻ em bố mẹ ngồi giữ Bệnh nhân hướng dẫn nhịn nuốt, thở nhẹ Trong thăm khám cần làm số động tác xoay cổ, nuốt, nghiệm pháp valsava nhằm xác định rõ tổn thương [6] Bệnh nhân nằm ngửa, ưỡn cổ thường cảm thấy khó chịu, khơng giữ lâu Việc thăm khám cần tiến hành nhanh chóng Một số bệnh nhân cảm thấy chóng mặt, ho siêu âm 2.4 Kĩ thuật Siêu âm tuyến cận giáp thường tiến hành với đầu dò tần số cao, dải tần 5-13MHz[6], [7] bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm Siêu âm tần số cao có bước sóng ngắn hơn, trường quan sát rộng khả xuyên sâu bị hấp thu Đầu dó tần số cao có trường thăm khám gần, độ phân giải cao, cho phép hiển thị tốt cấu trúc nhỏ, vách, hạch nhỏ[6] Lí tưởng cho siêu âm tuyến giáp cận giáp dùng đầu dò tần số cao 7-12 MHz Khi u lớn, nằm sâu, nằm sau xương xương ức, xương đòn, bệnh nhân béo, cổ ngắn, khơng ngửa cổ được, đầu dò tần số thấp sử dụng cho ảnh tốt Thăm khám siêu âm đánh giá vùng quanh tuyến giáp vùng quanh động mạch cảnh từ góc hàm tới hõm ức [7] Tuyến giáp quan sát theo hai bình diện dọc ngang Bình diện ngang có ưu điểm xác định nhân tuyến giáp, mối liên quan với khí quản, động mạch cảnh dễ dàng Bình diện dọc giúp đánh giá cấu trúc bên trong, mối liên quan ngồi bao giáp Các cấu trúc xung quanh khí quản, thực quản, móng, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh hạch cổ cần thăm khám kĩ Trong siêu âm cần ý tư bệnh nhân vị trí tuyến giáp Bệnh nhân bị cổ ngắn nhiều mô mỡ da, da dày làm sóng âm truyền qua bị cản trở, giảm độ phân giải hình ảnh Khi tuyến giáp nằm thấp, đầu xương đòn cản trở sóng siêu âm cắt theo bình diện đứng dọc Bệnh nhân nhiều tuổi bị dính cột sống cổ dị dạng cổ làm không ngửa cổ được, ảnh hưởng thăm dò vùng cổ Hình dáng đầu dò làm siêu âm phát u dễ khó Đầu dò tần số cao cho hình ảnh cúp cắt ngang có độ phân giải tốt Siêu âm doppler cần tìm kiếm mạch nhỏ, tốc độ dòng chảy thấp Phổ doppler hữu ích phân biệt tuyến cận giáp với hạch cổ U tuyến cận giáp lạc chỗ nằm trung thất quan sát cách đặt đầu dò nghiêng xuống Thay đổi tần số siêu âm, tần số thấp cho phép quan sát sâu hơn, hình ảnh tốt U tuyến nằm tuyến giáp thường phân biệt với nhân tuyến giáp Khi không quan sát thấy u tuyến vị trí thơng thường, cần siêu âm tồn vùng cổ Đặc biệt cần ý xung quanh bao cảnh, cạnh thực quản, vùng cổ trên, vùng trung thất Siêu âm Doppler (Doppler màu, xung, lượng) tìm mạch cấp máu u có ý nghĩa Thường có mạch lớn gần u, tương ứng động mạch nuôi u Mạch nuôi thường vào u vị trí mặt trước 10 2.5 Nhận định kết Trên hình ảnh siêu âm trắng đen, tuyến cận giáp bình thường khơng thể quan sát được[6] U cận giáp có biểu siêu âm hình ảnh u đặc có giới hạn rõ, giảm âm so với nhu mô tuyến giáp U tuyến cận giáp thường nằm sau tuyến giáp U tuyến cận giáp có vị trí thay đổi, nằm sau cực thùy bên tuyến giáp Trong số trường hợp, u tuyến cận giáp nằm thấp, tuyến cận giáp U tuyến cận giáp nằm sau thực quản, trung thất khó thấy siêu âm Siêu âm phát bốn tuyến cận giáp to xạ hình bỏ sót U thường có hình oval, hình giọt nước hình dài U có vỏ bao quanh rõ, thường đặc dạng hỗn hợp U có phần nang chứa dịch trong, chảy máu u gây vùng tăng giảm âm không [7] Các dạng hình ảnh siêu âm khác gồm: u nang, dạng hỗn hợp có phần nang phần đặc, dạng u khổng lồ, u có hình ảnh vơi hóa Nang tuyến cận giáp có vỏ mỏng, phần sau nang tăng âm khơng có âm vang lòng nang Với khối u hỗn hợp có phần tạo nang có vùng trống âm, với đường viền tăng âm phần sau U khổng lồ u có đừng kính 3cm U lớn có hình múi, tạo nang, canxi hóa tăng âm vang Canxi hóa u gặp, biểu vùng tăng âm có bóng cản Ngồi ra, siêu âm có vùng tăng giảm âm tương ứng với nơi có mô mỡ u xen lẫn Vỏ u thường tăng âm, đối nghịch với nhu mô u Siêu âm Doppler màu lượng cho thấy u giàu mạch máu, có viền tăng sinh mạch ngoại vi U có mạch ni thường có nguồn gốc từ động mạch giáp Những u nhỏ khơng thấy tăng sinh mạch [7] Siêu âm doppler màu cung cấp thơng tin giúp phân biệt với hạch cổ, u thần kinh 22 0,65mg/g mơ) có tỷ trọng 70 ±10 HU Tuyến cận giáp nằm dọc theo bờ sau tuyến giáp Trên phim chụp cắt lớp, khối u có hình tròn dài, đồng tỷ trọng với tuyến giáp Nếu u dạng hỗn hợp (phần đặc dịch), tỷ trọng khơng đồng Vị trí khối u thường nằm sau tuyến giáp nằm tuyến ức trung thất lạc chỗ Khối u bắt thuốc cản quang mạnh sau tiêm Đây đặc điểm quan trọng giúp phân biệt với mơ khác Hình ảnh u rõ nét có nhiều tổ chức mỡ xunh quanh U thường có bờ, gianh giới rõ với mơ xunh quanh Mối liên quan u với cấu trúc lân cận quan trọng, giúp lập đồ phẫu thuật Đối với u cận giáp lớn, CLVT cho phép đánh giá kích thước, giới hạn , cấu trúc, xâm lấn u vào xung quanh Khối u đặc khác với u nang tỷ trọng Nang tuyến cận giáp có vỏ rõ, tỷ trọng đồng đều, dao động 4-30HU (tùy thuộc lượng protein nang) Vỏ nang thường bắt thuốc cản quang Tổn thương dạng nang cần phần biệt với nang khe mang, nang cổ bên giữa, nang hạch lympho có đặc điểm không ngấm thuốc vỏ nang Đối với u cận giáp nhỏ, nốt thường có hình tròn bầu dục, có tỷ trọng tương đương mạch máu, hạch bạch huyết nên khó phân biệt khơng tiêm cản quang Những khối u cận giáp nằm lạc chỗ khoảng bên họng, chỗ chia đôi động mạch cảnh thường không khác biệt với u thần kinh, u cuộn cảnh, phình mạch Khối u cận giáp nhỏ lạc chỗ cần phân biệt thêm với hạch bạch huyết trung thất Hạch bạch huyết có cấu trúc đồng tỷ trọng, bờ gọn rõ, kích thước thường 5-10mm Tỷ trọng hạch từ +14 đến 12 HU Hạch nhỏ thường khó phân biệt với u lạc chỗ Chụp cắt lớp có tiêm thuốc cản quang pha động mạch có hình ảnh tổ ong (aveolar) vách hạch ngấm thuốc Vùng ngoại vi hạch bắt thuốc nhiều tạo thành đường viền xunh quanh Trong pha chụp tĩnh mạch, thuốc lưu lại vùng ngoại vi 23 trung tâm hạch Hạch di thường có kích thước 10-55mm Cấu trúc hạch khơng đồng nhất, bờ khơng đều, hình tròn, giới hạn khơng rõ Một số trường hợp u nhỏ nhiễu ảnh từ dị vật kim loại vùng cổ (kẹp clip cầm máu kim loại từ lần mổ trước đó) làm hạn chế khả phát CLVT 4.5 Ưu điểm chụp CT scanner Có thể xác định u lạc chỗ (trong trung thất, sau thực quản) + Có thể thực nhiều nơi (nơi có máy chụp cắt lớp) + Có thể tái tạo dựng hình theo khơng gian ba chiều, định hướng cho chọc hút tế bào + Việc đánh giá kết mang tính chủ quan siêu âm 4.6 Nhược điểm + Giá thành cao + Phơi nhiễm với tia xạ + Trong chụp, việc tiêm thuốc cần thiết nhằm làm tăng hình ảnh u Hình ảng u sau tiêm thuốc phụ thuộc vào lượng mạch máu đến u + Trên CT khó phân biệt u tuyến cận giáp với nhân tuyến giáp, hạch bạch huyết, mạch máu, thực quản[7] + Ngoài thuốc cản quang có I ốt nên bệnh nhân phải đợi 6-8 tuần sau xạ hình tuyến giáp I ốt[7], [10], [13] 4.7 Giá trị chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính phương tiện chẩn đốn hình ảnh khơng xâm nhập, có giá trị xác định vị trí u Độ nhạy CT tăng lên bệnh nhân tư nằm ngửa ưỡn cổ, chụp lớp mỏng 2,5-3mm, có tiêm thuốc cản quang Độ nhạy dao động 46-87%[8], độ đặc hiệu chụp CT 90%, cao so siêu âm[7], [10], [13] Doppman cộng (1996) [14]chứng tỏ lợi chụp CT so với siêu âm phát khối u cận giáp nằm cửa sổ động mạch cảnh 24 động mạch phổi Tác giả thấy 83% khối u có kích thước 1-3cm phát chụp CT Trong siêu âm khơng thể tìm thấy u vùng Chụp CT hữu ích u lạc chỗ, u nằm rãnh khí thực quản[9] U tuyến cận giáp lạc chỗ trung thất thường bọc tổ chức mỡ nằm tuyến ức U nằm rãnh khí thực quản biểu khối u đặc cạnh thực quản U từ tuyến cận giáp không di chuyển thời kì phơi thai có vị trí nằm gằn chỗ chia đôi động mạch cảnh[9] Do chụp CT vùng cổ cần chụp lên tới tận xương móng phía xuống tận tim Chụp CT scanner thường khó phát u nằm tuyến giáp nằm sát cạnh tuyến giáp[9] Chụp cắt lớp vi tính thường định sau siêu âm giá thành cao, tiếp xúc tia phóng xạ Nó thường áp dụng cho trường hợp tái phát sau điều trị, u lạc chỗ, siêu âm xạ hình âm tính, kết trái ngược Xác định u CT dựa vào vị trí, hình dáng, mạch nuôi tăng cản quang sau tiêm thuốc Người đọc kết đóng vai trò quan trọng xác định xác vị trí u Các nghiên cứu gần cho thấy CT lớp mỏng 2,5mm có độ nhạy 85% độ đặc hiệu 94% Gần với đời CT bốn chiều kết hợp thêm thay đổi sau tiêm thuốc theo thời gian cho phép thăm dò giải phẫu, chức lần thăm khám U cận giáp bắt thuốc cản quang sớm hơn, đào thải thuốc nhanh tuyến giáp Gần cho thấy CT bốn chiều có độ nhạy cao 88% so xạ hình 65%, siêu âm 57% [8] 25 Hình U cận giáp (mũi tên) nằm rãnh khí thực quản [9] Hình U nằm trung thất (mũi tên) phim chụp CT [9] 4.8 Chụp cắt lớp vi tính chiều Chụp CT đa dãy chiều (Multidimentional CT – 4D-CT) [7] phương tiện hữa ích tìm u siêu âm, xạ hình khơng xác định Ngồi hình ảnh giống chụp CT thương mang lại, chiều thứ tư đánh giá chức khối u thông qua trình ngấm thuốc cản quang U tuyến cận giáp có bắt thuốc từ sớm sau tiêm thuốc tồn lâu u chụp pha muộn Một số u đào thải thuốc nhanh ngấm thuốc mạnh sau tiêm sau giảm dần, khơng có tăng ngấm thuốc muộn Chụp CT 4D gần giống chụp mạch CT Chụp trước tiêm, sau tiêm pha muộn sau tiêm [9] Chụp từ góc hàm tới trung thất với lớp cắt mỏng 1,25mm Hình bình diện đứng dọc, đứng ngang, chéo máy tính 26 dựng lại Nhược điểm nguy phơi nhiễm phóng xạ chụp nhiều lần Phân biệt u với hạch cổ dựa đặc điểm hạch cổ không bắt cản quang, tỷ trọng giống vùng cổ Các mạch vùng cổ bắt thuốc sớm, động mạch Phương pháp cho phép xác định vị trí u nhỏ [7], [9] 4D-CT kĩ thuật chụp CT áp dụng để xác định vị trí u Biện pháp bổ xung cho chụp CT truyền thống thông qua việc cung cấp thông tin trình ngấm đào thải thuốc cản quang, tương tự chụp mạch Phương pháp kết hợp xác định vị trí hình ảnh chức lần thăm khám Điều cho phép phân biệt tuyến cận giáp bình thường tuyến tăng hoạt động [9] Sepahdari nghiên cứu 23 bệnh nhân chụp 4D-CT thấy phương pháp có độ xác 75%, nhóm khối u có độ xác cao 97%, nhóm u tái phát có độ xác 89% [15] Hình Hình ảnh u cận giáp phim chụp CT thường (ảnh E: mũi tên màu trắng) phim 4D-CT (ảnh F: mũi tên xanh) [7] 27 V CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ (CHỤP MRI) 5.1 Nguyên lí Chụp MRI phương pháp dựa nguyên lí đáp ứng điện từ nguyên tử hi đrơ với sóng điện từ mơi trường có từ trường cao Lần MRI áp dụng năm 1983 MRI cung cấp hình ảnh cấu trúc quan với chất lượng cao Chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc cản từ giúp đánh giá chức năng, mức độ tưới máu mơ, đo tốc độ dòng máu So chụp CT, MRI có ưu điểm khơng gây phơi nhiễm phóng xạ, khơng phải tiêm thuốc cản quang, ảnh nhiễu Nhược điểm lớn giá thành cao Chụp MRI giống CT phương tiện hữu ích đánh giá khối u vùng cổ MRI giúp phân biệt phần mềm tốt CT 5.2 Chỉ định Các định giống chụp CT thông thường - U tuyến cận giáp không phát xạ hình, siêu âm - U tuyến cận giáp lạc chỗ, nghi trung thất - U tái phát - Đa u tuyến cận giáp - Bệnh nhân từ chối chụp xạ hình hội chứng sợ chất phóng xạ - Nghi ung thư tuyến cận giáp MRI giúp tìm hạch di trung thất 5.3 Chống định - Hội chứng sợ không gian hẹp - Bệnh nhân mang vật liệu kim loại thể: khớp giả, máy tạo nhịp, nẹp xương… MRI áp dụng cho bệnh nhân mang thai, trẻ em 5.4 Tư chụp Bệnh nhân tư nằm ngửa, cổ ưỡn trước Hai tay đưa lên phía sau đầu Trước chụp, bệnh nhân khơng cần chuẩn bị đặc biệt 28 5.5 Kĩ thuật chụp Chụp MRI với lát cắt theo bình diện nằm ngang từ góc hàm tới quai động mạch chủ dày 3-5mm Chụp T1 trước (TR/TE – 500/16), bệnh nhân cần nín thở Sau chụp T2 (TR/TE-4000/102) có xóa mỡ, bệnh nhân thở nhẹ chụp Chụp hai thời điểm: trước sau tiêm thuốc cản từ Chụp MRI có tiêm chất cản từ Gadolinium làm hình ảnh u trở nên rõ nét[7] 5.6 Nhận định kết chụp Có ba vùng cổ có hình ảnh MRI khác (Larsson Mancuso 1996) [16]: - Vùng cổ trước gọi vùng tạng: gồm quản, hạ họng, khí quản, thực quản, tuyến giáp - Vùng mạch, thần kinh với ức đòn chũm nằm phía ngồi vùng tạng - Vùng cột sống cổ với xunh quanh tạo thành phần sau cổ Khí quản, cột sống, xương đòn, mạch máu lớn vùng cổ mốc giải phẫu quan trọng.Ở người bình thường, tuyến giáp có chứa nhiều I ốt nên tăng tín hiệu so với xung quanh, khơng tiêm thuốc Trên phim MRI T1, u cận giáp biểu khối giảm tín hiệu so tuyến giáp (có hình ảnh tương tự mơ cơ) Thì T2, u có hình tăng tín hiệu so tuyến giáp Hình ảnh tương tự mô mỡ Tuy nhiên, số u hình ảnh đặc trưng Trong trường hợp khơng điển hình, u có hình ảnh đồng tăng tín hiệu so tuyến giáp Nguyên nhân u có chứa nhiều tổ chức mỡ, chảy máu lòng u xơ hóa[17] (Lee cộng 1996) Hình ảnh nhân tuyến giáp, hạch cổ dễ nhầm u cận giáp Các hạch lympho bình thường có biệu tăng tín hiệu, hình tròn bầu dục (85%), bờ gọn rõ (85%) T1 Hạch ung thư di có hình giảm tín hiệu khơng đều, kích thước 0.5-3.5cm, hình dáng thay đổi, bờ rõ 29 không (85,1%) Cấu trúc bên hạch tăng giảm âm không đồng Trên T2, hạch bệnh lí biểu tăng giảm tín hiệu khơng đồng nhất[18] (Sencha cộng 2007) 5.7 Giá trị chụp MRI Cũng giống CT, MRI sử dụng phương tiện hỗ trợ để xác định u lạc chỗ xác định vị trí u trường hợp tái phát sau điều trị MRI có độ xác 90% [7], [19].Độ nhạy từ 50-88% MRI nhạy tìm u trung thất, phát tới 100% trường hợp [8] Tuy nhiên nhầm với nhân tuyến giáp, hạch bạch huyết Ưu điểm MRI : o Không phải tiêm thuốc cản quang ion hóa o Có khả chụp nhiều bình diện o Phân biệt tổ chức phần mềm tốt CT Nhựơc điểm MRI so với CT là: o Giá thành cao o Nhiễu bệnh nhân cử động MRI không nên làm đơn thuần, lựa chọn MRI hữu ích phương tiện khác khơng tìm kết trái ngược Khi MRI kết hợp xạ hình với Tc99m sestamibi cho độ nhạy giá trị chẩn đốn dương tính tới 94% 98% [8] B A C 30 Hình 10: CHT U tuyến cận giáp phải: Khối hình bầu dục sau thùy phải tuyến giáp, hình bầu dục, đồng tín hiệu mơ tuyến giáp ảnh T1W (A), tăng ảnh T2W (B) ngấm thuốc sau tiêm (C) Ảnh động học ngấm thuốc sau tiêm (D) thấy tương tự ngấm mô tuyến D giáp[20] VI CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁC 6.1 Chọc hút tế bào siêu âm Ngay từ năm 1980 người ta sử dụng chọc hút tế bào siêu âm CT để xác định vị trí u cận giáp Các nghiên cứu phương pháp giúp phân biệt u cận giáp u khác Tuy nhiên người ta không thường sử dụng biện pháp gây đau, nhầm lẫn tế bào nhân tuyến giáp Dịch chọc hút sử dụng để xét nghiệm định lượng nồng độ PTH Phương pháp giúp ích cho phân biệt u tuyến cận giáp với u khác 31 6.2 Chụp động mạch tuyến cận giáp Bằng việc sử dụng catheter nhỏ luồn vào động mạch đùi ngược lên vào động mạch đòn, luồn chọn lọc vào động mạch giáp bơm thuốc cản quang sau chụp để xác định u cận giáp Người ta thấy biện pháp có độ nhạy 25-70% Tuy nhiên phương pháp xâm nhập có tỉ lệ tai biến thấp, gặp nhồi máu não, liệt tứ chi Phương pháp ngày khơng sử dụng 6.3 Lấy máu tĩnh mạc chọn lọc Phương pháp sử dụng catheter lấy mẫu máu vị trí khác để định lượng nồng độ PTH Nơi tĩnh mạch nhận máu từ khối u có nồng độ PTH cao nơi khác Phương pháp lấy máu tĩnh mạch chọn lọc cho kết xác lấy máu từ tĩnh mạch lớn[11] Với đời kĩ thuật định lượng PTH miễn dịch huỳnh quang, kĩ thuật tcho phép định lượng PTH nhanh chóng Phương pháp giúp tăng độ nhạy tới 87-95% [21] Phương pháp có hạn chế xác định bên có u, chi phí cao Ngày người ta sử dụng trường hợp phải mổ lại, khơng xác định vị trí phương pháp khác [9] 6.4 Chụp PET (Positron Emission Tomography- PET) Việc sử dụng PET với dược chất 2-18F fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) để xạ hình cận giáp bắt đầu năm 1990 Chụp PET-CT có độ nhạy khơng cao, giúp phát khối u 79% trường hợp [22] Ngoài số dược chất khác sử dụng để nghiên cứu 3,4-dihydroxy-phenylananine (FDOPA), C11-methionine-PET, Methionine-PET khơng có kết tốt sestamibi chưa ứng dụng rộng rãi nghiên cứu thêm Giá thành cao, phơi nhiễm với tia xạ nhược điểm phương pháp [9] 32 KẾT LUẬN Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh có vài trò lớn xác định vị trí khối u Các phương pháp thường sử dụng: xạ hình tuyến cận giáp, siêu âm, chụp CT, chụp MRI Ngồi phương pháp khác sử dụng chi phí cao, gây xâm lấn, giá trị chẩn đốn khơng cao Siêu âm ngày áp dụng rộng rãi giá thành thấp, không độc hại, sẵn có máy siêu âm sở Siêu âm sử dụng đầu dò tần số 7,510MHz Siêu âm có giá trị xác định vị trí u nằm xung quanh tuyến giáp Tuy nhiên, nhược điểm phát số vị trí như: trung thất, rãnh khí thực quản… Siêu âm không đặc hiệu, dễ nhầm hạch cổ, nhân tuyến giáp Xạ hình tuyến cận giáp với Tc99m sestamibi phương pháp an tồn, rẻ tiền Phương pháp có độ nhạy, độ đặc hiệu cao Tuy nhiên số trường hợp âm tính giả: u nhỏ, u dạng nang, bệnh tuyến giáp kèm theo, dương tính giả trường hợp: ung thư di căn, nhân tuyến giáp, tổ chức mỡ Hai phương pháp sử dụng phổ biến kĩ thuật hai pha: pha sớm muộn, kĩ thuật hiệu ứng trừ Cả hai kĩ thuật có độ nhày độ đặc hiệu ngang Ngày thực tế người ta thường kết hợp hai phương pháp để tăng độ xác xạ hình Chụp CT phương tiện chẩn đốn hữu ích Tuy nhiên, chụp CT có số hạn chế gây phơi nhiễm tia X cho bệnh nhân, giá thành cao CT phương pháp bổ xung tốt cho xét nghiệm chẩn đoán khác: siêu âm, xạ hình… Chụp MRI giống chụp CT, phương pháp bổ xung cho chẩn đốn vị trí u Phương pháp có giá trị xác định u trung thất Trên phim MRI, u cận giáp biểu khối đồng tỷ trọng T1, tăng tỷ trọng T2 Khối u ngấm thuốc cản từ sau tiêm 33 Chụp PET-CT phương pháp sử dụng để tìm vị trí u Tuy nhiên giá thành cao, phơi nhiễm với dược chất phóng xạ, độ nhạy phương pháp khơng cao so với phương pháp khác nên không áp dụng Các phương pháp khác chụp động mạch chọn lọc, lấy máu tĩnh mạch chọn lọc biện pháp xâm lấn, gây đau, nguy tai biến Trong độ nhạy, độ đặc hiệu phát khối u khơng cao nên áp dụng TÀI LIỆU THAM KHẢO Shonii J Silverberg, John P Bilezikian (2010) Primary hyperparathyroidism, Endocrinology Adult and pediatrics, Saunders, Philadenphia, 1176-1197 Phillip K Pellitteri (2010) Evaluation of hypercalcemia in relation to hyperparathyroidism, Otolaryngol Clin N Am, 43, 389-397 Erin A Felger, Emad Kandil (2010) Primary hyperparathyroidism, Otolaryngol Clin N Am, 43, 417-432 Nancy D Perrier, Sareh Parangi (2012) "Minimal invasive single gland parathryoid exploration", Surgery of the thyroid and parathyroid glands, Elservier, Philadenphia, 580-589 Elizabeth G Grubbs, Beth S Edeiken, Maria K Gule et al (2012) Preoperative parathyroid imaging for the endocrine surgeon, Handbook of parathryoid diseases, Springer, London, 19-40 Phạm Minh Thông, Đào Danh Vĩnh (2013) "Siêu âm tuyến giáp", Siêu âm tổng quát, Nhà xuất đại học Huế, Huế, 453-490 Laurie A Loevner (2011) Anatomy and pathology of the thyroid and parathyroid glands, Head and neck imaging, Philadenphia, Elservier, 2611-2677 Elliot J Mitmaker, Raymon H Grogan, Quan-Yang Duh (2013) Guide to Preoperative Parathyroid Localization Testing, Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, Elservier Saunder, Philadenphia, 539545 James H Rosing, Jeffrey A Norton (2010) Surgical management of hyperparathyroidism, Endocrinology adult and pediatric parathyroid gland and bone, Elsevier, Philadenphia, e173-e183 the 10 Rodgers SE, Hunter GJ, Hamberg LM (2006) "Improved preoperative planning for directed parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography", Surgery, 140(6), 932-940 11 Jean-Francois Henry, David Taıeb, Sam Van Slycke (2009) Parathyroid Localization and Imaging, Endocrine surgery, Springer-Verlag, London, 235-252 12 Jan G Fjeld, Knut Erichsen, Per F Pfeiffer et al (1997) "Technetium99m-Tetrofosmin for Parathyroid Scintigraphy: A comparison with Sestamibi", The journal of nuclear medicine, 38(6), 831- 834 13 Johnson NA, Tublin ME, Ogilvie JB (2007) "Parathyroid imaging: technique and role in the preoperative evaluation of primary hyperparathyroidism", AJR Am J Roentgenol, 188, 1706-1715 14 Doppman JL., Dwyer A (1986) "Postoperative parathyroid highfrequency sonography: evaluation of persistent or recurrent hyperparathyroidism", Invest Radiol, 21(2), 186-187 15 Sepahdari Ali R., Yeh Michael W., Rodrigues David et al (2013) "Three-Phase Parathyroid 4-Dimensional Computed Tomography Initial Experience: Inexperienced Readers Have High Accuracy and High Interobserver Agreement", Journal of Computer Assisted Tomography, 37(4), 511-517 16 Larsson SG, Mancuso AA (1996) Head and neck: general manual on radiology, Vol 1, Moscow 17 Lee VS., Spritzer CE., Coleman RE (1996) "The complementary roles of fast spin-echo MR imaging and double-phase 99mTc-sestamibi scintigraphy for localization of hyperfunctioning parathyroid glands ", Am J Roentgenol., 167(6), 1555-1562 18 Sencha АN, Моgutov МS, Patrunov YN et al (2007) Ultrasound and magnetic resonance imaging of the cervical lymph nodes in patients with thyroid cancer., Materials of the 5th congress of the Russian association of the specialists in ultrasound diagnostics in medicine, Moscow, Moscow 19 Lopez H, Vogl TJ, Steinmuller T et al (2000) "Preoperative contrastenhanced MRI of the parathyroid glands in hyperparathyroidism", Invest Radiol, 35(7), 426-430 20 Hiroshi Nakahara, Shiro Noguchi, Nobuo Murakami et al (1997) "Gadolinium-enhanced MR Imaging of Thyroid and Parathyroid Masses", Radiology, 202, 765-772 21 Udelsman R (2003) "Rapid parathyroid hormone analysis during venous localization", Ann Surg, 237, 714–719 22 Neumann DR (1997) "Regional body FDG-PET in postoperative recurrent hyperparathyroidism", J Comput Assist Tomogr, 21, 25-28 ... cận giáp thường nằm sau tuyến giáp U tuyến cận giáp có vị trí thay đổi, nằm sau cực thùy bên tuyến giáp Trong số trường hợp, u tuyến cận giáp nằm thấp, tuyến cận giáp U tuyến cận giáp nằm sau thực... thu tuyến giáp cận giáp Tc99 –pertechnetate hấp thu tuyến giáp Hi u trừ hình ảnh chụp Thalium (bao gồm ảnh tuyến giáp cận giáp) trừ ảnh chụp với pertechnetate (ảnh tuyến giáp) ảnh tuyến cận giáp. .. ảnh adenoma tuyến cận giáp hay gặp cực tuyến giáp chưa thể loại trừ khả tuyến cận giáp nhóm di chuyển xuống Tuyến cận giáp nhóm thường nằm vị trí gần với phía sau tuyến giáp tuyến cận giáp nhóm