Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến cận giáp lành tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ TRUNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= VŨ TRUNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Công Định HÀ NỘI - 2021 LỜI CẢM ƠN ả ả ả v mọ m ả Nộ − m ỷB m ố MũHọ Bạ v B ò Bạ s s s số ọ v C ảm ọ YH ộ Nộ Bộ m v số ý ọ M M ũ K ýk M Họ B ũ Họ v v ảm Tôi m v ảs v ảm ả ố m v ộ v mạn h mẽ X ọ ọ Y H Nộ s v s m Mai v C ọ M Mũ Họ m Bộ m PS S v v B −K B k S −B k Pò ỷ B ả v : − Y H v s ả m ả m ! Hà Nộ 10 tháng 01 ăm 2021 Tác giả luận án Vũ Trung Lương LỜI CAM ĐOAN Tơi Vũ Trung Lương, nghiên cứu sinh khóa XXXIII, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Cơng Định Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 01 2021 Người viết cam đoan Vũ Trung Lương ăm DANH MỤC CH Ữ VIẾT TẮT ALP: Phosphatase kiềm (Alkaline BN Phosphatase) CHT : Bệnh nhân CLVT : Cộng hưởng từ ĐM : Cắt lớp vi tính PT : Động mạch PTH : Phẫu thuật TCG : Hormone tuyến cận TG giáp (ParaThyroid Hormone) TKQ N : Tuyến cận giáp : Tuyến giáp : Thần kinh quặt ngược MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 LỊCH SỬ U TUYẾN CẬN GIÁP 1.1.1 Lịch sử phát bệnh u tuyến cận giáp 1.1.2 Lịch sử phẫu thuật tuyến cận giáp 1.1.3 Tại Việt Nam 1.2 PHÔI THAI HỌC VÀ MÔ HỌC TUYẾN CẬN GIÁP .4 1.2.1 Phôi thai học 1.2.2 Mô học 1.3 GIẢI PHẪU TUYẾN CẬN GIÁP 1.4 SINH LÝ TUYẾN CẬN GIÁP 12 1.5 BỆNH HỌC U TUYẾN CẬN GIÁP 13 1.5.1 Phân loại mô bệnh học u tuyến cận giáp .13 1.5.2 Giải phẫu bệnh u tuyến cận giáp 14 1.5.3 Sinh bệnh học 18 1.5.4 Nguyên nhân 19 1.5.5 Dịch tễ học 19 1.5.6 Các giai đoạn 19 1.5.7 Chẩn đoán 20 1.5.8 Điều trị 25 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TUYẾN CẬN GIÁP 32 1.6.1 Trên giới 32 1.6.2 Tại Việt Nam 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .36 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .36 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 37 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 37 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu .37 2.2.5 Các bước nghiên cứu 38 2.2.6 Phương pháp thu thập xử lý kết 54 2.2.7 Thời gian nghiên cứu 55 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu .55 2.2.9 Những sai số xảy nghiên cứu cách khắc phục 56 2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu .57 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HĨA MÁU, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH, MƠ BỆNH HỌC VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH 58 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 58 3.1.2 Sinh hóa máu 63 3.1.3 Chẩn đốn hình ảnh .64 3.1.4 Đối chiếu nồng độ canxi máu với triệu chứng/bệnh lý thường gặp 68 3.1.5 Đối chiếu nồng độ PTH với triệu chứng/bệnh lý thường gặp 69 3.1.6 Đối chiếu kết xạ hình với nồng độ canxi, PTH kích thước u siêu âm 70 3.1.7 Vị trí khối u 70 3.1.8 Kết giải phẫu bệnh 71 3.1.9 Tương quan tuyến tính kích thước u sau phẫu thuật nồng độ canxi, PTH máu trước phẫu thuật 74 3.1.10 Giai đoạn bệnh 75 3.1.11 Bệnh lý tuyến giáp kèm theo 75 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 75 3.2.1 Phương pháp phẫu thuật 75 3.2.2 Các biến chứng sau phẫu thuật 75 3.2.3 Kết điều trị với triệu chứng thường gặp 76 3.2.4 Kết điều trị với PTH máu 77 3.2.5 Kết với canxi máu 78 3.2.6 Kết phospho máu sau phẫu thuật 80 3.2.7 Kết ALP máu sau phẫu thuật 80 3.2.8 Kết mật độ xương sau phẫu thuật 81 3.2.9 Kết sỏi thận, suy thận sau phẫu thuật 81 3.2.10 Đánh giá kết chung .82 Chương 4: BÀN LUẬN .83 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH, SINH HĨA MÁU, MƠ BỆNH HỌC VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH CỦA U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH 83 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 83 4.1.2 Triệu chứng sinh hóa máu 91 4.1.3 Chẩn đốn hình ảnh .93 4.1.4 Đối chiếu nồng độ canxi máu với triệu chứng/bệnh lý thường gặp 98 4.1.5 Đối chiếu nồng độ PTH máu với triệu chứng/bệnh lý thường gặp 98 4.1.6 Đối chiếu kết xạ hình với nồng độ canxi, PTH máu .99 4.1.7 Vị trí khối u 100 4.1.8 Kết giải phẫu bệnh 100 4.1.9 Tương quan tuyến tính nồng độ canxi, PTH máu kích thước u 104 4.1.10 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 105 - Teo cơ: có  khơng  thời gian: (tháng) + Vị trí: gốc chi (đùi, cánh tay)  chi(bàn tay, chân)  + Mức độ: teo nhiều  teo  teo vừa  - Giảm trương lực cơ: có  khơng  thời gian: (tháng) - Mỏi cơ: có  khơng  thời gian: (tháng) Mức độ: nhẹ  vừa  nặng   Tình trạng vận động: khơng tự lại đi lại khó khănthời gian:  - Đi lại bình thường - Sinh hoạt: bình thường  khơng tự phục vụ được - Lao động: Bình thường  khơng lao động đươc  Dấu hiệu tâm thần kinh: có  - Run tay chân: không  thời gian: (tháng) - Trầm cảm, buồn bã: có  khơng  thời gian: (tháng) nhẹ  vừa  - Giảm trí nhớ: có  khơng  có  khơng  Mức độ: - Mất ngủ: nặng (u ám)  thời gian: (tháng) thời gian: (tháng) Dấu hiệu tim mạch: - Tăng huyết áp: có  khơng  thời gian: (tháng) + mức độ tăng: nhẹ  vừa  nặng  + đáp ứng với điều trị: tốt  trung bình  + vơi hóa mạch máu, van tim: có  khơng đáp ứng  khơng rõ  khơng  Vị trí lắng đọng canxi: - Điện tim: bình thường  bất thường  Khoảng QT: ms QTc: ms Bất thường điện tim: QT ngắn  ST chênh  sóng Orbone(J)  khác  - Dấu hiệu khác: Dấu hiệu khơng đặc hiệu: - Mệt mỏi:có  không  thời gian: (tháng) + mức độ mệt: nhẹ  vừa  nặng  - Khát nhiều: có  khơng  thời gian: .(tháng) lượng nước uống/24h: - Chán ăn: có  khơng  thời gian: (tháng) mức độ: nhẹ  vừa  nặng  - Gày sút: có  + số cân sút: khơng  thời gian: (tháng) Cân nặng tại: kg kg + thời gian bị sút cân: tháng - Ảnh hưởng bệnh tới sinh hoạt, lao động: có  mức độ ảnh hưởng: Nhẹ  Vừa  không  thời gian: (tháng) Nặng (tàn phế)  - Dấu hiệu khác: Thăm khám c ng cổ: - Thăm khám khối u + Sưng phồng cổ: có  khơng  o vị trí: cổ trước  cổ bên  o biến dạng cổ: có  khơng  + Sờ: Có thấy u  Không thấy  o Mật độ u:  Không rõ  mềm  cứng  không rõ  o Di động u: không di động  o Vị trí u: thùy phải  o di động nuốt  thùy trái  hõm ức  hạn chế di động  khác: Kích thước u đo lâm sàng: - Dấu hiệu khác: + Liệt dây thanh: có  + Bệnh tuyến giáp kèm theo: Chẩn đoán bệnh tuyến giáp: khơng  bên liệt: trái  có  không  phải  V Cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hóa trước phẫu thuật: 1.1 Chỉ số đánh giá cường cận giáp Chỉ số Giá trị Nồng độ Tăng Bình thường Giảm Canxi máu Canxi ion hóa PTH máu Phospho máu Phosphatase kiềm(ALP) 1.2.Chức thận: Chỉ số Giá trị Nồng độ Tăng Bình thường Giảm MLCT Urê máu Creatinin máu Siêu âm.: - Thấy u: có thấy  không thấy  - Khẳng định u UCG: nghi ngờ  - Âm vang: tăng âm  khẳng định  giảm âm  không rõ  không thấy  hỗn hợp âm  trống âm  - Vị trí: mặt sau thùy P tuyến giáp  mặt sau thùy trái:  thùy phải  thùy trái TG  hõm ức  thượng đòn  khác: - Giới hạn: rõ  không rõ  - Làm siêu âm doppler: có  - Tăng sinh mạch: có  Mức độ:  Kích thước lớn siêu âm: mm khơng  khơng  Vị trí: trung bình  khơi u  chu vi  nhiều  - Đối chiếu PT: Chẩn đốn vị trí siêu âm:  sai  Siêu âm phát u  không phát u:  Xạ hình: có  khơng  - Kỹ thuật chụp: KT hai pha  - Có ổ bắt phóng xạ: có  - Vị trí: cực thùy phải  KT hiệu ứng trừ  Kết hợp hai PP  không  cực thùy trái  cực thùy phải  cực thùy trái  hõm ức lệch phải  hõm ức lệch trái  Khác: - Đối chiếu PT: Chẩn đốn vị trí xạ hình: Chụp MRI: có  khơng  - Thấy u: có thấy  sai khơng thấy  - Khẳng định u UCG: nghi ngờ  khẳng định  khơng rõ  khơng thấy  - Phát u: có  khơng  Kích thước u: mm - Ảnh T1WI: tăng tín hiệu  giảm tín hiệu  đồng tín hiệu TG  - Ảnh T2WI: tăng tín hiệu  giảm tín hiệu  có ngâm thuốc  - Ngấm thuốc sau tiêm: - Mức độ ngấm thuốc:  vừa nặng  đồng tín hiệu TG  khơng ngấm thuốc  - Vị trí: cực thùy phải  cực thùy phải  hõm ức lệch phải  cực thùy trái  cực thùy trái  hõm ức lệch trái  Khác: - Đối chiếu PT: Chẩn đốn vị trí MRI:  Chụp CT: có  sai  khơng  - Phát u: có  khơng  - Khẳng định u UCG: nghi ngờ  khẳng định  khơng rõ  khơng thấy  - Đặc điểm u: tăng tỷ trọng  giảm tỷ trọng  đồng tỷ trọng TG  tỷ trọng hỗn hợp  - Giới hạn u: Rõ  không rõ  Kích thước u: mm - Ngấm thuốc sau tiêm: - Mức độ ngấm thuốc: Có ngâm thuốc   - Vị trí: Cực thùy phải  Vừa  Không ngấm thuốc  Nặng  Cực thùy trái  Cực thùy phải  Cực thùy trái  Hõm ức lệch phải Hõm ức lệch trái Khác: - Đối chiếu PT:  sai  Siêu âm bụng: - Sỏi thận: có  khơng  - Vơi hóa thận: có khơng  Đo mật độ xương: Vị trí đo Chỉ số Cột sống Cổ xương đùi Mật độ xương T score VI Phẫu thuật: Ngày PT (dd/mm/yy): / ./ Loại phẫu thuật: cắt TCG tối thiểu  TD bên  TD hai bên  - Nguyên nhân thăm dò hai bên: - Nguyên nhân TD bên: Số lượng u: u  hai u Bên có u: bên phải  bên trái  hai bên  Vị trí u: U thứ nhất: bên trái  bên phải  loại A B U thứ hai: bên trái  bên phải  loại A B C Tuyến giáp: bình thường  C D E F D F G E G có nhân  - Cắt TG kèm theo: cắt thùy T  thùy P  toàn  cắt gần tồn  khơng cắt  - Lý cắt TG: nhân TG bướu cổ đơn thuầnUCG dính tuyến giáp  Kỹ thuật phụ trợ PT: Cắt lạnh: số lần cắt lạnh: kết cắt lạnh: Định lượng PTH: số lần định lương PTH: sau lấy u lần 10 phút: Tỷ lệ giảm so trước PT: sau lấy u lần 10 phút: Tỷ lệ giảm so trước PT: sau lấy u lần 10 phút: Tỷ lệ giảm so trước PT: VII Giải phẫu bệnh: Cắt lạnh: có  khơng  - Chẩn đốn cắt lạnh: mơ hạch  - Bản chất u: u lành  - Đối chiêu:  u ác  sai  mô tuyến giáp  mô cận giáp  sản tuyến  bình thường  Giải phẫu bệnh sau mổ: 2.1 Đại thể: + Hình dáng u: tròn  bầu dục  + màu sắc: đỏ  nâu  trắng  dài  nhiều múi  + Kích thước:mm + Mật độ u: cứng mềm + Tính chất: U đặc  u nang  + Xâm lấn tổ chức xung quanh: có  u hỗn hợp  không  mô bị u xâm lấn : 2.2 Vi thể: bào  tế bào ưa a xít  u mỡ  u dạng nhú  u dạng nang  vi u tuyến  u tế bào sáng  u khơng điển hình  Số tiêu HE: - Hóa mơ miễn dịch sau PT: Nhuộm tiến cứu  hồi cứu  không nhuộm HMMD  Số tiêu HMMD: Dấu ấn Dương tính Âm tính Khác PTH Parafibromin Ki67 - Mơ bệnh học TG sau PT: U tuyến lành tính  ung thư  bướu cổ đơn  TG bình thường  Khác: VTG mạn tính  VIII Sau mổ Biến chứng sau mổ: - Chảy máu: có  khơng  xử trí: có  khơng  xử trí: - Tụ dịch v ng cổ: - Liệt quặt ngược sau mổ:có  khơng  xử trí: có  khơng  xử trí: - Nhiễm tr ng vết mổ: khơng  xử trí: - Hạ canxi máu sau mổ: có  Biểu LS: khơng triệu chứng  tê bì chi  tetani  + Ngày XN hạ canxi máu sau PT: + Ngày xuất tê bì, co rút SM: + Cơn tetani: có  không  xuất sau mổ ngày: Kéo dài: ngày + Điều trị: tiêm can xi  uống canxi không điều trịkết hợp uống tiêm Kết quả: đỡ  khỏi  không đỡ  + Thời gian bị hạ canxi LS (ngày): tê bì: + Thời gian XN bị hạ canxi: ngày co rút: H ộ i c h ứ n g x n g đ ó i c a n x i : c ó  k h ng  - Điều trị biến chứng: Thay đổi sớm sau PT tuần Dấu hiệu K h t n h i ề u T i ể u n h i ề u M ệ t m ỏ i Tăng Không đổi Đ a u Giảm k h p M ấ t n g ủ C h n ă n R u n t a y - Tăng cân: có  Đ a u khơng  x n g kg Cân nặng lúc viện: d i Số cân tăng: kg Xét nghiệm sau phẫu thuật: Ngày Chỉ số Canxi máu Canxi ion PTH máu Phospho máu ALP PHIẾU KHÁM LẠI THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP tuổi: Ngày PT: / / Họ tên BN: Ngày khám lại: / / Khám lại lần: Thời gian tính từ PT: tháng Thay đổi số dấu hiệu: 1.1 Thay đổi dấu hiệu thận: - Sỏi thận: hết sỏi  giảm  - Suy thận: hết giảm không đổi  tăng  không đổi  tăng  Độ suy thận tai: Urea máu: Ceatinin niệu: creatinin máu: - Khát nhiều, tiểu nhiều: hết  giảm  không đổi  tăng  Lượng nước tiểu 24h (L): 1.2 Thay đổi dấu hiệu xương khớp: - Đau xương: hết  giảm  không đổi  tăng  - Thay đổi số T score, mật độ xương: Chỉ số Cột sống Cổ xương đùi Mật độ xương T score - Teo yếu cơ: hết  Giảm  không đổi  tăng  Khác:………… hết  Giảm  không đổi  tăng  Khác:…………… - Đau khớp: 1.3 Thay đổi toàn thân: - Mệt mỏi: hết  giảm  không đổi  tăng  - Chán ăn: hết  giảm  khơng đổi  tăng  - Tình trạng vận động: Đánh giá hồi phục vận động theo mức độ: khơng đổi , lại bình thường , không lại , lại cần có trợ giúp  - Cân nặng: kg so trước PT: giảm  ….kg không đổi  tăng  … kg 1.4 Thay đổi tâm thần kinh: - Mất ngủ: hết  giảm  không đổi  tăng  - Run tay: hết  giảm  không đổi  tăng  Xét nghiệm: 2.1 Siêu âm cổ: có u tuyến cận giáp  khơng có u  Có nhân TG  Không nhân TG  Khác:……………… 2.2 siêu âm bụng: có sỏi thận  khơng có sỏi thận  sỏi bên Sỏi hai bênKhác:…………………………………………… 2.3 Xét nghiệm máu nước tiểu: Kết Đánh giá Canxi máu Canxi ion PTH phospho ALP U rê máu Creatinin máu 2.4 Điện tim: Bình thường:  bất thường:  kiểu bất thường: Đánh giá chung: Cường cận giáp: có  không   sẹo xấu  sẹo không liền   thất bại (xấu)  Vết mổ: sẹo tốt Đánh giá chung: tốt  Vấn đề khác sau phẫu thuật: Ghi ... [34], u tuyến cận giáp chia thành nhóm: - U tuyến tuyến cận giáp lành tính - Ung thư bi? ?u mô tuyến cận giáp - U thứ phát, u mô đệm u khác - U tuyến cận giáp lành tính: Định nghĩa: U tuyến tuyến cận. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= VŨ TRUNG LƯƠNG NGHIÊN C? ?U ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PH? ?U THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH Chuyên ngành... lý tuyến giáp kèm theo 107 4.2 ĐÁNHGIÁKẾTQUẢPHẪUTHUẬTUTUYẾNCẬNGIÁPLÀNHTÍNH 108 4.2.1 Phương pháp ph? ?u thuật 108 4.2.2 Các biến chứng sau ph? ?u thuật 109 4.2.3 Kết