luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến cận giáp lành tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ TRUNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= VŨ TRUNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Công Định HÀ NỘI - 2021 LỜI CẢM ƠN ả ả ả v mọ m ả Nộ − m ỷB m ố MũHọ Bạ v B ò Bạ s s s số ọ v C ảm ọ YH ộ Nộ Bộ m v số ý ọ M M ũ K ýk M Họ B ũ Họ v v ảm Tôi m v ảs v ảm ả ố m v ộ v mạn h mẽ X ọ ọ Y H Nộ s v s m Mai v C ọ M Mũ Họ m Bộ m PS S v v B −K B k S −B k Pò ỷ B ả v : − Y H v s ả m ả m ! Hà Nộ 10 tháng 01 ăm 2021 Tác giả luận án Vũ Trung Lương LỜI CAM ĐOAN Tơi Vũ Trung Lương, nghiên cứu sinh khóa XXXIII, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Cơng Định Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 01 2021 Người viết cam đoan Vũ Trung Lương DANH MỤC CH Ữ VIẾT TẮT ALP BN CHT CLVT ĐM PT PTH TCG TG TKQN ăm : Phosphatase kiềm (Alkaline Phosphatase) : Động mạch : Phẫu thuật : Hormone tuyến cận giáp (ParaThyroid Hormone) : Bệnh nhân : Tuyến cận giáp : Cộng hưởng từ : Tuyến giáp : Cắt lớp vi tính : Thần kinh quặt ngược MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 LỊCH SỬ U TUYẾN CẬN GIÁP 1.1.1 Lịch sử phát bệnh u tuyến cận giáp 1.1.2 Lịch sử phẫu thuật tuyến cận giáp 1.1.3 Tại Việt Nam 1.2 PHÔI THAI HỌC VÀ MÔ HỌC TUYẾN CẬN GIÁP .4 1.2.1 Phôi thai học 1.2.2 Mô học 1.3 GIẢI PHẪU TUYẾN CẬN GIÁP 1.4 SINH LÝ TUYẾN CẬN GIÁP 12 1.5 BỆNH HỌC U TUYẾN CẬN GIÁP 13 1.5.1 Phân loại mô bệnh học u tuyến cận giáp .13 1.5.2 Giải phẫu bệnh u tuyến cận giáp 14 1.5.3 Sinh bệnh học 18 1.5.4 Nguyên nhân 19 1.5.5 Dịch tễ học 19 1.5.6 Các giai đoạn 19 1.5.7 Chẩn đoán 20 1.5.8 Điều trị 25 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TUYẾN CẬN GIÁP 32 1.6.1 Trên giới 32 1.6.2 Tại Việt Nam 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .36 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .36 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 37 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 37 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu .37 2.2.5 Các bước nghiên cứu 38 2.2.6 Phương pháp thu thập xử lý kết 54 2.2.7 Thời gian nghiên cứu 55 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu .55 2.2.9 Những sai số xảy nghiên cứu cách khắc phục 56 2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu .57 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HĨA MÁU, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH, MƠ BỆNH HỌC VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH 58 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 58 3.1.2 Sinh hóa máu 63 3.1.3 Chẩn đốn hình ảnh .64 3.1.4 Đối chiếu nồng độ canxi máu với triệu chứng/bệnh lý thường gặp 68 3.1.5 Đối chiếu nồng độ PTH với triệu chứng/bệnh lý thường gặp 69 3.1.6 Đối chiếu kết xạ hình với nồng độ canxi, PTH kích thước u siêu âm 70 3.1.7 Vị trí khối u 70 3.1.8 Kết giải phẫu bệnh 71 3.1.9 Tương quan tuyến tính kích thước u sau phẫu thuật nồng độ canxi, PTH máu trước phẫu thuật 74 3.1.10 Giai đoạn bệnh 75 3.1.11 Bệnh lý tuyến giáp kèm theo 75 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 75 3.2.1 Phương pháp phẫu thuật 75 3.2.2 Các biến chứng sau phẫu thuật 75 3.2.3 Kết điều trị với triệu chứng thường gặp 76 3.2.4 Kết điều trị với PTH máu 77 3.2.5 Kết với canxi máu 78 3.2.6 Kết phospho máu sau phẫu thuật 80 3.2.7 Kết ALP máu sau phẫu thuật 80 3.2.8 Kết mật độ xương sau phẫu thuật 81 3.2.9 Kết sỏi thận, suy thận sau phẫu thuật 81 3.2.10 Đánh giá kết chung .82 Chương 4: BÀN LUẬN .83 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH, SINH HĨA MÁU, MƠ BỆNH HỌC VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH CỦA U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH 83 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 83 4.1.2 Triệu chứng sinh hóa máu 91 4.1.3 Chẩn đốn hình ảnh .93 4.1.4 Đối chiếu nồng độ canxi máu với triệu chứng/bệnh lý thường gặp 98 4.1.5 Đối chiếu nồng độ PTH máu với triệu chứng/bệnh lý thường gặp 98 4.1.6 Đối chiếu kết xạ hình với nồng độ canxi, PTH máu .99 4.1.7 Vị trí khối u 100 4.1.8 Kết giải phẫu bệnh 100 4.1.9 Tương quan tuyến tính nồng độ canxi, PTH máu kích thước u 104 4.1.10 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 105 173 Cusano N.E, Rubin M.R, Silva B.C et al (2018) Skeletal microstructure and estimated bone strength improve following parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 103, 196-205 174 Cong X, Shen L, Gu X (2018) Current opinions on nephrolithiasis associated with primary hyperparathyroidism Urolithiasis, 46(5), 453-457 BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU U TUYẾN CẬN GIÁP Số hồ sơ: I HÀNH CHÍNH - Họ tên: ………………………………………….Tuổi……Giới: nam /nữ -Nghề nghiệp………………………………………….…………………………… - Địa chỉ:…………………………………………………………………………… - Điện thoại:……………….… - Ngày vào viện:………… viện……………Khoa chuyển đến: ………………… II Lí vào viện khám bệnh: III Tiền sử: Bản thân:…………………………………………………………………… - Viêm tụy: có khơngthời gian: (tháng) Loại viêm tụy: cấp tính  mạn tính  số đợt viêm cấp: - Bệnh Gout: .Tăng HA Bệnh khác: TS gia đình: Bị u tuyến nội tiết: có ….khơng……………Loại U:……………… Thời gian bị bệnh: … tháng (tính từ biến chứng triệu chứng đầu tiên) Dấu hiệu thận tiết niệu: - Sỏi thận: có  khơng  thời gian: + bên nào: bên phải  bên trái  + vị trí sỏi: bể thận (tháng)  niệu quản  Đã phẫu thuật lấy sỏi thận: Số lượng sỏi thận (cả hai bên): lần: hai bên bàng quang  bên nào: viên Kích thước sỏi to nhất: - Vơi hóa thận: có  khơng  thời gian: tái phát: mm (tháng) + bên nào: bên phải  bên trái  Vị trí vơi hóa: nhu mơ  đài thận  - Suy thận: có  độ suy thận: thời gian: (tháng) không  hai bên  - Rối loạn nước tiểu: có  khơng  thời gian: (tháng) + Tiểu sỏi: có  không  lần: + Nhiễm khuẩn tiết niệu: có khơngmấy lần: điều trị: + Tiểu máu: có  khơng  + Tiểu mủ: có  khơng  - Rối loạn tiểu tiện: có  khơng thời gian: (tháng) + Tiểu buốt: có  khơng  + Tiểu rắt: có  khơng  + Tiểu đêm nhiều: có  khơng có  -Tiểu nhiều: sốlần/đêm: không  thời gian: (tháng) số lượng/24h: Dấu hiệu xương khớp: * Dấu hiệu xương: - Gãy xương bệnh lí: có  khơng  thời gian: (tháng) lần: vị trí: Nguyên nhân gãy xương: Cách điều trị: - Đau xương: kết quả: có  khơng  thời gian: (tháng) + Vị trí đau: + Thời gian đau: liên tục  + Điều trị: không liên tục  kết quả: - Lỗng xương: có  khơng  thời gian: (tháng) Nguy gãy xương: cao  trung bình  thấp  - U xương: có khơngthời gian: (tháng) vị trí u: * Dấu hiệu khớp: - Đau khớp: có  khơng  thời gian: (tháng) + Vị trí: + Thời gian đau: liên tục  không liên tục + nguyên nhân đau khớp (chẩn đoán): - Sưng khớp có  khơng  thời gian: (tháng) + Vị trí: + Thời gian sưng đau: liên tục  * Dấu hiệu cơ: không liên tục  khơng có nguy  ngun nhân u: - Teo cơ: có  khơng  thời gian: (tháng) + Vị trí: gốc chi (đùi, cánh tay)  chi(bàn tay, chân)  + Mức độ: teo nhiều  teo  teo vừa  - Giảm trương lực cơ: có  khơng  thời gian: (tháng) - Mỏi cơ: có  khơng  thời gian: (tháng) Mức độ: nhẹ  vừa  nặng   Tình trạng vận động: khơng tự lại đi lại khó khănthời gian:  - Đi lại bình thường - Sinh hoạt: bình thường  khơng tự phục vụ được - Lao động: Bình thường  không lao động đươc  Dấu hiệu tâm thần kinh: có  - Run tay chân: khơng  thời gian: (tháng) - Trầm cảm, buồn bã: có  không  thời gian: (tháng) nhẹ  vừa  - Giảm trí nhớ: có  khơng  có  không  Mức độ: - Mất ngủ: nặng (u ám)  thời gian: (tháng) thời gian: (tháng) Dấu hiệu tim mạch: - Tăng huyết áp: có  không  thời gian: (tháng) + mức độ tăng: nhẹ  vừa  nặng  + đáp ứng với điều trị: tốt  trung bình  + vơi hóa mạch máu, van tim: có  khơng đáp ứng  khơng rõ  khơng  Vị trí lắng đọng canxi: - Điện tim: bình thường  bất thường  Khoảng QT: ms QTc: ms Bất thường điện tim: QT ngắn  ST chênh  sóng Orbone(J)  khác  - Dấu hiệu khác: Dấu hiệu không đặc hiệu: - Mệt mỏi:có  khơng  thời gian: (tháng) + mức độ mệt: nhẹ  vừa  nặng  - Khát nhiều: có  khơng  thời gian: .(tháng) lượng nước uống/24h: - Chán ăn: có  khơng  thời gian: (tháng) mức độ: nhẹ  vừa  nặng  - Gày sút: có  + số cân sút: không  thời gian: (tháng) Cân nặng tại: kg kg + thời gian bị sút cân: tháng - Ảnh hưởng bệnh tới sinh hoạt, lao động: có  mức độ ảnh hưởng: Nhẹ  Vừa  không  thời gian: (tháng) Nặng (tàn phế)  - Dấu hiệu khác: Thăm khám c ng cổ: - Thăm khám khối u + Sưng phồng cổ: có  khơng  o vị trí: cổ trước  cổ bên  o biến dạng cổ: có  khơng  + Sờ: Có thấy u  Khơng thấy  o Mật độ u:  Không rõ  mềm  cứng  không rõ  o Di động u: không di động  o Vị trí u: thùy phải  di động nuốt  thùy trái  hõm ức  hạn chế di động  khác: o Kích thước u đo lâm sàng: - Dấu hiệu khác: + Liệt dây thanh: có  + Bệnh tuyến giáp kèm theo: Chẩn đốn bệnh tuyến giáp: khơng  bên liệt: trái  có  khơng  phải  V Cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hóa trước phẫu thuật: 1.1 Chỉ số đánh giá cường cận giáp Chỉ số Giá trị Nồng độ Tăng Bình thường Giảm Canxi máu Canxi ion hóa PTH máu Phospho máu Phosphatase kiềm(ALP) 1.2.Chức thận: Chỉ số Giá trị Nồng độ Tăng Bình thường Giảm MLCT Urê máu Creatinin máu Siêu âm.: - Thấy u: có thấy  khơng thấy  - Khẳng định u UCG: nghi ngờ  - Âm vang: tăng âm  khẳng định  giảm âm  không rõ  khơng thấy  hỗn hợp âm  trống âm  - Vị trí: mặt sau thùy P tuyến giáp  mặt sau thùy trái:  thùy phải  thùy trái TG  hõm ức  thượng địn  khác: - Giới hạn: rõ  khơng rõ  - Làm siêu âm doppler: có  - Tăng sinh mạch: có  Mức độ:  Kích thước lớn siêu âm: mm không  không  Vị trí: trung bình  khơi u  chu vi  nhiều  - Đối chiếu PT: Chẩn đốn vị trí siêu âm:  sai  Siêu âm phát u  không phát u:  Xạ hình: có  khơng  - Kỹ thuật chụp: KT hai pha  - Có ổ bắt phóng xạ: có  - Vị trí: cực thùy phải  KT hiệu ứng trừ  Kết hợp hai PP  không  cực thùy trái  cực thùy phải  cực thùy trái  hõm ức lệch phải  hõm ức lệch trái  Khác: - Đối chiếu PT: Chẩn đoán vị trí xạ hình: Chụp MRI: có  khơng  - Thấy u: có thấy  sai không thấy  - Khẳng định u UCG: nghi ngờ  khẳng định  khơng rõ  khơng thấy  - Phát u: có  khơng  Kích thước u: mm - Ảnh T1WI: tăng tín hiệu  giảm tín hiệu  đồng tín hiệu TG  - Ảnh T2WI: tăng tín hiệu  giảm tín hiệu  có ngâm thuốc  - Ngấm thuốc sau tiêm: - Mức độ ngấm thuốc:  vừa nặng  đồng tín hiệu TG  khơng ngấm thuốc  - Vị trí: cực thùy phải  cực thùy phải  hõm ức lệch phải  cực thùy trái  cực thùy trái  hõm ức lệch trái  Khác: - Đối chiếu PT: Chẩn đốn vị trí MRI:  Chụp CT: có  sai  khơng  - Phát u: có  khơng  - Khẳng định u UCG: nghi ngờ  khẳng định  không rõ  không thấy  - Đặc điểm u: tăng tỷ trọng  giảm tỷ trọng  đồng tỷ trọng TG  tỷ trọng hỗn hợp  - Giới hạn u: Rõ  khơng rõ  Kích thước u: mm - Ngấm thuốc sau tiêm: - Mức độ ngấm thuốc: Có ngâm thuốc   - Vị trí: Cực thùy phải  Vừa  Không ngấm thuốc  Nặng  Cực thùy trái  Cực thùy phải  Cực thùy trái  Hõm ức lệch phải Hõm ức lệch trái Khác: - Đối chiếu PT:  sai  Siêu âm bụng: - Sỏi thận: có  khơng  - Vơi hóa thận: có khơng  Đo mật độ xương: Vị trí đo Chỉ số Cột sống Cổ xương đùi Mật độ xương T score VI Phẫu thuật: Ngày PT (dd/mm/yy): / ./ Loại phẫu thuật: cắt TCG tối thiểu  TD bên  TD hai bên  - Nguyên nhân thăm dò hai bên: - Nguyên nhân TD bên: Số lượng u: u  hai u Bên có u: bên phải  bên trái  hai bên  Vị trí u: U thứ nhất: bên trái  bên phải  loại A B U thứ hai: bên trái  bên phải  loại A B C Tuyến giáp: bình thường  C D E F D F G E G có nhân  - Cắt TG kèm theo: cắt thùy T  thùy P  toàn  cắt gần toàn  không cắt  - Lý cắt TG: nhân TG bướu cổ đơn thuầnUCG dính tuyến giáp  Kỹ thuật phụ trợ PT: Cắt lạnh: số lần cắt lạnh: kết cắt lạnh: Định lượng PTH: số lần định lương PTH: sau lấy u lần 10 phút: Tỷ lệ giảm so trước PT: sau lấy u lần 10 phút: Tỷ lệ giảm so trước PT: sau lấy u lần 10 phút: Tỷ lệ giảm so trước PT: VII Giải phẫu bệnh: Cắt lạnh: có  khơng  - Chẩn đốn cắt lạnh: mơ hạch  - Bản chất u: u lành  - Đối chiêu:  u ác  sai  mô tuyến giáp  mơ cận giáp  q sản tuyến  bình thường  Giải phẫu bệnh sau mổ: 2.1 Đại thể: + Hình dáng u: trịn  bầu dục  + màu sắc: đỏ  nâu  trắng  dài  nhiều múi  + Kích thước:mm + Mật độ u: cứng mềm + Tính chất: U đặc  u nang  + Xâm lấn tổ chức xung quanh: có  u hỗn hợp  khơng  mơ bị u xâm lấn : 2.2 Vi thể: bào  tế bào ưa a xít  u mỡ  u dạng nhú  u dạng nang  vi u tuyến  u tế bào sáng  u khơng điển hình  Số tiêu HE: - Hóa mô miễn dịch sau PT: Nhuộm tiến cứu  hồi cứu  không nhuộm HMMD  Số tiêu HMMD: Dấu ấn Dương tính Âm tính Khác PTH Parafibromin Ki67 - Mô bệnh học TG sau PT: U tuyến lành tính  ung thư  bướu cổ đơn  TG VTG mạn tính  bình thường  Khác: VIII Sau mổ Biến chứng sau mổ: - Chảy máu: có  khơng  xử trí: có  khơng  xử trí: - Tụ dịch v ng cổ: - Liệt quặt ngược sau mổ:có  khơng  xử trí: có  khơng  xử trí: - Nhiễm tr ng vết mổ: khơng  xử trí: - Hạ canxi máu sau mổ: có  Biểu LS: khơng triệu chứng  tê bì chi  tetani  + Ngày XN hạ canxi máu sau PT: + Ngày xuất tê bì, co rút SM: + Cơn tetani: có  khơng  xuất sau mổ ngày: Kéo dài: ngày + Điều trị: tiêm can xi  uống canxi không điều trịkết hợp uống tiêm Kết quả: đỡ  khỏi  không đỡ  + Thời gian bị hạ canxi LS (ngày): tê bì: + Thời gian XN bị hạ canxi: ngày co rút: - Hội chứng xương đói canxi: có  không  Điều trị biến chứng: Thay đổi sớm sau PT tuần Dấu hiệu Tăng Không đổi Giảm Hết Ghi Khát nhiều Tiểu nhiều Mệt mỏi Đau xương dài Đau khớp Mất ngủ Chán ăn Run tay - Tăng cân: có  khơng  Số cân tăng: kg Cân nặng lúc viện: kg Xét nghiệm sau phẫu thuật: Ngày Chỉ số Canxi máu Canxi ion PTH máu Phospho máu ALP PHIẾU KHÁM LẠI THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP tuổi: Ngày PT: / / Họ tên BN: Ngày khám lại: / / Khám lại lần: Thời gian tính từ PT: tháng Thay đổi số dấu hiệu: 1.1 Thay đổi dấu hiệu thận: - Sỏi thận: hết sỏi  giảm  - Suy thận: hết giảm không đổi  tăng  không đổi  tăng  Độ suy thận tai: Urea máu: Ceatinin niệu: creatinin máu: - Khát nhiều, tiểu nhiều: hết  giảm  không đổi  tăng  Lượng nước tiểu 24h (L): 1.2 Thay đổi dấu hiệu xương khớp: - Đau xương: hết  giảm  không đổi  tăng  - Thay đổi số T score, mật độ xương: Chỉ số Cột sống Cổ xương đùi Mật độ xương T score - Teo yếu cơ: hết  Giảm  không đổi  tăng  Khác:………… hết  Giảm  không đổi  tăng  Khác:…………… - Đau khớp: 1.3 Thay đổi toàn thân: - Mệt mỏi: hết  giảm  không đổi  tăng  - Chán ăn: hết  giảm  khơng đổi  tăng  - Tình trạng vận động: Đánh giá hồi phục vận động theo mức độ: khơng đổi , lại bình thường , khơng lại , lại cần có trợ giúp  - Cân nặng: kg so trước PT: giảm  ….kg không đổi  tăng  … kg 1.4 Thay đổi tâm thần kinh: - Mất ngủ: hết  giảm  không đổi  tăng  - Run tay: hết  giảm  không đổi  tăng  Xét nghiệm: 2.1 Siêu âm cổ: có u tuyến cận giáp  khơng có u  Có nhân TG  Không nhân TG  Khác:……………… 2.2 siêu âm bụng: có sỏi thận  khơng có sỏi thận  sỏi bên Sỏi hai bênKhác:…………………………………………… 2.3 Xét nghiệm máu nước tiểu: Kết Đánh giá Canxi máu Canxi ion PTH phospho ALP U rê máu Creatinin máu 2.4 Điện tim: Bình thường:  bất thường:  kiểu bất thường: Đánh giá chung: Cường cận giáp: có  khơng   sẹo xấu  sẹo không liền   thất bại (xấu)  Vết mổ: sẹo tốt Đánh giá chung: tốt  Vấn đề khác sau phẫu thuật: Ghi ... [34], u tuyến cận giáp chia thành nhóm: - U tuyến tuyến cận giáp lành tính - Ung thư bi? ?u mô tuyến cận giáp - U thứ phát, u mô đệm u khác - U tuyến cận giáp lành tính: Định nghĩa: U tuyến tuyến cận. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= VŨ TRUNG LƯƠNG NGHIÊN C? ?U ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PH? ?U THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH Chuyên ngành... lý tuyến giáp kèm theo 107 4.2 ĐÁNHGIÁKẾTQUẢPHẪUTHUẬTUTUYẾNCẬNGIÁPLÀNHTÍNH 108 4.2.1 Phương pháp ph? ?u thuật 108 4.2.2 Các biến chứng sau ph? ?u thuật 109 4.2.3 Kết