Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 175 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
175
Dung lượng
6,4 MB
Nội dung
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ TRUNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= VŨ TRUNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Công Định HÀ NỘI - 2021 LỜI CẢM ƠN ả ả ả v mọ m ả Nộ − m ỷB m ố MũHọ Bạ v B ò Bạ s s s số ọ v C ảm ọ YH ộ Nộ Bộ m v số ý ọ M M ũ K ýk M Họ B ũ Họ v v ảm Tôi m v ảs v ảm ả ố m v ộ v mạn h mẽ X ọ ọ Y H Nộ s v s m Mai v C ọ M Mũ Họ m Bộ m PS S v v B −K B k S −B k Pò ỷ B ả v : − Y H v s ả m ả m ! Hà Nộ 10 tháng 01 ăm 2021 Tác giả luận án Vũ Trung Lương LỜI CAM ĐOAN Tơi Vũ Trung Lương, nghiên cứu sinh khóa XXXIII, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Cơng Định Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 01 2021 Người viết cam đoan Vũ Trung Lương DANH MỤC CH Ữ VIẾT TẮT ALP BN CHT CLVT ĐM PT PTH TCG TG TKQN ăm : Phosphatase kiềm (Alkaline Phosphatase) : Động mạch : Phẫu thuật : Hormone tuyến cận giáp (ParaThyroid Hormone) : Bệnh nhân : Tuyến cận giáp : Cộng hưởng từ : Tuyến giáp : Cắt lớp vi tính : Thần kinh quặt ngược MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 LỊCH SỬ U TUYẾN CẬN GIÁP 1.1.1 Lịch sử phát bệnh u tuyến cận giáp 1.1.2 Lịch sử phẫu thuật tuyến cận giáp 1.1.3 Tại Việt Nam 1.2 PHÔI THAI HỌC VÀ MÔ HỌC TUYẾN CẬN GIÁP .4 1.2.1 Phôi thai học 1.2.2 Mô học 1.3 GIẢI PHẪU TUYẾN CẬN GIÁP 1.4 SINH LÝ TUYẾN CẬN GIÁP 12 1.5 BỆNH HỌC U TUYẾN CẬN GIÁP 13 1.5.1 Phân loại mô bệnh học u tuyến cận giáp .13 1.5.2 Giải phẫu bệnh u tuyến cận giáp 14 1.5.3 Sinh bệnh học 18 1.5.4 Nguyên nhân 19 1.5.5 Dịch tễ học 19 1.5.6 Các giai đoạn 19 1.5.7 Chẩn đoán 20 1.5.8 Điều trị 25 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TUYẾN CẬN GIÁP 32 1.6.1 Trên giới 32 1.6.2 Tại Việt Nam 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .36 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .36 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 37 2.2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 37 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu .37 2.2.5 Các bước nghiên cứu 38 2.2.6 Phương pháp thu thập xử lý kết 54 2.2.7 Thời gian nghiên cứu 55 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu .55 2.2.9 Những sai số xảy nghiên cứu cách khắc phục 56 2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu .57 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HĨA MÁU, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH, MƠ BỆNH HỌC VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH 58 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 58 3.1.2 Sinh hóa máu 63 3.1.3 Chẩn đốn hình ảnh .64 3.1.4 Đối chiếu nồng độ canxi máu với triệu chứng/bệnh lý thường gặp 68 3.1.5 Đối chiếu nồng độ PTH với triệu chứng/bệnh lý thường gặp 69 3.1.6 Đối chiếu kết xạ hình với nồng độ canxi, PTH kích thước u siêu âm 70 3.1.7 Vị trí khối u 70 3.1.8 Kết giải phẫu bệnh 71 3.1.9 Tương quan tuyến tính kích thước u sau phẫu thuật nồng độ canxi, PTH máu trước phẫu thuật 74 3.1.10 Giai đoạn bệnh 75 3.1.11 Bệnh lý tuyến giáp kèm theo 75 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 75 3.2.1 Phương pháp phẫu thuật 75 3.2.2 Các biến chứng sau phẫu thuật 75 3.2.3 Kết điều trị với triệu chứng thường gặp 76 3.2.4 Kết điều trị với PTH máu 77 3.2.5 Kết với canxi máu 78 3.2.6 Kết phospho máu sau phẫu thuật 80 3.2.7 Kết ALP máu sau phẫu thuật 80 3.2.8 Kết mật độ xương sau phẫu thuật 81 3.2.9 Kết sỏi thận, suy thận sau phẫu thuật 81 3.2.10 Đánh giá kết chung .82 Chương 4: BÀN LUẬN .83 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH, SINH HĨA MÁU, MƠ BỆNH HỌC VÀ HĨA MƠ MIỄN DỊCH CỦA U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH 83 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 83 4.1.2 Triệu chứng sinh hóa máu 91 4.1.3 Chẩn đốn hình ảnh .93 4.1.4 Đối chiếu nồng độ canxi máu với triệu chứng/bệnh lý thường gặp 98 4.1.5 Đối chiếu nồng độ PTH máu với triệu chứng/bệnh lý thường gặp 98 4.1.6 Đối chiếu kết xạ hình với nồng độ canxi, PTH máu .99 4.1.7 Vị trí khối u 100 4.1.8 Kết giải phẫu bệnh 100 4.1.9 Tương quan tuyến tính nồng độ canxi, PTH máu kích thước u 104 4.1.10 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 105 173 Cusano N.E, Rubin M.R, Silva B.C et al (2018) Skeletal microstructure and estimated bone strength improve following parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 103, 196-205 174 Cong X, Shen L, Gu X (2018) Current opinions on nephrolithiasis associated with primary hyperparathyroidism Urolithiasis, 46(5), 453-457 BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU U TUYẾN CẬN GIÁP Số hồ sơ: I HÀNH CHÍNH - Họ tên: ………………………………………….Tuổi……Giới: nam /nữ -Nghề nghiệp………………………………………….…………………………… - Địa chỉ:…………………………………………………………………………… - Điện thoại:……………….… - Ngày vào viện:………… viện……………Khoa chuyển đến: ………………… II Lí vào viện khám bệnh: III Tiền sử: Bản thân:…………………………………………………………………… - Viêm tụy: có khơngthời gian: (tháng) Loại viêm tụy: cấp tính mạn tính số đợt viêm cấp: - Bệnh Gout: .Tăng HA Bệnh khác: TS gia đình: Bị u tuyến nội tiết: có ….khơng……………Loại U:……………… Thời gian bị bệnh: … tháng (tính từ biến chứng triệu chứng đầu tiên) Dấu hiệu thận tiết niệu: - Sỏi thận: có khơng thời gian: + bên nào: bên phải bên trái + vị trí sỏi: bể thận (tháng) niệu quản Đã phẫu thuật lấy sỏi thận: Số lượng sỏi thận (cả hai bên): lần: hai bên bàng quang bên nào: viên Kích thước sỏi to nhất: - Vơi hóa thận: có khơng thời gian: tái phát: mm (tháng) + bên nào: bên phải bên trái Vị trí vơi hóa: nhu mơ đài thận - Suy thận: có độ suy thận: thời gian: (tháng) không hai bên - Rối loạn nước tiểu: có khơng thời gian: (tháng) + Tiểu sỏi: có không lần: + Nhiễm khuẩn tiết niệu: có khơngmấy lần: điều trị: + Tiểu máu: có khơng + Tiểu mủ: có khơng - Rối loạn tiểu tiện: có khơng thời gian: (tháng) + Tiểu buốt: có khơng + Tiểu rắt: có khơng + Tiểu đêm nhiều: có khơng có -Tiểu nhiều: sốlần/đêm: không thời gian: (tháng) số lượng/24h: Dấu hiệu xương khớp: * Dấu hiệu xương: - Gãy xương bệnh lí: có khơng thời gian: (tháng) lần: vị trí: Nguyên nhân gãy xương: Cách điều trị: - Đau xương: kết quả: có khơng thời gian: (tháng) + Vị trí đau: + Thời gian đau: liên tục + Điều trị: không liên tục kết quả: - Lỗng xương: có khơng thời gian: (tháng) Nguy gãy xương: cao trung bình thấp - U xương: có khơngthời gian: (tháng) vị trí u: * Dấu hiệu khớp: - Đau khớp: có khơng thời gian: (tháng) + Vị trí: + Thời gian đau: liên tục không liên tục + nguyên nhân đau khớp (chẩn đoán): - Sưng khớp có khơng thời gian: (tháng) + Vị trí: + Thời gian sưng đau: liên tục * Dấu hiệu cơ: không liên tục khơng có nguy ngun nhân u: - Teo cơ: có khơng thời gian: (tháng) + Vị trí: gốc chi (đùi, cánh tay) chi(bàn tay, chân) + Mức độ: teo nhiều teo teo vừa - Giảm trương lực cơ: có khơng thời gian: (tháng) - Mỏi cơ: có khơng thời gian: (tháng) Mức độ: nhẹ vừa nặng Tình trạng vận động: khơng tự lại đi lại khó khănthời gian: - Đi lại bình thường - Sinh hoạt: bình thường khơng tự phục vụ được - Lao động: Bình thường không lao động đươc Dấu hiệu tâm thần kinh: có - Run tay chân: khơng thời gian: (tháng) - Trầm cảm, buồn bã: có không thời gian: (tháng) nhẹ vừa - Giảm trí nhớ: có khơng có không Mức độ: - Mất ngủ: nặng (u ám) thời gian: (tháng) thời gian: (tháng) Dấu hiệu tim mạch: - Tăng huyết áp: có không thời gian: (tháng) + mức độ tăng: nhẹ vừa nặng + đáp ứng với điều trị: tốt trung bình + vơi hóa mạch máu, van tim: có khơng đáp ứng khơng rõ khơng Vị trí lắng đọng canxi: - Điện tim: bình thường bất thường Khoảng QT: ms QTc: ms Bất thường điện tim: QT ngắn ST chênh sóng Orbone(J) khác - Dấu hiệu khác: Dấu hiệu không đặc hiệu: - Mệt mỏi:có khơng thời gian: (tháng) + mức độ mệt: nhẹ vừa nặng - Khát nhiều: có khơng thời gian: .(tháng) lượng nước uống/24h: - Chán ăn: có khơng thời gian: (tháng) mức độ: nhẹ vừa nặng - Gày sút: có + số cân sút: không thời gian: (tháng) Cân nặng tại: kg kg + thời gian bị sút cân: tháng - Ảnh hưởng bệnh tới sinh hoạt, lao động: có mức độ ảnh hưởng: Nhẹ Vừa không thời gian: (tháng) Nặng (tàn phế) - Dấu hiệu khác: Thăm khám c ng cổ: - Thăm khám khối u + Sưng phồng cổ: có khơng o vị trí: cổ trước cổ bên o biến dạng cổ: có khơng + Sờ: Có thấy u Khơng thấy o Mật độ u: Không rõ mềm cứng không rõ o Di động u: không di động o Vị trí u: thùy phải di động nuốt thùy trái hõm ức hạn chế di động khác: o Kích thước u đo lâm sàng: - Dấu hiệu khác: + Liệt dây thanh: có + Bệnh tuyến giáp kèm theo: Chẩn đốn bệnh tuyến giáp: khơng bên liệt: trái có khơng phải V Cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hóa trước phẫu thuật: 1.1 Chỉ số đánh giá cường cận giáp Chỉ số Giá trị Nồng độ Tăng Bình thường Giảm Canxi máu Canxi ion hóa PTH máu Phospho máu Phosphatase kiềm(ALP) 1.2.Chức thận: Chỉ số Giá trị Nồng độ Tăng Bình thường Giảm MLCT Urê máu Creatinin máu Siêu âm.: - Thấy u: có thấy khơng thấy - Khẳng định u UCG: nghi ngờ - Âm vang: tăng âm khẳng định giảm âm không rõ khơng thấy hỗn hợp âm trống âm - Vị trí: mặt sau thùy P tuyến giáp mặt sau thùy trái: thùy phải thùy trái TG hõm ức thượng địn khác: - Giới hạn: rõ khơng rõ - Làm siêu âm doppler: có - Tăng sinh mạch: có Mức độ: Kích thước lớn siêu âm: mm không không Vị trí: trung bình khơi u chu vi nhiều - Đối chiếu PT: Chẩn đốn vị trí siêu âm: sai Siêu âm phát u không phát u: Xạ hình: có khơng - Kỹ thuật chụp: KT hai pha - Có ổ bắt phóng xạ: có - Vị trí: cực thùy phải KT hiệu ứng trừ Kết hợp hai PP không cực thùy trái cực thùy phải cực thùy trái hõm ức lệch phải hõm ức lệch trái Khác: - Đối chiếu PT: Chẩn đoán vị trí xạ hình: Chụp MRI: có khơng - Thấy u: có thấy sai không thấy - Khẳng định u UCG: nghi ngờ khẳng định khơng rõ khơng thấy - Phát u: có khơng Kích thước u: mm - Ảnh T1WI: tăng tín hiệu giảm tín hiệu đồng tín hiệu TG - Ảnh T2WI: tăng tín hiệu giảm tín hiệu có ngâm thuốc - Ngấm thuốc sau tiêm: - Mức độ ngấm thuốc: vừa nặng đồng tín hiệu TG khơng ngấm thuốc - Vị trí: cực thùy phải cực thùy phải hõm ức lệch phải cực thùy trái cực thùy trái hõm ức lệch trái Khác: - Đối chiếu PT: Chẩn đốn vị trí MRI: Chụp CT: có sai khơng - Phát u: có khơng - Khẳng định u UCG: nghi ngờ khẳng định không rõ không thấy - Đặc điểm u: tăng tỷ trọng giảm tỷ trọng đồng tỷ trọng TG tỷ trọng hỗn hợp - Giới hạn u: Rõ khơng rõ Kích thước u: mm - Ngấm thuốc sau tiêm: - Mức độ ngấm thuốc: Có ngâm thuốc - Vị trí: Cực thùy phải Vừa Không ngấm thuốc Nặng Cực thùy trái Cực thùy phải Cực thùy trái Hõm ức lệch phải Hõm ức lệch trái Khác: - Đối chiếu PT: sai Siêu âm bụng: - Sỏi thận: có khơng - Vơi hóa thận: có khơng Đo mật độ xương: Vị trí đo Chỉ số Cột sống Cổ xương đùi Mật độ xương T score VI Phẫu thuật: Ngày PT (dd/mm/yy): / ./ Loại phẫu thuật: cắt TCG tối thiểu TD bên TD hai bên - Nguyên nhân thăm dò hai bên: - Nguyên nhân TD bên: Số lượng u: u hai u Bên có u: bên phải bên trái hai bên Vị trí u: U thứ nhất: bên trái bên phải loại A B U thứ hai: bên trái bên phải loại A B C Tuyến giáp: bình thường C D E F D F G E G có nhân - Cắt TG kèm theo: cắt thùy T thùy P toàn cắt gần toàn không cắt - Lý cắt TG: nhân TG bướu cổ đơn thuầnUCG dính tuyến giáp Kỹ thuật phụ trợ PT: Cắt lạnh: số lần cắt lạnh: kết cắt lạnh: Định lượng PTH: số lần định lương PTH: sau lấy u lần 10 phút: Tỷ lệ giảm so trước PT: sau lấy u lần 10 phút: Tỷ lệ giảm so trước PT: sau lấy u lần 10 phút: Tỷ lệ giảm so trước PT: VII Giải phẫu bệnh: Cắt lạnh: có khơng - Chẩn đốn cắt lạnh: mơ hạch - Bản chất u: u lành - Đối chiêu: u ác sai mô tuyến giáp mơ cận giáp q sản tuyến bình thường Giải phẫu bệnh sau mổ: 2.1 Đại thể: + Hình dáng u: trịn bầu dục + màu sắc: đỏ nâu trắng dài nhiều múi + Kích thước:mm + Mật độ u: cứng mềm + Tính chất: U đặc u nang + Xâm lấn tổ chức xung quanh: có u hỗn hợp khơng mơ bị u xâm lấn : 2.2 Vi thể: bào tế bào ưa a xít u mỡ u dạng nhú u dạng nang vi u tuyến u tế bào sáng u khơng điển hình Số tiêu HE: - Hóa mô miễn dịch sau PT: Nhuộm tiến cứu hồi cứu không nhuộm HMMD Số tiêu HMMD: Dấu ấn Dương tính Âm tính Khác PTH Parafibromin Ki67 - Mô bệnh học TG sau PT: U tuyến lành tính ung thư bướu cổ đơn TG VTG mạn tính bình thường Khác: VIII Sau mổ Biến chứng sau mổ: - Chảy máu: có khơng xử trí: có khơng xử trí: - Tụ dịch v ng cổ: - Liệt quặt ngược sau mổ:có khơng xử trí: có khơng xử trí: - Nhiễm tr ng vết mổ: khơng xử trí: - Hạ canxi máu sau mổ: có Biểu LS: khơng triệu chứng tê bì chi tetani + Ngày XN hạ canxi máu sau PT: + Ngày xuất tê bì, co rút SM: + Cơn tetani: có khơng xuất sau mổ ngày: Kéo dài: ngày + Điều trị: tiêm can xi uống canxi không điều trịkết hợp uống tiêm Kết quả: đỡ khỏi không đỡ + Thời gian bị hạ canxi LS (ngày): tê bì: + Thời gian XN bị hạ canxi: ngày co rút: - Hội chứng xương đói canxi: có không Điều trị biến chứng: Thay đổi sớm sau PT tuần Dấu hiệu Tăng Không đổi Giảm Hết Ghi Khát nhiều Tiểu nhiều Mệt mỏi Đau xương dài Đau khớp Mất ngủ Chán ăn Run tay - Tăng cân: có khơng Số cân tăng: kg Cân nặng lúc viện: kg Xét nghiệm sau phẫu thuật: Ngày Chỉ số Canxi máu Canxi ion PTH máu Phospho máu ALP PHIẾU KHÁM LẠI THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP tuổi: Ngày PT: / / Họ tên BN: Ngày khám lại: / / Khám lại lần: Thời gian tính từ PT: tháng Thay đổi số dấu hiệu: 1.1 Thay đổi dấu hiệu thận: - Sỏi thận: hết sỏi giảm - Suy thận: hết giảm không đổi tăng không đổi tăng Độ suy thận tai: Urea máu: Ceatinin niệu: creatinin máu: - Khát nhiều, tiểu nhiều: hết giảm không đổi tăng Lượng nước tiểu 24h (L): 1.2 Thay đổi dấu hiệu xương khớp: - Đau xương: hết giảm không đổi tăng - Thay đổi số T score, mật độ xương: Chỉ số Cột sống Cổ xương đùi Mật độ xương T score - Teo yếu cơ: hết Giảm không đổi tăng Khác:………… hết Giảm không đổi tăng Khác:…………… - Đau khớp: 1.3 Thay đổi toàn thân: - Mệt mỏi: hết giảm không đổi tăng - Chán ăn: hết giảm khơng đổi tăng - Tình trạng vận động: Đánh giá hồi phục vận động theo mức độ: khơng đổi , lại bình thường , khơng lại , lại cần có trợ giúp - Cân nặng: kg so trước PT: giảm ….kg không đổi tăng … kg 1.4 Thay đổi tâm thần kinh: - Mất ngủ: hết giảm không đổi tăng - Run tay: hết giảm không đổi tăng Xét nghiệm: 2.1 Siêu âm cổ: có u tuyến cận giáp khơng có u Có nhân TG Không nhân TG Khác:……………… 2.2 siêu âm bụng: có sỏi thận khơng có sỏi thận sỏi bên Sỏi hai bênKhác:…………………………………………… 2.3 Xét nghiệm máu nước tiểu: Kết Đánh giá Canxi máu Canxi ion PTH phospho ALP U rê máu Creatinin máu 2.4 Điện tim: Bình thường: bất thường: kiểu bất thường: Đánh giá chung: Cường cận giáp: có khơng sẹo xấu sẹo không liền thất bại (xấu) Vết mổ: sẹo tốt Đánh giá chung: tốt Vấn đề khác sau phẫu thuật: Ghi ... [34], u tuyến cận giáp chia thành nhóm: - U tuyến tuyến cận giáp lành tính - Ung thư bi? ?u mô tuyến cận giáp - U thứ phát, u mô đệm u khác - U tuyến cận giáp lành tính: Định nghĩa: U tuyến tuyến cận. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= VŨ TRUNG LƯƠNG NGHIÊN C? ?U ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PH? ?U THUẬT U TUYẾN CẬN GIÁP LÀNH TÍNH Chuyên ngành... lý tuyến giáp kèm theo 107 4.2 ĐÁNHGIÁKẾTQUẢPHẪUTHUẬTUTUYẾNCẬNGIÁPLÀNHTÍNH 108 4.2.1 Phương pháp ph? ?u thuật 108 4.2.2 Các biến chứng sau ph? ?u thuật 109 4.2.3 Kết