xác định nồng độ hoạt tính một số yếu tố đông máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén nhất là giai đoạn cuối người phụ nữ có nhiều thay đổi. Các thay đổi do thai và phần phụ của thai gây ra. Đồng thời cũng chuẩn bị cho cuộc đẻ, các cơ quan, hệ thống, trong đó có hệ thống đông cầm máu cũng có những thay đổi để đảm bảo điều hòa và phát triển của người mẹ và thai nhi [1]. Bình thường có rất nhiều thay đổi về quá trình đông cầm máu với mục đích là duy trì chức năng của rau thai trong khi mang thai và dự phòng mất máu trong và sau khi sinh. Thay đổi của hệ thống đông máu dẫn tới xu hướng làm tăng đông trong suốt quá trình mang thai. Tăng đông bằng cơ chế tăng hầu hết các yếu tố đông máu, trong đó có yếu tố tăng lên đến 10 lần ở giai đoạn cuối của thời ký mang thai so với phụ nữ không mang thai [3]. Trong sản khoa cầm máu tốt đóng vai trò quan trọng trong sự thành công của một cuộc sinh nở dù là sinh thường hay sinh mổ và giảm thiểu tối đa các tai biến trong sản khoa đặc biệt là băng huyết sau khi sinh. Chảy máu là một biến chứng thường gặp và rất nguy hiểm khi chuyển dạ và sinh đẻ, nó có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời. Việc sử dụng các xét nghiệm đông cầm máu trước sinh để phát hiện các rối loạn đông máu trước khi sinh đẻ, từ đó có kế hoạch dự phòng hoặc lựa chọn các phương pháp can thiệp một cách tối ưu để hạn chế biến chứng chảy máu trong và sau khi sinh. Đã có một số nghiên cứu về lâm sàng và xét nghiệm máu ở phụ nữ mang thai 3 tháng cuối nhưng chưa có nghiên cứu về nồng độ các yếu tố đông máu mà chỉ số các yếu tố này rất cần thiết cho bác sỹ lâm sàng làm căn cứ đánh giá tình trạng bệnh của thai phụ. Vì vậy, để góp phần vào tìm hiểu và giải thích một số bất thường của bộ xét nghiệm vòng đầu như xét nghiệm APTT, PT và định lượng fibrinogen chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Nghiên cứu thay đổi nồng độ hoạt tính 1 số yếu tố đông máu ở phụ nữ mang thai giai đoạn 3 tháng cuối” với mục tiêu sau: xác định nồng độ hoạt tính một số yếu tố đông máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sinh lý đông cầm máu 1.1.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu Đây là giai đoạn đầu tiên được khởi động ngay sau khi thành mạch bị tổn thương. Và kết quả cuối cùng của giai đoạn này là tạo ra được nút cầm máu tiểu cầu để bít vị trí tổn thương. Nhưng nút tiểu cầu thường là cầm máu không hiệu quả vì không bền vững chỉ mang tính tạm thời. Vì vậy, đề cầm máu một cách hiệu quả cần phải có giai đoạn đông máu huyết tương [4]. 1.1.2. Giai đoạn đông máu huyết tương 1.1.2.1. Hình thành phức hợp prothrombinase a. Theo con đường nội sinh: Là con đường có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu và theo quy luật diễn tiến mở rộng, do vậy mà rất cơ bản và bền vững. Khi thành mạch bị tổn thương các sợi collagen được bộc lộ, bề mặt các sợi cơ này mang điện tích âm sẽ gắn và cố định các yếu tố: XII, prekallikrein, HMWK, XI vào, ngay sau khi gắn các yếu tố này được hoạt hoá để tạo yếu tố XIIa, tiếp đó là sự tác động của XIIa để chuyển XI → XIa, nhờ có XIa mà yếu tố IX→IXa. Yếu tố X được hoạt hóa với sự tham gia của một phức hợp bao gồm yếu tố XIa, đồng yếu tố VIIIa, Ca ++ và phosoholipid của tiểu cầu. Giai đoạn này còn có sự hiệp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa. Yếu tố VIIa không chỉ tác dụng enzym lên yếu tố X mà còn có khả năng hoạt hóa yếu tố XI tạo nên mối liên hệ giữa đường đông máu nội và ngoại sinh. b. Theo con đường ngoại sinh Yếu tố tổ chức (các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương) hoạt hóa yếu tố VII, yếu tố này trực tiếp hoạt hóa yếu tố X. Tổ chức tổn thương, các chất hoạt hóa của tổ chức hoạt hóa đông máu 3 đi đến hình thành fibrin sẽ thúc đẩy nhanh con đường đông máu nội sinh bằng sự hoạt hóa đồng yếu tố VIII và đồng yếu tố V. 1.1.2.2. Hình thành thrombin Thromboplastin nội và ngoại sinh hoạt hóa tác động chuyển prothrombin thành thrombin Thrombin đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng của quá trình đông máu. Thrombin hoạt hoá nhiều cơ chất, tác động vào nhiều khâu của quá trình đông máu với mục đích chủ yếu là tạo thành fibrin như: - Chuyển fibrinogen thành fibrin. - Hoạt hoá làm tăng tốc độ hình thành chính nó. - Hoạt hóa yếu tố XIII để ổn định sợi huyết. - Hoạt hóa yếu tố VIII, V như vậy làm gia tốc sự hình thành yếu tố Xa bằng cả 2 con đường nội và ngoại sinh. - Hơn nữa, nó tác động lên tế bào bằng cách cố định lên tế bào và hoạt hóa chúng như: hoạt hóa tiểu cầu, kích thích tế bào nội mạc sản xuất ra prostacylin ức chế chất hoạt hóa plasminogen do nội mạch sản xuất và tăng sự phát triển tế bào do nội tiết tố sinh trưởng đặc hiệu, nó kích thích tăng sinh nguyên bào sợi (fibroblast). 1.1.2.3. Hình thành fibrin Thrombin tác động thủy phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B. Như vậy, fibrinogen được chuyển thành fibrin monome. Với sự thay đổi về điện tích, xuất hiện các lực hút tĩnh điện fibrin monomer thành fibrin polyme. Yếu tố XIII được hoạt hóa bởi thrombin và có ion Ca ++ đã làm ổn định fibrin polyme. Fibrin được ổn định có đặc tính cầm máu nghĩa là có khă năng bịt vết thương ở thành mạch làm ngưng chảy máu. Cục sợi huyết là những khối gen hóa được tạo thành bởi lưới fibrin có đường kính khoảng 1 micromet. Mạng lưới này bao bọc hồng cầu, bạch cầu nhất là tiểu cầu. Một protein tiểu cầu là actomyosin sẽ tác động làm cục máu co lại. 1.1.3. Giai đoạn tiêu sợi huyết 4 Mục đích cơ bản của giai đoạn này là làm tan fibrin trả lại sự thông thoáng của thành mạch. Quá trình tiêu sợi huyết được kiểm soát bởi những chất có tính ức chế các yếu tố họat hoá plasminogen và những chất làm bất hoạt plasmin. Nhờ đó mà ngăn ngừa được sự mất fibrinogen và những yếu tố đông máu khác. 1.2. Đông cầm máu ở phụ nữ có thai. Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hóa. Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7 thai nghén, sau đó khối lượng máu hằng định trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ, khối lượng máu giảm nhanh và dần dần trở lại bình thường. Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm. Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm. Độ nhớt của máu cũng giảm, máu có xu hướng loãng làm cho máu thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu. Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn, do đó huyết áp động mạch không tăng. Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn đàu của 3 tháng cuối sau đó tăng lên. Ngược lại, huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới của cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung chèn ép. Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng tăng đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc biệt trong lúc chuyển dạ. Các yếu tố đông máu Hầu hết nồng độ các yếu tố đông máu đều tăng trong thời kỳ mang thai. Yếu tố VII có thể tăng gấp 10 lần, yếu tố VIII tăng đáng kể trong quá trình thai nghén. Yếu tố von Willerbrand, yếu tố mang yếu tố VIII và đóng vai trò quan trọng trong sự dính tiểu cầu, cũng tăng lên trong quá trình thai nghén bình thường (V.A H). Mức yếu tố Willebrand tăng lên trong quá trình thai kỳ phản 5 ánh sự tăng tổng hợp protein của nhau thai giàu mạch máu. Trên lâm sàng, sự tăng cao bất thường của yếu tố von Willebrand giúp dự báo biến chứng sản khoa như tăng huyết áp thai kỳ hoặc nhiễm độc thai nghén, đó là bằng chứng của tổn thương nội mạc mạch máu. Thật vậy, định lượng yếu tố von Winllebrand thuộc vào bilan sinh học theo dõi thai nghén có nguy cơ. Yếu tố II, V, IX, X, XII đều tăng trong quá trình thai nghén. Yếu tố XIII, yếu tố ổn định sợi huyết tăng rất sớm trong quý đầu thai kỳ, nhưng sau đó lại giảm và ổn định ở mức bình thường. Yếu tố XI là yếu tố duy nhất có nồng độ giảm. Điều này có thể giải thích là trong thai nghén bình thường, sự giảm yếu tố XI để cân bằng với sự tăng các yếu tố đông máu khác (V. A. Holmês) Fibrinogen bình thường 2-4g/l, khi có thai tăng khoảng 50% (3-6g/l). Nồng độ fibrinogen tăng lên góp phần làm cho tốc độ máu lắng khi có thai tăng lên. Sự thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu có thể được giải thích do sự thay đổi nồng độ các hormon, đặc biệt là sự tăng nồng độ estrogen trong thời kỳ mang thai.Vì vậy, hiểu biết về sự thay đổi nồng độ các yếu tố trong thời kỳ mang thai giúp cho việc đánh giá chính xác tình trạng đông cầm máu của bệnh nhân. 1.3. Các nghiên cứu về rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai 1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự nghiên cứu 232 phụ nữ mang thai thấy PT(s), INR, APTT(s), r APTT giảm, SLTC giảm dần trong thời kỳ mang thai. Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương tăng lên đáng kể trong thời kỳ thai nghén. Mehmet A. Osmana ao lu (2003) xác định vai trò của các chất ức chế đông máu trong cơ chế sinh bệnh của tiền sản giật thông qua việc nghiên cứu 20 trường hợp nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có huyết áp bình thường. Kết quả là Protein S, Protein C và nồng độ Fibrinogen thay đổi 6 không có giá trị nhưng sự giảm AT III và số lượng tiểu cầu dường như có ý nghĩa trong việc dự đoán tiền sản giật. G. M. Savelia, V. S Efimove và cộng sự năm 1994 nghiên cứu sự biến đổi quá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật cho thấy bất thường trong hoạt động của AT III là điểm đánh dấu của sự tăng đông và bắt đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu các dấu hiệu lâm sàng của tiền sản giật. Một nghiên cứu của Kam PC, Thompson SA cho thấy nguyên nhân gi¶m tiểu cầu do thai là thường gặp nhất, chiếm trên 75% các trường hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ. Lain KY, Robert JM 2002 nhận thấy tiền sản giật và hội chứng HELLP là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thai kỳ, chiếm 21% các trường hợp. Theo Cunningham FG số lượng tiểu cầu sẽ về bình thường 3- 5 ngày sau sinh. 1.3.2. Nghiên cứu trong nước. Đoàn Thị Bé Hùng (2007) nghiên cứu tỷ lệ và nguyên nhân các rối loạn đông máu thường gặp trong sản khoa tại Bệnh viện Hùng Vương cho thấy tỷ lệ các rối loạn đông máu trước sinh qua các bất thường các xét nghiệm PT, APTT, Fibrinogen, số lượng tiểu cầu theo thứ tự 31,8%, 13,6%, 17,3%, 46,4%. Tỷ lệ nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp ở sản phụ trước sinh là bệnh lý giảm tiểu cầu (46,4%), bệnh lý tiền sản giật (18,2%), hội chứng HELLP (8,2%), rau bong non (6,4%), các nguyên nhân khác (2,7%) [2]. Trần Thị Khảm (2008) đã nghiên cứu một số chỉ số hoá sinh huyết học ở sản phụ TSG tại Bệnh viện phụ sản trung ương cho thấy SLTC, nồng độ fibrinogen có liên quan chặt chẽ với bệnh lý TSG nhẹ và TSG nặng. Như vậy ở Việt Nam cho tới nay chưa có nghiên cứu nào về tình trạng đông cầm máu ở phụ nữ có thai. Vì vậy, việc nghiên cứu vấn đề này là rất cần thiết, giúp cho công tác quản lý thai sản cũng như xử trí các tai biến sản khoa được tốt hơn. CHƯƠNG 2 7 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 102 phụ nữ mang thai 3 tháng cuối đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (phụ nữ có thai từ tuần thứ 28 trở đi đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 11 năm 2012). Lựa chọn ngẫu nhiên theo cách sau: khi loại bỏ những mẫu có bất thường một trong những xét nghiệm sàng lọc, mẫu còn lại được xếp theo thứ tự và lấy mẫu ở vị trí có khoảng cách giữa 2 vị trí là 19 mẫu. Đó là ở vị trí 1, 20, 40, 60, 80, 100…. Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các thai phụ: có các bệnh lý liên quan đến rối loạn đông cầm máu bẩm sinh, những thai phụ đang điều đang điều trị các thuốc ảnh hưởng đến quá trình đông cầm máu. 2.2 Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng. Mỗi thai phụ có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất. 2.2.2. Các thông số nghiên cứu: 2.2.2.1. Thông tin chung - Tuổi mẹ, nơi cư trú, tuổi thai. - Khám nội khoa, sản khoa - Hỏi tiền sử bệnh tật - Khám lâm sàng - Bệnh lý mẹ: đái tháo đường, tăng huyết áp - Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, lần 3… - Các dấu hiệu tiền sản giật: phù, tăng huyết áp, protein niệu. 2.2.2.2. Thông số đông cầm máu: 8 - Thực hiện một số xét nghiệm đông cầm máu: •Định lượng yếu tố của con đường đông máu nội sinh VIII, IX, XI và XII, •Định lượng yếu tố của con đường đông máu ngoại sinh II, V, VII và X. 2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu. - Khám lâm sàng: thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (Phụ lục II) - Lấy mẫu máu xét nghiệm: Vừa 1,8 ml máu chống đông bằng 0,2 ml chất chống đông natri citrate 3,8%, tiến hành các XN tại khoa HH-TM Bệnh viện BM. - Thực hiện phân tích xét nghiệm: Định lượng các yếu tố đông máu trên máy CA-1500 Sysmex của Nhật Bản. 2.2.4. Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá: Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình đang được áp dụng tại Khoa Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai. Định lượng yếu tố đông máu: II, V, VII, và X [6] ◊ Nguyên lý: sau khi pha trộn với tỉ lệ 1/1 giữa huyết tương và thuốc thử cung cấp đầy đủ các yếu tố cần thiết ngoại trừ yếu tố cần định lượng, thì tiến hành làm như xét nghiện PT. Khi đó thời gian đông chỉ phụ thuộc vào yếu tố cần đo trong huyết tương bệnh nhân. ◊ Huyết tương bệnh nhân và huyết tương chứng được pha loãng với tỉ lệ 1/10 để tăng độ nhạy với yếu tố đông máu cần đo và giảm ảnh hưởng của các yếu tố ức chế. Pha loãng ở nhiều nồng độ khác nhau để loại trừ tác dụng của kháng đông lưu hành.: ◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của các yếu tố đông máu được thể hiện bằng tỉ lệ % so với giá trị bình thường 9 ◊ Hoạt tính các yếu tố đông máu nói chung bình thường 50%-150%, giảm khi < 30% có nguy cơ chảy máu trên lâm sàng. Định lượng yếu tố đông máu VIII, IX, XI, XII [6] ◊ Nguyên lý: sau khi pha trộn với tỉ lệ 1/1 giữa huyết tương và thuốc thử cung cấp đầy đủ các yếu tố cần thiết ngoại trừ yếu tố cần định lượng, thì tiến hành làm như xét nghiện APTT. Khi đó thời gian đông chỉ phụ thuộc vào yếu tố cần đo trong huyết tương bệnh nhân. ◊ Huyết tương bệnh nhân và huyết tương chứng được pha loãng với tỉ lệ 1/10 để tăng độ nhạy với yếu tố đông máu cần đo và giảm ảnh hưởng của các yếu tố ức chế. Pha loãng ở nhiều nồng độ khác nhau để loại trừ tác dụng của kháng đông lưu hành ◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của các yếu tố đông máu được thể hiện bằng tỉ lệ % so với giá trị bình thường. 2.3. Xử lý số liệu * Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên chương trình SPSS 16.0. * Mô tả kết quả: - Các biến số định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn ( X SD).± - Các biến số được trình bày theo tỷ lệ % * Đánh giá sự khác biệt: So sánh giá trị trung bình của hai nhóm độc lập: t-test 2.4. Đạo đức nghiên cứu. - Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục 10 vụ mục đích nghiên cứu. - Nghiên cứu đuợc sự đồng ý và phê duyệt của lãnh đạo Khoa HH-TM và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. - Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn thông tin có ích cho việc điều trị và tư vấn cho bệnh nhân. [...]... trên 102 phụ nữ mang thai thuộc quí 2 của thai kỳ đến khám tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội Chúng tôi thu được kết quả hoạt tính một số yếu tố đông máu như sau: - Hoạt tính yếu tố II: 80,74±16, 93% - Hoạt tính yếu tố V: 54,08±16,60% - Hoạt tính yếu tố VII: 149,60±57,64% - Hoạt tính yếu tố VIII: 105,56 30 ,56% - Hoạt tính yếu tố IX: 104, 43 22,8% - Hoạt tính yếu tố XI: 78,01±15,55% - Hoạt tính yếu tố XII: 91,02±21,05%... 3 37 26 0 2,9 36 ,3 25,5 Nhận xét: Tỉ lệ thai phụ 3 tháng cuối có hoạt tính yếu tố V giảm là 13, 7%, hoạt tính yếu tố VII và X tăng là 36 ,3% và 25,5% 12 Bảng 3. 3 Hoạt tính một số YTĐM thuộc con đường đông máu nội sinh ở thai phụ 3 tháng cuối Nhóm NC Nhóm thai phụ Nhóm chứng YTĐM (%) Yếu tố VIII n 10 1 23, 75±45 ,35 n x ± SD 45 90,64 ± 48,88 Yếu tố IX 2 10 108,64±25, 03 45 67,58±17, 63 Yếu tố XI 2 10 87 ,36 ± 23, 90...11 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3. 1 Đặc điểm hoạt tính yếu tố đông máu của thai phụ 3 tháng cuối Bảng 3. 1 Hoạt tính một số YTĐM thuộc con đường đông máu ngoại sinh ở thai phụ 3 tháng cuối Nhóm NC Nhóm thai phụ YTĐM (%) Yếu tố II n 10 Nhóm chứng p 93, 41±18,66 n 45 111,60 ± 11,94 Yếu tố V 2 10 79 ,36 30 ,22 45 1 03, 92 ± 15,29 Yếu tố VII 2 10 155, 93 54,12 45 95,85 ± 16, 83 Yếu tố X 2 10 136 ,45±48, 23 45 95,25±... hợp có giảm hoạt tính Hoạt tính yếu tố X chủ yếu là bình thường 88, 23% tiếp đến tỷ lệ tăng và giảm hoạt tính chiếm tỷ lệ tương đồng nhau 11,76% 4.2 Hoạt tính các YTĐM huyết tương thuộc con đường đông máu nội sinh Kết quả ở bảng 3. 3 cho thấy nồng độ hoạt tính các yếu tố VIII, IX, và XII ở nhóm thai phụ 3 tháng cuối tăng cao hơn ở nhóm chứng sự, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p . đông máu ở phụ nữ mang thai giai đoạn 3 tháng cuối với mục tiêu sau: xác định nồng độ hoạt tính một số yếu tố đông máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2 CHƯƠNG 1:. % Yếu tố II 0 0 102 100 0 0 Yếu tố V 14 13, 7 85 83, 3 3 2,9 Yếu tố VII 0 0 65 63, 7 37 36 ,3 Yếu tố X 0 0 76 74,5 26 25,5 Nhận xét: Tỉ lệ thai phụ 3 tháng cuối có hoạt tính yếu tố V giảm là 13, 7%,. bệnh nhân. 11 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3. 1. Đặc điểm hoạt tính yếu tố đông máu của thai phụ 3 tháng cuối Bảng 3. 1. Hoạt tính một số YTĐM thuộc con đường đông máu ngoại sinh ở thai phụ 3 tháng