Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở trẻ bại não dưới 60 tháng tuổi tại bệnh viện châm cứu trung ương năm 2016 2017

Bại não là bệnh mạn tínhnên tình trạng này không thể giải quyết ngay được, đòi hỏi phải có sự quantâm của cha mẹ, sự giám sát của chuyên gia dinh dưỡng để đưa ra những lờikhuyên dinh dưỡ

NGUYỄN THỊ KHÁNH NAM

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ BẠI NÃO DƯỚI 60 THÁNG TUỔI TẠI BỆNH VIỆN CHÂM CỨU TRUNG ƯƠNG

NĂM 2016 - 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

NGUYỄN THỊ KHÁNH NAM

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ BẠI NÃO DƯỚI 60 THÁNG TUỔI TẠI BỆNH VIỆN CHÂM CỨU TRUNG ƯƠNG

NĂM 2016 – 2017

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số: 60720303

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THỊ HƯƠNG LAN

HÀ NỘI - 2017

Y học dự phòng và Y tế công cộng - Trường Đại học Y Hà Nội, các Thầy Cô giáo và các Bộ môn - Khoa - Phòng liên quan của Viện đã tạo điều kiện giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS Nguyễn Thị Hương Lan, người thầy tâm huyết tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ,

dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tại nhà trường.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các khoa lâm sàng trẻ em tại Bệnh viện Châm cứu Trung ương đã hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn những người bệnh đã đồng ý tham gia nghiên cứu này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm giúp tôi hoàn thành luận văn.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình của tôi là chỗ dựa vững chắc, nguồn động viên và truyền nhiệt huyết để tôi hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 28 tháng 6 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Thị Khánh Nam

học Y Hà Nội, chuyên ngành Dinh Dưỡng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của TS Nguyễn Thị Hương Lan

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 28 tháng 06 năm 2017

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Khánh Nam

BDLMDD : Bề dày lớp mỡ dưới da

BMI : (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể

BMI/T : Chỉ số khối cơ thể theo tuổi

CC/T : Chiều cao theo tuổi

CN/T : Cân nặng theo tuổi

CN/CC : Cân nặng theo chiều cao

G : Glucid

KH : Knee Height ( Chiều cao gối)

KPA : Khẩu phần ăn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bại não 3

1.1.1 Định nghĩa bại não 3

1.1.2 Phân loại bại não 3

1.1.3 Vai trò của các yếu tố ảnh hưởng liên quan đến bại não 7

1.1.4 Biến chứng của bại não 7

1.1.5 Quan niệm của y học cổ truyền về bại não 8

1.2 Suy dinh dưỡng 8

1.2.1 Một số khái niệm về dinh dưỡng 8

1.2.2 Nguyên nhân hậu quả của SDD và các yếu tố liên quan 10

1.2.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong bệnh viện 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 22

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.2.1 Địa điểm 22

2.2.2 Thời gian 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang 23

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 23

2.3.3 Nội dung nghiên cứu 24

2.3.4 Phương pháp thu thập 26

2.3.5 Chỉ số và cách đánh giá các chỉ số: 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Một số đặc điểm chung của trẻ trong nhóm nghiên cứu 34

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ bại não 38

3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng 38

3.2.2 Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhi bại não 44

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bị bại não 47

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới: 53

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 53

4.1.3 Phân bố bại não theo thể lâm sàng 54

4.2 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ bại não 55

4.2.1 Chiều dài nằm ước lượng theo công thức KH 55

4.2.2 Suy dinh dưỡng nhẹ cân 57

4.2.3 Suy dinh dưỡng thấp còi 59

4.2.4 Chỉ số BMI 61

4.2.5 Khẩu phần ăn 24h 63

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng 66

4.3.1 Mối liên quan giữa tình trạng co cứng và suy dinh dưỡng 66

4.3.2 Mối liên quan giữa các triệu chứng tiêu hoá và suy dinh dưỡng 67

4.3.3 Mối liên quan giữa trình độ học vấn mẹ, địa lý đến tình trạng dinh dưỡng 70

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Thông tin chung của bà mẹ và đặc điểm hộ gia đình 36

Bảng 3.2 Các thể lâm sàng với chỉ số nhân trắc 43

Bảng 3.3 Khẩu phần ăn thực tế trung bình của nhóm trẻ1-2 tuổi 44

Bảng 3.4 Khẩu phần ăn thực tế trung bình của nhóm trẻ 3-4 tuổi 45

Bảng 3.5 Phân bố năng lượng 24h cuả nhóm trẻ từ 1 đến 2 tuổi theo thể liệt 46

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa TTDD và triệu chứng khó nuốt 47

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa TTDD và triệu chứng khó nhai 47

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa TTDD và triệu chứng táo bón 48

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa SDD và triệu chứng co cứng 48

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa SDD và các thể lâm sàng 49

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và thời gian mỗi bữa ăn 49

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa TTDD và cân nặng lúc sinh 50

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và trình độ học vấn của mẹ 50

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và khu vực địa lý 51

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và khu vực địa lý theo chỉ số CN/T 52

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và sự thiếu hụt dinh dưỡng khẩu phần 52

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 34

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thể lâm sàng 35

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ Tỉ lệ suy dinh dưỡng 38

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ SDD thể nhẹ cân phân bố theo mức độ 39

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ SDD thể thấp còi theo mức độ 40

Biểu đồ 3.7 SDD gầy còm theo mức độ 41

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo BMI/T 42

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ suy dinh dưỡng các thể kết hợp 43

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Vị trí chi bị liệt theo các thể lâm sàng 6

Hình 1.2 Mô hình nguyên nhân suy dinh dưỡng của Unicef 10

Hình 2.1 Mô phỏng đo chiều cao gối 27

Hình 4.1 Một số công thức ước lượng chiều cao đứng/ chiều dài nằm 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bại não là một dạng tàn tật về vận động, trí tuệ, giác quan và hành vi Và

là bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất trong mô hình tàn tật ở trẻ em, khoảng môt phần

ba tổng số trẻ em tàn tật [1][2][3] Ước tính tỉ lệ mắc bại não ở nước ta là2/1000 trẻ sơ sinh sống, chiếm khoảng 30-40% tổng số trẻ khuyết tật [4][5][6] Do vậy bại não cũng trở thành gánh nặng kinh tế- xã hội ở nước ta

Trẻ bại não thường gặp các rối loạn tăng trưởng và dinh dưỡng, tác độnglớn đến sức khỏe bao gồm chức năng tâm lý và sinh lý Vì vậy hiểu được cơchế bệnh học của sự tăng trưởng kém sẽ đưa ra được các biện pháp can thiệpnhằm cải thiện tình trạng tăng trưởng Suy dinh dưỡng là một trong nhữngnguyên nhân chính gây ra sự tăng trưởng kém ở bệnh nhân bại não và nhữngnghiên cứu về khía cạnh này sẽ có giá trị rất lớn Vì vậy, có nhiều nghiên cứuquan tâm về thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ bại não và các biện pháp giúp cảithiện tình trạng này [7]

Về phương diện sinh lý học trẻ em là một cơ thể đang phát triển nên đòihỏi nhu cầu các chất dinh dưỡng đòi hỏi rất cao Do vậy tình trạng dinhdưỡng ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình tăng trưởng và phát triển của trẻ, làmbệnh dễ phát sinh, kéo dài thời gian mắc bệnh hoặc làm bệnh nặng hơn Suydinh dưỡng còn ảnh hưởng đến sự phát triển tinh thần và trí tuệ của trẻ, để lạinhững hậu quả nặng nề cho xã hội [8] Đặc biệt suy dinh dưỡng là vấn đềthường gặp ở bệnh nhân bại não [9], hậu quả của suy dinh dưỡng là giảm sựtăng trưởng của cơ thể, trẻ bại não có nguy cơ cao mắc các bệnh phẫu thuật,loét do tì đè khó lành, và làm tăng nguy cơ tử vong [10]

Chăm sóc dinh dưỡng ở trẻ bại não rất khó khăn, vất vả do bản năng

ăn, uống đã bị suy giảm hoặc mất hoàn toàn Vì vậy thực đơn của trẻ bại não

là thức ăn loãng và ít hơn, không đủ về số lượng và chất lượng, hậu quả là trẻbại não dễ bị suy dinh dưỡng hơn trẻ bình thường Bại não là bệnh mạn tínhnên tình trạng này không thể giải quyết ngay được, đòi hỏi phải có sự quantâm của cha mẹ, sự giám sát của chuyên gia dinh dưỡng để đưa ra những lờikhuyên dinh dưỡng kịp thời

Hiện nay, những nghiên cứu ở Việt Nam về trẻ bại não thường tập trungvào các vấn đề nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, các biện pháp canthiệp cải thiện chức năng vận động của trẻ, , nhưng rất ít các nghiên cứu đề cậptới tình trạng dinh dưỡng của trẻ bại não

Với số lượng bệnh nhân bại não đến điều trị tại các trung tâm ngàycàng đông Theo thống kê từ 277 bệnh nhi chiếm 25,7% số bệnh nhi năm

1998 đến 394 bệnh nhi chiếm 30,6% tổng số bệnh nhi năm 1999, và năm

2002 số bệnh nhi bại não lên tới 912 chiếm 47,3 tổng số bệnh nhi [11] Theothống kê của Bệnh viện Châm cứu Trung ương, hàng năm có trên 3.000 lượttrẻ bị bệnh bại não và tự kỷ đến điều trị tại khoa Nhi của Bệnh viện Tại đây,năm 2011 tỷ lệ này là 74,61% trẻ Theo số liệu năm 2009, riêng khoa Nhi củabệnh viện đã điều trị cho 1.308 trẻ bị bại não [12] Từ thực tế trên chúng tôi

thực hiện nghiên cứu đề tài “ Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên

quan ở trẻ bại não dưới 60 tháng tuổi tại Bệnh viện Châm cứu Trung Ương năm 2016- 2017” với mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bại não tại Bệnh Viện Châm cứu Trung Ương năm 2016- 2017.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ bại não năm 2016- 2017.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bại não.

1.1.1 Định nghĩa bại não.

Năm 1985 viện Bệnh lý thần kinh quốc gia Hoa Kì đã đưa ra địnhnghĩa bại não, và đến nay định nghĩa này vẫn được sử dụng rộng rãi tại hầuhết các nước trên thế giới

“Bại não là một nhóm các rối loạn của hệ thần kinh trung ương gây nênbởi tổn thương não không tiến triển ảnh hưởng vào giai đoạn trước sinh, trongkhi sinh và sau sinh cho đến 5 tuổi với các biến thiên bao gồm rối loạn vậnđộng, tinh thần, giác quan và hành vi” [13][14]

1.1.2 Phân loại bại não.

1.1.2.1 Phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới.

* Phân loại theo mức độ khuyết tật (ICIDH) [15]

+ Khuyết điểm: Có tổn thương cấu trúc não, bất thường về chức năngthần kinh nhưng không ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng vận động thô-tinh,giao tiếp ngôn ngữ và hội nhập xã hội

+ Giảm khả năng: Có bất cứ sự hạn chế hoặc thiếu hụt về chức năngvận động, giao tiếp, ngôn ngữ, nhưng vẫn có thể hội nhập xã hội theo tuổi

+ Khuyết tật: Trẻ bại não không thực hiện được vai trò của mình nhưmột trẻ bình thường cùng lứa tuổi trong gia đình, ngoài xã hội

* Phân loại quốc tế về bệnh tật (ICD- 10 International Classification ofDiseases) 2010: bại não thuộc chương 6 – Mã hoá từ G80 đến 83 [16]

* Phân loại quốc tế về chức năng, giảm khả năng và sức khoẻ (ICF_International Classification of Function, Disability and Health) 2001 là phiênbản của phân loại ICIDH: Được sử dụng để đánh giá tình trạng chức năng và

giảm khả năng trong mối quan hệ tương tác giữa điều kiện sức khoẻ và cáclĩnh vực liên quan đến sức khoẻ của một cá thể hay một cộng đồng Phân loạiICF chủ yếu áp dụng cho người lớn [17].

* Phân loại về chức năng, giảm khả năng và khuyết tật ở trẻ em và trẻ

vị thành niên (ICF – CY- International Classification of Function, Disabilityand handicape for Children and Youth) 2007 [18]

+ ICF- CY mô tả về chức năng, cấu trúc cơ thể, hoạt động và sự thamgia các yếu tố môi trường gây hạn chế cho phép trẻ em thực hiện chức năngcủa mình trong các hoạt động hàng ngày

+ ICF- CY đề cập đến tầm quan trọng của các giai đoạn phát triển ở trẻ

em được chuẩn hoá để hỗ trợ các bác sỹ lâm sàng, các nhà nghiên cứu, nhàlãnh đạo và cha mẹ trẻ khuyết tật có thể báo cáo và đo lường được các đặcđiểm quan trọng về sức khoẻ và sự phát triển của trẻ em và trẻ vị thành niên

+ Hiện nay ICF – CY đang được chuẩn hoá và thực hiện qua cácnghiên cứu trước khi được đưa ra ứng dụng rộng rãi

1.1.2.2 Phân loại thông thường.

Stanley (2000) đã đưa ra phân loại về bại não dựa vào một số yếu tốnhư: lâm sàng, định khu tổn thương, mức độ khiếm khuyết, yếu tố bệnhnguyên, cơ chế bệnh sinh và các vấn đề đi kèm Phân loại này được nhiềuchuyên gia bại não trên thế giới và Việt Nam áp dụng [19]

* Phân loại theo thể lâm sàng

a Thể co cứng: Là thể hay gặp nhất gặp với tần suất 63 - 73% [13][20].Chẩn đoán bại não thể co cứng có 2 tiêu chuẩn:

(1) Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:+ Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn thương

và có dấu hiệu tổn thương hệ tháp

+ Mẫu vận động khối, giảm khả năng vận động riêng biệt tại từngkhớp, có các phản xạ nguyên thuỷ

+ Có thể rối loạn điều hoà cảm giác, liệt thần kinh sọ não, đa động gângót, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh.

(2) Chậm phát triển trí tuệ ở các mức độ khác nhau

Ở trẻ bại não, sự tăng trương lực cơ ngày càng tiến triển dần Ở một sốtrẻ tăng trương lực cơ ngày càng tiến triển dần biểu hiện bằng co cứng xuấthiện sớm, một số trẻ giai đoạn đầu thường biểu hiện giảm trương lực cơ, đặcbiệt ở nhóm cơ kiểm soát đầu cổ Mức độ tăng trương lực cơ thay đổi từ nhẹđến nặng tuỳ theo mức độ tổn thương não và không đồng đều ở các nhóm cơ

b Thể múa vờn: Chiếm tỉ lệ 17 -21% [13] [20] Dấu hiệu lâm sàngđiển hình như trương lực cơ lúc tăng lúc giảm, có mặt của các vận độngkhông hữu ý, dấu hiệu tổn thương ngoại tháp: rung giật, múa vờn, phản xạgân xương bình thường, còn tồn tại các phản xạ nguyên thuỷ và trẻ có thểđiếc ở tần số cao

c Thể thất điều: Chiếm tỉ lệ từ 1,3 - 2,6% [13] [20] Các dấu hiệu lâmsàng hay gặp là: giảm trương lực cơ toàn thân, rối loạn hoặc mất điều phốivận động hữu ý, phản xạ gân xương bình thường và còn tồn tại các phản xạnguyên thuỷ

d Thể nhẽo: Thể này hiếm gặp, khoảng 0,9% [13] Các dấu hiệu lâmsàng cụ thể này là: giảm hoặc mất trương lực cơ, phản xạ gân xương bìnhthường Thể này thường xuất hiện sớm trong giai đoạn đầu, sau đó có thểchuyển thành thể co cứng hoặc múa vờn [13][14]

e Thể phối hợp co cứng và múa vờn: Chiếm khoảng 14% [13][20]

* Phân loại theo định khu tổn thương [19]

+ Liệt tứ chi (quadriplegia): cả tứ chi đều bị liệt nhưng hai tay có thểliệt nặng hơn hoặc bằng hai chân, đồng nghĩa với việc liệt cứng toàn thân, liệtnửa người hai bên

+ Liệt hai chân (diplegia): cả tứ chi đều bị liệt nhưng hai chân nặng hơnhai tay Hai tay có thể bình thường hoặc liệt rất nhẹ

+ Liệt nửa người (hemiplegia): nửa người bị liệt nhưng tay thườngnặng hơn chân và liệt nửa người bên phải hay gặp hơn bên trái Vì sự mất cânđối này nên đôi khi có thể chẩn đoán liệt một chi hoặc liệt ba chi.

Trong các nghiên cứu về đánh giá dinh dưỡng của trẻ bại não các nhànghiên cứu thường dùng các phân loại này

Hình 1.1 Vị trí chi bị liệt theo các thể lâm sàng

* Phân loại theo mức độ khiếm khuyết về vận động

Theo Plantt(1998), bại não được chia ra làm bốn mức độ [19][21].+ Mức độ nhẹ: Có rối loạn cử động nhưng không làm mất chức năngvận động một cách rõ rệt, trẻ đáp ứng được nhu cầu hàng ngày, di chuyển độclập không cần dụng cụ trợ giúp, không có khiếm khuyết về ngôn ngữ và cókhả năng đi học, không cần phục hồi chức năng đặc biệt

+ Mức độ trung bình: Trẻ thiếu khả năng tự chăm sóc và di chuyển.Cần các dụng cụ trợ giúp như nẹp chỉnh hình, khung tập đi, có khiếm khuyết

về lời nói, có thể học tại các lớp đặc biệt, cần phục hồi chức năng

+ Mức độ nặng: Trẻ không có khả năng tự chăm sóc, di chuyển nếukhông có dụng cụ trợ giúp như xe lăn, cần phục hồi chức năng đặc biệt

+ Mức độ rất nặng: Trẻ hoàn toàn phụ thuộc vào người khác, cần chămsóc và phục hồi chức năng đặc biệt

1.1.3 Vai trò của các yếu tố ảnh hưởng liên quan đến bại não.

* Các yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạn trước sinh

Gồm: tiền sử bất thường của gia đình, yếu tố di truyền, tiền sử bấtthường của mẹ, bệnh của mẹ mắc phải khi mang thai

* Các yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạn trong sinh:

Gồm: đẻ non, cân nặng khi sinh thấp, ngạt khi sinh, kiểu đẻ ngôingược, các biến chứng sản khoa

* Các bệnh sau sinh gây bại não: Tại các nước đang phát triển nhiễmkhuẩn thần kinh là nguyên nhân hàng đầu gây bại não sau sinh, tiếp theo làvàng da nhân sơ sinh, chảy máu não- màng não…

1.1.4 Biến chứng của bại não [22].

Tình trạng yếu cơ, co cứng cơ và rối loạn phối hợp vận động có thể dẫnđến các biến chứng ở trẻ nhỏ hoặc muộn hơn khi trưởng thành, bao gồm:+ Co rút cơ: Sự co rút mô cơ do tình trạng cứng cơ nặng Co rút cơ kìmhãm sự phát triển của xương, làm xương bị cong, dẫn đến biến dạng khớp, trậtkhớp bán phần hoặc trật khớp toàn phần

+ Vấn đề sức khoẻ tâm thần: Những người bị bại não có thể có các vấn

đề sức khoẻ tâm thần như trầm cảm, sự cô lập của xã hội và sự mặc cảm vớithương tật của bản thân có thể dẫn đến trầm cảm

+ Bệnh đường hô hấp: Người bị bại não có thể mắc bệnh về phổi và cácrối loạn về hô hấp

+ Các rối loạn liên quan đến thần kinh: Mặc dù các tổn thương não bộkhông tiến triển thêm theo thời gian nhưng rối loạn vận động và các triệuchứng về thần kinh ở trẻ bại não vẫn có thể nặng dần thêm

+ Viêm xương khớp: Tình trạng chèn ép lên khớp hoặc bất thường môliên kết của khớp do co cứng cơ có thể dẫn đến sự phát triển sớm của bệnhthoái hoá xương khớp (viêm xương khớp)

+ Suy dinh dưỡng: Trẻ bại não thường gặp khó khăn khi ăn, nuốt, đặcbiệt là trẻ sơ sinh, dẫn đến trẻ bị thiếu chất dinh dưỡng Hậu quả là trẻ chậmphát triển, xương yếu Nếu cần có thể cho trẻ ăn qua sonde để đảm bảo đủchất dinh dưỡng cho trẻ.

Trẻ bại não gặp rất nhiều vấn đề về thần kinh, vận động vấn đề về dinhdưỡng hay ngôn ngữ… và hậu quả thứ phát của những khiếm khuyết trên trẻbại não đặc biệt là trẻ bại não thể co cứng là ăn kém, ngủ kém, tắc nghẽnđường hô hấp trên và viêm phổi, các rối loạn trào ngược dạ dày- thực quản vàtáo bón, vấn đề về kiểm soát bàng quang… với các hậu quả này cuối cùngđều làm cho trẻ bại não chậm phát triển thể chất so với các trẻ khoẻ mạnhcùng lứa tuổi

1.1.5 Quan niệm của y học cổ truyền về bại não

Danh từ bại não được dùng để chỉ một nhóm bệnh thần kinh

- Xuất hiện từ khi sinh

- Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và nặng nề

- Nguyên nhân cũng rất phong phú

Mặc dù bất thường về vận động là dấu hiệu nổi bật nhất nhưng rấtthường gặp kèm theo những sa sút về trí thông minh, về phát triển tình cảm,ngôn ngữ và nhận thức

Theo YHCT, bệnh nằm trong phạm vi chứng “ ngũ trì”, “ ngũ nhuyễn”, “nuy chứng”

1.2 Suy dinh dưỡng.

1.2.1 Một số khái niệm về dinh dưỡng.

- Dinh dưỡng: Là tình trạng cơ thể được cung cấp đầy đủ, cân đối cácthành phần dinh dưỡng, đảm bảo cho sự phát triển toàn vẹn, tăng trưởng của

cơ thể để đảm bảo chức năng sinh lý và tham gia tích cực vào các hoạt độngcủa xã hội [23]

- Tình trạng dinh dưỡng: Là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc

và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu của cơ thể Tình trạng dinh dưỡngcủa cá thể là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể

Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của conngười khác nhau tuỳ theo giới, tuổi, tình trạng sinh lý (mang thai, cho conbú…) và mức độ hoạt động thể lực và trí lực [23] Tình trạng dinh dưỡng tốtphản ánh sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ Khi cơ thể

có tình trạng dinh dưỡng không tốt (thừa hoặc thiếu dinh dưỡng) là thể hiện

có vấn đề về sức khoẻ hoặc dinh dưỡng hoặc cả hai [23]

- Suy dinh dưỡng: Là tình trạng cơ thể thiếu protein, năng lượng và các

vi chất dinh dưỡng Bệnh hay gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, biểu hiện ở nhiều mức

độ khác nhau, nhưng ít nhiều ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tinh thần,vận động của trẻ [24]

1.2.2 Nguyên nhân hậu quả của SDD và các yếu tố liên quan.

1.2.2.1 Nguyên nhân.

Hình 1.2 Mô hình nguyên nhân suy dinh dưỡng của Unicef [8]

Mô hình trên đã mô tả mối liên quan giữa SDD và các yếu tố như thiếuthực phẩm, y tế, thiếu kiến thức thực hành chăm sóc của hộ gia đình Chỉ rõnhững nguyên nhân trực tiếp, nguyên nhân cơ bản, nguyên nhân sâu xa ảnhhưởng đến SDD ở các mức độ khác nhau

1.2.2.2 Hậu quả của SDD [25]

Hậu quả về y tế: Theo Tổ chức Y tế Thế giới, 54% trường hợp tử vongcủa trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển có liên quan đến thiếu dinhdưỡng ở mức độ vừa và nhẹ [26]

+ Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, suy dinh dưỡng làm giảm khả năngmiễn dịch và tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng Nhữngngười trưởng thành từng bị thấp còi khi còn nhỏ thường có xu hướng mắc cácbệnh như cao huyết áp, tiểu đường, bệnh tim và béo phì

+ Theo ước tính, trẻ dưới 5 tuổi được sinh ra bởi các bà mẹ thuộc nhómchiều cao thấp (dưới 145 cm) có nguy cơ tử vong cao hơn 40%

+ Phụ nữ bị thấp còi có xu hướng sinh con nhỏ và nhẹ cân – do đó tạo

ra vòng luẩn quẩn của tình trạng dinh dưỡng kém và đói nghèo Một đứatrẻ sinh ra bị nhẹ cân thường cũng thấp hơn khi trưởng thành so với trẻsinh ra không bị nhẹ cân

Hậu quả về kinh tế và giáo dục

+ Trẻ bị suy dinh dưỡng có xu hướng bắt đầu đi học muộn hơn, bỏ học

và khả năng học tập kém hơn do tổn thương não bộ và chậm phát triển trí lựctrong những năm đầu đời Thấp còi lúc 2 tuổi thường dẫn đến việc nghỉ họcvới tổng số ngày nghỉ lên đến khoảng gần một năm và làm tăng nguy cơ lưuban ít nhất một lớp lên 16%

+ Trẻ tăng trưởng kém có thể dẫn tới khả năng lao động kém và thu nhập thấp.+ Nghiên cứu chỉ ra rằng chiều cao cứ tăng 1% thì mức lương sẽ tăng2,4% Suy dinh dưỡng tồn tại suốt cuộc đời có thể làm giảm đến 10% thunhập về sau của trẻ

+ Thấp còi còn ảnh hưởng đến cả quốc gia Ngân hàng Thế giới ước tínhrằng đầu tư vào dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể làm tăng 2% đến3% tổng sản phẩm quốc nội (GDP) của một quốc gia

1.2.2.3 Mối liên quan giữa SDD và trẻ bại não.

Hầu hết các trẻ bị bại não đều có nguy cơ bị suy dinh dưỡng do khókhăn về ăn uống do trẻ không kiểm soát được cử động nhai và nuốt nên làmgiảm khả năng sử dụng calo và chất dinh dưỡng cần thiết để tăng trưởng [27].Một nghiên cứu công bố vào năm 1999 bởi Elsevier đã chỉ ra có 92% số đốitượng trong nhóm nghiên cứu có nhiều hơn một triệu chứng tiêu hoá, baogồm khó nuốt, nôn mửa, đau bụng, các bệnh về đường hô hấp, táo bón mạntính [28] Ngoài ra trẻ bại não đặc biệt là thể co cứng, trẻ co dấu hiệu tăngtrương lực cơ, co cứng điều này có thể làm cho năng lượng tiêu hao nhiều hơnbình thường [29][30] Những cũng có những nghiên cứu cho rằng tình trạngdinh dưỡng kém của bệnh nhân bại não do lượng ăn vào không đủ so với nhucầu hơn là một tình trạng trao đổi chất tăng do co cứng [31]

Nghiên cứu sự tăng trưởng ở trẻ em bại não thấy rằng có một mốitương quan tích cực giữa các tỉ lệ cân nặng, chiều cao, vòng đầu và tiêu cựcvới tuổi tác Và cân nặng đóng vai trò quan trọng trong sự khác biệt về tầmvóc theo phân tích hồi quy đa tuyến tính [32]

Do đó đối với trẻ bị bại não thì ngoài việc cho trẻ ăn thức ăn gì sao cho

đủ năng lượng và cân đối giữa các chất thì các nhà dinh dưỡng cần phải đánhgiá được khả năng nhai nuốt của trẻ để đưa ra những can thiệp dinh dưỡnghợp lý nhất, giúp trẻ cải thiện được tình trạng dinh dưỡng

Lý do là trẻ bại não có những bất thường về cấu trúc trong hệ thốngthần kinh trung ương và ngoại vi nên ảnh hưởng đến sự điều hoà cơ thể như:lưu lượng máu, nhịp tim, tiêu hoá, hô hấp Sự tăng trương lực cơ xuất hiệntrên trẻ bị bại não cũng làm tăng thêm nhu cầu sử dụng năng lượng, nên cànglàm nguy cơ SDD của trẻ tăng thêm

Tình trạng SDD cũng tác động ngược lại đến trẻ bại não: Hiện naynhiều nghiên cứu đã thừa nhận hệ thống miễn dịch rất nhạy cảm với thiếu

dinh dưỡng Bất kì cơ thể thiếu chất dinh dưỡng nào cũng ảnh hưởng nhiềumặt đến hệ thống miễn dịch như miễn dịch qua trung gian tế bào, chức phậnbào và hệ thống bổ thể Người ta nhận thấy trẻ em suy dinh dưỡng có tuyến

ức giảm thể tích và có biến đổi hình thái, các mảng Payer ở ruột non cũng bịteo đét cùng với giảm các nang Lympho bào Chúng ta biết rằng Lympho bào

T (tương thích ở tuyến ức) có vai trò quan trọng trong miễn dịch qua trunggian tế bào và các Lympho bào B (tương thích ở tuỷ xương) chịu trách nhiệmmiễn dịch dịch thể nghĩa là tạo ra các kháng thể đặc hiệu của kháng nguyêntấn công cơ thể Người ta nhận thấy ở các trẻ em SDD, số lượng Lympho bào

T luân chuyển giảm sút và quá trình tương thích của chúng bị rối loạn [23]

SDD làm tăng nguy cơ các biến chứng như nhiễm khuẩn, viêm phổi,chậm liền sẹo sau phẫu thuật, suy hô hấp SDD liên quan chặt chẽ đến thờigian nằm viện Thời gian nằm viện càng kéo dài thì tỷ lệ suy dinh dưỡngcàng cao [33]

SDD làm tăng biến chứng, làm kéo dài thời gian nằm viện do đó làmtăng chi phí điều trị [34] Năm 1992 Quỹ tiền tệ quốc gia dinh dưỡng hỗ trợcho bệnh nhân SDD sẽ tiết kiệm cho dịch vụ sức khoẻ quốc gia 226 triệupound mỗi năm [35] Tuy nhiên SDD bệnh viện lại thiếu sự quan tâm của bác

sĩ lâm sàng Nghiên cứu của Rubenoff cho biết có khoảng 25-50% bệnh nhânnhập viện vì những bệnh lý cấp tính có biểu hiện của SDD nhưng nhân viên y

tế chỉ phát hiện được 12,5% trong số đó [36]

1.2.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nuôi dưỡng của trẻ.

+ Chăm sóc bà mẹ khi có thai và cho con bú:

Khi mang thai, dinh dưỡng và thói quen dinh dưỡng tốt sẽ cung cấp đầy

đủ các chất dinh dưỡng cần thiết cho thời kì có thai, cho sự lớn lên và phát triểncủa thai nhi Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố nguy cơ dẫn đến trẻ sơsinh có cân năng thấp trước tiên là tình trạng dinh dưỡng kém của bà mẹ trước

khi mang thai và chế độ ăn không cân đối, không đủ năng lượng khi có thaihoặc thiếu các vi chất cần thiết như khoáng, canxi, sắt… và mẹ trong khi cóthai lao động nặng nhọc, không được nghỉ ngơi đầy đủ cũng là những yếu tốảnh hưởng tới cân nặng của trẻ sơ sinh Yếu tố bệnh tật cuả người mẹ và đẻthiếu tháng cũng làm tăng tỉ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng thấp [37].

+Thực hành nuôi dưỡng trẻ

Chế độ ăn của trẻ đóng vai trò quan trọng đối với tình trạng dinh dưỡngcủa trẻ, phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức và sự hiểu biết của bà mẹ về dinhdưỡng trong đó có nuôi con bằng sữa mẹ và cho ăn bổ sung hợp lý là hai vấn

đề quan trọng nhất

- Nuôi con bằng sữa mẹ: Là đứa trẻ được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ cóthể trực tiếp từ bú mẹ hoặc gián tiếp do sữa mẹ vắt ra hoặc sữa từ các bà mẹkhác Nuôi con bằng sữa mẹ là phương pháp nuôi dưỡng tối ưu mang lại nhiềulợi ích trước mắt và lâu dài cho sức khoẻ trẻ em và bà mẹ, cũng như cho xã hội.Sữa mẹ là thức ăn hoàn chỉnh nhất, thích hợp nhất với trẻ vì có đủ năng lượng,

đủ các chất dinh dưỡng cần thiết với tỉ lệ thích hợp cho sự hấp thu và phát triểncủa trẻ, tránh SDD và tăng cân quá mức Sữa mẹ không những cung cấp cho trẻthức ăn có giá trị dinh dưỡng tốt nhất không thể thay thế mà còn tác động đếnphát triển thể lực, trí tuệ của trẻ, cũng như những lợi ích khác [38]

- Thời gian bắt đầu cho trẻ bú: Bà mẹ nên cho trẻ bú trong vòng một giờđầu sau đẻ, bú càng sớm càng tốt và không cần ăn bất cứ thức ăn gì trước khi

bú mẹ lần đầu Bú sớm giúp trẻ tận dụng nguồn sữa non là loại sữa tốt, hoànhảo về dinh dưỡng và các chất sinh học thích ứng với cơ thể non nớt của trẻ

- Số lần bú: Trẻ bú càng nhiều càng tốt vì sữa mẹ càng được bài tiết nhiều,

số lần bú phụ thuộc vào nhu cầu của trẻ, bú cả ngày cả đêm, ít nhất là 8 lần/ 24h

- Thời gian cai sữa: Cần cho trẻ bú hoàn toàn trong 6 tháng đầu khôngnên cai sữa trước 12 tháng nên cho trẻ bú kéo dài 18-24 tháng

Việc không cho trẻ bú, ngừng cho bú sớm, không cho con bú khi bị bệnhhoặc ăn bổ sung sớm trước 4 tháng tuổi đều làm tăng tỉ lệ SDD ở trẻ dưới 24tháng tuổi [39][38].

Theo số liệu điều tra của UNICEF năm 2011 ở Việt Nam thì tỉ lệ trẻ bú

mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ là 39,7% Bú mẹ hoàn toàn dưới 6 tháng đầuchỉ có 17% Trẻ được bú mẹ đến 12 tháng là 73,9% nhưng bú mẹ kéo dài 24tháng chỉ có 19,4% [40]

- Cho trẻ ăn bổ sung: Là đứa trẻ vừa được bú mẹ, vừa được ăn thêm thức

ăn ở dạng đặc hoặc nửa đặc Trẻ sẽ được ăn bổ sung vào khoảng tháng thứ 4đến tháng thứ 6 đây cũng chính là thời kỳ hệ thần kinh và các cơ đã phát triểnđầy đủ nhờ đó mà trẻ có thể nhai cắn được Nhiều bằng chứng khoa học cũng

đã chứng minh sữa mẹ chỉ đủ cung cấp các chất cần thiết cho sự phát triển củatrẻ trong 6 tháng đầu Do vậy trẻ cần phải ăn thêm các thức ăn khác ngoài sữa

mẹ để phát triển, lúc này một chế độ ăn bổ sung hợp lý là vô cùng cần thiết

Ăn bổ sung được coi là hợp lý khi trẻ ăn được các loại thức ăn cung cấp đủnăng lượng (có thể ước tính qua số bữa ăn trong ngày kết hợp với số lượngcủa mỗi bữa ăn) và đủ chất dinh dưỡng (thể hiện bằng sự kết hợp đúng, đủcác nhóm thực phẩm bổ sung cho trẻ) Để đáp ứng nhu cầu năng lượng của trẻcần cho trẻ ăn đủ số bữa với số lượng thích hợp [41]

✓ Trẻ 6 tháng tuổi: Bú mẹ + 1 bữa bột loãng 5% trẻ được ăn đặc dần

và số lượng tăng dần 200ml/ bữa+ Hoa quả nghiền 20ml

✓ Trẻ 7-8 tháng: Bú mẹ + Ngày ăn 2 bữa bột 10%: 200ml/bữa+ Hoaquả nghiền 40ml

✓ Trẻ 9 -12 tháng: Bú mẹ+ Ngày ăn 3 bữa bột 10% :200ml/bữa+ hoaquả nghiền 60ml

✓ Trẻ 12-24 tháng: Bú mẹ + Trẻ cần ăn 3 bữa cháo đặc 250ml/ bữa+Hoa quả nghiền 60 ml

✓ Với trẻ từ 2 đến 5 tuổi: Trẻ ở tuổi này có thể ăn những thức ăn củagia đình, vì trẻ đã có đầy đủ răng, trẻ có thể tự ăn bằng thìa và bát Trẻ biếtquan sát ngừơi khác và trẻ khác ăn Vì vậy cần cho trẻ ngồi ăn cùng gia đình

để khuyến khích trẻ ăn Tuy trẻ đã có đủ răng nhưng thức ăn vẫn nên đượcthái nhỏ Trẻ cần được ăn đúng giờ để có phản xạ tiết dịch tiêu hoá tốt làmcho trẻ có cảm giác thèm ăn, quá trình tiêu hoá tốt hơn Trẻ vẫn ăn nhiều bữa4-5 bữa để cung cấp đủ năng lượng Chế độ ăn đủ năng lượng, và giàu vi chấtnhất là canxi, kẽm, vitamin D trong các bữa phụ vẫn có các thực phẩm giàudinh dưỡng như sữa, súp, … tăng cường hoa quả

Sự phân chia số calo của thức ăn dựa vào số lần ăn như sau:

và Vitamin Hiện nay theo khuyến cáo của Viện dinh dưỡng có thể phân chitiết thành 8 nhóm thực phẩm bao gồm [42]

+ Nhóm 1: Lương thực (gạo, ngô, khoai, sắn…) đây là nguồn cung cấpglucid là nguồn năng lượng chủ yếu của cơ thể

ngô, gấc, cà chua… hoặc rau tươi có mầu xanh thẫm.

+ Nhóm 7: nhóm rau, củ, qủa khác như su hào, củ cải…

Các thực phẩm nhóm 6, 7 cung cấp vitamin, chất khoáng, chất xơ.+ Nhóm 8: nhóm dầu, mỡ các loại, nguồn cung cấp Lipid/ chất béo

- Số lượng thức ăn và bữa ăn tăng dần theo tuổi, đảm bảo thức ăn hợpkhẩu vị của trẻ

- Ở trẻ bại não còn có thêm một khó khăn nữa trong quá trình ăn uống

là trẻ có khó nuốt và khó nhai nên tư thế các mẹ cho bé ăn sao cho đúng làđiều rất quan trọng Tư thế đúng giúp bé ăn được nhiều hơn, hạn chế nhữnghậu quả sặc, nôn, chớ

1.2.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong bệnh viện.

Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong bệnhviện như các phương pháp nhân trắc (các số đo cân nặng chiều cao, vòngcánh tay…), phương pháp hoá sinh (mức protein …) Trong các phương pháptrên thì có chỉ số sẽ đánh giá được tình trạng dinh dưỡng cấp tính, có chỉ sốđánh giá được tình trạng dinh dưỡng mạn tính của bệnh nhân

1.2.3.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào số đo nhân trắc.

Hiện nay người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng của trẻ em chủ yếudựa vào 3 chỉ số là cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theochiều cao [43]

a) Cân nặng theo tuổi (CN/T): Là chỉ số đánh giá tình trạng dinhdưỡng thông dụng từ những năm 50 của thế kỉ trước Đánh giá tình trạngdinh dưỡng của cá thể hay cộng đồng, nhưng chỉ số này không cho biết tìnhtrạng thiếu dinh dưỡng ở quá khứ hay hiện tại

b) Chiều cao theo tuổi (CC/T): Phản ánh tiền sử dinh dưỡng (SDD

trong quá khứ) CC/T thấp là chỉ tiêu phản ánh tốt nhất ảnh hưởng tích luỹ dàihạn do chế độ ăn uống không đầy đủ hoặc do mắc bệnh.

c) Cân nặng theo chiều cao (CN/CC): Là chỉ số đánh giá tình trạng dinhdưỡng hiện tại Chỉ số này phản ánh SDD cấp, CN/CC thấp phản ánh thiếudinh dưỡng ở thời kỳ hiện tại hay gần đây làm cho đứa trẻ không tăng cân haygiảm cân

Cách nhận định kết quả

 Phân loại theo Gomez (1956) Là phương pháp phân loại sớm nhất nódựa trên chỉ số cân nặng theo tuổi và sử dụng quần thể tham khảo

Tiểu chuẩn Mức độ SDD

Từ 70%-80% của cân nặng chuẩn SDD độ I

Từ 60%- 70% của cân nặng chuẩn SDD độ II

Từ dưới 60% của cân nặng chuẩn SDD độ III

Cách phân loại này đơn giản nhưng không phân biệt được SDD cấp haySDD đã lâu [43]

 Phân loại theo Wellcome (1970)

Phân loại này phù hợp để phân biệt giữa SDD thể Marasmus vàKwashiorkor [43]

Cân nặng (%) số với

chuẩn

Phù

60%- 80% Kwashiorkor Thiếu cân

< 60% Marasmus- kwashiorkor Marasmus

 Phân loại theo Waterlow (1972)

Để khắc phục nhược điểm của phân loại theo Wellcome là không phânbiệt được SDD hiện tại hay quá khứ

Cân nặng theo chiều cao(80% hay -2 SD)

Chiều cao theo tuổi

(90% hay -2SD)

Trên Bình thường SDD gầy còmDưới SDD còi cọc SDD nặng kéo dàiSDD gày còm là SDD cấp tính SDD còi cọc là biểu hiện SDD trườngdiễn và đã bị từ lâu

 Phân loại theo WHO 2006

Hiện nay việc sử dụng quần thể tham chiếu NCHS để đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng của trẻ em là không còn phù hợp với thực tế Vì vậy đểđánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em từ năm 2006 WHO đã đưa ra

‘‘Chuẩn tăng trưởng mới của trẻ em” MGRS và đề nghị áp dụng trên toàn thếgiới [44] WHO đề nghị lấy điểm ngưỡng < 2 độ lệch chuẩn (< -2SD) so vớiquần thể tham khảo để đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Dựa vào Z-score theo công thức sau:

Z-score = chỉ số đo được – số trung bìnhcủa quần thể chuẩn độ lệch chuẩn của quần thể chuẩn

BMI Chỉ số khối cơ thể của một người tính bằng cân nặng của người đó(kg) chia cho bình phương chiều cao (đo theo mét) Có thể tính theo côngthức định nghĩa hoặc so theo những bảng tiêu chuẩn

BMI = cân nặng (kg )

chiều ca o2(m)

Chỉ tiêu đánh giá

BMI theo tuổi giới với Z-Score: (BAZ)

-2SD đến +2SD Bình thường-2SD đến -3SD SDD mức độ vừa

< -3SD SDD mức độ nặng

c) Bề dầy lớp mỡ dươí da: Bề dày lớp mỡ dưới da (BDLMDD) đượcdùng như một số đo trực tiếp sự béo trệ (chỉ số khối cơ thể BMI không thểdùng để phân biệt giữa sự thừa cân nặng bởi béo trệ, sự nở nang cơ bắp vớiphù) BDLMDD ước lượng kích thước kho dự trữ mỡ dưới da và từ đó chophép ước lượng tổng số lượng mỡ của cơ thể Tất nhie ̂n sự thay đổi trongphân bố lượng mỡ dưới da còn phụ thuộc vào nòi giống, dân tộc và tuổi

Chỉ tiêu đánh giá: Theo tiêu chuẩn của WHO

f) Chu vi vòng cánh tay (MUAC) Theo khuyến nghị của Tổ chức Y tếThế giới năm 2006:

MUAC ≥ 13,5cm: Bình thường

Suy dinh dưỡng cấp tính vừa: 11,5cm≤ MUAC <12,5mm (tương tự 3SD≤ Cân nặng/chiều cao < -2SD so với chuẩn tăng trưởng của WHO)

-Suy dinh dưỡng cấp tính nặng: MUAC <11,5cm

1.2.3.2 Một số các nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ bại não.

Sử dụng số đo nhân trắc để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bại nãovẫn được phần lớn các nhà dinh dưỡng học sử dụng Đây vẫn là một công cụtốt để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ bại não

Nghiên cứu về tình trạng bại não của trẻ đã có từ rất sớm năm 1987 tácgiả đã đưa ra kết luận về biểu đồ tăng trưởng tuyến tính ở trẻ bại não thể cocứng là chậm hơn so với những trẻ có có tình trạng co cứng nhẹ [46]

Nghiên cứu cuả Jen-Wen Hung, tại một bệnh viện ở Đài loan vào năm

2002 trên 75 trẻ bại não thể co cứng kết quả là có 41,3% trẻ bị suy dinh

dưỡng và có 4% trẻ thừa cân [47] Một nghiên cứu khác tại Hàn quốc đượccông bố vào năm 2011, nghiên cứu tiến hành trên 70 trẻ bại não từ 1 đến 11tuổi và kết quả là có 32,9% trẻ có BMI ở mức thấp [48] Nghiên cứu đượcthực hiện tại Anh với 90 trẻ bại não đã đưa ra kết luận có 46% có tình trạngsuy dinh dưỡng [49].

Tại Việt Nam, Trần Thị Thu Hà nghiên cứu của trẻ bại não từ năm

1997 đến năm 2001 tại phòng khám khoa phục hồi chức năng viện Nhi, chothấy tỉ lệ SDD cân nặng theo tuổi là 29,6%, trong đó chủ yếu là SDD độ1(chiếm 98,5%) và chủ yếu là dưới 2 tuổi (chiếm 57,3%) Tỉ lệ SDD chiềucao theo tuổi là 28,7% và tỉ lệ trẻ dưới 2 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (38/66trẻ) [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

230 trẻ dưới 60 tháng tuổi bị bại não đang nằm điều trị tại Bệnh việnChâm cứu Trung Ương

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là bại não theo định nghĩa của Việnbệnh lý thần kinh quốc gia Hoa Kì năm 1985, bao gồm 2 tiêu chuẩn [14].+ Rối loạn vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương nhưngkhông phải là hậu quả của một bệnh tiến triển

+ Rối loạn vận động xảy ra trong giai đoạn từ khi sinh đến khi sinh nhậtlần thứ năm

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

- Bệnh nhi có liệt vận động do các nguyên nhân khác như:

+ Bệnh thần kinh- cơ, bệnh thoái hoá thần kinh

+ Bệnh rối loạn chuyển hoá

+ Bệnh khuyết tật xương khớp, bệnh do tuỷ sống, bệnh não khác: Dị tậttuỷ sống, u não…

- Bại não có kèm theo các bệnh khác (cấp tính, mạn tính, bẩm sinh)

- Người nhà bệnh nhi không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bố mẹ hoặc người trực tiếp nuôi trẻ bị bệnh tâm thần, rối loạn trí nhớ

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

2.2.1 Địa điểm

Toàn bộ các khoa đơn vị có điều trị bệnh nhi bại não tại Bệnh viện Châmcứu Trung ương

1 Khoa nhi

2 Khoa bại não

3 Khoa điều trị quốc tế

4 Khoa điều trị toàn diện

5 Đơn vị điều trị và chăm sóc đặc biệt cho trẻ tự kỷ- bại não

6 Đơn vị điều trị và chăm sóc đặc biệt cho trẻ liệt vận động và rối loạnngôn ngữ

2.2.2 Thời gian

Từ tháng 6/ 2016 đến tháng 6/2017

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu.

- Cỡ mẫu: tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu xác định

tỉ lệ trong một quần thể nghiên cứu [50]

n = Z(1−α/ 2)2 p(1− p)

e2Trong đó:

n: cỡ mầu điều tra (số bệnh nhân cần điều tra)

p = 0,296 Đây là tỉ lệ suy dinh dưỡng cân nặng theo tuổi trong nghiên cứucủa Trần Thị Thu Hà, số liệu được lấy từ năm 1997 đến 2001[13]

e : Là khoảng sai lệch tuyệt đối, là khoảng sai lệch mong muốn lấy được

* Cỡ mẫu điều tra khẩu phần cá thể:

Áp dụng công thức:

n= t2×σ2× N

e2× N +t2× σ2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu điều tra khẩu phần

t: Phân vị chuẩn (thường =2 ở xác xuất 0,954)

σ: Độ lệch chuẩn của năng lượng ước tính 300 Kcal

e: Sai số cho phép (chọn e = 50 Kcal)

N: Tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu này trong một năm( 230 đốitượng)

Thay vào công thức ta được n= 89 Vậy mẫu điều tra khẩu phần tối thiểuphải lấy là 89 Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy 100 đối tượng làm phiếuhỏi gi khẩu phần ăn 24h

Chọn mẫu khẩu phần: chọn mẫu hệ thống với k= 2 nghĩa là cứ cách mộtbệnh nhi thu số liệu số liệu đến bệnh nhân thứ ba sẽ phỏng vấn thêm khẩuphần ăn 24h đến khi đủ 100 bệnh nhi

2.3.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.

Thông tin chung về trẻ: Tuổi (tháng), giới, con thứ mấy, cân nặng lúcsinh, thời gian mắc bệnh, thể bệnh, cân nặng, chiều cao, chiều cao gối

Thông tin chung về ba mẹ: tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, dântộc, điều kiện kinh tế, đánh giá một số hiểu biết về chăm sóc dinh dưỡngcho trẻ

2.3.3.2 Tình trạng dinh dưỡng.

- Tỉ lệ SDD theo Z- score Các chỉ số nhân trắc biểu thị tình trạng dinhdưỡng hiện tại: Cân nặng, chiều cao tính ra các chỉ số: CN/T; CC/T; CN/CC;BMI/T; so sánh với phân loại của WHO 2006

- Đánh giá khẩu phần thực tế của người bệnh theo phương pháp hỏi ghi

khẩu phần 24h qua

Nhóm điều tra khẩu phần chia thành 5 nhóm tuổi theo sự tương đồng vềkhuyến nghị năng lượng của viện dinh dưỡng 2016 trong đó nhóm dưới 6tháng tuổi chỉ có 1 đối tượng, nhóm từ 6 đến 8 tháng có 2 đối tượng, nhóm trẻ

từ 9 đến 11 tháng có 4 đối tượng Số lượng đối tượng trong các nhóm này nhỏhơn nhóm 1 đến 2 tuổi có 63 đối tượng (chiếm 63%) và nhóm lớn nhất từ 3đến 4 tuổi có 30 đối tượng (chiếm 30%) nên trong nghiên cứu chúng tôikhông phân tích KPA 24h

2.3.3.3 Một số yếu tố liên quan.

- Chế độ dinh dưỡng: so sánh với RDA theo nhóm tuổi và giới

- Thể bệnh: Phân loại theo định khu tổn thương: Liệt tứ chi, liệt hai chân,liệt nửa người

- Triệu chứng co cứng: Là hiện tượng đặc biệt của một số bệnh có teocơ Giãn cơ khó và chậm sau khi co, khác với chuột rút là chỉ xuất hiện saukhi co và không đau, cứng cơ có thể toàn thân với mọi đọ ̂ng tác, nhưngthường khu trú nhất ở bàn tay như bình thường nhưng khi mở ra thì khó vàchậm Hiện tượng cứng cơ có thể mất đi sau khi làm nhiều lần, nhưng lại xuấthiện khi làm động tác mới sau một thời gian nghỉ Cứng cơ còn thể hiện khi

ta kích thích: thí dụ khi gõ vào mô cái bàn tay, các ngón khép vào nhanhnhưng khi giãn ra ở vị trí cũ rất chậm và từ từ

- Triệu chứng khó nuốt: tuỳ mức độ, bắt đầu là nuốt khó chất nhão, cuối cùng nuốt khó cả chất lỏng

- Triệu chứng khó nhai: là kết quả của sự thay đổi ở miệng, xương hàmhoặc lưỡi bệnh nhân có biểu hiện đau và cứng cơ hàm, hàm không chuyểnđộng linh hoạt, thức ăn rơi ra ngoài

- Tình trạng tiêu hoá: Đại tiện bình thường hay táo bón

- Thời gian cho ăn: từ 30 phút và trên 30 phút cho ăn

- Trình độ học vấn của cha mẹ

- Nơi sinh sống của trẻ: nông thôn hay thành thị

2.3.4 Phương pháp thu thập.

2.3.4.1 Thu thập các thông tin chung qua phỏng vấn:

Phỏng vấn người nuôi dưỡng trẻ bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn (xin xemphụ lục 1) nhằm thu thập các thông tin chung của gia đình và thông tin về trẻ

2.3.4.2 Thu thập các thông tin qua khám lâm sàng.

Khám lâm sàng nhận định tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo chỉ tiêunhân trắc Tình trạng dinh dưỡng của trẻ được đánh giá bằng phương phápnhân trắc học tại thời điểm tiến hành nghiên cứu, tất cả các thông tin được thuthập và ghi vào phiếu điều tra Phương pháp cân đo, tính tuổi được dựa trên

kỹ thuật của WHO

+ Cách tính tuổi: Tuổi của trẻ được tính bằng cách lấy ngày tháng năm điềutra trừ đi ngày, tháng, năm sinh của trẻ và phân loại theo WHO 2011 [51]

- Trẻ từ 1- 29 ngày (tháng thứ nhất): 0 tháng tuổi

- Trẻ từ 30 – 59 ngày (tháng thứ 2): 1 tháng tuổi

- 11 tháng – 11 tháng 29 ngày: 11 tháng tuổi

- Từ sơ sinh - 11 tháng 29 ngày (năm thứ nhất): 0 tuổi

- Từ 1 năm - 1 năm 11 tháng 29 ngày (năm thứ 2): 1 tuổi

+ Kỹ thuật nhân trắc:

Cân nặng: Cân điện từ SECA chính xác 0,1kg Cân đặt trên một mặtphẳng khi cân trẻ được cởi bớt quần áo chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, cởi bỏgiày, dép, mũ Đọc và ghi cân nặng của trẻ tới một số lẻ hàng thập phân [51].Chiều cao: Thực tế đo chiều cao ở trẻ bại não gặp rất nhiều khó khăn dotình trạng co cứng, biến dạng các khớp nên các nhà dinh dưỡng lâm sàng thường

áp dụng phương pháp đo từng phần cơ thể rồi ước tính ra chiều cao của bệnh nhivới độ sai số cho phép Phương pháp ước lượng này đã được áp dụng từ rất sớm

và được các nhà dinh dưỡng lâm sàng sử dụng nhiều trong các nghiên cứu củamình về đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bại não [52][53][54].

Công thức ước lượng chiều cao theo chiều cao đầu gối: áp dụng cho trẻdưới 12 tuổi S = (2.69 × KH) + 24.2 cm sai số = 1.1 cm

S: (Estimation of stature) ước tính tầm vóc

KH: (Knee Height) chiều cao gối (knee height): Là khoảng cách từ bàn chânđến mặt trước của đùi tại mỏm trên lồi cầu ngoài Với tư thế sao cho mắt cáchân và đầu gối gập lại một góc 90° [55]

Hình 2.1 Mô phỏng đo chiều cao gối

2.3.4.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ:

Nhóm nghiên cứu sẽ được chia ra 2 nhóm:

Nhóm 1: Nhóm không suy dinh dưỡng khi cả 3 chỉ số CN/T và CC/T

và CN/CC đều  -2SD

Nhóm 2: Nhóm suy dinh dưỡng khi trẻ có 1 trong 3 chỉ số trên < -2 SD

- Thể bệnh: thông qua bệnh án điều trị

- Triệu chứng khó nuốt: thông qua thăm khám lâm sàng

- Tình trạng tiêu hoá: thông qua thăm khám lâm sàng, và phỏng vấn

- Địa lý: thông qua phỏng vấn

- Trình độ học vấn của cha mẹ: thu thập thông tin qua phỏng vấn dựavào phụ lục 1

2.3.4.4 Điều tra khẩu phần nhớ lại 24h qua

Đối tượng kể lại tỉ mỉ những gì đã ăn ngày hôm trước hoặc 24 giờ trướckhi phỏng vấn

Người phỏng vấn được huấn luyện kỹ để có thể thu được các thông tinchính xác về số lượng các thực phẩm (kể cả đồ uống) được đối tượng đã tiêu thụ

Người phỏng vấn sử dụng những dụng cụ hỗ trợ: album ảnh món ăn đểgiúp đối tượng có thể dễ nhớ, dễ mô tả các kích cỡ thực phẩm đã được tiêuthụ và giúp cho quy đổi đơn vị đo lường của hộ gia đình ra gram

Cách thu thập số liệu:

Đối với điều tra viên (ĐTV): Trước khi tiến hành thu thập số liệu, cầnđược tập huấn kỹ về mục đích, ý nghĩa tầm quan trọng của cuộc điều tra, đặcbiệt là các kỹ thuật và kỹ năng điều tra Sau đó phải được điều tra thử(pretest) rồi mới tham gia điều tra chính thức

Đối tượng được hỏi: Là người trực tiếp chăm sóc trẻ

Thời gian: Hỏi ghi tất cả thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng tiêuthụ trong 1 ngày hôm trước (kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng hôm qua cho đếntrước lúc thức dậy sáng hôm sau)

Kỹ thuật:

+ Trước khi phỏng vấn, ĐTV phải giải thích rõ mục đích, ý nghĩa vàtầm quan trọng của cuộc điều tra với đối tượng được điều tra để họ hiểu vàcùng cộng tác nhằm đảm bảo tính chân thực của số liệu

+ Một ngày ăn của đối tượng được chia làm 6 khoảng thời gian khácnhau để giúp gợi lại trí nhớ của đối tượng, tránh bỏ sót các bữa ăn thêm

6 Bữa giữa bữa tối cho đến trước khi thức giậy của ngày hôm sauBắt đầu thu thập thông tin từ bữa 1 rồi tiếp tục diễn biến theo thời giancho đến bữa cuối cùng của ngày điều tra

Tên thực phẩm mà đối tượng tiêu thụ cần được mô tả chi tiết, chínhxác ví dụ như: cá chép, thịt lợn ba chỉ… đối với các thức ăn chín chế biếnsẵn sản phẩm theo truyền thống của địa phương được nhiều đối tượng sửdụng mà không có trong ‘Bảng thành phần hoá học thức ăn Việt Nam’ cầnđược quy về thức ăn sống riêng biệt của từng loại thực phẩm dùng để chếbiến nên thức ăn đó

Số lượng thực phẩm đã tiêu thụ cần được đánh giá một cách chính xácbằng cách sử dụng các dụng cụ hỗ trợ

Trong quá trình phỏng vấn những câu hỏi chi tiết luôn được đặt ra đểkiểm tra độ chính xác của thông tin Mục đích cuối cùng là để ước lượngchính xác nhất tên và trọng lượng thực phẩm đã được đối tượng sử dụng trongngày hôm trước khi phỏng vấn

Quá trình phỏng vấn nên tiến hành tại một không gian dễ chịu thoảimái, thân mật cởi mở… để làm cho đối tượng cảm thấy yên tâm, gần gũi giúp

họ trả lời câu hỏi chính xác nhất Hạn chế tối đa câu hỏi gợi ý hoặc điều chỉnhcâu trả lời của đối tượng Các thông tin trong phiếu điều tra đều được kiểm tra

và hoàn chỉnh ngay tại thực địa

2.3.5 Chỉ số và cách đánh giá các chỉ số:

* Cân nặng, chiều cao: để đánh giá tình trạng SDD của trẻ theo WHO 2006chia các nhóm:

+ Phân loại SDD theo tiêu chuẩn của WHO (2006)

- Các chỉ tiêu thường dùng để đánh giá là:

+Cân nặng theo tuổi (CN/T):

Bình thường -2SD đến +2 SD

* Thông tin về người chăm sóc trẻ:

- Nghề nghiệp: Cán bộ viên chức hay nghề khác

- Trình độ học vấn: Chưa tốt nghiệp THPT, tốt nghiệp THPT trở lên

- Điều kiện kinh tế: Hộ nghèo, bình thường

- Chỗ ở: Thành thị/ nông thôn

* Thông tin về trẻ:

Tuổi của trẻ: Trẻ được chia thành 5 nhóm nghiên cứu: dưới 6 tháng tuổi,

từ 6- 8 tháng tuổi, từ 9 đến 11 tháng tuổi, từ 1 đến 2 tuổi và từ 3 đến 5 tuổi.Phân loại được dựa trên sự tương đồng về mức năng lượng được khuyến cáocho trẻ

Giới: nam hay nữ

Cận nặng lúc sinh: < 2500 gram và ≥ 2500 gram

Tình trạng lúc sinh: đẻ đủ tháng và đẻ thiếu tháng

* Khẩu phần ăn 24h: Đánh giá năng lượng khẩu phần ăn của trẻ theo khuyếnnghị năm 2016 của viện dinh dưỡng [56]

Nhóm tu iổi RDA trai( kcal/ngày) RDA gái( kcal/ngày)

*Kiến thức của cha mẹ về chăm sóc trẻ bại não: số câu trả lời đúng

+ Trẻ bại não có cho ăn kiêng thịt bò, tôm, chuối…

+ Trẻ bại não nên ăn nhiều bữa một ngày không? Vì sao

Có nên tập cho trẻ ăn từ lỏng đến mềm phù hợp với tình trạng nhai vànuốt của trẻ không? Vì sao?

+ Trong 2 từ thế cho ăn (xem phụ lục) thì mẹ (người nhà) hay cho bé ăntheo tư thế nào?

+ Mẹ (người nhà) có biết cách hỗ trợ cho bé nhai và nuốt tốt hơn ko? Cóthì mô phỏng

- Các rối loạn về dinh dưỡng kèm theo:

+ Khó nuốt: có hay không

+ Thời gian mỗi bữa ăn: ≤ 30 phút; > 30 phút

+ Tình trạng đại tiện: hàng ngày, cách ngày, ít hơn 3 lần/ tuần