tình trạng dinh dưỡng, khẩu phần ăn thực tế và kiến thức - thực hành dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu có chu kỳ tại bệnh viện bạch mai

Đa số bệnh nhân đang LMCK có hoàn cảnh kinh tế khó khăn cùng với sự hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế, nên phần lớn bệnh nhân chỉ tập trungvào lọc máu mà ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) có lọc máu chu kỳ (LMCK),thường gặp những biến chứng gần như: tụt huyết áp, nhức đầu, buồn nôn,xuất huyết nặng, loạn nhịp tim…và các biến chứng lâu dài như: tăng huyết ápkhông kiểm soát được, biến chứng tim mạch (suy tim, thiếu máu cơ tim…),

hô hấp (phù phổi, tràn dịch màng phổi), thiếu máu, loãng xương [2] Trong đóbiến chứng suy dinh dưỡng (SDD) là phổ biến hơn cả Theo một số nghiêncứu tại Pháp, Mỹ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân lọc máu chu kỳ bị suy dinh dưỡngchiếm từ 20% - 50% [30], [33], [43], tình trạng dinh dưỡng có liên quan chặtchẽ với sự tiến triển của bệnh nhân lọc máu chu kỳ [55] [64] [58] Theonghiên cứu của Lowrie & Lew [58] 1990trên 12.000 bệnh nhân suy thận mạntính lọc máu chu kỳ tại Mỹ cho thấy có một mối tương quan nghịch giữa nồng

độ albumin (AL) huyết thanh với nguy cơ tử vong của bệnh nhân Nguy cơ tửvong tăng gấp 20 lần ở nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh

<2,5g/dL, và tăng gấp 2 lần ở nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyếtthanh từ 3,5g/dL đến 4,0g/dL, so với nhóm bệnh nhân có nồng độ albuminhuyết thanh từ 4,0g/dL đến 4,5g/dL Trong một nghiên cứu khác của Owen vàcộng sự năm 1993 [65], cho thấy có sự liên quan ý nghĩa của các chỉ số dinhdưỡng khác với nguy cơ tử vong, ví dụ urê máu thấp – biểu hiện của sự thiếuhụt protein (Pr) và năng lượng trong khẩu phần ăn, creatinin huyết thanh thấp– biểu hiện của tình trạng giảm khối cơ của toàn cơ thể Theo nghiên cứu củaMitch WE năm 2002 công bố kết quả nghiên cứu tại Mỹ [62]: có tới 50% sốbệnh nhân LMCK có những dấu hiệu, hội chứng lâm sàng, biểu hiện của suydinh dưỡng Theo Campbell và CS [36] tại Australia năm 2007 cho thấy 48%suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ

Dinh dưỡng và thể lực kém là do không được tư vấn hoặc tư vấn khôngđầy đủ dẫn đến tình trạng ăn thiếu các chất dinh dưỡng như thiếu Protein nănglượng trong khẩu phần ăn, thiếu các vi chất dinh dưỡng, nhiễm trùng mãn tínhphối hợp, ít vận động thể lực, nhiều bệnh lý khác phối hợp như thiếu máu,

bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa Hiện tượng mất các chất dinh dưỡng trongquá trình lọc máu, tình trạng tăng dị hóa và lọc máu cũng gây nên suy dinhdưỡng Protein năng lượng.

Ở Việt Nam ngày càng có nhiều bệnh nhân STMT được điều trị bằngLMCK, Hiện nay có khoảng hơn 2.000 bệnh nhân đang được lọc máu tại cáctrung tâm thận nhân tạo trên cả nước [6], [9], [17] Phần lớn bệnh nhân đềuđược chẩn đoán ở giai đoạn muộn và bắt đầu lọc máu với tình trạng dinhdưỡng kém do hội chứng urê máu cao, kèm theo một chế độ ăn kiêng đạmkéo dài trước đó [16], [29], [27], [28]

Đa số bệnh nhân đang LMCK có hoàn cảnh kinh tế khó khăn cùng với

sự hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế, nên phần lớn bệnh nhân chỉ tập trungvào lọc máu mà ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp,

do vậy ảnh hưởng không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng hồi phụcsức khỏe Hiện nay ở trong nước ta có rất ít đề tài đi sâu nghiên cứu một cáchtoàn diện về vấn đề này Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng, điều tra khẩuphần ăn thực tế và thực trạng tư vấn dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạntính – lọc máu chu kỳ từ đó xây dựng hoặc điều chỉnh chế độ ăn phù hợp chobệnh nhân là rất cần thiết Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nàyvới mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai.

2 Mô tả khẩu phần ăn thực tế ở thời điểm sau khi lọc máu của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai

3 Mô tả kiến thức, thực hành dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1

từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận, ở mạch thận, gây xơ hóa và giảm sútdần số lượng các nephron chức năng [6], [29], [27]

1.1.2 Các giai đoạn của suy thận mạn

Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT),nồng độ creatinin máu Tuỳ theo mức độ suy thận, thái độ và phác đồ điều trịkhác nhau Chỉ định lọc máu cho bệnh nhân được áp dụng cho bệnh nhân suythận giai đoạn nặng (IIIb và độ IV) – Theo bảng phân loại của cố giáo sưNguyễn Văn Xang, hiện đang được áp dụng tại Việt Nam [27]

Bảng 1.1 Phân loại suy thận và biện pháp điều trị

Bảo tồn

G.đoạn

Chán ăn, thiếu máu, tăng HA.

Bảo tồn,

ăn giảm đạm G.đoạn

Suy thận ở giai đoạn I, II thường ít bệnh nhân được chẩn đoán, giaiđoạn III, IV có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, thiếu máu, tăng huyết áp Bệnhnhân thường được điều trị bảo tồn với chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ, phần lớnkhông có điều kiện bổ xung các acid amin cần thiết như: Ketosteril,nephrosteril dẫn đến tình trạng rối loạn dinh dưỡng.

Theo phân loại của Tổ chức thận học quốc tế (NKFK/DOQI), bệnh thậnmạn được chia thành 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận (MLCT) [13]

Bảng 1.2 Các giai đoạn của suy thận mạn tính

Giai

MLCT (ml/phút/1,73m 2 ) Hậu quả chuyển hóa

1

Bình thường hoặc

tăng ở người có nguy

cơ cao hoặc tổn

Nồng độ triglyceride bắtđầu tăng

Tăng phospho máuToan chuyển hóaTăng kali máu

5 Suy thận giai đoạn

Hội chứng urê máu cao

Theo bảng phân loại này chúng ta thấy tình trạng suy dinh dưỡng xuấthiện ngay từ giai đoạn chức năng thận suy ở mức độ vừa Vì vậy cùng vớiviệc điều trị các rối loạn chức năng, vấn đề phòng chống suy dinh dưỡng cũngcần được đặt ra ngay trong thời kỳ tiến triển sớm của bệnh.

1.2 VẤN ĐỀ LỌC MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH

1.2.1 Thận nhân tạo [9], [17]

1.2.1.1 Khái niệm về thận nhân tạo

Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể được chỉ định khichức năng thận suy giảm nặng, MLCT ≤ 10ml/phút

1.2.1.2 Nguyên lý của thận nhân tạo

Máu và dịch lọc được ngăn cách nhau bởi màng bán thấm Lọc máuđược hoạt động theo các nguyên lý sau:

- Khuếch tán do chênh lệch nồng độ

- Siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng lọc(áp lực xuyên màng)

- Hấp phụ: Một số chất được hấp phụ lên màng lọc

1.2.1.3 Các phương tiện tiến hành lọc máu [9], [17]

- Bộ lọc: được cấu tạo từ các màng bán thấm Màng bán thấm có 3loại chính:

+ Màng cellulose rẻ tiền, nhưng tính phù hợp sinh học kém, các nhómhydroxyl tự do có thể hoạt hóa bổ thể sản xuất các cytokin như IL1, IL6, vàTNF là những yếu tố gây tăng dị hóa và các phản ứng viêm mạn tính

+ Màng cellulose bán tổng hợp: để giảm bớt tác dụng bất lợi trên nhómhydroxyl được gắn với một loại nguyên liệu như acetat và một nhóm aminbậc 3 tạo thành các màng cellulose bán tổng hợp như cellulose diacetat,triacetat

+ Màng tổng hợp: Polysulfon (PS), Polyacrynonitril (PAN)Polyamid… Có tính hòa hợp sinh học cao và hiệu xuất lọc cao hơn nhưng đắttiền Dùng màng lọc tổng hợp giảm sự thất thoát albumin, glucose Do đó khảnăng hấp thụ một số imunoglobulin và bổ thể nên ở những bệnh nhân sử dụngmàng lọc tổng hợp tổng hợp nồng độ beta 2 microglobulin máu giảm, nồng độyếu tố U hoại tử (TNF) giảm so với bệnh nhân sử dụng màng lọc cellulose.

- Dịch lọc: cũng như màng lọc, dịch lọc có vai trò trong việc xuất hiệncác biến chứng có liên quan đến lọc máu Sự sản sinh các cytokin không phảichỉ do hoạt hóa các bổ thể mà còn do các nội độc tố có trong dịch lọc Việctinh lọc nước có vai trò quan trọng giảm thiểu các biến chứng trong lọc máunhư sốt, rét run

- Hiện tại có hai loại dịch được sử dụng cho lọc máu:

+ Dịch acetat: Hiện nay ít được dùng vì nó có thể gây toan máu trongtrường hợp sử dụng màng lọc có diện tích rộng (>1,5m2), và lưu lượng máucao (250 - 300ml/phút) Khi đó tốc độ vận chuyển của acetat từ dịch vào máutăng lên, có thể đạt 300mmol/h, acetat máu tăng cao, theo cân bằng Gibbs –Donnan, bicarbonat máu sẽ giảm Trong khi đó tốc độ chuyển hóa acetatthành bicarbonat của gan không đáp ứng kịp gây nên một số rối loạn biểuhiện bằng: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi, khó thở,…

+ Dịch Bicarbonat: Với công nghệ hiện nay, các máy thận nhân tạo mớicho phép sử dụng dung dịch đậm đặc bicarbonat hoặc bột bicarbonat đóngtrong ống dễ dàng Dùng dịch lọc bicarbonat tránh được tình trạng toan máuxảy ra trong quá trình lọc

Để tránh mất glucose qua dịch lọc người ta có thể pha thêm vào 1-2gglucose cho 1 lít dịch lọc

- Nước sử dụng trong lọc máu chu kỳ được xử lý bằng hệ thống lọc đặcbiệt để không làm thay đổi thành phần hóa, lý của dịch lọc.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh rằng STMT - LMCK cảithiện được tình trạng tăng nitơ phi protein máu, song tình trạng dinh dưỡngvẫn không được cải thiện do các yếu tố sau:

+ Mệt mỏi chán ăn do dùng màng lọc kém hòa hợp sinh học (màngcellulose, màng cellulose bán tổng hợp) [30], [50]

+ Toan chuyển hóa do dùng dịch lọc acetat [9]

+ Trung bình 5-8g acid amin, 25g glucose mất đi qua dịch lọc cho mỗicuộc lọc với thời gian 4 giờ [45]

Để khắc phục tình trạng trên người ta sử dụng màng lọc có tính hòa hợpsinh học cao: Màng lọc tổng hợp, dùng dịch lọc bicacbonat có bổ xung thêmđường [9], [17]

1.2.2 Lọc máu đầy đủ [18], [22]

1.2.2.1 Khái niệm

Sự phục hồi sức khỏe tối đa và nâng cao chất lượng cuộc sống cho cácbệnh nhân STMT giai đoạn cuối lọc máu được coi là lọc máu đầy đủ

1.2.2.2 Tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ

- Thể trạng chung và dinh dưỡng tốt

- Huyết áp bình thường

- Không có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng

- Cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan

- Kiểm soát tốt canxi máu, photpho máu và cường cận giáp thứ phát

- Không có biến chứng ure huyết cao

- Duy trì được hoạt động gắng sức.

- Có cuộc sống riêng tư, gia đình, nghề nghiệp bình thường

- Giữ được chất lượng cuộc sống

1.2.2.3 Các điều kiện để lọc máu đầy đủ

- Tốc độ lọc máu ≥ 300 ml/phút

- Dịch lọc bicarbonate

- Kiểm soát được siêu lọc

- Màng lọc có diện tích ≥ 1m² tùy theo thể trạng của bệnh nhân, có khảnăng dung nạp sinh học cao Không sử dụng lại quả lọc

- Liều lọc:

+ Kt/v ≥ 1,2

Kt/V: Là chỉ số so sánh giữa lượng máu được lọc sạch urê (Kt) và thểtích phân bố urê trong cơ thể (kí hiệu V, thể tích nước toàn bộ cơ thể)

Kt/V= L n C 0 /C t công thức của Gotch 1998 [18]

Trong đó: K: độ thanh thải urê của quả lọc

T : thời gian lọc

V : thể tích khuếch tán urê (thể tích nước toàn bộ)

C0: nồng độ urê trước buổi lọc

Ct : nồng độ urê cuối buổi lọc

Kết quả:

- Kt/V < 1: Lọc chưa đầy đủ

- Kt/V ≥1 : Lọc đủ

- Kt/V ≥ 1,2: Đạt tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ

+ Tỷ lệ giảm urê trong buổi lọc ≥ 65%

- Thời gian lọc hàng tuần: 12-15h, chia làm 3 buổi

- Cung cấp đủ protein từ 1,2g – 1,4g/kg/ngày và cung cấp đủ nănglượng từ 30-35kcal/kg/ngày

Lọc máu đầy đủ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, nâng cao tìnhtrạng dinh dưỡng cho bệnh nhân LMCK

1.3 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN STMT LMCK

-1.3.1 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

* Phương pháp nhân trắc:

Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ

số khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2, bề dày nếp gấp da, vòng

cánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ trong cơ thể

Thuận lợi của phương pháp này là:

- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi

- Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng

- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước

đó một cách tin cậy

- Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theothời gian

- Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao vớisuy dinh dưỡng.

Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn có một số hạn chế như:không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trongmột thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu Những yếu

tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao nănglượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp

* Phương pháp hoá sinh

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT-LMCK bằngphương pháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin, proteincreatinin, transferrin, Ca, Phospho,

Trên bệnh nhân STMT – LMCK, những chỉ số sinh hoá thường được

sử dụng là: đánh giá lượng protein lưu thông như albumin, creatinin huyếtthanh, hoặc một số chỉ số phức tạp hơn như Transferrin, prealbumin Albuminđược sử dụng phổ biến nhất do kỹ thuật phân tích đơn giản, có sự tương quan

ý nghĩa với tiên lượng bệnh nhân LMCK; nồng độ albumin bị ảnh hưởngnhiều nhất bởi protein khẩu phần [35] Thực vậy nồng độ albumin thấp kèmtheo những dấu hiệu về suy dinh dưỡng protein năng lượng khác được quansát thấy trong nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân LMCK trên thế giới Do vậy cónhững kiến thức cho rằng chỉ cần dùng duy nhất chỉ số albumin có thể đánhgiá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ Tuynhiên nồng độ albumin có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu

tố dinh dưỡng: giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạng nhiễm trùng;albumin bị mất qua các dịch tiết trong một số trường hợp bệnh lý khác

Transferrin máu là một protein vận chuyển trong cơ thể, nồng độ của

nó bị ảnh hưởng bởi protein thức ăn Là chỉ số nhậy đánh giá tình trạng dinhdưỡng protein của cơ thể Nồng độ < 200mg/dL ở bệnh nhân STMT- LMCKđược coi là dinh dưỡng kém Tuy nhiên nồng độ của nó bị ảnh hưởng bởilượng sắt của cơ thể Khi sử dụng erythropoietin điều trị thiếu máu, lượng sắtlưu hành có thể giảm ở những bệnh nhân này, làm cho transferrin giảm độ tincậy biểu thị cho tình trạng dinh dưỡng

Prealbumin huyết thanh là một protein vận chuyển, có thời gian bánhủy 1-2 ngày, là chỉ số có giá trị trong đánh giá hiệu quả của can thiệp dinhdưỡng, liên quan chặt chẽ với lượng protein khẩu phần, là chỉ số tiên lượng cógiá trị trên bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu có chu kỳ Khi nồng độ dưới20mg/dL được coi là dấu hiệu thiếu dinh dưỡng.

* Phương pháp điều tra khẩu phần:

Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuấttiêu thụ lương thực, thực phẩm Đây là một phương pháp sử dụng để pháthiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên.Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực, thựcphẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vàobảng thành phần hóa học việt nam của viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút racác kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [1]

1.3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (Subject Global Assessment).

SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan vàkhách quan SGA có 2 phần đánh giá Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cânnặng, chế độ ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng),Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và

cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện Hiệu quả ưuđiểm của phương pháp này là biết rõ được thời điểm gần đây bệnh nhân cóthay đổi tình trạng dinh dưỡng

* Cách tính điểm SGA:

- Phương pháp SGA không phải tính điểm bằng số

- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ

- Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêuchuẩn cụ thể.

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng

• Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

• Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

• Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

• Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

• Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%)

• Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

• Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2cm, giảm khối cơ vừa

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

• Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

• Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

• Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng

* Mức đánh giá SGA

• Mức A: không có nguy cơ suy dinh dưỡng

• Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ

• Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng

Chú ý:

Khi do dự giữa điểm A hoặc B , chọn B

Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B.

1.4 NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN STMT-LMCK

1.4.1 Nhu cầu protein

Lượng protein cho người bình thường là 0,8 -1,0/kg/ngày Đối với bệnhnhân STMT – LMCK thì nhu cầu cao hơn là 1,2-1,4g/kg/ngày, tỉ lệ proteinđộng vật chiếm ≥ 60% nhằm duy trì cân bằng nitơ cho những ngày không lọcmáu Như vậy nhu cầu protein của bệnh nhân STMT – LMCK cao hơn so với

cơ thể khoẻ mạnh không bị bệnh [5]

1.4.2 Nhu cầu năng lượng

Nhu cầu năng lượng tối thiểu cho bệnh nhân STMT-LMCK vẫn cònnhiều điểm tranh luận Nhu cầu này phụ thuộc vào tiêu hao năng lượng, vàohoạt động và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Một số nghiên cứu cho rằngnhu cầu này cũng tương tự như quần thể bình thường không bị bệnh, một sốkhác cho rằng nhu cầu của bệnh nhân cần cao hơn so với quần thể bìnhthường, ngay cả trong những ngày không lọc máu, trong những ngày lọc máunhu cầu năng lượng cao hơn khoảng 10 – 20% do tình trạng dị hoá, mất dinh

dưỡng qua cuộc lọc máu.[28].

Khuyến nghị năng lượng tối thiểu 30 – 35 kcal/kg/ngày được nhiều tácgiả sử dụng cho bệnh nhân STMT-LMCK trong giai đoạn ổn định Nhu cầunày tăng cao hơn trong những ngày lọc máu, khi bệnh nhân bị bệnh phối hợp

[55], [5].

1.4.3 Nhu cầu điện giải và nhu cầu nước hàng ngày.

Nhu cầu muối cho người bình thường khoảng 8 – 10g/ngày, đối với bệnhnhân STMT- LMCK cần hạn chế lượng muối đưa vào cơ thể mục đích làtránh giữ nước trong cơ thể gây phù, tăng cân, tăng huyết áp… làm ảnh

hưởng đến kết quả cuộc lọc Chính vì những lý do đó bệnh nhân nên hạn chế

natri, cụ thể chỉ ăn sodium 2000mg/ngày, kali 2000-3000mg/ngày Bệnh nhânchạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu muối và kali cũng phải duy trì

ở mức bình thường không được tăng cao Nhu cầu nước hàng ngày của bệnhnhân cần phải theo dõi cẩn thận để tránh phù vì thế cần phải theo dõi lượngdịch vào và ra của bệnh nhân hàng ngày theo công thức [5]

Nhu cầu nước/ ngày = nước tiểu /24h + 500ml (800ml cho bệnh nhânlọc màng bụng, trường hợp có sốt, cứ tăng 1 độ C thì cho bệnh nhân uốngthêm 150ml) Nếu bệnh nhân uống nước quá ít, lưu lượng nước tiểu sẽ giảm

và có nguy cơ tăng thẩm thấu máu (chú ý: công thức này không áp dụng cho

bệnh nhân vô niệu) [5].

1.4.4 Nhu cầu lipid:

Nhu cầu lipid cho người bình thường chiếm 15-25% của tổng năng lượngtrong đó acid béo chưa no một nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3trong tổng số lipid Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳnhu cầu lipid từ 20-25%, nhu cầu acid béo no và chưa no cũng như ngườibình thường [5]

1.4.5 Nhu cầu Glucid:

Nhu cầu glucid cho người bình thường từ 55 - 65% Đối với bệnh nhânchạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bìnhthường để đề phòng thiếu dinh dưỡng vì Glucid chiếm đa số trong khẩu phần

ăn, nhưng nếu cho lượng Glucid quá nhiều sẽ gây tăng đường máu [5]

1.4.6 Nhu cầu vitamin:

Vitamin rất cần thiết cho cơ thể bình thường cũng như cơ thể bệnh lý.Nhu cầu vitamin của cơ thể chỉ vài trăm miligam mỗi ngày nhưng nó giúpchuyển hóa trong cơ thể, chống oxy hóa, giảm các gốc tự do, chống thiếumáu…Đối với bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ các vitamintan trong nước và vitamin tan trong dầu bị mất qua quá trình lọc và chế độ ăncủa bệnh nhân lại cung cấp không đủ Chính vì thế cần phải cung cấp 2 nhómvitamin: Nhóm vitamin tan trong nước là vitamin B1,vitamin B2, vitamin PP,vitamin B12, vitamin C Nhóm vitamin tan trong dầu: chủ yếu là vitamin A.,vitamin D Nhu cầu hàng ngày vitamin tan trong nước: vitamin C: 70 - 75 mg/

ngày, vitamin B1: 0.9 – 1.2 mg/ngày, vitamin B2: 1,3 – 1,8 mg/ngày, vitamin

PP: 14.5 – 19.8 mg/ ngày, vitamin B12: 1μg/ngày Nhóm vitamin tan trong

dầu: vitamin A: 500 – 600 μg/ngày, vitamin D 400UI/ngày [5]

1.4.7 Nhu cầu muối khoáng:

Chất khoáng đa lượng và vi lượng rất cần thiết cho cơ thể như tham giaquá trình tạo máu, chống loãng xương, tham gia quá trình miễn dịch, chuyểnhóa các chất dinh dưỡng… chính vì thế cần phải bổ sung đầy đủ các chấtkhoáng cho cơ thể bình thường và bệnh lý nhu cầu hàng ngày calci

500mg/ngày, phospho: 700mg/ngày, sắt 11 – 24mg/ngày [5].

1.5 ẢNH HƯỞNG CỦA LỌC MÁU ĐẾN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN STMT-LMCK

1.5.1 Mất các chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu.

Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân có những thay đổi bất thường vềthành phần acid amin trong máu Lượng acid amin cần thiết giảm, lượng acidamin không cần thiết lại tăng cao Khoảng 25-30g protein của cơ thể bị dị hóa

để bù vào sự mất mát qua lọc Albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mấttrong quá trình lọc máu Trong một cuộc lọc 4h có khoảng 25g glucose bị mấtqua dịch lọc Do đó, sẽ có sự mất cân bằng nitơ – năng lượng xảy ra khi bệnh

nhân không có một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng Trọng lượng phân tử của các chất dinh dưỡng như protein là 30.000, albumin là 69.000, ure:60, creatinin:113 Trọng lượng phân tử của các vitamin rất nhỏ như vitamin D2: 396.7, vitamin D3: 286.45, vitamin K: 450.69, vitamin E: 430.69, vitamin B1: 300.81, vitamin B2: 376.36, vitamin B3: 123.11, vitamin B5: 219.23, vitamin B6: 169.18, vitamin B7: 244.31, vitamin B12: 1355, vitamin C: 176.13 [3].

Như vậy một chất có trọng lượng phân tử bằng hoặc nhỏ hơn 5.200 sẽ đượclọc qua màng cầu thận 100% Các vitamin thường bị giảm ở bệnh nhân do bịmất nhiều qua lọc và giảm lượng ăn vào qua khẩu phần Do vậy, nhu cầu cácvitamin ở bệnh nhân cần phải cung cấp đầy đủ như người bình thường

Các yếu tố vi khoáng thường tăng lên ở bệnh nhân STMT-LMCK, trừselen, kẽm có xu hướng giảm tuy nhiên cơ chế của hiện tượng cũng như hiệu quảcủa việc sử dụng các vi khoáng này cho bệnh nhân cũng chưa được khẳng định.

1.5.2 Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn

Ở bệnh nhân STMT-LMCK, chỉ số urê máu cao, tình trạng urê ức chếtrực tiếp quá trình đồng hóa protein, mặt khác nó còn gây nên hội chứng vềtiêu hóa: buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy… dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ănvào và giảm hấp thu Ngoài ra tình trạng toan chuyển hóa do urê máu caocũng là tác nhân gây tăng dị hóa protein [65]

Sơ đồ 1.1 Liên quan giữa chất lượng cuộc lọc và tình trạng dinh dưỡng ở

Hiệu quả lọc

máu kém

Chán ăn, lượng protein

ăn vào giảm

quả là urê máu trước buổi lọc thấp, vì vậy lại giảm thời gian lọc và tạo ravòng xoắn bệnh lý có thể biểu hiện qua sơ đồ 1.1.

Yếu tố tâm lý sợ ăn đạm sau một thời gian điều trị bảo tồn với chế độ

ăn kiêng đạm chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein

Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợtnhập viện làm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu [66], [51]

1.6 KIẾN THỨC - THỰC HÀNH DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN STMT-LMCK

Dinh dưỡng đủ đóng vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân vì khi bệnhnhân nằm viện tâm lý có nhiều thay đổi, bệnh nhân dùng khối lượng thuốcnhiều trong cả thời gian nằm viện nếu dinh dưỡng không hợp lý sẽ dẫn đếnhiệu quả điều trị kém, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí nằm viện cao.Chính vì lý do đó dinh dưỡng trong bệnh viện cũng là phác đồ điều trị như làthuốc Dinh dưỡng hợp lý cho người bình thường phải đủ các nhóm dinhdưỡng Glucid, Protid, Lipid, vitamin, chất khoáng theo nhu cầu khuyến nghị,đối với bệnh nhân cần phải dinh dưỡng đầy đủ như người bình thường, tùytừng bệnh lý liên quan đến dinh dưỡng mà điều chỉnh các chất dinh dưỡngcho phù hợp tránh tình trạng ăn quá nhiều hoặc ăn quá ít gây thiếu dinh dưỡnghoặc thừa dinh dưỡng làm bệnh nặng lên

Tổ chức tư vấn về dinh dưỡng ở các khoa dinh dưỡng BV là rất cầnthiết bởi:

- Tư vấn dinh dưỡng sẽ nâng cao được nhận thức, hiểu biết của bệnhnhân về vấn đề dinh dưỡng đối với việc cải thiện tình trạng bệnh và đề phòngbệnh tái phát Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Xang và CS [27], đối vớibệnh nhân suy thận mãn nếu không có chế độ ăn uống hợp lý thì bệnh nhân sẽsuy dinh dưỡng, chóng suy tim, chất lượng cuộc sống bị giảm sút ở bệnh nhân

lọc máu chu kỳ thì chế độ ăn uống cần được nâng cao hơn nhưng cần phải bỏquan niệm không đúng cho rằng lọc máu ngoài thận thì được ăn uống tự do,tuỳ ý Theo Nguyễn Thị Thu Hà và CS [13] về bệnh nhân lọc máu chu kỳcũng cho thấy rằng do những hiểu biết về dinh dưỡng hợp lý còn hạn chế nên

đa phần bệnh nhân tập trung vào các cuộc lọc máu mà chưa chú ý vào chế độdinh dưỡng của mình một cách phù hợp do vậy đã ảnh hưởng không tốt đếntình trạng dinh dưỡng và khả năng phục hồi sức khoẻ của bệnh nhân

- Tư vấn dinh dưỡng giúp cho BN biết cách tự đề phòng bệnh cho bảnthân qua việc ăn uống hợp lý kết hợp với chế độ tập luyện Nghiên cứu củaDoãn Thị Tường Vi và CS năm 2001 [23] cho thấy tư vấn CĐĂ kết hợp luyệntập đã thành công trong điều trị giảm cân ở người béo phì BN giảm sử dụngthực phẩm nhiều dầu mỡ, đường mật, năng lượng khẩu phần giảm từ 2270 kcalxuống 1531 kcal, năng lượng do lipid cung cấp giảm từ 18% xuống 10%, thờigian tập luyện đi bộ và tập luyện thể dục thể thao tăng lên Kết quả là cân nặnggiảm trung bình 3,5 kg và 41,7% đối tượng có chỉ số BMI về bình thường

- Yếu tố thực hiện đúng chế độ dinh dưỡng theo bệnh cũng rất quantrọng vì bệnh nhân sau khi đã được tư vấn dinh dưỡng nếu thực hiện đúng thìsức khoẻ của bệnh nhân sẽ cải thiện, bệnh sẽ nhẹ đi, chậm xuất hiện nhữngbiến chứng làm giảm được chi phí nằm viện

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân mắc bệnh STMT giai đoạn cuối, làm đầy đủ các xét nghiệm, làngười trưởng thành không phân biệt giới, đang LMCK tại khoa thận nhân tạocủa bệnh viện Bạch Mai

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị chấn thương, trong thời kỳ phẫuthuật, liệt hoặc bất động lâu ngày

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Thời gian: từ tháng 1/2011 đến tháng 6/ 2011.

- Địa điểm: Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai.

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thiết kế là nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Theo công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả cắt ngang [21 ]

n = 2(1 /2 2

d

q x p

d = 0,05 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể nghiên cứu

n là cỡ mẫu cần điều tra

Thay vào công thức ta có n= 1,96 2 x 0,10 x (1 – 0,10) = 138

0,05 2

Chúng tôi làm tròn là 150 bệnh nhân

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

Chúng tôi chọn mẫu theo chủ đích tất cả các bệnh nhân STMT - LMCKđáp ứng tất cả các yêu cầu của đối tượng nghiên cứu tại khoa thận nhân tạoBệnh viện Bạch Mai

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

Tác giả Năm

Albumin huyết thanh Hemoglobin,

Sắt huyết thanh Transferin, Ferritin Ure, creatinin

- Cân đo

- Khám thực thể

- Xét nghiệm

WHO 1998 [25].

thực tế

- Mức tiêu thụ lương thực thực phẩm.

- Thành phần các chất dinh dưỡng.

- Tỉ lệ cân đối các chất dinh dưỡng.

- Lý do bệnh nhân không thực hiện đúng chế độ ăn.

- Bệnh nhân có ăn đa dạng hay ăn kiêng?

Phỏng vấn

2.3.5 Các tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng

- Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO [25]

Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI

Tình trạng dinh dưỡng WHO (năm 1998)

≥ 40,0

- Chỉ số đánh giá tổng thể đối tượng (SGA):

Bảng 2.2 Phân loại nguy cơ suy dinh dưỡng theo chỉ số SGA

- Ngưỡng đánh giá một số chỉ số hóa sinh:

Bảng 2.3 Chỉ số hoá sinh

Xét nghiệm Trị số bình thường Trị số thiếu ở

các mức độ khác nhau

Huyết sắt tố Nam : 130-160 g/l

Nữ : 120-142 g/l

Bình thường: ≥ 120g/lThiếu máu nhẹ: 90 - <120g/l Thiếu máu vừa: 70- < 90g/lThiếu máu nặng: < 70g/l

Nữ: 53 – 100 μmol/l

Nam: < 62 μmol/lNữ: < 53 μmol/l

2.3.6 Các kỹ thuật thu thập số liệu:

- Bệnh nhân đứng vào giữa bàn cân ở tư thế đứng thẳng và yên lặng,không chạm vào bất cứ vật gì xung quanh Khi cân ổn định, đọc và ghi lại kếtquả với đơn vị là kg và một số lẻ

Kỹ thuật đo chiều cao:

- Sử dụng thước gỗ Thước được dựng thẳng trên một mặt phẳng thẳngđứng, vuông góc với mặt đất, tại điểm khi chạm đất, thước sẽ ở trạng thái 0 cm

- Bệnh nhân bỏ giày dép, mũ và đứng quay lưng vào thước đo, giữatrục của thước, hai tay buông thõng tự nhiên

- Kiểm tra các điểm chạm của cơ thể vào mặt phẳng thẳng đứng đóngthước: chẩm, vai, mông, bắp chân và gót chân Đọc và ghi lại kết quả với đơn

vị là cm và một số lẻ

* Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân suy thận mãn tính sau lọc máu chu

kỳ ít nhất 3 lần [1]

Sử dụng phương pháp hỏi ghi khẩu phần ăn 24h như sau:

- Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng ănuống trong 1 ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủbuổi tối

- Không hỏi những ngày có sự kiện đặc biệt: giỗ, tết, liên hoan…

- Bắt đầu từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược dần theo thời gian

- Mô tả chi tiết tất cả thức ăn, đồ uống đã được đối tượng tiêu thụ, kể

cả cách chế biến, tên thực phẩm, tên hãng thực phẩm nếu là những thực phẩmchế biến sẵn như đồ hộp, đồ gói…

- Điều tra viên phải sử dụng các đơn vị đo lường thông dụng có cáckích cỡ hợp lý để đối tượng có thể trả lời một cách chính xác Mặt khác, điềutra viên phải biết các đơn vị đong đo ở địa phương để so sánh với đơn vịchung khi cần thiết

- Tránh những câu hỏi gợi ý hoặc điều chỉnh câu trả lời của đốitượng

- Điều tra viên phải có thái độ thông cảm, ân cần, cởi mở… nhằm tạocho đối tượng cảm giác yên tâm, gần gũi để có thể trả lời một cách thoải mái,chính xác.

- Phải luôn có trạng từ (bao nhiêu? ) hoặc tính từ (gì? ) trong khiđặt câu hỏi về các thức ăn đã được tiêu thụ

* Các xét nghiệm hóa sinh:

- Thời điểm lấy máu của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chukỳ

+ Những bệnh nhân lọc máu vào ngày thứ 2,4,6 lấy máu vào cuối buổilọc ngày thứ 4

+ Những bệnh nhân lọc máu vào ngày thứ 3,5,7 lấy máu vào cuối buổilọc ngày thứ 5

+ Tần xuất xét nghiệm: Kiểm tra xét nghiệm 6 tháng /1 lần đối vớinhững bệnh nhân có thời gian lọc máu > 1 năm, 3 tháng/1 lần với những bệnhnhân có thời gian lọc máu < 1 năm

+ Riêng Albumin huyết thanh: bệnh nhân không được sử dụng các chếphẩm đạm trước khi làm xét nghiệm 1 tháng Ngày làm xét nghiệm bệnh nhânnhịn ăn sáng Mẫu máu được lấy từ tĩnh mạch vào buổi sáng

- Địa điểm làm xét nghiệm: Khoa Huyết học và truyền máu và KhoaSinh hóa tại Bệnh viện Bạch Mai

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS16.0, EXCELL với các testthống kê y học

2.5 SAI SỐ

Các sai số có thể mắc phải là: sai số nhớ lại và sai số ước lượng

Cách khắc phục sai số:

- Tránh phỏng vấn lúc bệnh nhân đang mệt

- Hướng dẫn bệnh nhân ước lượng đơn vị thực phẩm

- Kiểm tra lại mỗi phiếu sau khi phỏng vấn

- Đưa ra những câu hỏi chéo để kiểm tra tính chính xác của thông tin

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sự

đồng ý của khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai

- Khi phỏng vấn bệnh nhân phải nói rõ mục đích nghiên cứu và bệnhnhân đồng ý cho phỏng vấn mới được phỏng vấn Dừng phỏng vấn bất kỳ lúcnào bệnh nhân yêu cầu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 3.2 Thời gian lọc máu của bệnh nhân STMT- LMCK.

Bảng 3.2 chỉ ra rằng có 41 bệnh nhân có thời gian lọc máu < 1 nămchiếm 27,4%, thời gian lọc máu của bệnh nhân suy thận mạn tính 1- 5 nămchiếm nhiều nhất 38,0% Thời gian lọc máu chu kỳ của bệnh nhân suy thậnmạn > 5 năm chiếm 34,7% Có sự khác biệt về thời gian lọc máu của bệnhnhân STMT-LMCK giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê (test X2; p< 0,05).

Bảng 3.3 Mức độ suy thận của bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu

3.2 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN

3.2.1 Tình trạng thiếu dinh dưỡng protein – năng lượng.

Bảng 3.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể

Bảng 3.5 Sự phân bố mức Albumin huyết thanh và BMI của bệnh nhân

suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ.

3.2.2 Tình trạng thiếu máu dinh dưỡng.

Bảng 3.6 Chỉ số huyết sắc tố của bệnh nhân STMT – LMCK.

Bảng 3.7 bệnh nhân có nồng độ sắt huyết thanh dưới ngưỡng bìnhthường chiếm 50%, trong đó nam là 66,7%, nhiều hơn có ý nghĩa (p<0,05) sovới nữ giới 34,6% Nồng độ sắt huyết thanh trong ngưỡng bình thường chiếm46%, tỉ lệ của nữ là 62,8%, nhiều hơn có ý nghĩa (p<0,05) so với nam giới27,8% Nồng độ sắt huyết thanh trên giới hạn bình thường của cả nam và nữchiếm 4,0%

Biểu đồ 3.2 cho thấy 133 bệnh nhân có chỉ số transferrin huyết thanh <200mg/dl chiếm 88,7%, bệnh nhân có chỉ số transferrin huyết thanh trong giớihạn bình thường chiếm 10%, có 2 bệnh nhân có số transferrin huyết thanh >400mg/dl chiếm 1,3%

3.2.3 Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng.

Bảng 3.8 Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng bằng chỉ số SGA.

Ngưỡng đánh giá theo

3.2.4 Sự phối hợp giữa phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (SGA)

và chỉ số BMI của bệnh nhân STMT-LMCK.

Bảng3.9 Phối hợp giữa phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (SGA)

cơ suy dinh dưỡng nhẹ kết với BMI <18,5 chiếm 17,3%, không có nguy cơ suydinh dưỡng kết hợp với BMI <18,5 là 7 bệnh nhân chiếm 4,7%, nguy cơ suydinh dưỡng mức độ nặng kết hợp với BMI trong giới hạn bình thường có 1 bệnhnhân chiếm 0,7%, nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ kết hợp với BMI tronggiới hạn bình thường có 37 bệnh nhân chiếm 24,6%, không có nguy cơ suy dinhdưỡng kết hợp với BMI trong giới hạn bình thường có 45 bệnh nhân chiếm

30,0%, nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ kết hợp với BMI ≥ 25 có 3 bệnh

nhân chiếm 2,0%, không có nguy cơ suy dinh dưỡng kết hợp với BMI ≥ 25 có 5bệnh nhân chiếm 3,4%

3.3 MÔ TẢ KHẨU PHẦN ĂN THỰC TẾ CỦA BỆNH NHÂN:

Bảng 3.10 Thực phẩm tiêu thụ trong 24 giờ của bệnh nhân suy thận mạn

Bảng 3.11 Thành phần các chất dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn

PP thiếu so với nhu cầu khuyến nghị.

Bảng 3.12 Cơ cấu khẩu phần ăn của bệnh nhân so với khuyến nghị [5]

Cơ cấu khẩu phần ăn Bệnh nhân Khuyến

nghị % đạt được

3.4 KIẾN THỨC - THỰC HÀNH DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH – LỌC MÁU CHU KỲ.

86.7

0 20 40 60 80 100

Quan trọng (n=130) Ít quan trọng (n=10) Không quan trọng (n=0)

%

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân hiểu được tầm quan trọng của ăn uống.

Biểu đồ 3.3 Cho thấy có 130 bệnh nhân cho rằng chế độ dinh dưỡng rấtquan trọng với bệnh thận chiếm 86,7%, chỉ có 6,6% bệnh nhân cho chế độ ăn ítquan trọng, không có bệnh nhân nào coi chế độ dinh dưỡng không quan trọng

Bảng 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân được tư vấn chế độ ăn cho bệnh STMT-LMCK

Bệnh nhân được tư vấn

Bảng 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân thực hiện đúng chế độ ăn được tư vấn

Bảng 3.15 Lý do bệnh nhân không thực hiện được chế độ ăn

Lý do bệnh nhân không thực hiện