Biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân suy thận mạn tính trong giai đoạn cuối tại khoa thận nhân tạo bệnh viện bạch mai

Khái ni m v suy th n m n tính Suyăth năm nătínhăSTMTălƠăh uăqu ăcu iăcùngăc aăcácăb nhăth năti tăni uă m nătínhăgơyăgi măsútăt ăt ăs ăl ngănephron ch căn ng,ăti nătri năn ngăd năkhôngă

B GIÁO D CăVĨă ĨOăT O

TR NGă I H CăTH NGăLONG KHOA KHOA H C S C KH E

B MỌN I U D NG

LAN PH NG

Mã sinh viên: B00357

BI N CH NG T T HUY T ÁP TRONG BU I L C MÁU CHU K

B NH NHÂN SUY TH N M N TệNH GIAI O N CU I

T I KHOA TH N NHÂN T O - B NH VI N B CH MAI

TÀI T T NGHI P C NHÂNă I UăD NG H VLVH

HÀ N I ậ Thángă10,ăn mă2015

B GIÁO D CăVĨă ĨOăT O

TR NGă I H CăTH NGăLONG KHOA KHOA H C S C KH E

B MỌN I U D NG

LAN PH NG

Mã sinh viên: B00357

BI N CH NG T T HUY T ÁP TRONG BU I L C MÁU CHU K

B NH NHÂN SUY TH N M N TệNH GIAI O N CU I

T I KHOA TH N NHÂN T O - B NH VI N B CH MAI

Ng i HDKH: ThS Nguy n Th Thu H i

HÀ N I - Thángă10,ăn mă2015

L I C M N

Trong quá trình h c t păvƠăhoƠnăthƠnhăđ tài t t nghi p,ăemăđưănh năđ c s

d y b o,ăgiúpăđ vƠăđ ng viên t n tình c a các th yăcôăgiáo,ăgiaăđình,ăb n bè và

đ ng nghi p

V i lòng kính tr ng và bi tă năsơuăs c, em xin b y t l i c mă năchơnăthành

t i Ban giám hi u,ăPhòngăđƠoăt o ậ tr ngă i h căTh ngăLong,ăBanăch nhi m

khoa Th n nhân t o ậ B nh vi n B chăMaiăđưăt oăđi u ki năgiúpăđ em trong quá

trình h c t p, nghiên c uăvƠăhoƠnăthƠnhăđ tài t t nghi p này

c bi t, em xin g i l i c mă năsơu s c t i ThS Nguy n Th Thu H i,ăng i

th yăđưăt nătìnhăh ng d n,ăgiúpăđ , ch b o,ăđ ng viên em trong su t quá trình h c

t p, nghiên c uăvƠăhoƠnăthƠnhăđ tài này

Emă c ngă xină g i l i c mă nă chơnă thƠnhă t i GS.TS Ph m Th Minhă c,

tr ng khoa Khoa h c s c kh e,ătr ngăđ i h căTh ngăLongăcùngăcácăth y cô giáo

và các th y cô kiêm nghi măđưătrangăb ki n th c cho em trong su t th i gian qua

Em xin g i l i c mă năt i TS Nguy n H uăD ng,ătr ng khoa Th n nhân

t o ậ B nh vi n B chăMaiăvƠăcácăđ ng nghi p trongăkhoaăđưăluônăt oăđi u ki n, giúpăđ em trong quá trình h c t p và hoàn thành khóa lu n này

Cu i cùng em xin b y t lòng bi tă năsơuăs căđ n nh ngăng i thân trong gia đìnhătôiăđưăluônăquanătơm,ăđ ngăviênăvƠăgiúpăđ em trong h c t p,ăcôngătác.ăVƠăđ c

bi t là Ch ng em,ăng iăđưăluônăsátăcánhăbênăem và là ch d a tinh th n vô cùng to

l n cho em trong su t quá trình h c t p, nghiên c uăc ngănh ătrongăcu c s ng

Em xin trân tr ng c mă n!

Hà N i,ăthángă10ăn mă2015

Sinh viên

LanăPh ng

C NG HÒA XÃ H I CH NGH AăVI T NAM

c l p ậ T do ậ H nh phúc

L I CAM OAN

Kính g i:ăPhòngă Ơoăt oătr ngă i h căTh ngăLong

B mônă i uăd ng ậ Khoa khoa h c s c kh e tr ngă i h căTh ngă

Long

H vƠătên:ă LanăPh ngăậ Mã SV: B00357 ậ L p: KTC6

tài khóa lu n: ắBI N CH NG T T HUY T ÁP TRONG BU I L C MÁU

Tôiăxinăcamăđoanăđưăth c hi n khóa lu n này m t cách trung th c và nghiêm

túc Các s li u s d ng trong khóa lu năđ c kh o sát t i Khoa Th n nhân t o ậ

B nh vi n B ch Mai và không trùng l p v i b t k k t qu nghiên c uănƠoăđưăđ c

công b tr căđơy Trong quá trình nghiên c u, các tài li u tham kh oăđ c s d ng đưătríchăd n và chú thích rõ ràng

Hà N i, ngày 01 tháng 10ăn mă2015

Sinh viên

M C L C

T V N 1

CH NG 1: T NG QUAN TÀI LI U 3

1.1 iăc ngăv suy th n m nătínhăvƠăcácăph ngăphápăđi u tr 3

1.1.1 Khái ni m v suy th n m n tính 3

1.1.2 Phân lo i m căđ suy th n m n tính 3

1.1.3.ă i u tr suy th n m n tính 4

1.2 Phân lo i các bi n ch ng trong bu i l c máu th n nhân t o 6

1.3 Bi n ch ng t t huy t áp trong bu i l c máu 6

1.3.1 T n su t và các tri u ch ng lâm sàng 6

1.3.2 Nguyên nhân và sinh lý b nh 7

CH NG 2: I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIểN C U 12

2.1 Th iăgianăvƠăđ aăđi m nghiên c u 12

2.2 iăt ng nghiên c u 12

2.2.1 Tiêu chu n l a ch n 12

2.2.2 Tiêu chu n ch năđoánătrongănghiênăc u 12

2.2.3 Tiêu chu n lo i tr 13

2.3.ăPh ngăphápănghiênăc u 13

2.3.1 Thi t k nghiên c u 13

2.3.2 M u nghiên c u 13

2.4 N i dung nghiên c u 13

2.4.1 Các bi n s chung 13

2.4.2 Các tri u ch ng lâm sàng 14

2.4.3 Các ch s c n lâm sàng 14

2.5.ăăPh ngăphápăthuăth p s li u 14

2.6 X lý và phân tích s li u 15

2.7.ăă oăđ c trong nghiên c u 16

2.8 Sai s nghiên c u và bi n pháp kh c ph c 16

CH NG 3: K T QU NGHIÊN C U 17

3.1 căđi m chung c aăđ iăt ng nghiên c u 17

3.2 T l bi n ch ng t t HA trong bu i l c máu và các tri u ch ng lâm sàng 21

3.3 M i liên quan c a bi n ch ng t t HA v i m t s đ căđi m c a BN TNTCK 24

CH NG 4: BÀN LU N 27

4.1.ă căđi m c aăđ iăt ng nghiên c u 27

4.1.1 Tu i và gi i 27

4.1.2 Nguyên nhân suy th n m n tính và th i gian l c máu 27

4.1.3 BMI và m căt ngăcơnăgi a hai k l c 28

4.1.4 Tình tr ng thi u máu và n ngăđ albumin máu 28

4.2 T l bi n ch ng t t HA trong bu i l c máu và các tri u ch ng lâm sàng 29

4.2.1 Tình hình HA c a BN nghiên c uătr c và sau bu i l c máu 29

4.2.2 T l bi n ch ng t t huy t áp trong bu i l cămáuăvƠăđ căđi m lâm sàng 29

4.3 M i liên quan gi a bi n ch ng t t huy t áp trong bu i l c máu v i m t s đ căđi m c a b nh nhân th n nhân t o chu k 30

4.3.1 M i liên quan v i tu i và gi i 30

4.3.2 M i liên quan v i ch s BMI và m căt ngăcơnăgi a hai k l c 31

4.3.3 M i liên quan v i n ngăđ Hb và n ngăđ albumin máu 32

4.3.4 H n ch c aăđ tài 32

K T LU N 33

KI N NGH 34 TÀI LI U THAM KH O

PH L C

Ph l c 1: Các bi n s trong nghiên c u

Ph l c 2: M u b nh án nghiên c u

Ph l c 3: Các hình nh minh h a khi b nh nhân t t huy t áp

DANH SÁCH B NH NHÂN NGHIÊN C U

DANH M C B NG

B ng 1.1 Phân lo i m căđ suy th n m n tính theo Nguy năV năXangă 3

B ng 1.2 Phân lo i b nh th n m n tính 4

B ng 1.3 Các bi n ch ng trong bu i l c máu 6

B ng 2.1 Cách phân lo i BN theo m căđ thi u máu 12

B ng 3.1 Phân b BN theo nhóm tu i++ và gi i 17

B ng 3.2: Phân b BN theo th i gian l c máu 18

B ng 3.3: Phân lo i BN theo m căđ thi u máu (theo H i Th n h c qu c t ) 19

B ng 3.4: Phân b BN theo n ngăđ albumin 20

B ng 3.5: Phân b BNătheoăt ngăcơnăgi a hai k l c máu 20

B ng 3.6 Phân lo iăHAătr c l c 21

B ng 3.7 Phân lo i HA sau l c 21

B ng 3.8 M i liên quan gi a bi n ch ng t t HA trong bu i l c máu v i tu i c a BN TNTCK 24

B ng 3.9 M i liên quan gi a bi n ch ng t t HA trong bu i l c máu v i gi i c a BN TNTCK 24

B ng 3.10 M i liên quan gi a bi n ch ng t t HA trong bu i l c máu v i ch s BMI c a BN TNTCK 25

B ng 3.11 M i liên quan gi a bi n ch ng t t HA trong bu i l c máu v i m c IDWG c a BN TNTCK 25

B ng 3.12 M i liên quan gi a bi n ch ng t t HA trong bu i l c máu v i m c Hb c a BN TNTCK 26

B ng 3.13 M i liên quan gi a bi n ch ng t t HA trong bu i l c máu v i n ngăđ albumin c a BN TNTCK 26

B ng 4.1 So sánh t l bi n ch ng t t huy t áp trong bu i l c máu v i các nghiên c uătrongăvƠăngoƠiăn c 29

DANH M C BI U

Bi uăđ 3.1: Phân b BN theo nguyên nhân d năđ n STM 18

Bi uăđ 3.2 Phân b BN theo ch s BMI 19

Bi uăđ 3.3 T l BN có t t HA trong bu i l c máu 22

Bi uăđ 3.4 Phân b BN theo th iăđi m t t HA 22

Bi uăđ 3.5: Các tri u ch ngălơmăsƠngăđiăkèmăt t HA 23

DANH M C HÌNH Hìnhă1.1.ăS ăđ vòng tu n hoàn máu và d chătrongăđi u tr l c máu 5

Hìnhă1.2.ăS ăđ sinh lý b nh và các y u t liênăquanăđ n bi n ch ng t t HA trong bu i l c máu 7

T V N

Trong nh ng th p niên g năđơy,ăcùngăv iăđáiătháoăđ ngăvƠăt ngăhuy t áp,

suy th n m nătínhăđangătr thành m t trong các b nh th i s c a toàn c u b i t l

m c b nhăngƠyăcƠngăt ng,ăh u qu n ng n vƠăchiăphíăđi u tr t năkém.ăTínhăđ n

n mă2011,ătrênăth gi i có trên m t tri u dân m c b nh th n m nătínhăgiaiăđo n

cu i.ăTrongăđóă M lƠătrênă571000ăng i và con s này s lƠătrênă700000ăvƠoăn mă2015.ă N mă 2009,ă t ng s b nh nhân m i b tă đ uă đi u tr thay th th n M là

113718 bao g m th n nhân t o 104252, th m phân phúc m c 6966, ghép th n 2500 [31] n c ta, theo Võ Tam (2003), t l b nh nhân suy th n m n tính kho ng

0,92% [7].ăTheoă inhăTh Kim Dung và c ng s (2008), t l suy th n m n tính

(b nh th n m nătínhăgiaiăđo n 3,4) là 3,1%.ă c tính theo dân s Vi t Nam v i t l này thì có kho ng 7 tri uăng i l n b suy th n m nătính.ă i u tr thay th th n cho

đ n nay m i ch đápă ngăđ c x p x 10% nhu c uătrongăđóăl c máu qua th n nhân

t oălƠăph ngăphápăch y u [2]

Quaăh năn a th k phát tri n, k thu t th n nhân t oăđưăđ c c i ti n và

hoàn thi n không ng ng nh m nâng cao ch tăl ngăđi u tr , kéo dài tu i th cho các

b nh nhân b nh th n m nătínhăgiaiăđo n cu i.ăTuyănhiênăph ngăphápăđi u tr này

v năđiăkèmăv i nhi u bi n ch ng bao g m c bi n ch ng c p và dài ngày Trong các

bi n ch ng c p x y ra trong bu i l c máu thì t t huy t áp là bi n ch ngăth ng g p

nh t, nhăh ngăđ n ch tăl ng l c máu th măchíăđeăd aăđ n tính m ngăng i b nh

Do v y, bi n ch ng t t huy t áp tr thành m iăquanătơmăhƠngăđ u c a gi i nghiên

c u.ăH năaiăh t,ă ng iăđi uăd ng có vai trò h t s c quan tr ng trong vi c phát

hi n, phòng ng aă vƠă đi u tr bi n ch ng t t huy t áp Vi c theo dõi sát sao tình

tr ng huy tăđ ng c a b nh nhân trong quá trình l c góp ph n quy tăđ nh s thành

công c aăquáătrìnhăđi u tr

Các nghiên c u trên th gi i v bi n ch ng t t huy t áp h t s căđaăd ng và

phong phú Các tác gi không ch d ng l i kh o sát t l , mô t các tri u ch ng

lơmăsƠngămƠăcònăđiăsơuănghiênăc u v sinh lý b nhăc ngănh ăcácăbi năphápăđi u tr

và d phòng

Vi t Nam nghiên c u v t t huy t áp trong l c máu còn r t ít Trong quá trình làm vi c t i khoa Th n nhân t o - B nh vi n B chăMaiăchúngătôiăc ngăg p r t

nhi u bi n ch ngătrongăđóăt t huy t áp là ph bi n Choăđ n nay ch aăcóăcôngătrìnhă

nghiên c u nào có tính h th ngăvƠăđ yăđ giúpăchoăng iăđi uăd ng bi tăđ c

th iăđi m b nh nhân t ngăhuy t áp hay t t huy tăáp,ăđ căđi mălơmăsƠngăc ngănh ă

các y u t liênăquanăđ có k ho chătheoădõiăvƠăch măsócăb nh nhân đ c t tăh n.ă

Vì v y, chúng tôi ti n hành nghiên c uă đ tài:ăắBi n ch ng t t huy t áp

1 Xác đ nh t l và đ c đi m lâm sàng c a bi n ch ng t t huy t áp trong bu i l c

máu b nh nhân suy th n m n tính giai đo n cu i t i khoa Th n nhân t o –

B nh vi n B ch Mai

2 Tìm hi u m t s y u t liên quan đ n bi n ch ng t t huy t áp trong bu i l c

máu nhóm b nh nhân nghiên c u

CH NG 1

T NG QUAN TÀI LI U

1.1.1 Khái ni m v suy th n m n tính

Suyăth năm nătínhă(STMT)ălƠăh uăqu ăcu iăcùngăc aăcácăb nhăth năti tăni uă

m nătínhăgơyăgi măsútăt ăt ăs ăl ngănephron ch căn ng,ăti nătri năn ngăd năkhôngă

h iăph c,ălƠmăgi măd năm căl căc uăth n (MLCT) Khi MLCT gi măxu ngă<ă60ăml/phútăthìăđ căch năđoánălƠăcóăSTMT.ăNh ăv y,ăSTMTălƠăm tăh iăch ngădi năbi nătheoăt ngăgiaiăđo năc aăb nh,ăcóăth ăkéoădƠiăt ănhi uăthángăđ nănhi uăn m.ăT ăch ă

ch ăcóăm tăs ătri uăch ngăkínăđáoă ăgiaiăđo năđ uăkhiăMLCT >ă60ml/phút,ăđ nănh ngă

bi uăhi năr măr ăc aăh iăch ngăureămáuăcaoătrongăgiaiăđo năcu iăkhiăMLCT ch ăcònă

d iă15ăml/phút,ăđòiăh iăph iăđi uătr ăthayăth ăth năsuyă[9]

1.1.2 Phơn lo i m c đ suy th n m n tính

Phân lo i m căđ suy th năcóăỦăngh aăquanătr ng trong th c hành lâm sàng,

đ c bi tăgiúpăxácăđ nh th iăđi m c năđi u tr thay th th n suy Hi n nay, Vi t

nam v n áp d ngăph ngăphápăphơnălo i c a Nguy năV năXangă(ăb ng 1.1)

B ng 1.1 Phân lo i m c đ suy th n m n tính theo Nguy n V n Xang [11]

M c đ suy

th n

MLCT (ml/phút)

IV < 5 > 10 > 900 L c máu, ghép th n là

b t bu c Trên th gi i, b nh th n m nătínhăđ căphơnăchiaătheoă5ăgiaiăđo n d a trên

s thayăđ i c a MLCT

B ng 1.2 Phân lo i b nh th n m n tính (Theo NKF-K/DOQI-2002) [23]

5 Suy th n < 15 B t bu căđi u tr thay th (n u có

c ăh iăt ngăureămáu)

1.1.3 i u tr suy th n m n tính

- i uătr ăn iăkhoa:

M cătiêuăđi uătr ălƠăphòngăvƠăng năch năcác đ tăti nătri năn ngălênăc aăsuyă

th n,ălƠmăch măti nătri năvƠăkéoădƠiăth iăgiană năđ nh,ăcóăk ăho chăđ ăb tăđ uăđi uătr ăthayăth ăth năkhiăsuyăth năti năt iăgiaiăđo năcu iă[10].ă i uătr ăn iăkhoaăg mănh ngă

đi măc ăb năsau:

+ăD ăphòngăvƠălo iătr ăcácăy uăt lƠmăn ngăb nhănh ăt ngăhayăt t huy tăápă(HA),ănhi măkhu n,ăr iălo năn c-đi năgi i,ădùngăcácăthu căho căcácăch tăgơyăđ căchoăth n,ăt căngh năđ ngăd năti u

+ă Ch ă đ ă nă h nă ch ă protein,ă giƠuă n ngă l ng,ă đ ă vitamină vƠă cácă y uă t ă viă

l ng,ă đ mă b oă cơnă b ngă mu i-n c,ă ítă toan,ă ítă kali,ă đ ă canxi,ă nghèoă phosphateă

[13];[32]

+ă i uătr ătri uăch ng:ăt ngăHA,ăthi uămáu,ălo năd ngăx ng,ăr iălo năn

c-đi năgi iăvƠăth ngăb ngătoanăki m

- Cácăph ngăphápăđi uătr ăthayăth ăth năsuy:

Baoăg măl cămƠngăb ng,ăth nănhơnăt oăvƠăghépăth n

+ L c mƠng b ng: lƠă s ă d ngă láă phúcă m că lƠmă mƠngă l că ng nă cáchă gi aă

khoangămáuăvƠăkhoangăphúcăm c.ăPh ngăphápăd aătrênăhaiănguyênălỦăc ăb nălƠăkhuy chătánăvƠăth măth u

+ L c máu th n nhơn t o: lƠăph ngăphápăl cămáuăngoƠiăc th ăs ăd ngăqu ă

l cănhơnăt oăd aătrênănguyênăt căkhuy chătánăvƠăđ iăl u,ăcácăch tăđ căhòaătanătrongă

n căs ăt ămáuăraăd chăl c.ăC ngănh ăl cămƠngăb ngăph ngăphápănƠyăch ăcóătácă

d ngăl căcácăch tăđ căraăkh iăc ăth ăvƠătraoăđ iăt oăcơnăb ngăđi năgi iăch ăkhông thayăth ăđ căch ăn ng n iăti tăc aăth nă[12]

Quiătrìnhăl cămáuă[5]

+ Ghép th n: lƠăđi u tr thay th th n b ng ghép th năđ c ch ng minh là

ph ngăphápăcóănhi uă uăđi m h năsoăv iăcácăph ngăphápăđi u tr khác Khi ghép

th n thành công, ch tăl ng cu c s ng c a b nh nhân (BN) đ c c i thi n rõ r t vì

th n ghép ch ng nh ng th c hi năđ c ch căn ngăl c và bài ti t các ch tăđ c ra

kh iăc ăth mà còn có kh n ngăđi u hòa HA, bài ti tăhormon,ăđi u ch nh r i lo n

n c-đi n gi i, ph c h i ch căn ngăsinhăd cầ

1.2 Phơn lo i các bi n ch ng trong bu i l c máu th n nhơn t o

B ng 1.3 Các bi n ch ng trong bu i l c máu [1]

Các bi n ch ng th ng g p Các bi n ch ng ít g p h n nh ng n ng

T t huy tăáp:ă20-30% H iăch ngăm tăcơnăb ng

Chu tărút:ă5-20% H iăch ngăs ăd ngăqu ăl căl năđ u

Bu nănônăvƠănôn:ă5-15% Lo nănh pătim

S t,ărétărun,ănhi mătrùng:ă<ă1%

1.3 Bi n ch ng t t huy t áp trong bu i l c máu

1.3.1 T n su t vƠ các tri u ch ng lơm sƠng

T t HA là bi n ch ngăth ng g p nh t trong bu i l c máu Nghiên c u c a

nhi u tác gi cho th y t n xu t c a t t HA chi m t 10 ậ 30 % các bu i l c máu [6]

Theo R.A Sherman [28] thì t t HA x y ra 20 ậ 50% ca l c máu

Theo B.F Falmer và W.L Henrich [27] t l ca l c máu có t t HA chi m 15

ậ 50%

Vi t Nam, nghiên c u c a Nguy n Th Thu H i cho th y t l t t HA trong bu i l c máu l năđ u chi m t l 54,5% [3]

T t HA trong bu i l că máuă th ngăđiăkèmă v i các tri u ch ng bu n nôn,

nôn, chu t rút, vã m hôi Có 3 d ng t t HA:

- T tă HAă đ t ng t:ă đơyă lƠă d ng t t HA hay g p nh t trên h u qu c a t t HA,

th ng kèm theo bu n nôn, nôn

- T t HA x y ra t t trong bu i l c máu (gradual hypotension)

- T t HA m n tính (chronic hypotension) v i HA tâm thu tr c l c ≤ă100ămmHg ơyălƠăd ng t tăHAătr ng di n, khó kh ng ch , x y ra kho ng 5 - 10% t ng s

BN l cămáuăvƠăth ng g p BN l cămáuălơuăn mă(t 5 n mătr lên) Các tri u

ch ng c a t t HA m n tính là hoa m t, m t m i, nh căđ u, chóng quên, t t HA khi

đ ng, gi m libido HA tâm thu trong bu i l c máu có th ti p t c gi m, làm nh

h ngăđ n quá trình l c máu

1.3.2 Nguyên nhơn vƠ sinh lý b nh

Cóăr tănhi uănguyênănhơnăvƠăcácăy uăt ăliênăquanăđ nătìnhătr ngăt tăHAătrongă

bu iăl cămáu.ăNh ngăd aă vƠoăsinhălỦăb nhăcóăth ăchiaăraăhaiănhómănguyênănhơnăchínhălƠăgi măth ătíchătu năhoƠnăvƠănh ngăb tăth ngăv ăc uătrúc,ăch căn ngăh ătimă

kh iăl ngătu năhoƠn,ă năđ nhăth ătíchămáuăb ngăcácădungăd chămu iăđ ngătr ng,ă uă

tr ng,ăglucose,ămanitol,ăalbumin.ăTrongăcácătr ngăh păt tăHAăkhóăkh ngăch ,ăcóă

th ăcơnănh căchoăcácăthu căcoăm chănh ăcaffeine,ămidodrine,ănorepinephrine,ầ

Nh măd ăphòngăbi năch ngăt tăHAătrongăbu iăl cămáu,ătr cătiênăc năl uăỦă

phân lo iănhómăBNăcóănguyăc ăcaoă[4].ă óălƠ: CácăBNăl nătu iă(>65ătu i),ăBNăcóă

b nhătimăm ch,ăBNăcóătìnhătr ngăm tăn c,ăBNănhi măkhu năhuy t,ăBNăcóăthi uămáuă

n ng,ăBNăcóăureăhuy tăcao,ăBNăcóăn ngăđ ăprotein,ăalbuminămáuăth p D aăvƠoăc ă

ch ăb nhăsinh,ăcácăbi năphápăd ăphòngănh măh ngăt iăhaiăđíchăchínhălƠă năđ nhăth ă

tíchămáuăvƠăc iăthi năkh ăn ngăđápă ngăc aăh ătimăm chă(b ngă1.4)

- H năch ăt ngăcơnăgi aăhaiăk - S ăd ngăd chăl c bicacbonat

- ánhăgiáăc năth năcơnăkhô 1,75mmol/l

- T căđ ăsiêuăl căph iăđ c h c cao

xemăxét,ăch ăđ nhăd a trên - H ănhi tăđ ăd chăl căxu ng 35-360C

đ căđi mălơmăsƠngăc a t ng - Áp d ngăph ngăpháp siêu l c riêng

- Ch năn ngăđ ăNa+d ch l c - Tránhău ngăthu căh ăăáp tr căăbu i l c

thích h păchoăt ngăb nh nhân máu

- Tránhă nău ngătrongăbu iăl c máu

- ngăd ngăk ăthu tătheoădõi - Cơnănh căch ăđ nhădùngăcácăthu căco m ch liênăt căs ăthay đ iăth tích - i uătr ăcácăb nhătim m ch

máu và đ ngăh căNatriătrong - i uătr ăthi u máu

quá trình l c - Chuy năl cămƠngăb ngăho căsiêuăl c máu Giáoăd căBN v ăch ăđ ă nănh măh năch ăt ngăcơnăgi aăhaiăk ăl că(IDWG)ălƠă

h tăs căquanătr ng.ăBNăkhôngăđ căphépăt ngăquáă1ăkg/ngƠy.ăM tăs ătácăgi ăchoăr ngă

vi cănh năm nhăđ năh năch ămu iătrongăkh uăph nă năcóăhi uăqu ăh nănhi uăsoăv iă

h năch ăl ngăd chăđ aăvƠoăc ăth ă ánhăgiáăc năth năcơnăkhôăc aăBNăđ căxemălƠă

m tătrongănh ngăy uăt ăquanătr ngănh tătrongăd ăphòngăbi năch ngăt tăHAă ăBNăl cămáuăchuăk ăVi căxácăđ nhăcơnăkhôăc aăBNăv năch ăy uăd aăvƠoăcácăđánhăgiáălơmăsƠngănh ăphù,ăt ngăHA,ăt tăHA,ăchu tărút,ầ,ăkh ăn ngăđápă ngăc aăBNătrongăm iă

bu iăl căv iăm căsiêuăl căđ căch ăđ nh

1.4 Các nghiên c u trên th gi i vƠ trong n c v bi n ch ng t t huy t áp trong

bu i l c máu th n nhơn t o

1.4.1 Các nghiên c u trên th gi i

T t HA là bi n ch ngăth ng g p nh t trong bu i l c máu, làm gi m rõ r t

hi u qu đi u tr và ch tăl ng cu c s ng c a BN Shoji cho r ng t t HA còn là y u

t nguyăc ăđ c l păđ i v i t l t vong c a BN th n nhân t o chu k (TNTCK)

[30] Chính vì v y, bi n ch ngă đưă đ c r t nhi u tác gi ngoƠiă n c quan tâm

nghiên c u Các nghiên c u trên th gi i ch y uăđ c păđ n nh ng v năđ chính

sau: t n xu tăvƠăcácăđ căđi m lâm sàng, m i liên quan gi a bi n ch ng v i m t s

ch s lâm sàng và c n lâm sàng c a BN TNTCK, sinh lý b nh, các bi năphápăđi u

tr và d phòng

T l t t HA daoăđ ng t 15-55% các bu i l c máu (theo Bradley, Sherman,

1988; Nakamura, 1991; Daugirdas, 2001; Calvo, 2002; Davenport, 2011) Sherman,

Burtonă vƠă Chestertonă đưă môă t các tri u ch ngă lơmă sƠngă th ngă điă kèmă t t HA

trong bu i l cămáu.ă óălƠăbu n nôn, nôn, vã m hôi, chu tărút,ătrongătr ng h p

n ng có th g păc năđauăth t ng c, lo n nh p tim, m t ý th c, co gi t và ng ng tim

[29], [17] Akhmouch nh n th y r ng t t HA th ng x y ra vào gi th 3 và gi th

4 c a bu i l c máu Tác gi c ngăchoăr ng t t HA có m i liên quan v iăđáiătháoă

đ ng,ăphìăđ i th t trái, r i lo n ch căn ngătơmătr ng,ăm c IDWG và t căđ siêu

l c [15] Nakamoto khi tìm hi u v các y u t liênăquanăđ n t t HA trong bu i l c

máu 58 BN TNTCK th y t t HA có m i liên quan v i ch s tim-ng c, n ngăđ BNPămáuăvƠăđ c bi t là n ngăđ albumin máu Ông không tìm th y m i liên quan

v i tu i, gi i, th i gian l c máu, t că đ siêu l c, m c Hb, n ngă đ glucose và

cholesterol máu [26] Aoyagi khi nghiên c u 258 BN TNTCK th y r ng ch s

BMIăc ngăcóăm iăliênăquanăđ n tình tr ng huy tăđ ng c a BN trong quá trình l c

máu C th , nh ngăBNăd i 60 tu i có BMI x p x b ng 20 có HA năđ nhăh nă

so v i nhóm có BMI th p [16] Maurizio Bossola khi theo dõi 82 BN TNTCK trong th iă giană 1ă n mă th y r ng th i gian l c máu có m iă liênă quană đ n bi n

ch ng t t HA [25]

H u h t các nghiên c u v sinh b nh h c c a bi n ch ng t t HA trong bu i

l cămáuăđ u th a nh n r ng nguyên nhân d năđ n tình tr ng t t HA h t s căđaăd ng

và ph thu c vào t ng cá th Sherman nh n m nhăđ n vai trò c a s c c n ngo i vi

và kh n ngă t ng máu c aă tim,ă đ n nh ngă đápă ng không thích h p c a h tim

m ch khi có gi m th tích tu n hoàn gây ra do quá trình siêu l c [29] Chesterton cho r ng r i lo n ch căn ngăh th n kinh th c v t là m t nguyên nhân quan tr ng

d năđ năthayăđ i huy tăđ ng trong bu i l c máu [17] M t s tác gi cho r ng m i

cá th có kh n ngădungăn p s thayăđ i c a th tích tu n hoàn khác nhau Nh ng

BN hay b t t HA trong quá trình l cămáuăcóătr ngăl c m ch máu gi m n ng, kéo

dài, d năđ năkémăđápă ngătr c nh ngăthayăđ i th tích [21].ăN mă2001,ăDaugirdasăđưănêu lên vai trò c a m t s ch t gây giãn m ch,ătrongăđóăcóăadenosin.ăTrongăbu i

l c máu, khi áp su tăđ ng m ch gi m d năđ n thi u oxy cácămô,ădoăđóălƠmăt ngă

phân h y ATP Các s n ph m chuy nă hóaă ATPă nh ă adenosină cóă tácă d ng giãn

m ch, c ch ho tăđ ng c a norepinephrin, gây t t HA [19]

D aătrênăc ăch b nh sinh, r t nhi u nghiên c uăđưăđiăsơuătìmătòi,ăđ aăraăcácă

gi i pháp can thi p nh m c i thi n tình tr ng huy tăđ ngăvƠăng năng a bi n ch ng

t t HA x y ra trong quá trình l c máu Các nhà nghiên c u Damasiewicz,

Davenportă(2011)ăvƠăLewickiă(2013)ăđưăđ c păđ n k thu t theo dõi liên t c th

tích máu trong su t bu i l c máu d a trên theo dõi liên t c s thayă đ i c a

hemoglobin, hematocrite hay n ngăđ proteinămáu.ăPh ngăphápănƠyăchoăphépăphátă

hi n gi m th tíchămáuătr c khi s thayăđ i này gây ra t t HA [18] M t y u t r t

quan tr ng góp ph n năđ nh áp l c th m th u huy tăt ngălƠăn ngăđ Na+ d ch l c

th n Nghiên c u c a Stiller (2001), Davenport (2009) cho th y s d ng d ch l c

th n có n ngăđ Na+ cao (140-144 mmol/l) làm gi mănguyăc ăt t HA trong bu i l c máu,ănh ngăcóănh căđi m là gây ra quá t i Na+,ălƠmăt ngăc m giác khát BN, do đóăIDWG vƠăt ngăHA [20] M t s các nghiên c uăkhácăc ngăchoăth y tình tr ng

huy tăđ ngăđ c c i thi n r t nhi u khi h nhi tăđ d ch l c xu ng 35-36°Cădoăt ngă

s c c n ngo iăvi,ăt ngăl căcoăbópăc ătimăph i h p v i kích thích h th n kinh giao

c m [14]

1.4.2 Các nghiên c u trong n c

Bi n ch ng t t HA trong bu i l cămáuăđưăđ c m t s tác gi trongăn căđ

c păđ n Tuy nhiên, v i s l ng h n ch , các nghiên c u ch y u ch d ng l i

vi c kh oăsátăvƠăđánhăgiáăt l c a bi n ch ngăc ngănh ătìmăhi u m t s y u t liên quan.ăN mă2002,ăN.T.T.H i khi nghiên c u các bi n ch ng x y ra trong 24 gi c a

l c máu l năđ u BN suy th n m n giaiăđo n cu i th y t l t t HA trong bu i l c

máu là 54,5%

N mă 2004,ă C.T.Anhă quaă nghiênă c u 140 BN v i 2604 l n l c máu th y

67,1% s BN đưăt t HA ít nh t m t l n trong bu i l c máu Bi n ch ng có m i liên

quan v i thi u máu, n ngăđ Na+ và Ca++ máu, n ngăđ ureămáuătr c l c, n ngăđ

albumin máu và m c siêu l c

N mă2008,ătácăgi C.T.D khi nghiên c u 50 BN ch y TNTCK t i b nh vi n

Thanh Nhàn, Hà N i, th y có t i 19 BN b t t HA ít nh t m t l n trong bu i l c, chi m t l 38%

N mă 2010,ă V.Tùngă quaă nghiên c u 92 BN v i 560 l n l c máu chu k

th y 12% s bu i l c có x y ra t t HA, 38% s BN có ít nh t m t l n t t HA trong

bu i l c máu Tác gi c ngăth y có m i liên quan gi a bi n ch ng v i m c siêu l c,

m căđ thi u máu, v i n ngăđ ure, creatinin, protein, albumin máu

V.C ng và c ng s qua th ng kê t n mă1999ăđ năn mă2005ăv i 19 b nh

nhi ch y TNTCK t i b nh vi năNhiă ng 2 (Thành ph H Chí Minh) th y t l r i

lo n huy tă đ ng trong bu i l că máuă cao,ă đ c bi t là bi n ch ng t t HA, chi m

17,8%

CH NG 2

I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIểN C U

- aăđi m nghiên c u: Khoa Th n nhân t o ậ B nh vi n B ch Mai

Là 111 BN suy th n m năgiaiăđo n cu iăđangăđ c TNTCK t i khoa Th n

nhân t o ậ B nh vi n B ch Mai

2.2.1 Tiêu chu n l a ch n

- Tu i và gi i: BN t 16 tu i tr lên, thu c c hai gi i nam và n

- BN đ c ch năđoánălƠăSTMT giaiăđo n cu i (IIIb & IV) ậ phân lo i theo m căđ

suy th n c a Nguy năV năXangă[11]

- BN có th i gian TNTCK t 03 tháng tr lên ( theo tiêu chu n c a H i th n th

gi i) [22]

- BN đi u tr TNTCK: 03 l n/tu n

- BN đ c gi i thích và t nguy năđ ng ý tham gia nguyên c u

2.2.2 Tiêu chu n ch n đoán trong nghiên c u

- Ch năđoánăgiaiăđo n STMT (theo Nguy năV năXang)

- Ch năđoánăm căđ thi u máu (theo WHO)

B ng 2.1 Cách phân lo i BN theo m c đ thi u máu

- Ch năđoánăt t HA trong bu i l c máu (theo NKF-KDOQI-2002)

T t HA trong bu i l că máuă đ c ch nă đoánă khiă HAă tơmă thuă gi mă ≥ă 20ă

mmHg ho c HA trung bình gi măă≥ă10ămmHgăcóăkèmătheoătri u ch ng lâm sàng

c a t t HA nh :ăngáp,ăm t, bu n nôn, nôn, chu t rút, hoa m t, chóng m t, ng t x u

Công th c tính HA trung bình:

 HA trung bình = HA tơm thu + 2 HA tơm tr ng

3 2.2.3 Tiêu chu n lo i tr

- Nguyên nhân STMT

- Th i gian ch y th n nhân t o chu k

- M căt ngăcơnăgi a hai k l c (IDWG ậ interdialytic weight gain): d a trên nh ng

thayăđ i cân n ng cu i bu i l cămáuătr căvƠăđ u bu i l c máu ti p theo

 IDWG = Cân n ng tr c l c bu i l c sau ậ Cân n ng sau l c bu i l c

tr c

- Cân n ngăngayătr c và sau bu i l c máu

- D u hi u phù

- M t n c: D u hi u Casper (+)

- Thi u máu: Da xanh, niêm m c nh tầ

- Huy t áp: tơmăthu,ătơmătr ng,ătrung bình

- Các tri u ch ng lâm sàng c a t t HA: Da m, l nh, vã m hôi, chu t rút, bu n nôn, nôn, hoa m t, chóng m t, đau b ng,ăđiăngoƠi

- Công th c máu: S l ng h ng c u; Hemoglobin; Hematocrit

- Sinhăhóaămáu:ă i n gi i máu ( Natri ), Albumin

- Hóa sinh d ch l c:ă i n gi i ( Natri, Kali, Clo)

2.5 Ph ng pháp thu th p s li u

Ph ng v n tr c ti p BN đ khai thác thông tin: Tu i, gi i, dân t c, ngh

nghi p, nguyên nhân STMT, th i gian ch y th n nhân t o chu k

+ă oăchi u cao:ăth căđoăđ căđ t theo chi u th ngăđ ng vuông góc v i m t

đ t n m ngang

+ Cân BN đ c ti năhƠnhătr c và sau bu i l c

 S d ngăcơnăbƠnăcóăth căđoăchi u cao lo i TZ-120,ăcơnăcóăđ chínhăxácăđ n

0,1kg BN khi cân ch m c b qu n áo m ng,ăkhôngăđiăgiƠyădép,ăkhôngăđ iăm ăă

+ K thu tăđoăHA: BN đ căn măngh ăkho ngă10ăphútătr căkhi đo HA.ă oăHA ăcánhătayăkhôngălƠmăl ăthôngăđ ngăt nhăm chăv ătrí trên n păkhu uăkho ngă2ăcm.ă

o hai l n, cách nhau ít nh t 2 phút, l y tr s trung bình c a hai l năđoăvƠăđoă t ă

th n m ng a

máu:

+ L y máu làm xét nghi m huy t h c: l y 1 ml máu qua kim ch căđ ng ra c a

vòng tu năhoƠnăngoƠiăc ăth tr c khi k t n i v i máy th n cho vào ng nghi m

thu tinh không ch ngăđông,ălyătơmăl y huy t thanh làm xét nghi m Khoa Huy t

H c B nh vi n B ch Mai

+ L y máu làm xét nghi m sinh hóa: L yă3mlămáu qua kim ch căđ ng đ ng

m chătr căkhiăk tăn iăv iămáyăth n, cho vào ng ch ngăđôngăHeparinălithium,ăl c

đ u M u máu trên s đ c chuy n ngay t i Phòng xét nghi m hóa sinh Khoa Hóa

sinh c a B nh vi n B chăMaiăđ ti n hành xét nghi m

+ L y m u d ch l c: L y tr c khi b tăđ u l c máu, m u d chănƠyăđ c ki m tra

t i phòng sinh hóa khoa Th n nhân t o ậ B nh vi n B ch Mai

+ Ch ngăđông:ăHeparin th ng quy,ădùngătheoăph ngăphápăliênăt c

và sau khi l c máu Trong khi l cămáu,ăđoăHAăđ nh k t i các th iăđi m 60, 120,

180 phút sau khi b tăđ u l c máu và b t k th iăđi m nào khi có tri u ch ng lâm

sàng c a t tăHAănh :ăhoaăm t, chóng m t, vã m hôi, chu t rút, bu n nôn, nôn, đauă

b ng, điăngoƠi

S li uăđ c nh p b ng ph n m m Epidata 3.0 và phân tích b ng ph n m m

SPSS 16.0

Ki măđ nh các m iăliênăquanăđ c s d ng là ki măđ nhăKhiăbìnhăph ng,ă

v i m căỦăngh aăth ng kê p < 0,05ăđ c áp d ngăđ phiên gi i và nh năđ nh k t qu

nghiên c u

- N i dung nghiên c u phù h p,ăđ căBanăLưnhăđ o Khoa Th n nhân t o quan tâm

và ng h

- iăt ng nghiên c u ( TNC)ăđ c gi i thích v m căđíchăvƠăn i dung nghiên

c u và ch ti n hành khi có s ch p nh n h p tác tham gia c a TNC

- BN có th d ng nghiên c u t i b t k th iă đi m nào n u có nguy n v ng và không ph i thanh toán b t c kho nănƠoăngoƠiăquyăđ nh c a b nh vi n

- Các d ng c l y máu, qu l c th n nhân t oă đ căđ m b oăvôătrùngăđúngăquyă

đ nh, an toàn cho BN Sau nghiên c u, BN có ki n th căđ yăđ h năv các y u t liênăquanăđ n bi n ch ng t t HA trong quá trình l c máu, v ch đ dinhăd ng và

IDWG, đ c bi t là t phát hi năđ c các d u hi u ch đi m c a t t HA trong khi l c

máu

- M i thông tin cá nhân v đ iăt ng nghiên c uăđ c gi kín Các s li u, thông

tin thu th păđ c ch ph c v cho m căđíchănghiênăc u, không ph c v cho m c đíchăkhác

Nghiên c u c a chúng tôi có th g p ph i sai s trongă quáă trìnhă đoă HA, chúngătôiăđưăkh c ph c b ng cách HAăđ c đoăsauăkhiăBN ngh ng iă15 phút và

ti năhƠnhăđoăHA t i cùng m t t ăth , HA đ c đoăhai l n cách nhau 10 phút và l y

tr s HA trung bình, dùng cùng m t máyăđoăHA

Sai sót trong quá trình nh p s li uăđ c kh c ph c b ng cách nh p s li u

hai l n b iăhaiăng iăkhácănhau,ăsauăđóăsoăsánhăb n d li u v i nhau và so sánh v i

b nh án g c

- BN nghiên c u có tu i trung bình là 49,98 tu i, ít tu i nh t là 20 tu i, cao tu i

nh t là 92 tu i Tu iăth ng g p nh t tu i trung niên t 25-64 chi m 73%

- BN nam: 49/111 chi m 44,1%, BN n : 62/111 chi m 55,9%

- T l n l năh nănam,ăchi m 55,9%

++Phân nhóm tu i rút g n theo T ch c Y t th gi i (16-24: thanh niên; 25-64: trung niên; t 65 tu i tr lên:ăng i cao tu i)

Bi u đ 3.1: Phân b BN theo nguyên nhân d n đ n STM (n=111)

Nh n xét:

Trong các nguyên nhân thì t l BN t i vi n phát hi n suy th n m n do viêm

c u th n m n chi m t l cao nh t là 57%, không rõ nguyên nhân chi m 12%, bi n

Bi u đ 3.2 Phân b BN theo ch s BMI (n=111)

Nh n xét:

Các BN có ch s BMI ≤ă18,5 chi m 31%

B ng 3.3: Phân lo i BN theo m c đ thi u máu (theo H i Th n h c qu c t )