- Phẫu thuật chi dưới có thời gian mổ dưới 120 phút
2.2.2. Kỹ thuật tiến hành
2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được khám trước mổ 1 ngày, giải thích cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác với thầy thuốc.
+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước VAS + Hướng dẫn bệnh nhân cách sử máy PCA
+ Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân.
+ Đo huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2.
+ Kiểm tra, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng
+ Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là huyết áp, nếu chưa ổn định cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật.
- Bệnh nhân lên bàn mổ
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18G, truyền dung dịch NaCL 0,9% 500ml trước khi tiến hành GTTS 20 phút để hạn chế tụt huyết áp sau khi GTTS sau đó duy trì bằng NaCL 0,9%.
+ Theo dõi HAĐMTT, HAĐMTTr, HAĐMTB, SpO2, tần số thở, điện tim trên máy monitor.
2.2.2.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc
- Phương tiện và dụng cụ theo dõi
+ Máy monitor đa chức năng theo dõi liên tục, ghi lại trên giấy kết quả điện tim, SpO2, nhịp thở, HAĐM.
+ Máy PCA, Bơm tiêm điện.
+ Kim 20G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pink - prick. + Thước đo điểm đau VAS của hãng Astra thang điểm từ 0 đến 10. - Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu
+ Thuốc tê Marcain 0,5% ống 20mg/4ml của hãng Astra Zeneca. + Fentanyl ống 0,05mg/ml
+ Magnesium sulphate nồng độ 15% ống 1,5g /10ml sản xuất tại Pháp(hãng thuốc Aguettant)
Cách pha MgSO4: (dùng bơm tiêm 50ml lấy 40ml NaCl 0,9% và lấy 10ml MgSO4 được dung dịch có tổng thể tích là 50ml-30mgMgSO4/ml).
+ Thuốc an thần, thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại (dịch keo, dịch tinh thể, máu…).
+ Thuốc giảm đau, thuốc gây mê, các thuốc hồi sức…để hỗ trợ khi cần thiết. + Mask, ambu, đèn và ống NKQ, máy thở…
- Dụng cụ GTTS (tất cả đều vô trùng)
+ Kim chọc tủy sống 25G của hãng B.Braun. + Bơm tiêm 1ml ,5ml, 20 và 50ml.
+ Panh sát khuẩn. + Cồn iốt, cồn 70o. + Săng mổ.
+ Áo mổ, găng, gạc, băng dính.
2.2.2.3. Tiến hành vô cảm
Tất cả BN nghiên cứu đều được vô cảm trong mổ bằng phương pháp GTTS theo một công thức chung sau:
- Tiền mê: Hypnoven 2mg - Gây tê:
+ Đặt tư thế bệnh nhân ngồi trên bàn mổ, đầu cúi, lưng cong gập về bụng tối đa.
+ Người gây mê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.
+ Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (2 lần cồn betadine,1 lần cồn trắng 70o) sát trùng từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới, trải săng có lỗ.
+Tê tủy sống liều giống nhau ở cả 2 nhóm bệnh nhân, marcain 7mg + fentanyl 0,05mcg. Vị trí chọc tê là khe liên đốt L2-L3 hướng mũi vát của kim gây tê quay lên phía trên sau tiêm tê thở oxy qua mask 3l/p, 5phút sau đặt tư thế phẫu thuật.
Sau khi gây tê toàn trạng, huyết động ổn định và đảm bảo vô cảm để phẫu thuật thì tiến hành truyền MgSO4 liều 30mg/kg/giờ cho nhóm nghiên cứu tiếp tục duy trì cho đến khi kết thúc cuộc mổ thì ngừng truyền MgSO4.
2.2.2.4. Thiết kế giảm đau sau mổ.
Sau khi ra phòng hồi tỉnh tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành giảm đau. Trước khi thực hiện giảm đau đánh giá các thông số: điểm đau VAS, điểm an thần, tần số thở, SpO2, tần số tim, huyết áp.
Tiến hành giảm đau gồm 2 thời kỳ: Thời kỳ 1: chuẩn độ
Thời kỳ 2: tiến hành giảm đau sau mổ
Thời kỳ 1: Chuẩn độ
- Điều kiện để chuẩn độ:
VAS > 4 SS ≤ 1
Tần số thở > 12 lần/phút.
SpO2 > 95% (không có oxy liệu pháp).
- Thực hiện chuẩn độ:
Tiêm tĩnh mạch từng liều nhỏ morphin 2 mg cứ 10 phút một lần cho đến khi VAS ≤ 4. Tổng liều không vượt quá 10 mg (tối đa là 5 lần tiêm).
Trong khi chuẩn độ theo dõi các thông số tần số tim, huyết áp, SpO2, tần số thở, điểm đau VAS, điểm an thần vào các thời điểm 5 phút, 10 phút sau mỗi lần tiêm và 30 phút sau lần tiêm cuối cùng.
Khi đã vượt quá 10 mg morphin tĩnh mạch mà điểm đau VAS > 4 thì sẽ loại khỏi nghiên cứu và dùng thêm phương pháp giảm đau khác.
Thời kỳ 2: Tiến hành giảm đau sau mổ
Sau khi chuẩn độ (điểm đau VAS ≤ 4) thực hiện: giảm đau với PCA morphin tĩnh mạch trong 48 giờ sau mổ.
* Cài đặt PCA:
Mỗi lần bolus : 1 mg morphin = 1 ml Thời gian khóa : 10 phút
Liều tối đa : 15 mg morphin/4 giờ. Tốc độ cơ bản : 0 ml
- Bắt đầu lắp máy PCA ngay sau chuẩn độ và hướng dẫn lại bệnh nhân bấm nút điều khiển khi cần giảm đau.
- Tỷ lệ A/D (Actual/Demand): máy tự động tính tỷ lệ giữa số lần bấm nút điều khiển được đáp ứng trên tổng số lần bấm nút. Khi tỷ lệ này < 75% cần phải cài đặt lại máy cho phù hợp.
- Cách pha morphin: morphin 2 ống (20 mg) pha vừa đủ 20 ml với dung dịch NaCL 9‰ để đạt nồng độ 1 mg/ml.