So sánh tác dụng giảm đau sau mổ khớp gối của gây tê thần kinh hiển trong ống cơ khép truyền liên tục dưới hướng dẫn siêu âm với gây tê ngoài màng cứng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, giới Việt Nam hướng sử dụng giảm đau đa phương thức có gây tê vùng để giảm đau cấp sau mổ khuyến cáo rộng rãi [1] Việc sử dụng gây tê vùng cho phẫu thuật chỉnh hình giúp làm giảm tỷ lệ bệnh tật chu phẫu so với gây mê toàn thân đơn độc [2] Giảm đau gây tê màng cứng (NMC) liên tục biện pháp gây tê vùng sử dụng phổ biến Phương pháp này, chứng minh cung cấp chất lượng giảm đau tốt có liên quan đến nhiều tác dụng khơng mong muốn tụt huyết áp, bí tiểu, ngứa, tê lệch vị trí… [3] Phẫu thuật khớp gối (PTKG) có mức độ đau sau mổ từ trung bình đến nặng, dẫn đến biến chứng liên quan tới bất động huyết khối tĩnh mạch sâu, chậm trễ tập phục hồi chức khớp gối dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện, gây ảnh hưởng đến kết phẫu thuật chất lượng sống bệnh nhân (BN) sau mổ [4] Một phương pháp giảm đau lý tưởng cho PTKG phải có chất lượng giảm đau hiệu quả, tạo thuận lợi cho phép BN tập phục hồi chức sớm, lại vừa hạn chế nhiều tác dụng không mong muốn phương pháp giảm đau PCA morphin, gây tê NMC… [5] Gần phương pháp gây tê thân thần kinh hướng dẫn siêu âm gây tê thần kinh đùi (TKĐ), gần gây tê thần kinh hiển ống khép (OCK) thực giới để giảm đau cho PTKG Kĩ thuật gây tê TK đùi hướng dẫn siêu âm áp dụng để giảm đau sau phẫu thuật khớp gối cho thấy kết giảm đau tương tự phương pháp gây tê NMC tránh nhược điểm phương pháp [6] Tuy nhiên, gây tê TK đùi làm giảm đáng kể sức mạnh tứ đầu đùi, làm tăng nguy ngã sau phẫu thuật làm chậm trình vận động sớm sau mổ [7] Trong đó, gây tê thần kinh hiển OCK ( hay gọi phong bế ống khép) cho phép đảm bảo giảm đau tốt phong bế thần kinh đùi, mà khắc phục nhược điểm phong bế vận động tứ đầu đùi BN tập vận động sớm, giúp hạn chế biến chứng nhờ hiệu điều trị cao BN xuất viện sớm [8], [9], [10] Trên giới, có nhiều nghiên cứu so sánh gây tê NMC gây tê TKĐthần kinh đùi gây TKĐtê thần kinh đùi với gây tê thần kinh hiển OCK, lại có nghiên cứu so sánh gây tê NMC gây tê thần kinh hiển OCK[11] Ở Việt Nam, phương pháp vấn đề mới, chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Vì thế, tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh tác dụng giảm đau sau mổ khớp gối gây tê thần kinh hiển ống khép truyền liên tục hướng dẫn siêu âm với gây tê màng cứng” với hai mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau mổ khớp gối phương pháp gây tê thần kinh hiển OCK truyền liên tục hướng dẫn siêu âm so với gây tê NMC So sánh tác dụng không mong muốn hai phương pháp nêu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đau sau mổ 1.1.1 Định nghĩa đau Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (IASP) năm 1976 định nghĩa: "Đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy" [12] 1.1.2 Sinh lý đau sau mổ Tác dụng cảm giác đau Tác dụng có lợi cảm giác đau có tác dụng bảo vệ thể, cảm giác đau cấp gây đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, cảm giác đau chậm thơng báo tính chất cảm giác đau Đa số bệnh lý gây đau, dựa vào: Vị trí, tính chất, cường độ thời gian xuất đau giúp ích cho thầy thuốc chẩn đoán điều trị bệnh [12], [13] Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau Đau nhiều nguyên nhân gây ra, mơ bị tổn thương, thiếu máu co thắt Các nguyên nhân gây đau tạo kích thích học, nhiệt hoá học tác động lên receptor đau đầu tự tế bào thần kinh phân bố rộng lớp nông da mô bên màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não Các receptor đau cảm nhận cảm giác đau mạn cấp Các receptor đau khơng có khả thích nghi, ngược lại bị kích thích liên tục, receptor đau hoạt hố làm ngưỡng đau ngày giảm gây “hiện tượng tăng cảm giác đau” Ngay sau mổ, nơi mổ xảy loạt thay đổi thể dịch: xuất chất phản ứng viêm (chất P, postaglandin E ) giảm ngưỡng hoạt hoá ổ cảm thụ, ổ cảm thụ tạng cịn bị kích thích sức căng (áp lực) [12], [14] Cảm giác đau truyền từ receptor nhận cảm đau dây thần kinh thứ sừng sau tuỷ sống theo sợi Aα (có myelin) với tốc độ - 30 m/giây đau cấp sợi C với cảm giác đau mạn (khơng có myelin) tốc độ 0,5 m/giây Ở tuỷ tổn thương cấp xung động lên xuống từ - đốt tuỷ tận chất xám sừng sau Từ tế bào thần kinh thứ sừng sau tuỷ sợi C tiết chất truyền đạt thần kinh chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm tiết chậm chậm bị khử hoạt giải thích cảm giác đau mạn có tính tăng dần cịn tồn thời gian sau nguyên nhân gây đau hết [12], [15] Dẫn truyền từ tuỷ lên não: Sợi trục tế bào thần kinh thứ bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường - Bó gai - thị: nằm cột trắng trước - bên, lên tận phức hợp bụng - nhóm nhân sau đồi thị, bó có vai trị quan trọng - Bó gai lưới lên tận tổ chức lưới hành não, cầu não não bên Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ bên lên đồi thị vùng khác não - Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm tận đồi thị phần lớn tận nhân cấu tạo lưới thân não, vùng mái não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, vùng có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau Cấu tạo lưới bị kích thích cịn có tác dụng hoạt hoá “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ [12], [14] Nhận cảm vỏ não: Tế bào thần kinh thứ dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị - hệ lưới - vùng đồi hệ viền đến vùng não vùng cảm giác đau vỏ não Vỏ não có vai trị đánh giá đau mặt chất, cảm giác đau phân tích xử lý để tạo đáp ứng Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau [12], [14], [15] 1.2 Giải phẫu OCK thần kinh chi phối vùng khớp gối, chi 1.2.1 Giải phẫu ống khép - Là đường hầm với điểm đầu đỉnh tam giác đùi điểm cuối vịng gân khép Nó bao bọc bởi: + Thành bên rộng + Phía sau khép lớn khép dài + Phía trước may - Bên OCK chứa đựng: + Thần kinh hiển + Động, tĩnh mạch đùi + Thần kinh rộng + Tuy nhiên kênh chứa thần kinh bì đùi (61%) nhánh bì trước (nhánh cảm giác) thần kinh bịt (21%) [16] Hình 1.1 Giải phẫu OCK [17] 1.2.2 Giải phẫu thần kinh cho phối vùng khớp gối [18] 1.2.2.1 Đám rối thần kinh thắt lưng Được tạo thành ngành trước dây thần kinh thắt lưng L1, L2, L3, L4 Các ngành lại chia thành nhánh trước nhánh sau - Các nhánh sau tạo thành: + Thần kinh chậu hạ vị + Thần kinh chậu bẹn + Thần kinh đùi bì ngồi + Thần kinh đùi - Các nhánh trước tạo thành: + Thần kinh sinh dục đùi + Thần kinh bịt 1.2.2.2 Thần kinh đùi Là nhánh lớn đám rối thần kinh thắt lưng, thần kinh thắt lưng 2,3,4 tạo thành Thần kinh đùi rãnh thắt lưng chậu, dây chằng bẹn để đến tam giác Scarpa, phía ngồi động mạch đùi, động mạch đùi tĩnh mạch đùi Thần kinh đùi chia làm nhánh dây chằng bẹn: gồm nhánh cơ, nhánh bì trước thần kinh hiển - Các nhánh cơ: + Nhánh nông vận động lược may + Nhánh sâu vận động rộng ngoài, rộng giữa, rộng trong, thẳng đùi khớp gối, khớp hơng - Các nhánh bì trước: Gồm loại nhánh + Nhánh bì đùi trước cịn gọi nhánh xuyên xuyên qua may chi phối cảm giác da 2/3 vùng đùi trước + Nhánh bì đùi trước cạnh ngồi động mạch đùi chi phối cảm giác vùng đùi 1.2.2.3 Thần kinh hiển Là nhánh cảm giác lớn thần kinh đùi Sau qua tam giác đùi vào OCK, bắt chéo động mạch đùi từ ngồi vào trong, dần nơng may thon, cho nhánh vào khớp gối Sau thần kinh hiển xuống cẳng chân với tĩnh mạch hiển lớn chi phối cảm giác da cẳng chân bàn chân nhánh bì cẳng chân nhánh xương bánh chè Hình 1.2 Giải phẫu đám rối thắt lưng [17] 1.2.2.4 Thần kinh hông to (sciatic nerve) Thần kinh hông to thần kinh lớn thể, rộng tới cm nguyên uỷ Nó rời khỏi chậu hơng qua lỗ đùi lớn hình lê, xuống qua vùng mông đùi sau chia đỉnh hố khoeo thành thần kinh chày mác chung Ở mơng, nằm củ đùi mấu chuyển lớn, trước mông to bắt chéo sau bịt trong, sinh đơi vng đùi; thần kinh bì đùi sau động mạch mông nằm thần kinh đùi Ở đùi sau, sau khép lớn bị bắt chéo sau đầu dài nhị đầu đùi Hình chiếu thần kinh hơng to lên bề mặt tương ứng với đường kẻ từ phía điểm củ ngồi mấu chuyển lớn đến đỉnh hố khoeo Hình 1.3 Thần kinh hơng to [17] Thần kinh hông to tách nhánh khớp tới khớp hông, nhánh tới nhị đầu đùi, bán màng, bán gân phần bám vào củ ngồi khép lớn  Thần kinh chày (tibial nerve) + Đường liên quan Từ đỉnh khoeo, thần kinh chày thẳng xuống qua hố khoeo; tới bờ khoeo, trước cung dép vào cẳng chân sau tiếp tục 10 xuống tới mặt sau hãm gân gấp, gân gót mắt cá trong, tận thần kinh gan chân + Sự phân nhánh + Các nhánh bên Các nhánh bên thần kinh chày bao gồm nhánh cơ, thần kinh bì bắp chân nhánh gót trong; ngồi cịn có nhánh khớp nhánh mạch + Các nhánh (muscular branches) Ở khoeo, nhánh tách đầu bụng chân, chi phối cho này, gan chân, dép khoeo Thần kinh tới khoeo tách thần kinh gian cốt cẳng chân (interosseous nerve of leg); thần kinh xuống gần xương mác để tới khớp chày-mác xa Các nhánh cẳng chân tới dép, chày sau, gấp ngón chân dài gấp ngón dài + Thần kinh bì bắp chân (medial sural cutaneous nerve) Thần kinh tách khoeo, xuống hai đầu bụng chân, xuyên qua mạc cẳng chân chỗ nối 1/3 1/3 tiếp nhận nhánh nối mác (nhánh nối bắp chân) thần kinh mác chung tạo nên thần kinh bắp chân Thần kinh gan chân trong: nhánh tận lớn TK chày + Thần kinh gan chân  Thần kinh mác chung (common peroneal nerve) Thần kinh mác chung bắt nguồn từ sợi sau nhánh trước thắt lưng IV, V, I, II Nó chếch xuống dọc bờ ngồi hố khoeo tới chỏm mác, lúc đầu bên nhị đầu sau nằm gân nhị đầu đầu ngồi bụng chân Nó uốn cong tới cổ xương mác, mặt sau mác dài, chia thành thần kinh mác nông thần kinh mác sâu Trước tận cùng, tách nhánh tới khớp gối, hai nhánh bì Hai nhánh bì thần kinh bì bắp chân ngồi 99 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu OCK Hình 1.2 Giải phẫu đám rối thắt lưng .8 Hình 1.3 Thần kinh hông to Hình 2.1 Máy siêu âm đầu dị phẳng .24 Hình 2.2 Bộ kim chọc dò catheter 24 Hình 2.3 Bộ catheter NMC perifix .25 Hình 2.4 Tư vị trí điểm chọc 27 Hình 2.5 Vị trí kim OCK 28 Hình 2.6 Kỹ thuật gây tê NMC 29 Hình 2.7 Thước đo điểm đau VAS .32 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH DUY HƯNG SO SáNH TáC DụNG GIảM ĐAU SAU Mổ KHớP GốI CủA GÂY TÊ ốNG CƠ KHéP TRUYềN LIÊN TụC DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM Với GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG Chuyờn ngành : Gây mê hồi sức 100 Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Hoàng Phương TS Cao Thị Anh Đào HÀ NỘI - 2018 101 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn Phịng đào tạo sau đại học Bộ mơn Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lời cho em q trình học tập hồn thành luận văn Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Hoàng Phương TS Cao Thị Anh Đào, giảng viên Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội TS Vũ Hoàng Phương người thầy ln tận tình hướng dẫn, bổ sung cho em kiến thức chuyên ngành cần thiết cho em nhiều lời khuyên, nhiều gợi ý hữu ích để giải khó khăn gặp phải trình học tập làm luận văn Tiếp theo, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô, anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên, y công môn Gây mê hồi sức, khoa Gây mê hồi sức chống đau, khoa Ngoại A, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bạn cao học chun ngành ln sẵn sàng giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu tạo điều kiện giúp đỡ em q trình hồn thành luận văn Em xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô hội đồng bảo vệ đề cương luận văn thạc sĩ có ý kiến đóng góp đáng q để em hồn thiện luận văn Cuối cùng, em xin cảm ơn bạn bè, gia đình bên cạnh, động viên em trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Em xin chân thành cảm ơn! Hà nội, Ngày tháng năm 2018 Học viên Trịnh Duy Hưng 102 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trịnh Duy Hưng, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn TS Vũ Hoàng Phương TS Cao Thị Anh Đào Cơng trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận cơ sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà nội, Ngày tháng năm 2018 Học viên Trịnh Duy Hưng 103 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACL : Dây chằng chéo trước ASA : Phân loại tình trạng lâm sàng theo hội gây mê hồi sức Hoa kỳ (American Society of Anesthesoligist) BMI : Chỉ số cân nặng thể (Body Mass Index) GĐSPT : Giảm đau sau phẫu thuật HA : Huyết áp NMC : Ngoài màng cứng NRS : Numeric Rating Scale (Thang điểm lượng giá đau số) OCK : Ống khép PCA : Giảm đau tĩnh mạch bệnh nhân tự kiểm soát (Patient Controlled Analgesia) PCL : Dây chằng chéo sau PTKG : Phẫu thuật khớp gối SA : Siêu âm SSC : Sửa sụn chêm TK : Thần kinh TKA : Thay khớp gối toàn TS : Tủy sống VAS : Thang điểm đau nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale) 104 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đau sau mổ 1.1.1 Định nghĩa đau 1.1.2 Sinh lý đau sau mổ 1.2 Giải phẫu OCK thần kinh chi phối vùng khớp gối, chi 1.2.1 Giải phẫu ống khép 1.2.2 Giải phẫu thần kinh cho phối vùng khớp gối 1.3 Siêu âm gây tê mổ khớp gối 11 1.3.1 Nguyên lý siêu âm cho gây tê thần kinh 11 1.3.2 Tác động sinh học siêu âm 13 1.4 Các phương pháp giảm đau khớp gối 13 1.4.1 Giảm đau đường toàn thân 13 1.4.2 Giảm đau gây tê vùng 15 1.5 Các phương pháp đánh giá đau sau mổ .17 1.6 Kỹ thuật gây tê thần kinh hiển ống khép 18 1.6.1 Chỉ định .18 1.6.2 Chống định 18 1.6.3 Chuẩn bị 18 1.6.4 Các bước tiến hành 19 1.6.5 Biến chứng 21 1.7 Dược lý học bupivacain fentanyl .21 1.7.1 Dược lý học bupivacain 21 1.7.2 Dược lý học fentanyl .22 1.8 Các nghiên cứu gây tê thần kinh hiển OCK 23 105 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu .26 2.2 Phương pháp nghiên cứu .26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .26 2.2.3 Cỡ mẫu 27 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu .27 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 29 2.2.6 Các tiêu chí đánh giá 34 2.2.7 Các thời điểm nghiên cứu 35 2.2.8 Các định nghĩa tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 35 2.2.9 Phân tích xử lý số liệu 39 2.2.10 Đạo đức nghiên cứu 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .40 3.1 Một số đặc điểm BN nghiên cứu 40 3.1.1 Đặc điểm chung 40 3.1.2 Phân bố ASA trước mổ 41 3.1.3 Trình độ học vấn 42 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 43 3.2.1 Phân loại phẫu thuật 43 3.2.2 Đặc điểm phẫu thuật, gây tê 44 3.3 Đặc điểm gây tê 44 3.3.1 Thời gian thực thủ thuật 44 3.3.2 Số lần chọc kim số lần luồn catheter 45 106 3.3.3 Vùng phong bế cảm giác sau liều bolus nhóm OCK .45 3.4 Tác dụng giảm đau 47 3.4.1 Điểm đau VAS nghỉ gấp gối 45 độ .47 3.4.2 Tỷ lệ sử dụng morphin tổng lượng morphin sử dụng .49 3.4.3 Số lần bolus thuốc tê trung bình theo loại phẫu thuật nhóm OCK .50 3.4.4 Mức độ hài lòng 52 3.5 Tác dụng không mong muốn biến chứng .53 3.5.1 Mức độ ức chế vận động sau gây tê 53 3.5.2 Tỷ lệ tê lệch vị trí nhóm NMC 53 3.5.3 Tai biến trình gây tê, giảm đau 54 3.5.4 Tác dụng không mong muốn .55 Chương 4: BÀN LUẬN .56 4.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 56 4.1.1 Tuổi 56 4.1.2 Chiều cao, cân nặng số khối thể 56 4.1.3 Giới 57 4.1.4 Trình độ học vấn 57 4.1.5 Phân loại sức khỏe (ASA) 57 4.1.6 Đặc điểm loại phẫu thuật 58 4.1.7 Đặc điểm thời gian phẫu thuật 58 4.1.8 Phương pháp vô cảm liều thuốc tê bupivacain .59 4.1.9 Đặc điểm gây tê 59 4.2 Hiệu giảm đau 60 4.2.1 Vùng phong bế cảm giác sau liều test lidocain 60 4.2.2 Hiệu giảm đau theo điểm VAS .60 4.2.3 Số lần bolus trung bình nhóm OCK 62 4.2.4 Lượng morphin PCA tiêu thụ 63 107 4.2.5 Mức độ hài lòng 64 4.3 Tác dụng không mong muốn biến chứng .64 4.3.1 Mức độ ức chế vận động .64 4.3.2 Bàn luận số lần chọc kim luồn catheter .65 4.3.3 Tác dụng không mong muốn .65 4.3.4 Tai biến trình gây tê, giảm đau 66 KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 108 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê 38 Bảng 3.1 Đặc điểm chung BN 40 Bảng 3.2 Phân loại ASA 41 Bảng 3.3 Trình độ học vấn BN 42 Bảng 3.4 Phân loại phẫu thuật 43 Bảng 3.5 Đặc điểm phẫu thuật 44 Bảng 3.6 Đặc điểm gây tê 44 Bảng 3.7 Số lần chọc kim số lần luồn catheter 45 Bảng 3.8 Vùng phong bế cảm giác sau liều bolus 45 Bảng 3.9 Điểm VAS nghỉ ngơi gấp gối 45 độ 47 Bảng 3.10 Số lượng tỷ lệ bệnh nhân sử dụng PCA morphin 49 Bảng 3.11 Số lần bolus thuốc tê trung bình theo loại phẫu thuật .50 Bảng 3.12 Mức độ hài lòng 52 Bảng 3.13 Mức độ ức chế vận động sau gây tê 53 Bảng 3.14 Tỷ lệ tê lệch vị trí nhóm NMC .53 Bảng 3.15 Tai biến trình gây tê, giảm đau 54 Bảng 3.16 Tác dụng không mong muốn 55 109 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới BN 41 Biểu đồ 3.2 Phân bố vùng phong bế cảm giác nhóm OCK 46 Biểu đồ 3.3 Điểm VAS nghỉ .48 Biểu đồ 3.4 Điểm VAS gấp gối 45 độ 48 Biểu đồ 3.5 Lượng morphin PCA .50 Biểu đồ 3.6 Số lần Bolus trung bình 51 Biểu đồ 3.7 Mức độ hài lòng BN .52 110 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu OCK .6 Hình 1.2 Giải phẫu đám rối thắt lưng Hình 1.3 Thần kinh hơng to .9 Hình 1.4 Tư bệnh nhân .19 Hình 1.5 Vị trí xương đùi ống khép .20 Hình 1.6 Hình ảnh ống khép siêu âm 20 Hình 2.1 Máy siêu âm đầu dò phẳng 27 Hình 2.2 Bộ kim chọc dị catheter .28 Hình 2.3 Bộ catheter NMC perifix 28 Hình 2.4 Tư vị trí điểm chọc 31 Hình 2.5 Vị trí kim OCK 32 Hình 2.6 Kỹ thuật gây tê NMC 33 Hình 2.7 Thước đo điểm đau VAS 36 6,8,9,19,20,27,28,31-33,36,41,46,48,50-52 1-5,7,10-18,21-26,29,30,34,35,37-40,42-45,47,49,53-79,81- ... tài: ? ?So sánh tác dụng giảm đau sau mổ khớp gối gây tê thần kinh hiển ống khép truyền liên tục hướng dẫn siêu âm với gây tê màng cứng? ?? với hai mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau mổ khớp gối phương... có nhiều nghiên cứu so sánh gây tê NMC gây tê TK? ?thần kinh đùi gây TK? ?tê thần kinh đùi với gây tê thần kinh hiển OCK, lại có nghiên cứu so sánh gây tê NMC gây tê thần kinh hiển OCK[11] Ở Việt... thành công gây tê thần kinh hiển OCK lên đến 80% trường hợp tổn thương thần kinh ghi nhận [38] Mudumbai cộng so sánh tác dụng gây tê thần kinh hiển OCK liên tục với tê thần kinh đùi liên tục, kết