NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP AN THẦN DO BỆNH NHÂN tự điều KHIỂN BẰNG PROPOFOL TRONG hút THAI NHỎ

BẰNG PROPOFOL TRONG HÚT THAI NHỎ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015

HOÀNG NGỌC VINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP AN THẦN DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN

BẰNG PROPOFOL TRONG HÚT THAI NHỎ

Chuyên ngành : Gây Mê Hồi Sức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: GS NGUYỄN THỤ

HÀ NỘI – 2015

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vài nét lịch sử về sử dụng phương pháp an thần, giảm đau trong nạo hút thai 31.2 Vài nét về giải phẫu - sinh lý ở phụ nữ có thai liên quan đến nạo hút thai 4

1.2.1 Thần kinh chi phối cho tử cung và cổ tử cung 4

1.2.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý ở phụ nữ có thai (3 tháng đầu) 6

1.2.3 Cơ chế gây đau trong nạo hút thai 8

1.3 Các phương pháp nạo hút thai 8

1.3.1 Phá thai bằng phương pháp hút chân không: 8

1.3.2 Phá thai bằng thuốc: 8

1.3.3 Phá thai bằng phương pháp nong và nạo: 8

1.4 Các phương pháp vô cảm cho nạo - hút thai đã và đang áp dụng 9

1.4.1 Gây mê 9

1.4.2 Gây tê 9

1.5 Các kỹ thuật an thần 10

1.6 Thuốc gây mê Propofol 11

1.6.1 Lịch sử ra đời và phát triển của Propofol 11

1.6.7 Ưu điểm gây mê bằng Propofol 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.3 Trình tự tiến hành nghiên cứu 22

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 22

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện 23

2.3.3 Chuẩn bị thuốc 24

2.3.4 Kỹ thuật tiến hành 24

2.4 Các tiêu chí trong nghiên cứu 25

2.5 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa áp dụng trong nghiên cứu 28

2.6 Các thời điểm đánh giá ở cả 3 nhóm 28

2.7 Xử lý số liệu 28

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 30

3.1.1 Phân bố về tuổi, cân nặng trung bình ở 2 nhóm 30

3.1.1.1 Độ tuổi 30

3.1.1.2 Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối lượng cơ thể bệnh nhân 31

3.1.2 Tiền sử liên quan đến nạo hút thai: 31

3.1.3 Tuổi thai: 32

3.1.4 Phân bố về nghề nghiệp 33

3.1.5 Phân bố về tình trạng sức khỏe (ASA) 33

3.2 So sánh hiệu quả an thần của 2 phương pháp 34

3.2.1 Độ an thần OAA/S ở 2 nhóm 34

3.2.2 Tổng liều propofol 34

3.2.3 Thời gian hồi tỉnh và xuất viện của 2 nhóm 35

3.2.4 Mức độ thuận lợi của thủ thuật ở 2 nhóm 35

3.2.4.1 Thời gian làm thủ thuật ở 2 nhóm 35

3.2.4.2 Số lần cử động cản trở thủ thuật ở 2 nhóm 35

3.2.5 Mức độ hài lòng của bệnh nhân ở 2 nhóm 36

3.2.5.1 Độ đau VAS ở 2 nhóm 36

3.2.5.2 Mức độ hài lòng của bệnh nhân ở 2 nhóm 36

3.2.5.3 Tỷ lệ bệnh nhân mong muốn được áp dụng cùng phương pháp vô cảm nếu phải hút thai lần sau 36

3.3 Những thay đổi về tuần hoàn, hô hấp và tác dụng phụ 37

3.3.1 Sự thay đổi về tuần hoàn ở 2 nhóm 37

3.3.1.1 Thay đổi về tần số tim 37

3.3.1.2 Thay đổi về HATT ở 2 nhóm 37

3.3.1.3 Thay đổi về HATTr và HATB ở 2 nhóm 38

3.3.2 Sự thay đổi về hô hấp ở 2 nhóm 39

3.3.2.1 Thay đổi về tần số thở 39

3.3.2.2 Thay đổi về SpO2 ở 2 nhóm 39

3.3.3 Các tác dụng không mong muốn ở 2 nhóm 40

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

4.1 Về đặc điểm chung của bệnh nhân 41

4.1.1 Tuổi, cân nặng trung bình của bệnh nhân 41

4.1.2 Tiền sử nạo hút thai 41

4.1.3 Tuổi thai 41

4.1.4 Đặc điểm nghề nghiệp và về phân loại sức khỏe theo ASA 41

4.2.3 Thời gian hồi tỉnh và xuất viện 41

4.2.4 Về mức độ thuận lợi của thủ thuật 41

4.2.5 Mức độ giảm đau, sự hài lòng và mong muốn của bệnh nhân 41

4.3 Về tác dụng không mong muốn 41

4.3.1 Sự thay đổi về tuần hoàn 41

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Độ tuổi trung bình 30

Bảng 3.2: Độ tuổi trung bình theo nhóm nghiên cứu: 30

Bảng 3.3: Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối lượng cơ thể bệnh nhân 31

Bảng 3.4: Tiền sử bệnh bệnh nhân 31

Bảng 3.5 Tiền sử theo từng nhóm nghiên cứu 32

Bảng 3.6: Tuổi thai trung bình 32

Bảng 3.7: Tuổi thai trung bình theo nhóm nghiên cứu 32

Bảng 3.8 Phân bố về nghề nghiệp 33

Bảng 3.9 Phân bố về tình trạng sức khỏe 33

Bảng 3.10 Độ an thần OAA/S ở 2 nhóm 34

Bảng 3.11 Tổng liều propofol 34

Bảng 3.12 Thời gian hồi tỉnh và xuất viện của 2 nhóm 35

Bảng 3.13 Thời gian làm thủ thuật (phút) 35

Bảng 3.14 Số lần cử động cản trở thủ thuật ở 2 nhóm 35

Bảng 3.15 Độ đau VAS trung bình ở 2 nhóm 36

Bảng 3.16 Mức độ hài lòng của bệnh nhân ở 2 nhóm (thang điểm VAS). 36

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân mong muốn được áp dụng cùng phương pháp vô cảm nếu phải hút thai lần sau 36

Bảng 3.18 Thay đổi về tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu (lần/phút). 37

Bảng 3.19 Thay đổi về HATT (mmHg) 37

Bảng 3.20 Thay đổi về HATTr (mmHg) 38

Bảng 3.21 Thay đổi về HATB (mmHg) 38

Bảng 3.22 Thay đổi về tần số thở (lần/phút) 39

Hình 1.1: Thần kinh chi phối tử cung và cổ tử cung 5Hình 1.2: Các sợi giao cảm, phó giao cảm chi phối tử cung và cổ tử cung 6Hình 1.3: Cấu trúc cơ tử cung 7Hình 1.4: Các vị trí tiêm gây tê - 12h, 3h, 5h, 7h, 9h 10Hình 1.5: Lược đồ đại diện của mô hình 3 khoang dùng để đánh giá dược

động học của Propofol 13Hình 1.6: Sơ đồ chuyển hoá Propofol 14Hình 1.7: Nồng độ Propofol trong máu sau một liều tiêm 15Hình 1.8: Nồng độ Propofol trong máu sau khi ngừng tiêm duy trì mê với

các liều tiêm khác nhau 16Hình 1.9: Cơ chế tác dụng của Propofol 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới mỗi năm có khoảng 210 triệu phụ nữ mang thai, trong sốđó có khoảng 80 triệu trường hợp mang thai ngoài ý muốn và phần lớn trongsố này kết thúc thai nghén bằng việc nạo hút thai (NHT).

Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ NHT cao nhất thế giới.NHT chiếm tới 40% tổng số trường hợp mang thai hàng năm, với tỷ lệ83/1000 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ [1] Theo một số nghiên cứu, trung bìnhtrong quãng thời gian sinh đẻ của một người phụ nữ có tới 2,5 lần NHT [28].

Nạo hút thai là một thủ thuật ngắn, nhưng vấn đề sử dụng an thần, giảmđau cho người bệnh không được quan tâm nên thường để lại cho người bệnhnhững ấn tượng sợ hãi, đau đớn, đôi khi là stress mỗi khi nghĩ tới nếu phảilàm lại lần sau.

Trước đây do Gây mê hồi sức gặp khó khăn về phương tiện theo dõi vàthuốc gây mê nên không đáp ứng tốt vô cảm cho thủ thuật nạo - hút thai, hoặcnếu có thì các thuốc (Ketamin, Thiopental) cũng không đáp ứng yêu cầu chothủ thuật ngắn Mặt khác, do quan niệm về an thần, giảm đau cho bệnh nhânnạo hút thai chưa được quan tâm đúng mức, vì vậy người bệnh còn phải chịuđựng những khó khăn, phiền nạn khi làm thủ thuật.

Ngày nay, ngành Gây mê hồi sức có những bước tiến vượt bậc và đạtđược nhiều thành tựu mới, những thành tựu này đáp ứng rất tốt yêu cầu vôcảm cho bệnh nhân trong thực hiện thủ thuật và phẫu thuật Mặt khác nhằmđáp ứng sự hài lòng của người bệnh, vì vậy mục đích của an thần trong hútthai là làm cho bệnh nhân hết lo sợ, cộng tác tốt nhưng không bị biến loạn vềhô hấp và tuần hoàn và chỉ bệnh nhân mới đánh giá khách quan được mức độlo lắng của mình do vậy họ có thể tham gia tích cực vào việc kiểm soát mứcđộ an thần của mình

Trên thế giới, propofol là thuốc thường được dùng để an thần do ngườigây mê tiêm tĩnh mạch (ACS: anesthesiologist-controlled sedation) hoặc dobệnh nhân trực tiếp tự điều chỉnh khi cảm thấy lo sợ (PCS: patient-controlledsedation) cho kết quả khả quan về mặt thuận lợi cho thủ thuật, an toàn, nhanhtỉnh, nhanh xuất viện và đáp ứng sự hài lòng của bệnh nhân

Hiện nay, vấn đề vô cảm trong thủ thuật nạo hút thai ở nước ta đã đượcchú ý nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu tác dụng an thần bằng propofoldo bệnh nhân tự điều khiển Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá hiệu quả của phương pháp an thần do bệnh nhân tự điều khiểnbằng propofol trong hút thai nhỏ” nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp an thần do bệnh nhân tự điềukhiển bằng propofol trong hút thai nhỏ.

2 Đánh giá sự thay đổi các chỉ số về tuần hoàn, hô hấp và một số tácdụng không mong muốn của phương pháp này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Vài nét lịch sử về sử dụng phương pháp an thần, giảm đau trong nạohút thai

Phương pháp giảm đau trong nạo hút thai rất đa dạng:

- Growther 1993 - Zimbabwe, làm giảm đau cho 179 bệnh nhân nạo thaibằng tiêm phối hợp Dolargan 2 mg/kg cân nặng với Diazepam 5mg - vào tĩnhmạch thì hiệu quả giảm đau phá thai đạt >98% [24].

* Việt Nam:

- Năm 1994 Bộ Y tế qui định về dùng thuốc giảm đau là Dolargan,Atropin sulphat, Seduxen và Xylocain [4] Các báo cáo của các bệnh viện lớntập trung vào khía cạnh kỹ thuật nạo - hút thai, còn vấn đề giảm đau cho bệnhnhân chưa được quan tâm một cách đầy đủ.

- Năm 1998, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội nghiên cứu 400 bệnh nhân nạo hútthai dưới 12 tuần, áp dụng bơm Karman 2 van cho thai to và chia thành 2 nhóm:Nhóm 1 dùng thuốc giảm đau Dolargan 50 mg và Atropin sulfat 0,25mg tiêmtĩnh mạch chậm trước thủ thuật 5 phút Nhóm 2 gây tê phong bế cổ tử cung bằngLidocain 0,5% đạt kết quả nạo - hút thai an toàn Theo thăm dò trên bệnh nhân

thì ở nhóm 1 tỷ lệ giảm đau đạt 94% và nhóm 2 đạt 77% [15].

- Trương Minh Hải 1999, sử dụng Propofol trong nạo - hút thai ở Họcviện Quân y, nghiên cứu trên 32 bệnh nhân đạt kết quả tốt 84,4%, bệnh nhânkhông đau đạt 96,87% [7].

Hiện nay, vấn đề giảm đau trong nạo hút thai càng cần phải quan tâmnhiều hơn, đặc biệt là vấn đề gây mê ngắn và sử dụng thuốc mê Propofol cótác dụng mê nhanh, tỉnh nhanh cho thủ thuật nạo hút thai.

1.2 Vài nét về giải phẫu - sinh lý ở phụ nữ có thai liên quan đến nạo hútthai

1.2.1 Thần kinh chi phối cho tử cung và cổ tử cung

- Là những sợi thần kinh được tách ra từ đám rối tử cung âm đạo Đámrối này bao gồm các sợi giao cảm và phó giao cảm của đám rối hạ vị (hạchLee - Frankenhauser) có nguồn gốc từ tuỷ sống đoạn L3, L4 Các sợi này cótác dụng chi phối vận động, cảm giác tại tử cung và âm đạo [3], [5], [6]

- Phần cổ tử cung còn được chi phối bởi các sợi dây thần kinh tạng chậuhông, xuất phát từ đám rối cùng S2, S3, S4 [5], [6]

Hình 1.1: Thần kinh chi phối tử cung và cổ tử cung

Hình 1.2: Các sợi giao cảm, phó giao cảm chi phối tử cung và cổ tử cung1.2.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý ở phụ nữ có thai (3 tháng đầu) [3]

- Thay đổi ở cổ tử cung: Khi có thai ở những tháng đầu, tử cung to lêndo tác dụng của Estrogen và Progesteron Đến hơn 12 tuần thì tử cung to lêncòn do phần thai và phần phụ của thai to lên kết hợp Tử cung tăng lên cảdung tích và hình thể.

- Cấu tạo cơ tử cung gồm 3 lớp: Ngoài là lớp cơ dọc: gồm các sợi cơvòng qua đáy tử cung, kéo dài qua các dây chằng của tử cung Lớp trong là cơvòng Giữa 2 lớp cơ này là cơ chéo, lớp này dày nhất và phát triển mạnh nhất.Sau lấy thai các lớp cơ này co vào tạo thành khối tử cung an toàn Có tácdụng cầm máu.

Hình 1.3: Cấu trúc cơ tử cung

Khi mang thai khả năng co bóp của cơ tử cung tăng lên rất lớn Trong 3tháng đầu có thể có những cơn co không đều và thường không đau.

Thay đổi ở cổ tử cung: ít thay đổi, cổ tử cung chỉ mềm ra và có màu tím,các tuyến ở ống của tử cung chế tiết ít hoặc ngừng chế tiết.

- Thay đổi về máu: Khi mang thai lượng máu tăng lên khoảng 50%, tốcđộ máu lắng tăng lên Fibrinozen tăng: 3 - 6 g/l Tiểu cầu tăng từ 300.000 đến400.000/mm3.

- Thay đổi về nhịp tim: Thường tăng lên khi mang thai 10 - 15 nhịp/phút.

- Thay đổi về hô hấp: Tăng đáng kể thể tích khí lưu thông, giảm thể tíchkhí dự trữ thở ra.

- Thay đổi về tiêu hoá: Trong 3 tháng đầu thường có hiện tượng nôn vàbuồn nôn, thích ăn thức ăn lạ, gọi là nghén.

- Thay đổi về tâm lý, cảm xúc: hay cáu gắt, dễ thay đổi tính tình, trí nhớgiảm sút, thay đổi hoạt động của thần kinh giao cảm và phó giao cảm Cácthay đổi tâm lý, cảm xúc này đều có liên quan đến thay đổi nội tiết.

1.2.3 Cơ chế gây đau trong nạo hút thai

Đó là do khi làm thủ thuật phải cặp và nong cổ tử cung gây tổn thươngvà tác động tại chỗ Mặt khác, sau nạo hút thai là giai đoạn co bóp của tử cungtheo sinh lý thường Sự co bóp của cơ tử cung sau nạo hút thai cũng là yếu tốlàm tăng độ đau Đau ở đây còn liên quan đến sự co kéo của các dây chằngquanh tử cung [3], [10]

Phần lớn, độ đau phụ thuộc vào độ giãn nở của cổ tử cung và sự thay đổiáp lực các dây chằng làm co kéo các dây chằng quanh tử cung, cạnh bàngquang, trực tràng và tác động lên các rễ thần kinh chi phối cảm giác đau [10],[15], [21].

1.3 Các phương pháp nạo hút thai

Nạo hút thai là thủ thuật y học để kết thúc thai nghén bằng cách loại bỏhay lấy phôi, thai nhi khỏi tử cung trước khi thai nhi có khả năng sống độc lậpở môi trường ngoài tử cung.

1.3.1 Phá thai bằng phương pháp hút chân không:

Là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách dùng bơm hút chânkhông để hút thai từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 kể từ ngày đầu tiên của kỳkinh cuối cùng

1.3.2 Phá thai bằng thuốc:

Là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng thuốcMifepristone và Misoprostol gây sẩy thai đối với thai đến hết 7 tuần (49 ngày)kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng

1.3.3 Phá thai bằng phương pháp nong và nạo:

Là thủ thuật nong cổ tử cung bằng dụng cụ rồi gắp thai, rau và nạo sạchbuồng tử cung, với tuổi thai từ 8 đến 12 tuần.

- Các thuốc được dùng có thể là: Thiopental, Kétamin và Propofol,…- Các nước trên thế giới đã áp dụng gây mê bằng Propofol cho nạo hútthai từ cuối những năm 80 Việt Nam áp dụng phương pháp này từ năm 1998,thuốc này có tác dụng mê nhanh, tỉnh nhanh, ít gây phiền nạn cho thủ thuậtngắn [7].

Một số bệnh viện hiện vẫn dùng giảm đau bằng tiêm Dolargan 50 100mg tĩnh mạch, thuốc làm ức chế thần kinh trung ương, gây ngủ, có tácdụng giảm đau nhưng thời gian tỉnh hoàn toàn chậm, dễ gây suy hô hấp, nênphải theo dõi sát và có phương tiện theo dõi, hồi sức kịp thời.

Bệnh viện Phụ sản Trung ương có áp dụng Fentanyl 0,05 - 0,1mg tiêmtĩnh mạch cho bệnh nhân, cũng đạt kết quả giảm đau tốt và phối hợp uốngthuốc Mofen 25mg trước thủ thuật 30 phút, sau đó gây tê cạnh cổ tử cung, đạtkết quả giảm đau tốt Tuy nhiên nhiều bệnh nhân vẫn có cảm giác sợ, khônghợp tác và mệt mỏi lâu sau thủ thuật

1.4.2 Gây tê

- Gây tê tại chỗ:

Phong bế cổ tử cung (Paracervical Block) đây là phương pháp đượcdùng phổ biến nhất.

Thuốc tê dùng Lidocain 0,5 - 1%, tối đa 20ml và tiêm phong bế cổ tửcung ở điểm 12h - 3h - 5h - 7h - 9h.

Hình 1.4: Các vị trí tiêm gây tê - 12h, 3h, 5h, 7h, 9h

Theo lý thuyết, vị trí tiêm phong bế cổ tử cung là dựa theo đường đi củacác dây thần kinh và tránh đường đi của mạch máu [5], [6] Thuốc cắt dẫntruyền cảm giác đau từ tử cung về tuỷ sống.

- Gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng:

Đây là các phương pháp vô cảm tốt, nhưng không phù hợp vì thủ thuậttiến hành rất nhanh mà không cần thời gian giảm đau lâu, mạnh, mặt khác gâytê tuỷ sống có thể làm bệnh nhân liệt vận động, sau nạo hút chưa đi lại ngayđược, nằm viện lâu, thường gây tụt huyết áp, tổn thương tuỷ sống Cả 2phương pháp này đòi hỏi có kỹ thuật cao và hồi sức theo dõi tốt Đã từ lâukhông áp dụng các phương pháp này.

1.5 Các kỹ thuật an thần

*An thần do người gây mê điều khiển: tiêm từng liều ngắt quãng hoặc

truyền tĩnh mạch tùy thuộc đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân

*An thần đạt nồng độ đích trong máu (target controlled infusion - TCI):

TCI - propofol là một kĩ thuật mới về gây mê và an thần, dựa trên mô hình ược động học Mục đích của kĩ thuật là duy trì một nồng độ thuốc an thần

d-thích hợp trong máu bệnh nhân



*An thần do bệnh nhân tự điều khiển (patientcontrolled sedation PCS): Mục đích của kĩ thuật là bệnh nhân tự điều khiển bơm tiêm chuyên

-dụng những liều nhỏ thuốc an thần mỗi khi lo sợ

1.6 Thuốc gây mê Propofol

1.6.1 Lịch sử ra đời và phát triển của Propofol

- Năm 1977, Key và Roolly mô tả tác dụng dược lý của Propofol

- Năm 1982, Propofol được bào chế dưới dạng nhũ tương tá dược là chếphẩm từ dầu đậu tương [11], [13], [27].

- Tháng 7/1983, Nigel và Key dùng Propofol tiêm người tại Oxford.- Năm 1986, người Mỹ bắt đầu dùng Propofol.

- Tháng 8/1986, Propofol được giới thiệu và sử dụng tại Anh quốc.- Tháng 11/1987, Propofol có mặt tại thị trường Pháp với tên Dipdivan [27].- Năm 1990, Việt Nam bắt đầu dùng Propofol ở các bệnh viện lớn.

- Từ năm 1995 đến nay, Propofol thường được dùng rộng rãi trong nhiềubệnh viện và trung tâm y tế trong toàn quốc [12], [14].

H3C CH3- Cấu trúc phân tử: C12H18O

Trọng lượng phân tử: 178,27

NaOH để điều chỉnh PH trung tính (6pH<8,5)Nước cất tiêm vừa đủ.

- pH: 7,5 - 8,0, nồng độ thẩm thấu gần bằng 300 mosmol/ l

- Bảo quản: để ở 4 - 250C Để <250C thuốc có thể ổn định 30 tháng [9],[12], [14] Thuốc ổn định ở nhiệt độ môi trường và không bị phân huỷ bởi ánhsáng Pha bằng nước cất hoặc glucose 5%.

- Chú ý: lắc ống trước khi dùng Nếu có váng mỡ nổi lên là khôngdùng được

- Thời gian bán huỷ nhanh, trung bình 55 phút

- Thuốc gắn nhanh và mạnh vào protein huyết tương, đặc biệt là albuminvới tỷ lệ 98 - 99% Khi nồng độ thuốc trong huyết tương đạt 0,1 - 0,2mcg/ ml,thuốc dễ ngấm vào hồng cầu và nồng độ Propofol trong máu toàn phần rấtgần với nồng độ huyết tương.

(5,97  0,97) 10-2

V1 (3,91  0,58) 10-2

K12, K21: Hằng số chuyển đổi giữa khoang 1 - 2K13, K31: Hằng số chuyển đổi giữa khoang 1 - 3

1.6.4 Sự chuyển hoá và thải trừ:

- Ở người khoẻ mạnh sau khi dùng thuốc với liều gây mê (0,48mg/kgcân nặng) có gắn C14, người ta thấy gần 0,3% thuốc đã dùng được thải trừtheo nước tiểu ở dạng chưa chuyển hoá (không hoà tan trong nước).

- Propofol chuyển hoá rất nhanh, chủ yếu ở gan Trên 70% sau 10 phút,trên 80% sau 60 phút và trên 90% sau 6 giờ Một phần còn lại chuyển hoá quaphổi (2%)

Hình 1.6: Sơ đồ chuyển hoá Propofol

- Con đường chuyển hoá chủ yếu là phản ứng liên hợp glucuronid và sulfo- Sản phẩm chuyển hoá tan trong nước, 92% đào thải qua nước tiểu, 2%đào thải qua phân và 0,3% bài tiết dưới dạng không đổi.

-Tương tác thuốc: Với Alfentanil làm tăng nồng độ trong huyết tươngFentanyl làm giảm độ thanh thải của Propofol [16].

2,6 - disopropyl - 1,4 - guinol glucuronidationsulphation

40%

Halothane và Isofurane làm chậm thải trừ Propofol và làm tăng nồng độPropofol trong huyết thanh [18], Midazolam không làm ảnh hưởng đến dượcđộng học của Propofol.

- Sự thanh thải: Propofol trong cơ thể theo mô hình thành theo 3 giaiđoạn:

1  : phân bố từ tĩnh mạch đến các cơ quan được máu nuôi dưỡng, t1/2= 1,8 - 4,1 phút.

2  : Propofol được chuyển hoá và bài tiết, t1/2 = 34 - 64 phút

3  : thuốc được nhả từ các khoang phân bố sâu, t1/2 = 184 - 382 phút

Hình 1.7: Nồng độ Propofol trong máu sau một liều tiêm

Hình 1.8: Nồng độ Propofol trong máu sau khi ngừng tiêm duy trì mê vớicác liều tiêm khác nhau

1.6.5 Dược lực học

* Cơ chế tác dụng: chưa được biết rõ, nhưng họ thấy Propofol thúc đẩy

sự dẫn truyền qua GABA ( - amino butyric acid) ở một vị trí gắnbenzodiazepine, hay hoạt hoá trực tiếp các thụ thể GABA [19] Tức hoạt độngnhư một chất đối kháng Dopamine [11] Propofol có thể đối kháng tác dụngcủa glycine và tương tác với các kênh Na+ của hệ thần kinh trung ương [17].Hiệu quả tác dụng của Propofol là do tác dụng không đặc trưng lên mànglipid của tế bào.

Benzodiazepine GABA Kênh điện giải

Hình 1.9: Cơ chế tác dụng của Propofol

Propofol có tác dụng gây ngủ rất nhanh với liều 2,5 mg/kg ED50 giữa 1và 1,5 mg/kg sau liều tiêm bolus Thời gian tác dụng của thuốc phụ thuộc liềutừ 5 - 10 phút Sau liều 2 - 2,5 mg/kg Liều khởi mê phụ thuộc tuổi: ở ngườilớn 2 mg/kg có tác dụng an thần khi không có kích thích gây đau.

* Tác dụng lên hệ tim mạch:

Thuốc làm tụt huyết áp Đó là do thuốc vừa có tác dụng ức chế co bóp cơtim, vừa có tác dụng làm giảm trương lực mạch máu, cả động mạch và tĩnhmạch.

Người khoẻ mạnh khởi mê bằng Propofol làm giảm huyết áp khoảng 20- 30% Việc giảm huyết áp còn liên quan đến đậm độ Propofol trong máu Sựgiãn mạch càng rõ ở người thiếu khối lượng tuần hoàn, người già yếu, có suythận hoặc suy tim trái, giảm huyết áp xuất hiện sau tiêm liều đầu 20 giây vàtác dụng tối đa ở phút thứ 2 đến 3, các liều sau không tụt huyết áp Propofol ítlàm thay đổi tần số tim, giảm nhịp tim trung bình < 10%.

* Tác dụng trên hệ thống hô hấp:

Khi gây mê bằng Propofol với liều 2,5 mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch,người ta thấy bệnh nhân ngừng thở thoáng qua ở 50% trường hợp (trong 30giây) Sự suy thở càng dễ gặp khi phối hợp với thuốc họ Morphin, với bệnhnhân thở tự nhiên thì có sự tăng vừa phải của PaCO2 Tuy nhiên đáp ứng củabệnh hô hấp với nồng độ CO2 vẫn được duy trì Ngoài ra, Propofol còn làmgiảm kích thích thanh quản và vòm hầu họng Kurma và cộng sự đã chứngminh sự liên quan giữa liều lượng thuốc và sự giãn các cơ thanh quản, khôngcó trường hợp nào gây co thắt thanh quản bởi Propofol [13],

* Các tác dụng khác:

- Tác dụng giảm đau, giảm lo âu, bồn chồn:

Theo tác giả Grahidge và cộng sự nhận thấy với liều Propofol 0,7 mg/kgtiêm tĩnh mạch kết hợp tê tại chỗ hoặc tê vùng có tác dụng giảm lo lắng, giảmđau [ ].

Tác giả Ferrari và cộng sự tiêm tĩnh mạch Propofol liều 0,47 mg/kg thấytác dụng chống lo âu và giảm đau giống midazolam [ ].

- Tác dụng chống nôn và buồn nôn [20],[24]:

Có nhiều nghiên cứu khẳng định tác dụng làm giảm đáng kể hiện tượngbuồn nôn và nôn bằng gây mê Propofol, có thể làm chống nôn và buồn nônbằng sử dụng Propofol liều gây ngủ lơ mơ

- Tác dụng mềm cơ [10], [14], [22], [23]: Propofol có tác dụng làm mềm cơvà giảm phản xạ thanh quản, nên Propofol gây mê sẽ dễ đặt NKQ hơn và có thểkhông cần giãn cơ

Nhiều tác giả đã nghiên cứu tác dụng của Propofol đối với bệnh nhân bịcứng cơ với liều 3,5 - 7 mg/kg có tác dụng tốt

- Đau nơi tiêm: Đây là nhược điểm của Propofol, đặc biệt đau nhiều khitiêm vào tĩnh mạch nhỏ, tốc độ tiêm nhanh, một số tác giả khuyên dùngLidocain pha với Propofol để tiêm cho đỡ đau [18].

1.6.6 áp dụng trong lâm sàng

- Propofol làm khởi mê: liều cho bệnh nhân không tiền mê là 2,5 mg/kg.

Liều cần thiết làm mất tri giác ở 95% bệnh nhân ASAI và II là 1,5 -2,5 mg/kgcân nặng tiêm trong 20 giây [11] Thời gian khởi mê nhanh, làm mất giấc ngủnhân tạo là 3 - 6 phút, tương tự thời gian gây ngủ của 3 - 4mg/kg của Thiopental.Khởi mê nhẹ nhàng, các cử động bình thường, rung giật cơ hiếm gặp

- Propofol trong duy trì mê: người ta có thể tiêm ngắt quãng hoặc nhỏ

giọt tĩnh mạch bằng 20 - 25% liều khởi mê hoặc truyền 0,1 - 0,2 mg/kg/phút(6 - 12mg/kg/giờ) Tốc độ truyền và tiêm nhắc lại phụ thuộc vào các thuốccùng phối hợp Thuốc thường không có dấu hiệu tích luỹ và khi bệnh nhântỉnh dễ chịu

- Sử dụng Propofol trong gây mê ngắn: Nhờ thời gian hồi tỉnh nhanh sau

gây mê bằng Propofol, bệnh nhân thấy dễ chịu, ít nôn và buồn nôn, mặt khácchất lượng hồi tỉnh của Propofol rất đặc biệt nên được áp dụng rộng rãi chocác gây mê mổ ngắn, mổ ngoại trú và sau mổ bệnh nhân có thể về nhà ngay.Nhưng Propofol không có tác dụng giảm đau mạnh nên thường phối hợp vớiFentanyl [9].

Ngoài ra Propofol còn phụ trợ cho gây tê vùng và an thần trong hồi sứcvà chăm sóc tích cực

- Sử dụng Propofol để gây mê trong các phẫu thuật khác nhau:

Propofol có nhiều ưu điểm hơn các thuốc mê khác như: Thiopental,Kétamin nên thuốc được dùng rộng rãi trong vô cảm để mổ cho bệnh nhângià, suy gan, suy thận, sốt cao ác tính và các bệnh lý về cơ