(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain phối hợp fentanyl sau phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ************ NCS NGUYỄN THỊ LỆ MỸ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN HOẶC BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ************ NCS NGUYỄN THỊ LỆ MỸ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN HOẶC BUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Công Quyết Thắng Hà Nội - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Lệ Mỹ, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Công Quyết Thắng Cơng trình khơng trùng lặp với luận văn, luận án khác công bố Việt Nam Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Người viết cam đoan Nguyễn Thị Lệ Mỹ LỜI CẢM ƠN Sau thời gian nỗ lực học tập nghiên cứu tơi hồn thành luận án với giúp đỡ tận tình nhiều tập thể cá nhân Trước hết, xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập, nghiên cứu Tơi xin tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy PGS.TS Công Quyết Thắng, người trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình, động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin gửi lời cám ơn chân thành GS Nguyễn Thụ, GS TS Nguyễn Quốc Kính, PGS TS Trịnh Văn Đồng, PGS TS Lê Thị Việt Hoa, PGS TS Nguyễn Minh Lý, PGS TS Nguyễn Ngọc Thạch, TS Tống Xuân Hùng, PGS.TS Trần Duy Anh, PGS.TS Nguyễn Phương Đơng, TS Hồng Văn Chương … đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tơi hồn thành luận án Xin cảm ơn tập thể Khoa Gây mê – Hồi sức, Khoa B1C - Viện Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giúp đỡ nhiều trình nghiên cứu Xin gửi lời cám ơn chân thành tới bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu để tơi hồn thành cơng trình nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng Ủy - Ban Giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn, tập thể khoa Gây mê hồi sức – Bệnh viện Thanh Nhàn giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận án Cuối cùng, xin dành lời tri ân đặc biệt gửi tới tồn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ động viên giúp đỡ tơi suốt q trình thực luận án Nguyễn Thị Lệ Mỹ MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Người cao tuổi vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật 1.1.1 Thay đổi sinh lý, giải phẫu người cao tuổi 1.1.2 Ảnh hưởng gây mê phẫu thuật lên người cao tuổi 1.1.3 Quản lý đau sau phẫu thuật người cao tuổi 1.2 Phẫu thuật thay khớp háng 11 1.2.1 Giải phẫu khớp háng 11 1.2.2 Phẫu thuật thay khớp háng 13 1.2.3 Chuẩn bị phẫu thuật khớp háng 14 1.2.4 Đau sau phẫu thuật thay khớp háng 15 1.3 Phương pháp giảm đau đường màng cứng bệnh nhân tự điều kiển 16 1.3.1 Gây tê màng cứng 16 1.3.2 Giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển 19 1.3.3 Nguyên lý hoạt động 21 1.3.4 Thông số máy PCEA 23 1.3.5 Tác dụng không mong muốn 26 1.3.6 Một số thiết bị PCEA 27 1.4 Thuốc tê ropivacain 29 1.4.1 Công thức cấu tạo 29 1.4.2 Cơ chế tác dụng 30 1.4.3 Dược lý, dược động học 31 1.5 Một số nghiên cứu PCEA 36 1.5.1 Tại Việt Nam 36 1.5.2 Trên giới 39 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 44 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 44 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 45 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 46 2.2.4 Các thời điểm theo dõi 54 2.2.5 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu 55 2.2.6 Một số tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng nghiên cứu 57 2.2.7 Xử trí số tác dụng không mong muốn 59 2.2.8 Xử lý số liệu 60 2.2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 61 2.2.10 Sơ đồ nghiên cứu 62 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Đặc điểm chung 63 3.1.1 Đặc điểm chung người bệnh 63 3.1.2 Đặc điểm chung gây tê phẫu thuật 65 3.1.3 Đặc điểm gây tê màng cứng 68 3.2 Hiệu giảm đau sau mổ 69 3.2.1 Điểm VAS nhóm nghỉ ngơi 69 3.2.2 Điểm VAS nhóm vận động 71 3.2.3 Lượng thuốc tê sử dụng hai nhóm 73 3.2.4 Tỷ lệ A/D hai nhóm 75 3.2.5 Giải cứu đau hai nhóm 77 3.2.6 Mức độ phong bế vận động cảm giác 77 3.2.7 Mức độ hài lòng người bệnh 79 3.3 Ảnh hưởng lên tuần hồn, hơ hấp tác dụng không mong muốn ……80 3.3.1 Tỷ lệ thay đổi huyết áp sau liều đầu 80 3.3.2 Thay đổi huyết áp trung bình theo thời điểm nghiên cứu 81 3.3.3 Thay đổi tần số tim theo thời điểm nghiên cứu 83 3.3.3 Thay đổi tần số thở theo thời điểm nghiên cứu 85 3.3.4 Thay đổi SpO2 theo thời điểm nghiên cứu 87 3.3.5 Số ngày nằm viện sau mổ 89 3.3.6 Tác dụng không mong muốn nghiên cứu 90 Chương BÀN LUẬN 91 4.1 Đặc điểm chung 91 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 91 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý phẫu thuật 97 4.2 Hiệu giảm đau sau mổ 100 4.2.1 Đánh giá theo thang điểm VAS 100 4.2.2 Lượng thuốc màng cứng 104 4.2.3 Đặc điểm gây tê 109 4.2.4 Các số theo cài đặt PCEA 111 4.2.5 Ảnh hưởng lên vận động 113 4.3 Ảnh hưởng lên tuần hồn hơ hấp 115 4.3.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn 115 4.3.2 Ảnh hưởng lên hô hấp 117 4.4 Tác dụng không mong muốn 121 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 125 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT PCEA Patient controlled epidural analgesia Bệnh nhân tự kiểm sốt đau đường ngồi màng cứng PCA Patient controlled analgesia Bệnh nhân tự kiểm soát đau NMC NSAID Ngoài màng cứng non-steroid anti-inflammatory drug Thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm không steroid BN Bệnh nhân VAS Visual Analogue Scale Đánh giá đau hình đồng dạnh NRS numerical rating scale Đánh giá đau thang điểm số IASP International Association the Study of Pain Hiệp hội quốc tê nghiên cứu đau DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sự thay đổi nồng độ thuốc máu 22 Hình 1.2: Thiết bị PCA hãng Bbraun 27 Hình 1.3: Thiết bị PCA automed 3400 29 Hình 1.4: Cơng thức cấu tạo ropivacain 30 Hình 2.1: Bộ catheter màng cứng Perifix hãng Bbraun 46 Hình 2.2: Máy giảm đau PCEA Auto Med 3400 47 Hình 2.3: Thang điểm VAS hãng Astrazeneca 47 Hình 2.4 Thuốc tê ropivacain (Anaropin) hãng Astrazeneca 48 Hình 2.5: Theo dõi bệnh nhân phòng mổ 49 Hình 2.6: Tư bệnh nhân mốc giải phẫu 50 Hình 2.7: Đặt catheter vào khoang NMC 51 Hình 2.8: Thơng số cài đặt máy giảm đau PCEA 54 123 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu so sánh hiệu hỗn hợp ropivacain 0,1% fentanyl mcg/ml với hỗn hợp bupivacain 0,1% - fentanyl mcg/ml giảm đau PCEA 104 bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng bệnh viện trung ương quân đội 108 từ tháng 10 năm 2015 tới tháng 10 năm 2019 rút kết luận sau: Hiệu giảm đau ức chế vận động Phương pháp PCEA có hiệu giảm đau tốt sau phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi Điểm VAS trung bình lúc vận động nghỉ ngơi hai nhóm nghiên cứu thấp Tổng lượng thuốc tê sử dụng 72 bupivacain 280,0 ± 10,0 mg ropivacain 282,9 ± 7,6 mg Tỷ lệ A/D nhóm bupivacain cao so với nhóm ropivacain (98,7% so với 98,1% ngày thứ nhất, 97% so với 95,8% ngày thứ 96,4% so với 95,7% ngày thứ 3) Tỷ lệ bệnh nhân hài lịng nhóm ropivacain 75% cao nhóm bupivacain 63,5% Nhóm bupivacain có thời gian chờ tác dụng 10,8 ± 1,9 phút ngắn so với nhóm ropivacain 13,0 ± 1,6 phút (p