Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain - fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên

Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain - fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TRUNG KIÊN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN-FENTANYL DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS NGUYỄN HỮU TÚ 2. PGS. TS CÔNG QUYẾT THẮNG HÀ NỘI - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Hà Nội, tháng 4 năm 2014 Tác giả Nguyễn Trung Kiên LỜI CẢM ƠN Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện 103; Ban Giám đốc Học viện Quân Y đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án. Tôi xin tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, PGS. TS. Nguyễn Hữu Tú và Thầy giáo, PGS.TS. Công Quyết Thắng; các Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thầy giáo, PGS. TS Hoàng Mạnh An, TS. Hoàng Văn Chương, TS. Đặng Việt Dũng, các Thầy đã luôn tận tình giúp đỡ, quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành GS. Nguyễn Thụ, PGS.TS. Phan Đình Kỷ, PGS. TS.Trần Duy Anh, GS.TS. Nguyễn Quốc Kính, PGS. TS Mai Xuân Hiên, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, TS. Nguyễn Đức Thiềng, PGS. TS. Nguyễn Thị Quý, TS. Nguyễn Minh Lý, TS. Nguyễn Ngọc Thạch, TS. Đoàn Phú Cương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. Xin cảm ơn tập thể Bộ môn - Khoa Gây mê; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật tiêu hóa; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện 103 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Nguyễn Trung Kiên MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi 3 1.1.1. Hệ thần kinh 3 1.1.1. Hệ tim mạch 3 1.1.2. Hệ hô hấp 4 1.1.3. Một số hệ cơ quan khác 6 1.2. Biến chứng hô hấp sau mổ ở người cao tuổi 6 1.3. Ảnh hưởng của đau sau mổ tới người cao tuổi 8 1.3.1. Ảnh hưởng của đau tới cơ thể sau các phẫu thuật lớn 8 1.3.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi 10 1.4. Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi 10 1.1.2. Các phương tiện một chiều 11 1.1.3. Các phương tiện đa chiều 12 1.5. Phương pháp giảm đau sau mổ bụng trên ở người cao tuổi 14 1.5.1. Giảm đau toàn thân 14 1.5.2. Giảm đau đa phương thức 15 1.5.3. Giảm đau bằng gây tê vùng và thần kinh ngoại vi 16 Hiện nay, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ngoài màng cứng ngực (Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia = PCTEA) đang được áp rộng rãi để giảm đau sau mổ vùng bụng trên , , , , , 17 1.6. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở người cao tuổi 17 1.6.1. Giải phẫu khoang ngoài màng cứng ngực 17 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 18 1.6.2. Lịch sử giảm đau ngoài màng cứng 19 1.6.3. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng 22 1.6.4. Ảnh hưởng của tuổi tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC 22 1.6.5. Ảnh hưởng sinh lý của gây tê ngoài màng cứng ngực 23 1.7. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển 24 1.7.1. Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển 24 1.7.2. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển 26 1.8. Chức năng thông khí và khí máu động mạch sau mổ 28 1.8.1. Thăm dò chức năng thông khí 28 1.8.2. Xét nghiệm khí máu động mạch 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1. Đối tượng nghiên cứu 33 2.2. Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2. Mẫu nghiên cứu 34 2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu 35 2.2.4. Phương pháp tiến hành 39 2.3. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu 45 2.3.1. Các chỉ tiêu chung 45 2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau 45 2.3.3. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp 45 2.3.4. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng 46 2.3.5. Các thời điểm theo dõi 46 - Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): 48 Là thời gian tính từ ngày mổ tới ngày ra viện. Thời gian nằm viện trong nghiên cứu tính bằng ngày 48 2.4.2. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau 48 2.4.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn. .50 2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu 52 2.6. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài 52 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 Trong thời gian từ tháng 4/2011 đến tháng 8/2013 đã có 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu chia thành hai nhóm ngẫu nhiên. Các kết quả thu được như sau: 53 3.1. Đặc điểm chung 53 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI 53 3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật 54 - Phân loại phẫu thuật đã thực hiện 54 - Tính chất phẫu thuật 55 - Thời gian phẫu thuật 55 3.1.3. Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ 56 3.1.4. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện 57 3.2. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau 59 3.2.1. Liều lượng thuốc 59 + Liều lượng thuốc nhóm IV-PCA và sự tương quan giữa tuổi và tổng liều morphin sử dụng 59 + Liều lượng thuốc nhóm PCTEA 59 3.2.2. Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 60 3.2.3. Điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động 61 3.2.4. Tần số tim 64 3.2.5. Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 65 3.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 65 3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp 66 3.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 66 3.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 68 3.3.3. Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch 74 3.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng, tác dụng không mong muốn 78 3.4.1. Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương 78 3.4.2. Tần số thở và biến chứng hô hấp 79 3.4.3. Độ an thần 82 3.4.4. Tác dụng không mong muốn 83 Chương 4 84 BÀN LUẬN 84 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 84 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng 84 4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật đã thực hiện 84 4.1.3. Bệnh kèm theo và chức năng thông khí trước mổ 85 4.2. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 88 4.2.1. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch 88 4.2.2. Hiệu quả của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực 90 4.3. Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi 103 4.3.1. Độ bão hòa oxy mạch nảy 103 4.3.2. Các chỉ số đo chức năng thông khí 104 4.3.3. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch 112 4.4. Tác dụng không mong muốn, biến chứng 117 KẾT LUẬN 126 Qua nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi tại Bệnh viện 103, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 126 KIẾN NGHỊ 1 CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 2 TÀI LIỆU THAM KHẢO 3 TIẾNG VIỆT 3 PHỤ LỤC 6 PHỤ LỤC 1 : BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM PCTEA 6 PHỤ LỤC 2 : BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM IV-PCA 8 BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA :American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) IV-PCA : Intravenous- Patient Controlled Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch) PCEA : Patient Controlled Epidural Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng) PCTEA : Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực) PPCs : Postoperative Pulmonary Complications (Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật) FEV1 : Forced Expiratory Volume in the first second (Thể tích thở ra mạnh trong giây đầu tiên) SVC : Slow Vital Capacity (Dung tích sống thở chậm) IRV : Inspiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở vào) ERV : Expiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở ra) FVC : Forced Vital Capacity (Dung tích sống thở ra mạnh) FRC : Functional Residual Capacity (Dung tích cặn chức năng) PEF : Peak Expiratory Flow (Cung lượng đỉnh thở ra) COPD : (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) CNTK : Chức năng thông khí RLTK : Rối loạn thông khí SaO 2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch SpO 2 : Độ bão hòa oxy mạch nảy PaO 2 : Áp lực riêng phần oxy máu động mạch PaCO 2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch VAS : Visual Analogue Scale BMI : Body Mass Index Opioids : Các thuốc họ morphin NMC : Ngoài màng cứng CEI :Continuous Epidural Infusion SL : Số lượng HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương T : Thorax DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 3 Chương 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi 3 1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi 3 1.1.1. Hệ thần kinh 3 1.1.1. Hệ thần kinh 3 1.1.1. Hệ tim mạch 3 1.1.2. Hệ hô hấp 4 1.1.2. Hệ hô hấp 4 1.1.3. Một số hệ cơ quan khác 6 1.1.3. Một số hệ cơ quan khác 6 1.2. Biến chứng hô hấp sau mổ ở người cao tuổi 6 1.2. Biến chứng hô hấp sau mổ ở người cao tuổi 6 1.3. Ảnh hưởng của đau sau mổ tới người cao tuổi 8 1.3. Ảnh hưởng của đau sau mổ tới người cao tuổi 8 1.3.1. Ảnh hưởng của đau tới cơ thể sau các phẫu thuật lớn 8 1.3.1. Ảnh hưởng của đau tới cơ thể sau các phẫu thuật lớn 8 1.3.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi 10 1.3.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi 10 1.4. Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi 10 1.4. Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi 10 1.1.2. Các phương tiện một chiều 11 1.1.3. Các phương tiện đa chiều 12 1.5. Phương pháp giảm đau sau mổ bụng trên ở người cao tuổi 14 1.5. Phương pháp giảm đau sau mổ bụng trên ở người cao tuổi 14 1.5.1. Giảm đau toàn thân 14 1.5.1. Giảm đau toàn thân 14 1.5.2. Giảm đau đa phương thức 15 1.5.2. Giảm đau đa phương thức 15 1.5.3. Giảm đau bằng gây tê vùng và thần kinh ngoại vi 16 1.5.3. Giảm đau bằng gây tê vùng và thần kinh ngoại vi 16 Hiện nay, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ngoài màng cứng ngực (Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia = PCTEA) đang được áp rộng rãi để giảm đau sau mổ vùng bụng trên , , , , , 17 Hiện nay, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ngoài màng cứng ngực (Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia = PCTEA) đang được áp rộng rãi để giảm đau sau mổ vùng bụng trên , , , , , 17 1.6. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở người cao tuổi 17 1.6. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở người cao tuổi 17 1.6.1. Giải phẫu khoang ngoài màng cứng ngực 17 1.6.1. Giải phẫu khoang ngoài màng cứng ngực 17 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 18 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 18 1.6.2. Lịch sử giảm đau ngoài màng cứng 19 1.6.2. Lịch sử giảm đau ngoài màng cứng 19 1.6.3. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng 22 1.6.3. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng 22 1.6.4. Ảnh hưởng của tuổi tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC 22 [...]... 4.2 Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 88 4.2 Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 88 4.2.1 Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch 88 4.2.1 Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch 88 4.2.2 Hiệu quả của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực .90 4.2.2 Hiệu quả. .. 4.2 Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 88 4.2 Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 88 4.2.1 Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch 88 4.2.1 Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch 88 4.2.2 Hiệu quả của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực .90 4.2.2 Hiệu quả. .. khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi 2 Đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi 3 Đánh giá tác dụng không mong muốn, biến chứng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl do bệnh nhân tự điều. .. hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacainfentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi” với các mục tiêu: 1 Đánh giá hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl do bệnh nhân tự điều. .. gây tê ngoài màng cứng ngực 23 1.6.5 Ảnh hưởng sinh lý của gây tê ngoài màng cứng ngực 23 1.7 Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển .24 1.7 Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển .24 1.7.1 Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển 24 1.7.1 Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển 24 1.7.2 Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự... ngực 23 1.6.5 Ảnh hưởng sinh lý của gây tê ngoài màng cứng ngực 23 1.7 Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển .24 1.7 Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển .24 1.7.1 Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển 24 1.7.1 Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển 24 1.7.2 Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển 26 1.7.2 Giảm đau. .. LUẬN 126 Qua nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi tại Bệnh viện 103, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 126 Qua nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi... LUẬN 126 Qua nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi tại Bệnh viện 103, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 126 Qua nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi... của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực .90 4.3 Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi 103 4.3 Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên. .. của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực .90 4.3 Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi 103 4.3 Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên . Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 88 4.2.1. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch 88 4.2.2. Hiệu quả của giảm đau đường ngoài. 88 4.2. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi 88 4.2.1. Hiệu quả giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch 88 4.2.1. Hiệu quả giảm đau do bệnh. ngoài màng cứng ngực 23 1.7. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển 24 1.7.1. Giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển 24 1.7.2. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân