Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao sufentanil morphin liều thấp để mổ lấy thai (tóm tắt)

B GIO DC V O TO - B QUC PHềNG VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108 nguyễn thế lộc NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO -SUFENTANIL - MORPHIN LIềU THấP Để Mổ LấY THAI CHUYấN NGNH : GY Mấ HI SC M S : 62. 72. 01. 22 tóm tắt luận án tiến sĩ y học Hà Nội - 2013 C«ng tr×nh ®îc hoµn thµnh t¹i: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phan Đình Kỷ 2. PGS.TS. Công Quyết Thắng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Viện họp tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2013. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê, gây tê trong sản khoa, đặc biệt trong mổ lấy thai có nhiều phức tạp vì hầu hết các trường hợp mổ lấy thai là những phẫu thuật cấp cứu, việc chuẩn bị trước mổ không được hoàn toàn như ý muốn, yêu cầu đặt ra cho người gây mê là: Đảm bảo an toàn cho mẹ; Đảm bảo an toàn cho thai nhi và sự phát triển của trẻ sau sinh; Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ. Chúng tôi làm nghiên cứu này với tiêu đề là “Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai”, nhằm đạt hai mục tiêu sau: 1. So sánh tác dụng của gây tê tủy sống trong mổ và giảm đau sau mổ lấy thai của bupivacaine 0,5% tỷ trọng cao 7,5 mg – morphin 100mcg kết hợp với sufentanil 2mcg hoặc fentanyl 20mcg. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi gây tê tủy sống sử dụng các thuốc nói trên. ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Đề tài phù hợp với chuyên ngành gây mê hồi sức sản khoa. - Đề tài này có ý nghĩa khoa học và thực tiễn, áp dụng ở nhiều bệnh viện sản khoa. - Phối hợp bupivacain với sufentanil trong gây tê tủy sống mổ lấy thai mới được áp dụng tại Việt nam, kết hợp với morphin liều thấp 100mcg giúp làm giảm đau sau mổ kéo dài thêm 24 giờ, rất có lợi cho các sản phụ sau mổ đẻ. - So sánh hai nhóm nghiên cứu cho kết quả giảm đau tốt ở nhóm nghiên cứu. Tác dụng giảm đau nhanh và mạnh, ít tác dụng phụ. - Không gây ảnh hưởng đến thai nhi. Cấu trúc của luận án: Luận án có 131 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị luận án có bốn chương gồm: chương 1 tổng quan 39 trang, chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, chương 3 kết quả nghiên cứu 35 trang và chương 4 bàn luận 31 trang. Luận án có 40 bảng, 14 biểu đồ, 9 hình ảnh và 139 tài liệu tham khảo (44 tài liệu tiếng Việt, 77 tài liệu tiếng Anh và 18 tài liệu tiếng Pháp). 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai. 1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống 1.1.2. Thay đổi về hô hấp 1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn 1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa 1.2. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống trong mổ lấy thai 1.3. Gây tê vùng cho mổ lấy thai 1.4. Sinh lý đau 1.4.1. Định nghĩa đau Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa: ″đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy). 1.5. Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai 1.5.1. Dược lý thuốc tê bupivacain: 1.5.2. Dược lý thuốc Sufentanil. 1.5.2.1. Dược động học - Sufentanil rất tan trong mỡ nên dược động học tương tự như fentanyl. - Do sufentanil có mức độ ion hóa cao hơn ở pH sinh lý và mức độ gắn kết với protein trong huyết tương cao hơn, nên nó có thể tích phân phối nhỏ hơn và thời gian bán thải ngắn hơn fentanyl. 1.5.3. Dược lý thuốc Fentanyl 1.5.4. Dược lý thuốc Morphin (loại không chất bảo quản - Opiphin hay Morphin sulphat. 2 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai đơn thuần. 2.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: - Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai đạt tiêu chuẩn ASA 1 và ASA 2, tiªu chuÈn xÕp lo¹i cña Héi g©y mª Hoa Kú. - Các sản phụ đồng ý tham gia vào nghiên cứu này. - Không có chống chỉ định làm gây tê tủy sống. 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ: - Sản phụ có dị dạng cột sống. - Sản phụ có bệnh thần kinh. - Sản phụ có RLĐM, điều trị thuốc chống đông máu. - Sản phụ có bệnh tim mạch kèm theo. - Sản phụ đang bị sốc. - Những sản phụ bệnh cảnh có nguy cơ chảy máu: rau bong non, rau tiền đạo, nghi vỡ tử cung. - Những sản phụ dị ứng với thuốc tê. - Những sản phụ có nhiễm trùng vùng lưng, toàn thân. - Những sản phụ không đồng ý với phương pháp này. 2.4. Tiêu chuẩn đưa sản phụ ra khỏi nghiên cứu: - Sản phụ mất máu trong mổ nhiều >1000ml - Gây tê tủy sống thất bại, chuyển phương pháp gây mê - Trong mổ có xảy ra tai biến về phẫu thuật hoặc về gây tê 2.5. Cỡ mẫu và nhóm nghiên cứu: 2.5.1. Cỡ mẫu nghiên cứu: 3 Đây là nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh, vì vậy dựa theo công thức trong tài liệu của World Health Organization (1991), Sample size and sampling in medical research, WHO, Geneva để tính cỡ mẫu nghiên cứu như sau[91]: 2 21 2 22111)2/1( 21 )( ])1()1([)1(2[ pp ppppZppZ nn − −+−+− == −− βα Trong đó: n 1 : cỡ mẫu nhóm đối chứng ( nhóm I). n 2 : cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (nhóm II). P 1 : % bệnh nhân đau sau 6 tiếng sau mổ khi dùng bupivacain với fentanyl : ước tính là 30% p 2 : % bệnh nhân đau sau 6 tiếng sau mổ khi dùng phối hợp bupivacain với sufentanil và morphin : ước tính là 10% P = (p 1 +p 2 )/2 Z 1- α /2 : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96); Z 1- β : Lực mẫu (= 80%). theo công thức tính được : n 1 = n 2 = 56 - Như vậy đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tối thiểu mỗi nhóm là 56 sản phụ. Trong đề tài nghiên cứu này, chúng tôi lấy tròn số là 60 sản phụ cho mỗi nhóm. - Tiêu chuẩn chọn đồng nhất. 2.5.2. Chia nhóm nghiên cứu: Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm, thăm gồm 2 nhóm bằng nhau, mỗi nhóm 60 bệnh nhân. Mỗi sản phụ sẽ tương ứng với một lần bắt thăm, bắt được thăm nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiện đúng theo phương pháp đó. - Nhóm I: Phối hợp bupivacain (marcain) 05% tỷ trọng cao 7,5 mg với fentanyl 20 mcg và morphin 100 mcg. 4 - Nhóm II: Phối hợp bupivacain (marcain) 05% tỷ trọng cao 7,5 mg với sufentanil 2 mcg và morphin 100 mcg. 2.6. Phương pháp nghiên cứu 2.6.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh. 2.6.2. Các phương tiện theo dõi và đánh giá: 2.6.3. Phương pháp tiến hành 2.6.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Kiểm tra hồ sơ, bệnh án: tên tuổi, địa chỉ và chỉ định mổ. - Khai thác tiền sử bệnh , đặc biệt là tiền sử dị ứng kháng sinh, thuốc tê và các loại khác. - Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân. - Đếm mạch, đo HA, đếm tần số hô hấp. - Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng . - Khám bệnh nhân trước mổ để loại trừ bệnh nhân có chống chỉ định gây tê tủy sống , đặc biệt là các bệnh nội khoa kèm theo như bệnh tim, phổi, gan thận có ảnh hưởng đến gây tê tủy sống. - Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS (0 – 10) để bệnh nhân tự lượng giá. - Giải thích cho bệnh nhân hiểu về phương pháp gây tê và các phiền nạn có thể xảy ra khi tiến hành thủ thuật này để bệnh nhân cùng hợp tác. 2.6.3.2. Kỹ thuật gây tê tủy sống * Cách pha thuốc sufentanil dùng trong nghiên cứu: Sau khi bẻ ống thuốc 5 ml/250 mcg sufentanil : Lấy 1ml sufentanil (dung dịch 250 mcg/5 ml) + 9 ml dung dịch Nacl 0,9% thành 10ml (dung dịch 1), khi đó được dung dịch 1 có nồng độ 5 mcg/ml. 5 Lấy bơm tiêm (1ml) hút 1ml thuốc từ dung dịch 1, trong nghiên cứu này chỉ dùng 2mcg sufentanil, nên chỉ lấy thuốc bằng 4 vạch ở bơm tiêm 1ml để pha với thuốc tê bupivacain, đó là 2mcg sufentanil gây tê tủy sống trong nghiên cứu này. * Cách pha thuốc morphin dung dịch 0,1 mg/ml: Lấy 1 ml morphin (dung dịch 0,01g/ml) + 9 ml NaCl 9‰ = 10 ml (dung dịch 1). Lấy 1 ml dung dịch 1 + 9 ml NaCl 9‰ = 10 ml và thu được dung dịch có morphin là 100mcg/ml, dung dịch này dùng để pha với bupivacain gây tê tủy sống trong nghiên cứu này. 2.7. Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá. 2.7.1. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 2.7.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động. 2.7.3. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ Dựa vào thang điểm VAS, theo Oates: + Tốt : Điểm VAS từ 0 đến 2 điểm + Khá : Điểm VAS từ 2 đến 5 điểm + Trung bình : Điểm VAS từ 5 đến 7điểm + Kém : Điểm VAS từ 7 đến 10 điểm 2.7.4. Các tác dụng không mong muốn: 2.8. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu ở trẻ sơ sinh. 2.9. Xử lí kết quả của nghiên cứu: Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo phiếu nghiên cứu và được xử lý tại Trung tâm dịch tễ học lâm sàng trường Đại học Y Hà nội, bằng phần mềm thống kê Epi DATA và SPSS 16.0. - Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu. 6 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.2. Tuổi thai và chỉ định mổ của đối tượng nghiên cứu 3.2.1. Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.3. Tuổi thai (tuần) Nhóm I (n = 60) Nhóm II (n = 60) p Tuổi thai (tuần) X ± SD 39,25 ± 1,22 38,83 ± 1,14 <0,05 Min - Max 38 – 42 38 – 41 3.3. Thời gian mổ lấy thai 3.4. Tác dụng giảm đau của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu 3.4.1. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10( phút) Bảng 3.6. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10 Nhóm Thông số Nhóm I (n = 60) Nhóm II (n = 60) p T10 X ± SD 2,23 ± 0,62 1,58 ± 0,56 >0,05 Min - Max 1– 4 1 – 3 Nhận xét: Kết quả nghiên cứu về thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10 của 2 nhóm: nhóm I là 2,23 ± 0,62 phút và nhóm II là 1,58 ± 0,56 phút, so sánh thời gian ở 2 nhóm có khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.4.2.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6( phút) 7 Bảng 3.7. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6 Nhóm Thông số Nhóm I (n = 60) Nhóm II (n = 60) p T6 X ± SD 3,83 ± 1,06 2,95 ± 0,57 > 0,05 Min - Max 2 – 9 2 – 5 Nhận xét: Thời gian chờ mất cảm giác đau ở mức T6 giữa 2 nhóm nghiên cứu có khác nhau, tuy nhiên sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.4.3.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4( phút) Bảng 3.8.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4 Nhóm Thông số Nhóm I (n = 60) Nhóm II (n = 60) p T4 X ± SD 6,28 ± 1,39 4,68 ± 0,97 >0,05 Min - Max 4 – 8 3 – 5 Nhận xét: Kết quả nghiên cứu về thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau mức T4 cho thấy ở nhóm I là 6,28 ± 1,39 phút và nhóm II là 4,68 ± 0,97 phút, như vậy thời gian của nhóm II ngắn hơn nhóm I.Tuy nhiên so sánh giữa 2 nhóm sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.4.4. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat 8 [...]... nghiờn cu vụ cm cho 120 sn ph m ly thai, cú gõy tờ ty sng bng hn hp bupivacain 0,5% t trng cao sufentanil morphin liu thp v chia 2 nhúm: - Nhúm I: bupivacain 0,5% t trng cao 7,5 mg vi fentanyl 20 mcg v morphin 100 mcg - Nhúm II: bupivacain 0,5% t trng cao 7,5 mg vi sufentanil 2 mcg v morphin 100 mcg Tụi ó thu c kt qu nh sau: 1 Vụ cm trong m v sau m - Nhúm nghiờn cu s dng sufentanil cú thi gian khi phỏt... au hon ton gia nhúm gõy tờ tu sng bng bupivacain phi hp vi 20mcg Fentanyl v nhúm phi hp vi 2,5mcg sufentanil: Thi gian gim au hon ton ca nhúm sufentanil di hn so vi nhúm fentanyl (175,0 53,7 so vi 140 34,4 phỳt) [Bi bỏo Aneth Analg 1997, Thu in] Tỏc gi Vyas N v cng s cú nghiờn cu so sỏnh gia sufentanil vi bupivacain v bupivacain n thun trong gõy tờ ty sng m ly thai, ng trờn tp chớ: J Anesthesiol Clin... cho thy vic phi hp thuc tờ vi sufentanil 2mcg trong gõy tờ ty sng m ly thai, s lm cho thi gian khi phỏt mt cm giỏc au mc T10,T6 sm hn so vi khi phi hp bupivacain 0,5% tng t trng vi fentanyl 20 mcg iu ny cú th do kh nng gn nhanh v cú ỏi lc mnh ca sufentanil vi receptor à Nh vy, kt qu ca chỳng tụi tng t vi kt qu ca ca Nguyễn Hoàng Ngọc, Cardoso MM và cũng tơng tự với kết quả của Trần Đình Tú, Nguyễn Văn... ly thai 2 Nghiờn cu cỏc phng phỏp d phũng v iu tr nụn, nga trong v sau m ly thai cú gõy tờ ty sng CC CễNG TRèNH CễNG B LIấN QUAN N LUN N 1 Nguyn Th Lc, Phan ỡnh K (2010), "Nghiờn cu phi hp Bupivacain vi Sufentanil gõy tờ ngoi mng cng gim au trong ti Bnh vin Ph sn trung ng t thỏng 0709/2009", Tp chớ Thụng tin Y dc, s 05 tr 36 2 Nguyn Th Lc, Phan ỡnh K (2010), "Nghiờn cu phi hp Bupivacain vi Morphin( Opiphin)... "Study of effective spinal anesthesia with 0.5 % bupivacaine mixture of high density sufentanil - low-dose morphine for caesarean section", in order to achieve two objectives: 1 Comparison of effects of spinal anesthesia in surgery and pain after cesarean delivery of 0.5 % bupivacaine 7.5 mg high proportion - 100mcg combined with morphine or fentanyl 20mcg sufentanil 2mcg 2 Rating undesirable effects on... 1mL syringe to mix with the local anesthetic bupivacaine, which is 2mcg sufentanil spinal anesthesia in this study * The solution to infusion of morphine 0.1 mg / ml: Get 1 ml morphine (0.01 g solution / ml) + 9 ml NaCl 9 = 10 ml (1 solution) Get 1 ml of 1 + 9 ml NaCl 9 = 10 ml and obtained the morphine solution 100mcg/ml, this solution is mixed with bupivacaine for spinal anesthesia in this study... cu gõy tờ ty sng trờn 22 sn ph vi liu morphin 200mcg cho kt qu gim au sau m l 24 0,2 gi Uchiyama A nghiờn cu trờn 80 sn ph vi liu morphin 100mcg hoc 200 mcg cho kt qu: thi gian gim au sau m kộo di trờn 24 gi c hai nhúm, nhng tỏc dng khụng mong mun nhúm dựng 100mcg morphin thp hn nhúm dựng 200 mcg morphin v tỏc gi kt lun:"100 mcg cú th l liu tt nht cho m ly thai" Tng t vi kt qu ca Palmer CM, Dominique... Abouleish E nghiờn cu phi hp 200 mcg morphin vi bupivacain gõy tờ ty sng cho 34 sn ph m ly thai, kt qu cho thy thi gian gim au sau m trung bỡnh l 27 0,7 gi, không thy cú biu hin nh hng bt li trờn tr s sinh sau m Tỏc gi cho thy rng ú l cỏch hiu qu v an ton lm vụ cm m v gim au sau m ly thai Thi gian gim au sau m trong nghiờn cu ca Trn ỡnh Tỳ 24,31 2,8 gi(vi liu morphin 200 mcg), cũn kt qu ca Nguyn... anesthetic bupivacaine: 1.5.2 Sufentanil pharmacological drugs 1.5.2.1 Pharmacokinetics - Sufentanil is fat soluble so similar pharmacokinetics of fentanyl - Do sufentanil have a higher degree of ionization at physiological pH and level of protein binding in plasma is higher, so it has a smaller volume of distribution and half-life shorter than fentanyl 4 1.5.3 Pharmacology Fentanyl drug 1.5.4 Morphine... to a start time to visit, catch the visiting public and classified comply with that method - Group I: Coordinate bupivacaine (marcain) 05 % high density of 7.5 mg morphine with fentanyl 20 mcg and 100 mcg - Group II: Coordinate bupivacaine (marcain) 05% high density of 7.5 mg morphine with sufentanil 2 mcg and 100 mcg 6 2.6 Research Methodology 2.6.1 Study design: The study randomized clinical trials . Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai , nhằm đạt hai mục tiêu sau: 1. So sánh tác dụng của gây tê. HC Y DC LM SNG 108 nguyễn thế lộc NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO -SUFENTANIL - MORPHIN LIềU THấP Để Mổ LấY THAI CHUYấN NGNH : GY Mấ HI SC M. sau: 1. So sánh tác dụng của gây tê tủy sống trong mổ và giảm đau sau mổ lấy thai của bupivacaine 0,5% tỷ trọng cao 7,5 mg – morphin 100mcg kết hợp với sufentanil 2mcg hoặc fentanyl 20mcg. 2.