Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao sufentanil morphin liều thấp để mổ lấy thai (tóm tắt)

Chúng tôi làm nghiên cứu này với tiêu đề là “Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai”, nhằm đạt

VIỆN NGHIấN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

nguyễn thế lộc

NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA GÂY TÊ TủY SốNG BằNG HỗN HợP BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO - SUFENTANIL - MORPHIN LIềU THấP Để Mổ LấY THAI

CHUYấN NGÀNH : GÂY Mấ HỒI SỨC

MÃ SỐ : 62 72 01 22

tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hà Nội - 2013

Công trình đợc hoàn thành tại:

VIỆN NGHIấN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Phan Đỡnh Kỷ

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2013

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây mê, gây tê trong sản khoa, đặc biệt trong mổ lấy thai có nhiều phức tạp vì hầu hết các trường hợp mổ lấy thai là những phẫu thuật cấp cứu, việc chuẩn bị trước mổ không được hoàn toàn như ý muốn, yêu cầu đặt ra cho người gây mê là: Đảm bảo an toàn cho mẹ; Đảm bảo an toàn cho thai nhi và sự phát triển của trẻ sau sinh; Thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ.

Chúng tôi làm nghiên cứu này với tiêu đề là “Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao

- sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai”, nhằm đạt hai mục tiêu sau:

1 So sánh tác dụng của gây tê tủy sống trong mổ và giảm đau sau

mổ lấy thai của bupivacaine 0,5% tỷ trọng cao 7,5 mg – morphin 100mcg kết hợp với sufentanil 2mcg hoặc fentanyl 20mcg.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi gây tê tủy sống sử dụng các thuốc nói trên.

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

- Đề tài phù hợp với chuyên ngành gây mê hồi sức sản khoa.

- Đề tài này có ý nghĩa khoa học và thực tiễn, áp dụng ở nhiều bệnh viện sản khoa.

- Phối hợp bupivacain với sufentanil trong gây tê tủy sống mổ lấy thai mới được áp dụng tại Việt nam, kết hợp với morphin liều thấp 100mcg giúp làm giảm đau sau mổ kéo dài thêm 24 giờ, rất có lợi cho các sản phụ sau mổ đẻ.

- So sánh hai nhóm nghiên cứu cho kết quả giảm đau tốt ở nhóm nghiên cứu Tác dụng giảm đau nhanh và mạnh, ít tác dụng phụ.

- Không gây ảnh hưởng đến thai nhi

Cấu trúc của luận án:

Luận án có 131 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị luận án có bốn chương gồm: chương 1 tổng quan 39 trang, chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, chương 3 kết quả nghiên cứu 35 trang và chương 4 bàn luận 31 trang.

Luận án có 40 bảng, 14 biểu đồ, 9 hình ảnh và 139 tài liệu tham khảo (44 tài liệu tiếng Việt, 77 tài liệu tiếng Anh và 18 tài liệu tiếng Pháp).

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức

Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai.

1.1.1 Cột sống, các khoang và tủy sống

1.1.2 Thay đổi về hô hấp

1.1.3 Thay đổi về hệ tuần hoàn

1.1.4 Thay đổi về hệ tiêu hóa

1.2 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống trong mổ lấy thai

1.3 Gây tê vùng cho mổ lấy thai

1.4 Sinh lý đau

1.4.1 Định nghĩa đau

Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa: đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy).

1.5 Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai

1.5.1 Dược lý thuốc tê bupivacain:

1.5.2 Dược lý thuốc Sufentanil.

1.5.2.1 Dược động học

- Sufentanil rất tan trong mỡ nên dược động học tương tự như

fentanyl

- Do sufentanil có mức độ ion hóa cao hơn ở pH sinh lý và mức

độ gắn kết với protein trong huyết tương cao hơn, nên nó có thể tích phân phối nhỏ hơn và thời gian bán thải ngắn hơn fentanyl

1.5.3 Dược lý thuốc Fentanyl

1.5.4 Dược lý thuốc Morphin (loại không chất bảo quản - Opiphin hay Morphin sulphat.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai đơn thuần

2.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:

- Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai đạt tiêu chuẩn ASA 1 và ASA 2, tiªu chuÈn xÕp lo¹i cña Héi g©y mª Hoa Kú.

- Các sản phụ đồng ý tham gia vào nghiên cứu này.

- Không có chống chỉ định làm gây tê tủy sống.

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những sản phụ dị ứng với thuốc tê.

- Những sản phụ có nhiễm trùng vùng lưng, toàn thân.

- Những sản phụ không đồng ý với phương pháp này

2.4 Tiêu chuẩn đưa sản phụ ra khỏi nghiên cứu:

- Sản phụ mất máu trong mổ nhiều >1000ml

- Gây tê tủy sống thất bại, chuyển phương pháp gây mê

- Trong mổ có xảy ra tai biến về phẫu thuật hoặc về gây tê

2.5 Cỡ mẫu và nhóm nghiên cứu:

2.5.1 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh, vì vậy dựa theo công thức trong tài liệu của World Health Organization (1991), Sample size and sampling in medical research, WHO, Geneva

để tính cỡ mẫu nghiên cứu như sau[91]:

2 2 1

2 2 2 1 1 1 )

2 / 1

(

2

1

)(

]1()1([)

1(2[

p p

p p p p Z

p p Z

n 1 : cỡ mẫu nhóm đối chứng ( nhóm I).

n 2 : cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (nhóm II).

P 1 : % bệnh nhân đau sau 6 tiếng sau mổ khi dùng bupivacain với fentanyl : ước tính là 30%

p 2 : % bệnh nhân đau sau 6 tiếng sau mổ khi dùng phối hợp bupivacain với sufentanil và morphin : ước tính là 10%

P = (p 1 +p 2 )/2

Z 1-/2 : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96);

Z 1- : Lực mẫu (= 80%).

theo công thức tính được : n 1 = n 2 = 56

- Như vậy đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tối thiểu mỗi nhóm

là 56 sản phụ Trong đề tài nghiên cứu này, chúng tôi lấy tròn số là 60 sản phụ cho mỗi nhóm.

- Tiêu chuẩn chọn đồng nhất.

2.5.2 Chia nhóm nghiên cứu:

Chọn ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm, thăm gồm 2 nhóm bằng nhau, mỗi nhóm 60 bệnh nhân Mỗi sản phụ sẽ tương ứng với một lần bắt thăm, bắt được thăm nào thì xếp vào nhóm đó và thực hiện đúng theo phương pháp đó.

- Nhóm I: Phối hợp bupivacain (marcain) 05% tỷ trọng cao 7,5 mg với fentanyl 20 mcg và morphin 100 mcg.

- Nhóm II: Phối hợp bupivacain (marcain) 05% tỷ trọng cao 7,5

mg với sufentanil 2 mcg và morphin 100 mcg

2.6 Phương pháp nghiên cứu

2.6.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh

2.6.2 Các phương tiện theo dõi và đánh giá:

2.6.3 Phương pháp tiến hành

2.6.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Kiểm tra hồ sơ, bệnh án: tên tuổi, địa chỉ và chỉ định mổ.

- Khai thác tiền sử bệnh , đặc biệt là tiền sử dị ứng kháng sinh, thuốc tê và các loại khác.

- Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân.

- Đếm mạch, đo HA, đếm tần số hô hấp.

- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng

- Khám bệnh nhân trước mổ để loại trừ bệnh nhân có chống chỉ định gây tê tủy sống , đặc biệt là các bệnh nội khoa kèm theo như bệnh tim, phổi, gan thận có ảnh hưởng đến gây tê tủy sống.

- Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS (0 – 10) để bệnh nhân tự lượng giá.

- Giải thích cho bệnh nhân hiểu về phương pháp gây tê và các phiền nạn có thể xảy ra khi tiến hành thủ thuật này để bệnh nhân cùng hợp tác.

2.6.3.2 Kỹ thuật gây tê tủy sống

* Cách pha thuốc sufentanil dùng trong nghiên cứu:

Sau khi bẻ ống thuốc 5 ml/250 mcg sufentanil :

Lấy 1ml sufentanil (dung dịch 250 mcg/5 ml) + 9 ml dung dịch Nacl 0,9% thành 10ml (dung dịch 1), khi đó được dung dịch 1 có nồng

độ 5 mcg/ml.

Lấy bơm tiêm (1ml) hút 1ml thuốc từ dung dịch 1, trong nghiên cứu này chỉ dùng 2mcg sufentanil, nên chỉ lấy thuốc bằng 4 vạch ở bơm tiêm 1ml để pha với thuốc tê bupivacain, đó là 2mcg sufentanil gây tê tủy sống trong nghiên cứu này

* Cách pha thuốc morphin dung dịch 0,1 mg/ml:

Lấy 1 ml morphin (dung dịch 0,01g/ml) + 9 ml NaCl 9‰ = 10 ml (dung dịch 1).

Lấy 1 ml dung dịch 1 + 9 ml NaCl 9‰ = 10 ml và thu được dung dịch có morphin là 100mcg/ml, dung dịch này dùng để pha với bupivacain gây tê tủy sống trong nghiên cứu này.

2.7 Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá.

2.7.1 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau

2.7.2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động.

2.7.3 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ

Dựa vào thang điểm VAS, theo Oates:

+ Tốt : Điểm VAS từ 0 đến 2 điểm

+ Khá : Điểm VAS từ 2 đến 5 điểm

+ Trung bình : Điểm VAS từ 5 đến 7điểm

+ Kém : Điểm VAS từ 7 đến 10 điểm

2.7.4 Các tác dụng không mong muốn:

2.8 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu ở trẻ sơ sinh.

2.9 Xử lí kết quả của nghiên cứu:

Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo phiếu nghiên cứu và được xử lý tại Trung tâm dịch tễ học lâm sàng trường Đại học Y Hà nội, bằng phần mềm thống kê Epi DATA và SPSS 16.0

- Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.2 Tuổi thai và chỉ định mổ của đối tượng nghiên cứu

3.2.1 Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Tuổi thai (tuần)

Nhóm I (n = 60)

Nhóm II

Tuổi thai (tuần) X ± SD 39,25 ± 1,22 38,83 ± 1,14 <0,05

3.3 Thời gian mổ lấy thai

3.4 Tác dụng giảm đau của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu

3.4.1 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10( phút)

Bảng 3.6 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức

T10

Nhóm Thông số

Nhóm I (n = 60)

Bảng 3.7 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6

Nhóm Thông số

Nhóm I (n = 60)

Thời gian chờ mất cảm giác đau ở mức T6 giữa 2 nhóm nghiên cứu

có khác nhau, tuy nhiên sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.4.3.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4( phút)

Bảng 3.8.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4

Nhóm Thông số

Nhóm I (n = 60)

sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.4.4 Mức độ giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat

Bảng 3.9 Mức độ giảm đau cho phẫu thuật

Nhóm

Mức độ

Nhóm I (n = 60)

Nhóm II (n = 60)

p

Số sản phụ Tỷ lệ %

Số sản phụ Tỷ lệ %

So sánh này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.4.5 Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn( phút)

Bảng 3.10 Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn

Nhóm Thông số

Nhóm I (n = 60)

± 20,07 phút và nhóm I là 175,03 ± 23,9 phút So sánh kết quả này là khác biệt rõ rệt và có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05

3.5 Tác dụng lên vận động của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu

3.5.1 Thời gian khởi phát ức chế vận động( phút)

Là khoảng thời gian kể từ khi tiêm thuốc tê vào tủy sống đến khi mất vận động ở các mức M 0

Số liệu trình bày ở bảng 3.11 và biểu đồ 3.3.

Bảng 3.11: Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M 0

có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.5.2 Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I( phút)

Bảng 3.12.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở M I

Nhận xét: Kết quả thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I gần

giống nhau giữa 2 nhóm nghiên cứu, nhóm I là 4,30 ± 0,88 phút và nhóm II là 4,53 ± 0,94 phút.

So sánh kết quả này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.5.3 Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II

Bảng 3.13.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở M II

3.5.4 Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III( phút)

Bảng 3.14.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III

Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III của nhóm I là: 7,67

± 0,71 phút, tối đa là 9 phút và của nhóm II là 7,97 ± 0,72 phút, tối đa là 10 phút Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05

3.5.5 Thời gian khởi phát ức chế vận động trung bình(phút)

3.5.6 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III( phút) 3.5.7 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II( phút) 3.5.8 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M I (phút)

3.5.9 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M0( phút)

Bảng 3.19 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M0

(n = 60) (n = 60)

M 0

165,56 ± 18,09 156,11 ± 19,21

> 0,05 Min – Max

140 ÷ 185 135 ÷ 185

Nhận xét:

Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M0 của nhóm I là 165,56 ± 18,09 phút và của nhóm II là 156,11 ± 19,21 phút, như vậy nhóm II phục hồi vận động nhanh hơn nhóm I Tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.6 Tác dụng giảm đau sau mổ

3.6.1 Thời gian giảm đau sau mổ ( giờ)

Bảng 3.21 Thời gian giảm đau sau mổ

Thời gian

(Giờ)

Nhóm I (n = 60)

là có sự khác biệt và có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.6.2 Lượng thuốc giảm đau cần dùng sau mổ

3.7 Ảnh hưởng lên hệ hô hấp khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu

3.7.1 Tần số thở theo thời gian

3.7.2 Độ bão hòa oxy theo thời gian

3.8 Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu

3.8.1 Tần số tim theo thời gian

3.8.2.Huyết áp

3.8.2.1 Thay đổi huyết áp tâm thu theo thời gian

3.8.2.2 Thay đổi huyết áp tâm trương theo thời gian

3.8.2.3 Thay đổi huyết áp trung bình theo thời gian

Nhận xét:

Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp của nhóm I là 11,67%, nhóm II là 8,33% So sánh giữa 2 nhóm có sự khác nhau không nhiều, tuy vậy kết quả này là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.9 Các tác dụng không mong muốn

3.9.1 Mức độ an thần

Trong nghiên cứu này, các sản phụ của hai nhóm hoàn toàn tỉnh táo.

3.9.2 Tác dụng phụ nôn - buồn nôn.

Bảng 3.31 Tác dụng phụ buồn nôn, nôn

>0,05

Tác dụng phụ bí tiểu ở nhóm II là 3,3% và nhóm I là không có trường

hợp nào bí tiểu sau mổ lấy thai Sự khác biệt ở 2 nhóm nghiên cứu này

là không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05

Tỷ lệ ngứa ở nhóm II là 13,3% cao hơn nhóm I, ở nhóm I kết quả

là 5% Khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.10 Ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu

3.10.1 Đánh giá bằng chỉ số Apgar

Nhận xét:

Chỉ số Apgar của 2 nhóm đều cao trên 97%, nhưng so sánh chênh lệch điểm Apgar ở từng thời điểm có sự khác nhau, chính sự khác biệt nay giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.

3.10.2 Đánh giá bằng chỉ số khí máu cuống rốn

Bảng 3.35 Khí máu cuống rốn trẻ sơ sinh

Chương 4 Bàn luận 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu này, thì tất

cả các thai phụ được chọn vào nghiên nghiên cứu là thai nghén bình thường, có nghĩa là người mẹ không có bất kỳ một bệnh lý gì và cũng như thai nhi cũng hoàn toàn bình thường Điều đó đảm bảo tránh tối đa những ảnh hưởng bệnh lý của người mẹ, bệnh lý của thai đến tình trạng trẻ sơ sinh sau khi sinh, sẽ rất khó đánh giá vấn đề này có phải do thuốc

tê hay do phương pháp gây tê gây ra

4.2 Tác dụng lên sản phụ

4.2.1 Kết quả ức chế cảm giác đau.

4.2.1.1.Thời gian khởi phát mất cảm giác đau:

Kết quả của chúng tôi cho thấy ở bảng 3.6 là thời gian khởi phát mất cảm giác đau của nhóm I và II tương ứng là: 2,23 ± 0,62 và 1,58 ± 0,56 phút ở mức chi phối của T10; 3,83 ± 1,06 và 2,95 ± 0,57 phút

ở mức chi phối của T6; 6,28 ± 1,39 và 4,68 ± 0,97 phút ở mức chi phối của T4 Thời gian khởi phát tê nhanh hơn ở nhóm có sử dụng sufentanil, khoảng hơn 1 phút so với nhóm chứng dùng fentanyl, tuy sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc (phối hợp fentanyl với bupivacain): từ 2 ÷ 6 phút.

Kết quả nghiên cứu của Cardoso MM (phối hợp morphin với bupivacain): từ 2 ÷ 5 phút.

Thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở mức T10 chi phối mất cảm giác từ rốn xuống dưới, của nhóm I trung bình là 2,23 ± 0,62 phút, khi đó phẫu thuât viên sát trùng và chuẩn bị mổ được ngay Còn ở nhóm

II thì thời gian này nhanh hơn, đó là 1,58 ± 0,56 phút

Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Jung Hyang Lee và công

sự, đăng trên tạp chí Korean J Anesthesie l.2011 February; 60(2):

103-108 So sánh giữa 2 nhóm này có sự khác biệt, mặc dù chỉ chênh nhau rất nhỏ nhưng nhóm có phối hợp sufentanil sẽ có tác dụng nhanh hơn và

có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Thời gian ức chế cảm giác đau đến T6 chi phối mất cảm giác từ mũi ức xuống dưới, ở hai nhóm có sự khác biệt rõ hơn, đó là ở nhóm I

có thời gian chờ mất cảm giác đau là 3,83 ± 1,06 phút, còn ở nhóm II là 2,95 ± 0,57 phút Với mức độ giảm đau này sẽ giúp cuộc mổ tiến hành nhanh hơn, nhóm II khoảng 2 phút là cuộc mổ tiến hành thuận lợi, nhóm I có thể tiến hành cuộc mổ chậm hơn, khoảng trên 3 phút Mổ lấy thai cần giảm đau tốt từ mức ức chế T6

Đó là ưu điểm của sufentanil có tác dụng nhanh và mạnh hơn fentanyl, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc

và của Gunnar Dahlgren và công sự (Anesth Analg 1997; 85:1288-93) Thời gian ức chế cảm giác đau đến T4 chi phối cảm giác từ núm

vú xuống dưới, cho thấy :ở nhóm I thời gian chờ mất cảm giác ở mức T4 là 6,28 ± 1,39 phút và nhóm II là 4,68 ± 0,97 phút Rõ ràng ở nhóm

II thời gian này nhanh hơn nhóm I, kết quả này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 và phù hợp với nghiên cứu của Gunnar D và cộng sự.

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy việc phối hợp thuốc tê với sufentanil 2mcg trong gây tê tủy sống mổ lấy thai, sẽ làm cho thời gian khởi phát mất cảm giác đau ở mức T10,T6 sớm hơn so với khi phối hợp bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng với fentanyl 20 mcg Điều này có thể do khả năng gắn nhanh và có ái lực mạnh của sufentanil với receptor µ.

Như vậy, kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của của NguyÔn Hoµng Ngäc, Cardoso MM vµ còng t¬ng tù víi kÕt qu¶ cña

TrÇn §×nh Tó, NguyÔn V¨n Minh, Abboud TK

Khi phối hợp sufentanil hay fentanyl với bupivacain để gây tê tủy sống cho mổ lấy thai, thời gian khởi phát mất cảm giác kéo dài ở mức cho phép mà không ảnh hưởng tới phẫu thuật và thời gian cần thiết để lấy thai ra nhanh, điều này rất cần trong mổ cấp cứu và đặc biệt là có suy thai.

4.2.1.2.Thời gian vô cảm :

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc : Tại mức T10 là 177,3 ± 23,92 phút ; tại mức T6 là 121,7 ± 22,44 phút; tại mức T4 là 85,6 ± 20,22 phút.

Kết quả của chúng tôi, theo bảng 3.10:

- Tại mức T10: các nhóm I, II tương ứng là: 175,03 ± 23,90 và 198,01 ± 20,07 phút.

- Tại mức T6: các nhóm I, II tương ứng là: 121,15 ± 12,44 và 152,12 ± 15,02 phút

- Tại mức T4: các nhóm I, II tương ứng là: 85,09 ± 20,26 và 115,1

± 18,09 phút.

Như vậy kết quả của chúng tôi cũng tương tự với kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc Với thời gian vô cảm như trên, hoàn toàn đủ cho cuộc phẫu thuật.

Kết quả của chúng tôi cũng tương tự của G Dahlgren khi nghiên cứu so sánh thời gian giảm đau hoàn toàn giữa nhóm gây tê tuỷ sống bằng bupivacain phối hợp với 20mcg Fentanyl và nhóm phối hợp với 2,5mcg sufentanil: Thời gian giảm đau hoàn toàn của nhóm sufentanil dài hơn so với nhóm fentanyl (175,0 ± 53,7 so với 140 ± 34,4 phút) [Bài báo Aneth Analg 1997, Thuỵ điển] Tác giả Vyas N và cộng sự có nghiên cứu so sánh giữa sufentanil với bupivacain và bupivacain đơn thuần trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai, đăng trên tạp chí: J Anesthesiol Clin Pharmacol 2010; 26: 488- 92 cho kết quả là thời gian giảm đau hoàn toàn ở nhóm sufentanil dài hơn nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê, kết quả của nghiên cứu là 184,00 ± 51,50 phút và 107,00 ± 40,40 phút.

4.2.1.3.Mức độ vô cảm cho phẫu thuật

Ở đây muốn nói đến chất lượng giảm đau phẫu thuật theo

Abouleizh Ezzat: có 3 mức độ là tốt, trung bình và kém.

Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào tác dụng kém, phải chuyển phương pháp giảm đau Tuy nhiên ở nhóm I vẫn có 5% (3/60) bệnh nhân có tác dụng ở mức trung bình, tức là phải thêm thuốc gỉảm đau trong lúc mổ và ở nhóm II có 1,7% (1/60) bệnh nhân Như vậy nhóm II chất lượng giảm đau phẫu thuật đạt 98,3% và nhóm I đạt 95,0% bệnh nhân Kết quả này cũng gần giống của các tác giả khác như

G Dahlgren, Jung Hyang Lee.

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc, Abboud TK, Cardoso MM, Katsuyki Terajima: 100% ở mức độ tốt.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả: trên 98% ở mức độ tốt, vì về lý thuyết chỉ dùng riêng bupivacain cũng đủ làm vô cảm để

mổ, khi phối hợp với các thuốc dòng họ morphin thì chất lượng giảm đau sau mổ sẽ tốt hơn

4.2.2 Kết quả ức chế vận động

4.2.2.1.Thời gian khởi phát ức chế vận động

Từ các bảng 3.11, 3.12, 3.13, 3.14 trong nghiên cứu cho thấy:

- Tại mức M0: nhóm I trung bình là 2,60 ± 0,67 phút, tối đa là 4 phút Nhóm II trung bình là 2,83 ± 0,95 phút, tối đa là 6 phút

- Tại mức M I: nhóm I trung bình là 4,30 ± 0,88 phút, tối đa là 6 phút Nhóm II trung bình là 4,53 ± 0,94 phút

- Tại mức M II: nhóm I trung bình là 6,07 ± 0,98 phút, tối đa là 8 phút Nhóm II trung bình là 6,37 ± 0,89 phút, tối đa là 8 phút

- Tại mức M III: nhóm I trung bình là 7,67± 0,71 phút, tối đa là 9 phút Nhóm II trung bình là 7,97 ± 0,72 phút, tối đa là 10 phút

Kết quả trên cho thấy sự khác nhau về thời gian khởi phát ức chế vận động giữa hai nhóm tại cùng một mức độ gần giống nhau, chỉ chênh nhau trong vòng 1 phút

Kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc nếu phối hợp bupivacain với fentanyl là 2,56 ± 0,73 ở mức M0, 6,33 ± 1,77 ở mức M I và 10,0 ± 2,92

ở mức M II.

Nghiên cứu của Duale C cho thấy độ mềm cơ cho phẫu thuật tốt Như vậy khi phối hợp bupivacain tăng tỷ trọng với sufentanil để gây tê tủy sống cho mổ lấy thai, cho thấy thời gian khởi phát ức chế vận động đạt yêu cầu, tạo điều kiện tốt cho phẫu thuật về mức độ mềm cơ

4.2.2.2.Thời gian phục hồi vận động

Là khoảng thời gian từ khi xuất hieenjlieetj vận động hoàn toàn ở mức M3 đến khi vận động xuất hiện trở lại.

Từ bảng 3.16, 3.17, 3.18, 3.19 ta thấy: Thời gian phục hồi vận động tới mức M1 và mức M0 giữa hai nhóm, khác nhau không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Ở mức Mo là 165,56 ± 18,09 phút ở nhóm I và 156,11 ± 19,21 ở nhóm II.

Thời gian phục hồi vận động tới mức M1 của nhóm I là: 128,83 ± 20,03 và của nhóm II là: 127,83 ± 20,87 phút

Thời gian phục hồi vận động tới mức M2 của nhóm I là: 92,83 ± 14,78 và của nhóm II là: 92,17 ± 15,63 phút

Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của

Nguyễn Hoàng Ngọc, Abouleish E, Milner AR, Uchiyama A.

Như vậy thời gian phục hồi vận động khi phối hợp bupivacain với sufentanil hay với fentanyl là không khác nhau Tuy vậy thời gian phục hồi vận động của nhóm có sufentanil là 156,11 ± 19,21 phút và ngắn hơn nhóm dùng fentanyl với kết quả là 165,56 ± 18,09 phút, do đó sau

mổ có thể chuyển sớm bệnh nhân về khoa điều trị Mặt khác khi có sự vận động sớm thì sẽ tránh được tình trạng bế sản dịch sau mổ lấy thai,

hiện nay các nhà sản khoa sau mổ đẻ đều khuyên bệnh nhân vận động

và ăn sớm khi có thể.

4.2.3 Tác dụng giảm đau sau mổ

4.2.3.1.Thời gian giảm đau sau mổ :

Cho đến nay đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về giảm đau sau mổ, nhưng phương pháp tốt nhất để giảm đau sau mổ lấy thai vẫn còn là một vấn đề khó khăn, bởi vì sự hài lòng về giảm đau sau mổ sau mổ phải đi cùng với khả năng vận động của người mẹ để chăm sóc trẻ sơ Những kỹ thuật mới để kiểm soát đau sau mổ như là dùng thuốc đường tĩnh mạch bằng máy PCA(patient-controlled analgesia) hay bằng đường ngoài màng cứng là PCEA (patient-controlled epidural analgesia), kỹ thuật này đắt tiền

và hạn chế khả năng của người mẹ trong việc sớm được chăm sóc trẻ mới sinh, bởi vì bị ảnh hưởng bởi tác dụng an thần của opioid và sự phong tỏa vận động do gây tê vùng Hơn thế nữa, thuốc qua sữa mẹ gây ảnh hưởng đến con đối với những bà mẹ cho con bú.

Katsuyki Terajima nghiên cứu gây tê tủy sống trên 22 sản phụ với liều morphin 200mcg cho kết quả giảm đau sau mổ là 24 ± 0,2 giờ Uchiyama A nghiên cứu trên 80 sản phụ với liều morphin 100mcg hoặc 200 mcg cho kết quả: thời gian giảm đau sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai nhóm, nhưng tác dụng không mong muốn ở nhóm dùng 100mcg morphin thấp hơn nhóm dùng 200 mcg morphin và tác giả kết luận:"100 mcg có thể là liều tốt nhất cho mổ lấy thai" Tương tự với kết quả của Palmer CM, Dominique A

Abouleish E nghiên cứu phối hợp 200 mcg morphin với bupivacain gây tê tủy sống cho 34 sản phụ mổ lấy thai, kết quả cho thấy thời gian giảm đau sau mổ trung bình là 27 ± 0,7 giờ, kh«ng thấy có biểu hiện ảnh hưởng bất lợi trên trẻ sơ sinh sau mổ Tác giả cho thấy rằng đó là cách hiệu quả và

an toàn để làm vô cảm để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai.

Thời gian giảm đau sau mổ trong nghiên cứu của Trần Đình Tú 24,31 ± 2,8 giờ(với liều morphin 200 mcg), còn kết quả của Nguyễn Văn Minh là 22,6 ± 3,1 giờ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có sử dụng morphin liều 100 mcg cho cả hai nhóm, do đó kết quả giảm đau sau mổ là tương đương nhau Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về thời gian giảm đau sau mổ là: 24,80 ± 1,09 giờ đối với nhóm II và 23,23 ± 0,75 đối với nhóm I Sự khác biệt giữa nhóm II so với nhóm I là không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05 Như vậy, với liều 100mcg morphin kết hợp trong gây tê tủy sống cho mổ lấy thai, cả thời gian giảm đau sau mổ kéo dài trung bình 24 giờ, kết quả này phù hợp với các tác giả khác như: Cade L, Dennis AR, Ginosar Y đã ghi nhận Thời gian giảm đau như vậy giúp đem lại cảm giác an tâm, dễ chịu và phấn khởi về tinh thần cho sản phụ khi vận động

và chăm sóc trẻ sơ sinh

KẾT LUẬN

Qua kết qủa nghiên cứu vô cảm cho 120 sản phụ mổ lấy thai, có gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao – sufentanil

– morphin liều thấp và chia 2 nhóm:

- Nhóm I: bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 7,5 mg với fentanyl 20 mcg và

morphin 100 mcg.

- Nhóm II: bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 7,5 mg với sufentanil 2 mcg

và morphin 100 mcg

Tôi đã thu được kết quả như sau:

1 Vô cảm trong mổ và sau mổ

- Nhóm nghiên cứu sử dụng sufentanil có thời gian khởi phát mất cảm giác đau là 1,58 ± 0,56 phút và ngắn hơn nhóm dùng fentanyl

có kết quả là 2,23 ± 0,62 phút Theo nghiên cứu này, sau gây tê tủy sống 2 phút là bắt đầu mổ được.

- Thời gian vô cảm ở nhóm nghiên cứu dùng sufentanil là 198 ± 20,07 phút và kéo dài hơn nhóm sử dụng fentanyl có kết quả là 175,03

± 23,09 phút Với thời gian vô cảm như vậy là đủ cho cuộc mổ lấy thai bình thường.

- Thời gian giảm đau sau mổ ở nhóm dùng sufentanil là 24,80 ± 1,09 phút và kéo dài hơn so với nhóm dùng fentanyl có kết quả là 23,23

± 0,75 phút, kết quả này có ý nghĩa thống kê với p<0,05

- Vận động và sự mềm cơ trong phẫu thuật: thời gian khởi phát

ức chế vận động của nhóm dùng sufentanil là 2,83±0,95 phút tương đương với nhóm dùng fentanyl là 2,60 ± 0,67 phút và tổng thời gian ức chế vận động và giãn cơ của nhóm dùng sufentanil là 156,11 ± 19,21 phút và nhóm dùng fentanyl là 165,56 ± 18,09 phút, sau mổ phục hồi vận động của nhóm dùng sufentanil nhanh hơn nhóm dùng fentanyl, thuận lợi cho cuộc mổ và phục hồi sau mổ

2 Tác dụng không mong muốn

Hô hấp: kết quả nhịp thở của 2 nhóm nghiên cứu là từ 20 đến khoảng 24 lần/phút, trong giới hạn bình thường Kết quả bão hòa oxy của 2 nhóm đều trên 99%, không có trường hợp nào suy hô hấp

Buồn nôn – nôn trong và sau mổ của nhóm dùng sufentanil là 11,7% cao hơn nhóm dùng fentanyl là 3,3%

Bí tiểu chỉ có ở nhóm dùng sufentanil với tỷ lệ là 3,3% và nhóm dùng fentanyl không gặp trường hợp nào.

Ngứa ở nhóm dùng sufentanil có tỷ lệ là 13,3% cao hơn nhóm dùng fentanyl có tỷ lệ là 5,0% và không cần điều trị.

2.2.Trên trẻ sơ sinh:

- Kết quả điểm Apgar của nhóm dùng sufentanil và nhóm dùng fentanyl đều đạt trên 8 điểm ở phút thứ nhất và thứ năm, đều trong giới hạn bình thường

- Kết quả khí máu động mạch rốn trẻ sơ sinh của 2 nhóm đều nằm trong giới hạn bình thường, không có sự khác biệt

KIẾN NGHỊ

1 Nghiên cứu sử dụng sufentanil trong gây tê tủy sống với nhiều liều

để tìm liều tốt nhất cho mổ lấy thai.

2 Nghiên cứu các phương pháp dự phòng và điều trị nôn, ngứa trong

và sau mổ lấy thai có gây tê tủy sống

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1 Nguyễn Thế Lộc, Phan Đình Kỷ (2010), "Nghiên cứu phối hợp Bupivacain với Sufentanil gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng 07-09/2009",

Tạp chí Thông tin Y dược, số 05 tr 36.

2 Nguyễn Thế Lộc, Phan Đình Kỷ (2010), "Nghiên cứu phối hợp Bupivacain với Morphin(Opiphin) hoặc Sufentanil trong gây tê

tủy sống để mổ và giảm đau sau mổ lấy thai", Tạp chí Thông tin

Y dược, số 08, tr 23.

3 Nguyễn Thế Lộc, Phan Đình Kỷ (2010), "Đánh giá giảm đau

trong chuyển dạ đẻ tại BVPSTW (7/2009-10/2010)", Tạp chí Y học thực hành, số 744, 126.

MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINNING - MINISTRY OF DEFENCE

108 INSTITUTE OF CLINICAL MEDICAL AND PHARMACEUTICAL SCIENCE

NGUYEN THE LOC

EFFECTIVENESS RESEARCH SPINAL ANESTHESIA WITH A MIXTURE OF 0,5% BUPIVACAINE HIGH DENSITY -SUFENTANIL – LOW DOSE MORPHINE FOR

CESAREAN