Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain hoặc bupivacain phối hợp fentanyl sau phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN THỊ LỆ MỸ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN B ẰNG ROPIVAC AIN HOẶC B UPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL S AU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62.72.01.22 TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ Y HỌC HÀ NỘ I - 2021 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Công Quyết Thắng Phản biện 1: ………………………………………………………… Phản biện 2: ………………………………………………………… Phản biện 3: ………………………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng phẫu thuật thường gặp t rên người cao tuổi để điều trị bệnh lý thối hóa khớp háng, gẫy cổ xương đùi, gẫy liên mấu chuyển… Đây phẫu thuật lớn, xâm lấn nhiều vào xương tổ chức phần mềm Vì vậy, sau phẫu thuật khớp háng bệnh nhân t hường phải chịu đựng đau nặng kéo dài, người bệnh cần vận động sớm để tăng cường hồi phục phịng tránh tai biến có nguy cao tắc mạch huyết khối tĩnh mạch sâu… Có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật khớp háng nghiên cứu áp dụng lâm sàng gây tê màng cứng, gây tê thân t hần kinh, gây tê vết mổ, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch… Gây t ê ngồi màng cứng phương pháp có hiệu giảm đau t ốt đặc biệt t rên phẫu thuật lớn có mức độ đau nặng kéo dài phẫu thuật vào lồng ngực, phẫu thuật vào ổ bụng, phẫu thuật cột sống, phẫu thuật vào khớp lớn khớp háng, khớp gối… Phương pháp dễ dàng kéo dài thời gian giảm đau cách đặt catheter vào khoang màng cứng để truyền t huốc tê liên t ục t iêm ngắt quãng T uy nhiên, gây t ê màng cứng gây tác dụng không mong muốn t ụt huyết áp, ức chế vận động… Nguyên nhân gây nên vấn đề lượng thuốc t ê sử dụng vượt mức cần thiết để giảm đau dẫn tới mức phong bế vận động thần kinh giao cảm lớn, từ gây nên tác dụng không mong muốn Phương pháp giảm đau màng cứng bệnh nhân t ự điều khiển (PCEA: patient contronlled epidural analgesia) phương pháp giảm đau ngồi màng cứng, bệnh nhân tự điều khiển lượng thuốc gây t ê đưa vào khoang màng cứng Phương pháp giúp giảm liều lượng thuốc sử dụng, từ làm giảm bớt vùng phong bế thuốc tê, hạn chế tác dụng không mong muốn Ropivapcain thuốc tê thuộc nhóm amino amid Thuốc có hiệu giảm đau t ốt với độc tính tim so với bupivacain Ngồi thuốc có tác dụng ức chế cảm giác nhiều so với tác dụng ức chế vận động Thuốc sử dụng rộng rãi lâm sàng nhiều phương pháp gây tê khác gây tê tủy sống, gây tê màng cứng, gây tê đám rối truyền liên tục thuốc tê vết mổ Trên t hế giới, có nghiên cứu sử dụng ropivacain giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường màng cứng T uy nhiên Việt Nam, nghiên cứu giảm đau đường màng cứng bệnh nhân tự điều khiển sử dụng ropivacain sau phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi cịn Vì tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: So sánh hiệu giảm đau ức chế vận động hỗn hợp ropivacain 0,1% - fentanyl mcg/ml với bupivacain 0,1% fentanyl mcg/ml giảm đau đường màng cứng bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hồn, hơ hấp tác dụng không mong muốn hai phương pháp giảm đau Chương TỔ NG Q UAN 1.1 Người cao tuổi vấn đề liên quan tới gây mê - phẫu thuật 1.2 Phẫu thuật thay khớp háng 1.3 Phương pháp giảm đau PCEA 1.3.1 Gây tê màng cứng 1.3.1.1 Giải phẫu khoang màng cứng 1.3.1.2 Ảnh hưởng tuổi tới phân bố khoang màng cứng 1.3.1.3 Ảnh hưởng gây tê màng cứng 1.3.2 Giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển 1.3.3 Nguyên lý hoạt động Hình 1.1: Sự thay đổi nồng độ thuốc máu Jeffrey A Grass, Anesth Analg Vol 101, pg S44–S61 1.3.4 Thông số máy PCEA 1.3.5 Tác dụng không mong muốn 1.3.6 Một số thiết bị PCEA 1.4 Thuốc tê ropivacain 1.5 Một số nghiên cứu PCEA 1.5.1 Tại Việt Nam Năm 2017, tác giả Phạm Xuân Hùng thực đánh giá hiệu phương pháp giảm đau màng cứng cho bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng hỗn hợp levobupivacain với fentanyl T ác giả chia thành nhóm, nhóm có 45 bệnh nhân Nhóm 1: Levobupivacain0,125%+2μg/ml fentanyl 4ml/giờ Nhóm 2: Levobupivacain0,0625%+1μg/ml fentanyl 8ml/giờ Nhóm 3: Levobupivacain0,05%+0,8μg/ml fentanyl 10ml/giờ Kết thu cho thấy nhóm sử dụng levobupivacain nồng độ 0,125% có hiệu giảm đau t ốt hơn, số lần giải cứu đau mức độ hài lịng bệnh nhân cao so với hai nhóm cịn lại T uy nhiên nhóm levobupivacain 0,125% có t ỷ lệ ức chế vận động cao 22,2% so với 8,9% nhóm levobupivacain 0,0625% Năm 2016, tác giả T rần Đắc T iệp nghiên cứu hiệu giảm đau phương pháp giảm đau màng cứng bệnh nhân tự điều khiển sử dụng thuốc tê ropivacain cho bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng Trong nghiên cứu, tác giả so sánh hiệu phương pháp gây t ê NMC bệnh nhân t ự điều khiển nhóm sử dụng ropivacain nhóm sử dụng ropivacain phối hợp với fentanyl Thơng số đặt máy PCEA là: Liều yêu cầu: ml Thời gian khóa: 10 phút Liều t rì: ml/giờ Tổng liều tối đa giờ: 40 ml Kết phương pháp có hiệu giảm đau tốt với điểm VAS nghiên cứu thấp 1.5.2 Trên giới Tác giả Francois J Singelyn Jean-Marie A Gouverneur thực nghiên cứu so sánh hiệu giảm đau sau phẫu thuật thay khớp háng toàn ba phương pháp giảm đau Giảm đau PCA morphin t ĩnh mạch, PCEA gây tê Trong nghiên cứu, tác giả sử dụng bupivacain 0,125% phối hợp với sulfetanin 1mcg/ml Liều trì sử dụng từ 5-7 ml/h liều bolus tự động 2,5ml sau 30 phút Hiệu đánh giá 48 sau phẫu thuật Cả ba phương pháp giảm đau mang lại hiệu T ác giả Jan Maca (2020) cộng thực nghiên cứu với mục t iêu so sánh hiệu giảm đau PCEA với giảm đau CEA thông thường sau phẫu thuật t hay khớp háng tồn phần Tổng cộng có 119 bệnh nhân chọn vào nghiên cứu Sau phẫu thuật t hay khớp háng bệnh nhân đưa vào khoa chăm sóc đặc biệt phân ngẫu nhiên vào t rong hai nhóm (PCEA 61 bệnh nhân khơng PCEA 58 bệnh nhân) Nhóm P CEA điều trị cách sử dụng chương trình cài đặt với liều bolus ml/ lần, thời gian khóa 20 phút, liều liên tục ml/h, tổng liều giới hạn 40 ml/ Nhóm khơng PCEA t ruyền liên t ục ml/h bolus ml điểm đau tăng cao Tổng mức t iêu thụ thuốc giảm đau, hài lòng bệnh nhân, cường độ đau biến chứng liên quan đến giảm đau ghi nhận 24 sau phẫu thuật Kết nhóm PCEA có tổng mức tiêu thụ hỗn hợp giảm đau t hấp đáng kể 0,9 ± 0,3ml/kg/24h so với 1,3 ± 0,4 ml/kg/24h nhóm khơng PCEA với p 0,05 3.1.8 Cách thức phẫu thuật Biểu đồ 3.2: Phân bố loại phẫu thuật hai nhóm 15 3.2 Hiệu giảm đau sau mổ 3.2.1 Điểm VAS lúc nghỉ ngơi thời điểm nghiên cứu Biểu đồ 3.3: Thay đổi điể m VAS lúc nghỉ hai nhóm Trước bắt đầu làm giảm đau, nhóm bupivacain có điểm VAS trung bình 5,3 ± 0,9 cao so với nhóm ropivacain 5,1 ± 0,65 Trong mức thấp điểm cao điểm Sa u bắt đầu làm giảm đau 15 phút, điểm VAS nhóm bupivacain 1,54 ± 0,8 thấp so với nhóm ropivacain 1,73 ± 0,84 3.2.2 Điểm VAS vận động thời điểm nghiên cứu Biểu đồ 3.4: Điểm VAS hai nhóm vận động 16 Trước t hực giảm đau, điểm VAS lúc vận động hai nhóm mức cao với điểm VAS t rung bình bupivacain 6,25 ± 0,68 nhóm ropivacain 6,15 ± 0,6 Với mức thấp điểm cao điểm T ại thời điểm H0,25 mức độ đau c hai nhóm giảm thấp với mức trung bình nhóm bupivacain 2,6 ± 0,66 nhóm ropivacain 2,75 ± 0,84 3.2.4 Đặc điểm liên quan tới liều thuốc tê sử dụng Thể tích liều đầu hai nhóm Bảng 3.12: Đặc điểm liều đầu hai nhóm Nhóm Đặc điểm Thể tích liều đầu (ml) Nhóm R (n =52) 5,92 ± 0,71 5,9 ± 0,92 Min –Max Thời gian onset liều đầu (phút) Nhóm B (n =52) 4,8 – 7,5 –8 p > 0,05 10,8 ± 1,9 13,0 ± 1,6 Min –Max Thời gian BN bấm liều yêu cầu Min –Max (giờ) - 16 10 - 16 8,6 ± 1,5 7,1 ±1,65 - 13 - 13 < 0,05 < 0,05 Nhận xét: Thể tích liều đầu hai nhóm thấp ml cao ml, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê vơi p>0,05 Thời gian onset nhóm bupivacain 10,8 ± 1,9 phút, ngắn so với nhóm ropivacain 13,0 ± 1,6 Sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Thời gian từ lúc bắt đầu làm giảm đau tới lúc bệnh nhân bấm liều yêu cầu nhóm bupivacain 8,6 ± 1,5 giờ, dài so với nhóm ropivacain 7,1 ± 1,65 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05 3.4.7 Tác dụng không mong muốn nghiên cứu Bảng 3.26: Tác dụng khơng mong muốn hai nhóm Nhóm Đặc điểm Nhóm B (n =52) n(%) Nhóm R (n =52) n(%) Tổng (n =104) n(%) Buồn nôn 3(5,7) 2(3,8) 5(4,8) Nôn 1(1,9) 1(1,9) 2(1,9) 10(19,2) 7(13,4) 17(16,3) Ngứa 2(3,8) 3(5,7) 5(4,8) Bí tiểu 1(1,9) 1(1,9) 2(1,9) 17(32,7) 14(26,9) 31(29,8) T ụt huyết áp Tổng p > 0,05 Nhận xét: T ác dụng không mong muốn gặp nhiều nghiên cứu t ụt huyết áp với t ỷ lệ gặp chung nghiên cứu 16,3% T rong đó, nhóm bupivacain có t ỷ lệ tụt huyết áp 19,2% nhiều so với nhóm ropivacain 13,4% (p>0,05) 18 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.2 Hiệu giảm đau sau mổ 4.2.1 Đánh giá theo thang điểm VAS * Điểm VAS lúc nghỉ T bảng 3.8, điểm VAS lúc nghỉ hai nhóm t ại thời điểm H0 cao điểm với mức trung bình hai nhóm 5,3 ± 0,9 nhóm bupivacain 5,17 ± 0,65 nhóm ropivacain Sau thực giảm đau, điểm VAS lúc nghỉ hai nhóm giảm sâu so với thời điểm H0 , t ại thời điểm H0,25 mức điểm VAS trung bình nhóm bupivacain 1,54 ± 0,8 nhóm ropivacain 1,73 ± 0,84 Như thấy, điểm VAS nhóm bupivacain có mức giảm nhiều so với nhóm ropivacain Mức giảm điểm VAS lúc nghỉ hai nhóm t ại thời điểm H0,25 so với H0 có ý nghĩa thống kê với p