Đây là luận án nghiên cứu áp dụng gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn của siêu âm để giảm đau sau mổ phổi mở, là loại phẫu thuật một bên cơ thể, đau nhiều sau mổ. Vì vậy nghiên cứu này có tính thời sự, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. Nghiên cứu đã đưa ra những kết quả cụ thể chứng minh được hiệu quả và tính an toàn của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm so với với gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ phổi: - Gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm có tác dụng tốt để giảm đau sau mổ phổi, hiệu quả giảm đau tương đương với gây tê ngoài màng cứng. - Gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm ít gây ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp hơn so với gây tê ngoài màng cứng. Tỉ lệ tác dụng không mong muốn thấp, không gặp tai biến hoặc biến chứng nguy hiểm. Những kết quả này đóng góp cho chuyên ngành gây mê hồi sức những cơ sở lý luận và thực tiễn lâm sàng về lĩnh vực giảm đau sau phẫu thuật./.
B GIÁO D C VÀ ÀO T O B QU C PHÒNG VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D C LÂM SÀNG 108 TR N THÀNH TRUNG NGHIÊN C U HI U QU GI M AU SAU M PH I C A GÂY TÊ C NH C T S NG NG C LIÊN T C D IH NG D N SIÊU ÂM B NG H N H P BUPIVACAIN - FENTANYL LU N ÁN TI N S Y H C HÀ N I-N M 2019 B GIÁO D C VÀ ÀO T O B QU C PHÒNG VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D C LÂM SÀNG 108 TR N THÀNH TRUNG TR N THÀNH TRUNG TI U LU N T NG QUAN Thu c tài: NGHIÊN C U HI U QU AU GI SAU C A GÂY TÊ NGHIÊN C UGIHI MU QU MM AUPH SAUIPH U THU T PH I NG PHÁP TÊ CT NH C BNH CPHT S NG NG NG GÂY C LIÊN CC D T SI HNG NG NGCDLIÊN N T BC V - FENTANYL SIÊU ÂM NGI H H NNHH PPBUPIVACAIN BUPIVACAIN - FENTANYL Chuyên ngành: Gây mê h i s c Chuyên ng nh: GÂY MÊ H I S C Mã s : 62.72.01.22 M s : 62.72.01.22 Ng ih LU N ÁN TI N S Y H C ng d n khoa h c: PGS.TS TR NH V N TS NG NG NG V N KHOA IH NG D N KHOA H C: PGS.TS TR NH V N TS NG V N KHOA HÀ N I-2017 DANH M C CÁC CH VI T T T HÀ N I-N M 2019 NG TV N M ph i ph u thu t l ng ng c gây au nhi u nh t v t m th d i, c liên s s n b t n th n b c t, x ng s ng n b kéo hay gãy ho c th n kinh liên ng M t khác, m ph i nh h ng tr c ti p t i hai c quan quan tr ng c a c th hơ h p tu n hồn, v y d d n n bi n ch ng nguy hi m Do au nên b nh nhân th nông, h n ch kh n ng ho kh c d n n suy gi m ch c n ng ph i, ng ch t ti t, x p ph i, gi m oxy, t ng CO2 máu, suy hô h p, t ng nguy c ph i nh h ng nghiêm tr ng n tâm lý ng t l i ng n i khí qu n làm i b nh Vì v y i u tr gi m au sau m r t c n thi t nh m nhanh chóng h i ph c l i ho t c ng nh t ng s hài lòng c a ng Có r t nhi u ph riêng ng bình th ng i b nh [13],[24] ng pháp gi m au sau m nói chung m ph i nói c nghiên c u áp d ng bao g m d phòng au tr c m , s d ng thu c thu c dòng morphin, s d ng thu c ch ng viêm non-steroids, s d ng k thu t phong b th n kinh theo vùng Hi n nay, k thu t t catheter truy n liên t c thu c tê vào khoang màng c ng, vào vùng m , v ám r i th n kinh ho c k thu t gi m au b nh nhân t Patient Control Analgesia) c coi l ph nh t, ó gây tê ngo i m ng c ng i u n (PCA- ng pháp ch ng au tiên ti n c xem l t i u ki m soát au sau ph u thu t l ng ng c Tuy nhiên, gây tê ngồi màng c ng ng c có th gây h huy t áp, t n th ng th n kinh b ch ng ch nh b nh nhân có r i lo n ông máu [13],[111],[47] Trong nh ng n m g n ây, gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN) ang c ch p nh n nh m t ph m t k thu t ang ng pháp thay th cho gây tê màng c ng – c coi l “tiêu chu n vàng” gi m au sau ph u thu t l ng ng c Các nghiên c u c a Mukherjee, Raveglia Sagiroglu cho th y gây tê c nh c t s ng ng c có t l bi n ch ng hô h p th p h n hi u qu gi m au sau m t ng ng v i gây tê màng c ng [115],[133],[145] K thu t gây tê c nh c t s ng ng c c i n th ng g p khó kh n vi c c m nh n s m t s c c n c m giác “s t” c ng nh vi c xác m c gi i ph u Trong vài th p niên g n ây, th gi i nh ng d ng siêu âm gây tê c nh c t s ng ng c nh n th y k thu t n y có u i m nhìn rõ m c gi i ph u, h ng i c a kim c ng nh s lan t a c a thu c tê [99],[140] Do v y, gây tê c nh c t s ng ng c d thu hút ih ng d n siêu âm ang c nhi u s quan tâm c a bác s gây mê h i s c ngày c s d ng r ng rãi Tuy nhiên, m i ph i m nh t ng pháp u có nh ng u, nh c nh [61],[123],[135] Trên th gi i, nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c ngày m t nhi u Tuy nhiên, nghiên c u ch a ng nh t v ph ng pháp nghiên a d ng c a k t qu nghiên c u ang gây nhi u tranh lu n c u s [52],[120] Vi t Nam, nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c t, ch a có nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c liên t c c ng nh vi c ng d ng siêu âm gây tê c nh c t s ng ng c ti n hành nghiên c u gi m au sau m ph i Chính v y chúng tài nh m m c tiêu: So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm v i gây tê màng c ng b ng h n h p bupivacain - fentanyl ánh giá s thay không mong mu n c a hai ph i v tu n hồn, hơ h p m t s tác d ng ng pháp gi m au sau m CH NG T NG QUAN 1.1 ic ng v ph u thu t ph i 1.1.1 S l c v gi i ph u ng d ng L ng ng c m t khung x có x ng c ng, phía sau có c t s ng, ph a tr ng c, n i v i b ng x khoang liên s ng s n có ch a c liên s Bao ph phía ngồi khung x n Gi a x ng s n n bó m ch th n kinh liên s ng c ng có x c n ng b vai v c ng c Ng n cách l ng ng c v i khoang b ng l c ho nh Ph a l ng ng c bao ph b i thành màng ph i, t ng bao ph ph i trung th t, gi a hai khoang o tr t lên q trình hơ h p Do v y, m ng c ph i l u ý c t c liên s n m th nh vào khoang màng ph i, tránh làm th ng ho c rách nhu mô ph i [19] i chi u lên thành ng c c a c quan l ng ng c: - Ph i: m i ph i bao g m thùy, ng n cách v i b i rãnh liên thùy; bên ph i có ba thùy (trên, gi a, d d i); bên trái có hai thùy (trên, i) Các rãnh liên thùy ch y t xu ng d qua khoang liên s nV thành ng c bên, t c t gi a Do v y, khoang liên s tr nVl ng v o i, t sau tr ng c, b t chéo ng v i ng nách c l a ch n ph n l n ng h p ph u thu t ph i th c qu n [19] - Tim: n m trái Do v y, m x trung th t tr c, sau x ng c m ng c tr ng c s n s c – bên trái l n bên ng vào ch y u i v i ph u thu t tim [19] - Các m ch máu l n: g m t nh m ch v quai ng m ch ch , n m trung th t gi a- Do v y, ngang n n c ph i h p v i m d c n a x sau – bên [19] ng m ch xu t phát t ng v o th ng ng c, ho c m ng c trái - Th c qu n v trái, v y trung th t sau, l ch sang ng vào m ng c sau - bên trái [19] 1.1.2 Các Các ng m ch ch ng c: n m ng m ng c ph u thu t ph i ng m tr c bên v ph u thu t tim m ch, ng gi a ng c c áp d ng cho ng m bên v sau bên c s d ng r ng r i cho h u h t ph u thu t ph i v l ph u thu t can thi p m t bên, ó phù h p v i vi c l a ch n gi m au sau m b ng gây tê CCSN [19] B ng 1.1 Các Các ng m ng c ng bên Lateral Thoracotomy ng sau bên Posterolateral Thoracotomy ng tr c bên Anterolateral Thoracotomy T th ng m ng c ph u thu t ph i R ch da Liên quan Ch nh Hình nh T góc N m C l ng x ng nghiêng, r ng, c s n Ph u thu t u r ng sau bên th ng, tr c, b l ng ng c, có c thang, tr c trung th t kê m c liên c l ng d i vai s n r ng Phía C ng c sau l n, c H uh t r ch da l ng PTLN N m lên r ng, (m l i, PT nghiêng gi a c thang, ph c x ng c r ng t p) vai tr c) N m ng a, g i m C ng c PT vùng Theo l n-bé, ng c n p c tr c, óng g pb liên Thơng liên d i vú s n, nh mô vú * Ngu n: theo C p c u ngo i khoa tim m ch – l ng ng c (2005) [19] 1.1.3 Các ph ng pháp ph u thu t ph i 1.1.3.1 Theo gi i ph u - C t b m t bên ph i: b hoàn toàn b ng ph Vi t Nam ch tr c ch nh v i kh i u mà không th c t ng pháp t i thi u h n Hi n tác gi ng c t thu ph i [6] - C t b thùy ph i: m t ki u c t theo gi i ph u chu n i u tr ung th không t bào nh giai o n s m x y c ngh ng giáp ranh c a m t thùy ph i gi i ph u [12] - C t hai thùy ph i: có th ch áp d ng m t s b nh nhân ung th không t bào nh , m t k thu t s d ng g m ho c l thùy hay d c t m t ph n c a ph i ph i bao i v i thùy gi a Áp d ng v i tr ng h p kh i u ngang qua m t rãnh nhu mô hay xâm l n r ng c hai thùy [12] - C t b h n ch : bao g m c t b phân thu ph i, c t b h n ch m t ph n ph i b t k i u n y có ngh a l c t b t i thi u nhu mô ph i thay cho vi c c t b c thu theo tiêu chu n [6] - Bóc v ph i: c th c hi n t t c nh ng b nh nhân có màng ph i (giai o n III c a viêm m màng ph i) có th n c n l y l p x giúp ph i c 1.1.3.1 Theo cách th c ph u thu t - Ph u thu t m l ng ng c: k thu t c b n ph u thu t ph i, m úng quy cách l ng m i uc ty u x lý b ph n bên l ng ng c, r ng làm gi m b t nguy hi m m [12] - Ph u thu t l ng ng c v i s h tr c a n i soi (VATS): ph u thu t viên áp d ng thông qua m t v i s d ng d ng c banh s c h uh t ng r ch nh - 10 cm k t h p n, ng soi c s d ng nh ngu n sáng h tr Ph u thu t viên có th quan sát ph u tr ng tr c ti p qua hình video [109] Theo Sugiura (1999), th i gian c n s d ng gi m au ngo i m ng c ng cho b nh nhân m VAST r t ng n so v i ph u thu t m [154] - Ph u thu t n i soi: có nhi u báo cáo cho th y ph u thu t n i soi v i nhi u u i m nh t nh th m m cao v i v t m nh , không banh kéo x s ng n nên t au sau ph u thu t, th i gian ph c h i ng n, rút ng n th i gian n m vi n [12] 1.1.4 S chi ph i c m giác c a khoanh t y Các r th n kinh tu i t l ti p h p vào khoang c nh s ng ng c n i t p h p s i th n kinh nh không c cân bao b c Khi v a xu t phát t tu s ng, nhánh c a r sau chi ph i cho c c nh s ng, dây ch ng, di n kh p v phân o n da t ng ng Th n kinh giao c m i ngang phía khoang c nh s ng ng c ti p n i v i r th n kinh tu qua nhánh thông tr ng tr s n ( i t c h ch nhánh thông xám sau h ch ng m ch ch xu ng), c ng nh l ng m ch liên ám r i t nh m ch Azygos i qua khoang c nh s ng ng c H b ch m ch b t ngu n t h ch b ch huy t t i ch sau ó d n v thân ng ng c t o nên m t h th ng ám r i quanh t s ng [80] Hình 1.1 S chi ph i c m giác c a khoanh t y * Ngu n: theo Harrison's Practice [80] Fujii c ng s khoang ng c trình h s (2017) d ng n i soi l ng ng c quan sát t catheter vào khoang CCSN siêu âm ng d n Trong n i soi ng c, tác gi quan sát th y catheter th gi i h n m t m c khoang CCSN t i n i gây tê t CCSN c m nh nh t a v o v hi u qu n n i ngang v i m c khoang c tiêm thu c Vì v y, tác gi khuy n cáo r ng nên chèn catheter m ct vào khoang CCSN Nh v y, c p ng ng v i v trí r ch da c a ph u thu t [62] i v i ph u thu t ph i nh m c t ph i, bóc v ph i, VATS… có s d ng hi n khoang liên s c ng b ng m bên v sau bên, gây tê CCSN nên c th c T4 – T5 l phù h p nh t 1.2 au sau ph u thu t ph i 1.2.1 nh ngh a au Theo Hi p h i Qu c t Association for the Study of Pain) au (IASP-International nghiên c u v nh ngh a: “ au l m t tình tr ng khó ch u v m t c m giác hay c m xúc gây t n th ng hi n có tàng ho c n ng, nh c a t n th c mô t l i ph thu c vào m c mô hay ti m ng y” [127] au c p tính m t ph n ng sinh lý ch n th ng ho c t n th ng mô c p tính au s tr thành m n tính n u tái phát ho c kéo dài nh t hai tháng sau ph u thu t (Hi p h i qu c t nghiên c u v 1986a) au, ti u ban phân lo i au l m t c m giác ch quan khó ch u, ó c ng tùy thu c vào c m nh n c a t ng ng i (Hi p h i qu c t nghiên c u v au, ti u ban phân lo i 1986b) [127] 1.2.2 M c M c riêng th i gian au sau ph u thu t ph i au sau ph u thu t l ng ng c nói chung ph u thu t ph i nói c ánh giá l "n ng" v c mô t m t nh ng hình th c nghiêm tr ng nh t c a au sau ph u thu t [98] Trong m t cu c kh o sát th c hi n vào nh ng n m 1960 c Anh, tác gi Loan Morrison nh n th y 70% b nh nhân sau ph u thu t ng c c n ph i dùng thu c gi m au, d nhóm ph u thu t b ng x p x 60% nhóm ph u thu t b ng i ch kho ng 50% Theo tác gi c n thu t ng c b i m c au sau ph u au nhi u h n [98] a k t qu nghiên c u gây tranh lu n liên Salzer c ng s (1997) quan c bi t ý i u tr n au sau ph u thu t ph i m So sánh au nh ng ng y ph u thu t ph i m ng sau bên ph u thu t b ng th y r ng nh ng b nh nhân sau ph u thu t b ng u sau ng gi a, tác gi ng gi a s d ng piritramid nhi u h n có ý ngh a so v i nh ng b nh nhân ph u thu t ph i m ng sau bên ng y u sau ph u thu t, i m VAS c ng th p h n nhóm ph u thu t ph i m [146] Benedetti c ng s (1984) th y au x y th ng xuyên nhi u h n sau ph u thu t l ng ng c (nh ph u thu t ph i m , ph u thu t c t x b ng C gian au ng ng c) so v i ph u thu t ch nh hình ph u thu t au n ng 45-65%, au v a 25-35% s b nh nhân Th i m c v a trung bình ngày sau ph u thu t l ng ng c ngày sau ph u thu t c t x Các ph ng c [34] ng pháp ph u thu t m ng c nh (VATS) c phát tri n h n hai ch c n m qua B nh nhân sau m VATS au t h n, suy y u ch c n ng ph i, òi h i t morphin h n v th i gian n m vi n c ng ng n h n so v i b nh nhân m ng c cung sau [95] 1.2.3 C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i 1.2.3.1 Kích ho t th c m th nh n bi t au t ng au Ch n th th ng x ng s kinh liên s ng mơ q trình ph u thu t nh r ch da, co rút c , t n n, dây ch ng b kéo c ng, kh p s n s n b t n th ng c sâu…d n ng i b nh b n b tr t, dây th n ng, m ng ph i b kích thích, v tr t ng l n l u n kích ho t th c m th nh n bi t au K t qu au c lúc ngh ng i hay g ng s c v t ng ph n ng v i kích thích t i vùng v t m PH L C III DANH SÁCH B NH NHÂN NGHIÊN C U H tên STT Gi i Ngày vào 50 N 12/08/2013 CCSN 04533/13 Nhóm S BA NGÔ TH V TR N QUY T T 32 Nam 10/09/2013 NMC NGUY N DUY P 55 Nam 26/09/2013 CCSN 05469/13 T V ND 65 Nam 16/10/2013 NMC TR NG V N T 68 Nam 28/10/2013 CCSN 06189/13 NGUY N V N T 66 Nam 25/11/2013 CCSN 06780/13 LÊ PHÚC C 68 Nam 04/11/2013 NMC 06335/13 HOÀNG V N N 42 Nam 25/11/2013 NMC 06748/13 V NY 23 Nam 10/12/2013 CCSN 07104/13 10 NG V N B 63 Nam 19/12/2013 NMC 62 Nam 10/01/2014 CCSN 00245/14 60 N 11/02/2014 CCSN 00786/14 29 Nam 26/02/2014 NMC 11 NGUY N DUY TH L 12 13 NG M Tu i OÀN NH T T 05114/13 05945/13 07273/13 01124/14 14 V XUÂN H 34 Nam 25/02/2014 CCSN 01083/14 15 PH M CÔNG C 72 Nam 23/01/2014 NMC 00490/14 16 PH M TH S 50 N 13/03/2014 NMC 01466/14 17 D 51 N 17/03/2014 CCSN 01528/14 18 NGUY N V N C 20 Nam 26/03/2014 NMC NG TH V 01769/14 19 NGUY N NH 20 K 67 Nam 28/03/2014 CCSN 01857/14 NGÔ V N L 27 Nam 01/05/2014 CCSN 02799/14 21 HÀ V N T 24 Nam 24/02/2014 CCSN 01065/14 22 NGUY N DUY M 49 Nam 08/07/2014 CCSN 04411/14 23 INH XUÂN S 29 Nam 21/01/2014 NMC 00463/14 24 INH CHÂU T 49 Nam 25/06/2014 NMC 04134/14 54 Nam 31/08/2014 NMC 05554/14 06141/14 25 T V NT 26 INH V N L 42 Nam 29/09/2014 NMC 27 TR NH V N P 21 Nam 28/04/2014 CCSN 02720/14 28 H V NC 38 Nam 07/10/2014 CCSN 06287/14 29 L NG V N P 52 Nam 14/11/2014 NMC 07085/14 30 NGUY N XUÂN B 43 Nam 05/09/2014 NMC 05660/14 31 L NG XUÂN 68 Nam 19/11/2014 CCSN 07168/14 32 TR N H NH L 16 N 20/11/2014 NMC 07187/14 33 NGUY N V N T 30 Nam 10/02/2015 NMC 00726/15 34 NGUY N TH L 59 N 20/03/2015 CCSN 01434/15 35 PH M MINH 56 Nam 22/04/2015 CCSN 02242/15 36 THANH T 19 Nam 14/10/2014 CCSN 06427/14 41 Nam 18/05/2015 NMC 02858/15 37 D NG V N H 38 TR NH V N K 54 Nam 09/03/2015 NMC 01165/15 39 TR N S N H 58 Nam 20/11/2014 NMC 07186/14 40 NGUY N V N H 68 Nam 18/05/2015 NMC 41 NGUY N H NG L 51 Nam 23/05/2015 CCSN 02986/15 42 TRI U TH N 55 N 02/07/2015 NMC 43 LÊ BÁ B 69 Nam 04/06/2015 CCSN 03258/15 44 SÙNG A P 38 Nam 22/06/2015 NMC 45 NGUY N V N T 18 Nam 21/05/2015 CCSN 02949/15 46 LÊ V N L 55 Nam 14/07/2015 NMC 04197/15 47 NGUY N V N C 60 Nam 06/08/2015 NMC 04702/15 48 V QUANG T 63 Nam 06/08/2015 CCSN 04703/15 49 TR N V N T 53 Nam 21/06/2015 NMC 03639/15 50 NGUY N QUANG C 51 Nam 07/09/2015 NMC 05388/15 51 HOÀNG TH N 34 N 06/10/2015 NMC 06057/15 52 TR N QUANG N 41 Nam 16/09/2015 NMC 05578/15 53 NGUY N THANH T 71 Nam 29/09/2015 CCSN 05846/15 54 D NG H I N 36 Nam 23/10/2015 NMC 55 HOÀNG TH H 63 N 19/11/2015 CCSN 06004/15 56 NGUY N XUÂN T 57 Nam 30/10/2015 NMC 57 NGUY N DUY T 67 Nam 03/11/2015 CCSN 06732/15 58 THÀO DI U D 39 Nam 11/11/2015 CCSN 06915/15 59 T N CÙ S 25 Nam 08/11/2015 CCSN 06821/15 60 L 38 Nam 24/11/2015 CCSN 07165/15 NG V N C 02865/15 03956/15 03693/15 06444/15 06615/15 61 LÊ V N 28 Nam 30/09/2015 NMC 05882/15 62 NGUY N V N K 42 Nam 24/11/2015 NMC 07149/15 63 LÒ V N H 28 Nam 15/01/2016 NMC 00368/16 64 LÒ V N S 36 Nam 15/01/2016 CCSN 00345/16 52 Nam 23/02/2016 NMC 65 INH V N C 01187/16 66 NGUY N TH Q 32 Nam 19/08/2015 CCSN 05012/15 67 NGUY N M NH H 55 Nam 12/01/2016 CCSN 00259/16 68 NGUY N V N T 37 Nam 26/03/2016 NMC 02175/16 02602/16 69 TH X 63 N 08/04/2016 NMC 70 HÀ TH È 41 N 05/04/2016 CCSN 02471/16 71 PH M H NG Q 32 Nam 25/03/2016 CCSN 02167/16 72 TR NH V N T 54 Nam 17/03/2016 CCSN 01905/16 73 LÒ V N 34 Nam 05/05/2016 NMC 74 LÝ V N G 36 Nam 28/04/2016 CCSN 03149/16 75 LÊ TH M 60 N 09/05/2016 CCSN 03435/16 76 D NG V N L 63 Nam 04/07/2016 CCSN 04763/16 77 NGUY N TR NG Q 34 Nam 13/05/2016 NMC 03580/16 78 LÒ V N P 31 Nam 10/05/2016 NMC 03465/16 03319/16 79 IV NL 62 Nam 30/05/2016 CCSN 03970/16 80 HÀ V N M 38 Nam 13/06/2016 CCSN 04303/16 81 LÊ 22 Nam 15/12/2015 CCSN 07642/15 IM 82 HỒNG ÌNH T 24 Nam 18/12/2015 NMC 07704/15 83 NGUY N V N T 55 Nam 09/06/2016 NMC 04232/16 84 HOÀNG V N H 51 Nam 21/07/2016 CCSN 05184/16 85 PHÙNG V N C 48 Nam 31/07/2016 CCSN 05355/16 86 GIA C 42 Nam 14/07/2016 NMC 05015/16 87 T QUANG L 60 Nam 25/08/2016 NMC 05907/16 88 NGUY N H NG T 77 Nam 23/08/2016 CCSN 05834/16 89 THI U CHÍ K 53 Nam 14/09/2016 NMC 06332/16 90 TÒNG V N Q 30 Nam 23/08/2016 NMC 05831/16 91 NGUY N H U C 30 Nam 02/08/2016 NMC 05410/16 92 NGUY N V N L 57 Nam 24/08/2016 CCSN 05891/16 93 TR N V N T 54 Nam 22/08/2016 NMC 94 PH M V N T 59 Nam 15/09/2016 CCSN 06357/16 95 TR N V N D 37 Nam 10/10/2016 CCSN 06904/16 96 NGUY N V N T 52 Nam 18/11/2016 CCSN 07661/16 97 NGUY N V N L 54 Nam 19/12/2016 CCSN 08250/16 98 HOÀNG V N L 73 Nam 14/11/2016 CCSN 07578/16 99 NGUY N V N T 46 Nam 16/12/2016 NMC 08194/16 100 LÒ V N H 46 Nam 15/12/2016 NMC 08174/16 101 NGÔ V N 49 Nam 26/12/2016 CCSN 08382/16 102 NGUY N V N M 51 Nam 10/03/2017 NMC 05825/16 01350/17 B NH VI N 74 TRUNG NG XÁC NH N: Nghiên c u sinh Tr n Thành Trung nghiên c u v n i dung: “Nghiên c u hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm b ng h n h p bupivacain - fentanyl” 102 b nh nhân danh sách t i B nh vi n 74 Trung B nh vi n quan b nh án ng ý cho nghiên c u sinh ng c s d ng s li u có liên cơng b cơng trình lu n án V nh Phúc, ngày 12 tháng 02 n m 2019 KT GIÁM PHÓ GIÁM C C TS V Quang Di n M CL C Trang L I CAM OAN L IC M N M CL C DANH M C CH VI T T T TRONG LU N ÁN DANH M C CÁC B NG DANH M C CÁC BI U DANH M C CÁC HÌNH, TV N NH CH NG T NG QUAN 1.1 ic ng v ph u thu t ph i 1.1.1 S l c v gi i ph u ng d ng 1.1.2 Các ng m ng c ph u thu t ph i 1.1.3 Các ph ng pháp ph u thu t ph i 1.1.4 S chi ph i c m giác c a khoanh t y 1.2 au sau ph u thu t ph i 1.2.1 nh ngh a au 1.2.2 M c th i gian au sau ph u thu t ph i 1.2.3 C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i 1.2.4 nh h ng c a au sau ph u thu t ph i 10 1.2.5 ánh giá m c 1.3 Các ph au sau m 11 ng pháp gi m au sau ph u thu t ph i 13 1.3.1 Gi m au to n thân 13 1.3.2 Gi m au vùng 14 1.3.3 Gi m au b nh nhân t i u n (PCA) 15 1.3.4 Các k thu t không dùng thu c 16 1.4 Ph ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c 17 1.4.1 S l c l ch s 17 1.4.2 Gi i ph u khoang c nh c t s ng ng c 18 1.4.3 Thu c s d ng nghiên c u 20 1.4.4 Các ph 1.4.5 Ch ng pháp tìm v o khoang c nh c t s ng ng c 25 nh, ch ng ch nh c a gây tê c nh c t s ng ng c 26 1.4.6 Tác d ng không mong mu n c a gây tê c nh c t s ng ng c 27 1.5 Th m dò ch c n ng hô h p ph u thu t ph i 29 1.5.1 Tình hình th m dò ch c n ng thơng kh ph i 29 1.5.2 Thay i ch c n ng thơng khí sau m ph i 29 1.5.3 nh h ng c a au lên ch c n ng thông kh ph i 29 1.6 Các nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c liên t c gi m au sau ph u thu t ph i 31 1.6.1 Vi t Nam 31 1.6.2 Trên th gi i 32 1.6.3 Phân t ch, ánh giá nghiên c u nh ng v n CH NG 2.1 it IT NG VÀ PH t n t i 35 NG PHÁP NGHIÊN C U 38 ng nghiên c u 38 2.1.1 Tiêu chu n l a ch n b nh nhân 38 2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 38 2.1.3 Tiêu chu n a kh i nghiên c u 38 2.2 Th i gian v a i m nghiên c u 38 2.3 Ph ng pháp nghiên c u 39 2.3.1 Thi t k nghiên c u 39 2.3.2 C m u chia nhóm nghiên c u 39 2.3.3 Các d ng c , ph 2.3.4 Ph ng ti n thu c s d ng nghiên c u 40 ng pháp ti n hành 43 2.3.5 Các ch s c n ánh giá nghiên c u 49 2.3.6 M t s nh ngh a v tiêu chu n s d ng nghiên c u 52 2.3.7 M t s tai bi n v h ng x trí 56 2.4 Phân tích x lý s li u 57 2.5 V n o c nghiên c u 58 CH NG K T QU NGHIÊN C U 60 3.1 c i m chung 60 3.1.1 c i mc a it ng nghiên c u 60 3.1.2 Các c i m v ph u thu t 64 3.1.3 Các c i m v ph ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c 66 3.2 Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm so v i màng c ng 68 3.2.1 Th i gian ch tác d ng gi m au 68 3.2.2 Thu c s d ng ph m vi lan t a thu c tê 68 3.2.3 M c au sau m 3.2.4 ánh giá m c hai nhóm 71 gi m au hai nhóm 73 3.2.5 T l b nh nhân v l ng morphin s d ng thêm sau m 74 3.2.6 glucose cortisol máu 76 c i m v n ng 3.2.7 an th n, th i gian ng i d y sau m th i gian trung ti n 78 3.2.8 M c 3.3 Thay hài lòng c a b nh nhân v ph ng pháp gi m au 79 i v tu n hồn, hơ h p m t s tác d ng không mong mu n 80 3.3.1 Thay i v tu n hoàn t i th i i m sau m 80 3.3.2 Thay i v hô h p t i th i i m sau m 82 3.3.3 Tác d ng không mong mu n 92 CH NG BÀN LU N 94 4.1 c i m chung 94 4.1.1 Các c i mc a 4.1.2 Các c i m v ph u thu t 97 4.1.3 c i m v ph it ng nghiên c u 94 ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c 99 4.2 Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm so v i màng c ng 101 4.2.1 Th i gian ch tác d ng gi m au 101 4.2.2 Thu c s d ng gi m au sau m ph m vi lan t a thu c tê 102 4.2.3 M c 4.2.4 au sau m hai nhóm 104 c i m v n ng glucose cortisol máu 107 4.2.5 T l b nh nhân v l 4.2.6 ng morphin s d ng thêm sau m 109 an th n, th i gian ng i d y th i gian trung ti n sau m 111 4.2.7 M c hài lòng c a b nh nhân v ph 4.3 Thay ng pháp gi m au 111 i v tu n hồn, hơ h p m t s tác d ng không mong mu n 112 4.3.1 Thay i v tu n hoàn 112 4.3.2 Thay i v hô h p 113 4.3.3 Tác d ng không mong mu n 117 K T LU N 123 KI N NGH 124 DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U Ã CƠNG B CĨ LIÊN QUAN N LU N ÁN TÀI LI U THAM KH O PH L C I PHI U THÔNG TIN CHO IT NG NGHIÊN C U VÀ CH P THU N THAM GIA NGHIÊN C U PH L C II PHI U NGHIÊN C U PH L C III DANH SÁCH B NH NHÂN NGHIÊN C U DANH M C CH VI T T T TRONG LU N ÁN ACTH Adrenocorticotropic hormon (Hormon kích v th ADH Antidiuretic hormon (Hormon ch ng ni u) ASA American Society of Anesthesoligist (Phân lo i tình tr ng ng th n) lâm sàng theo h i Gây mê h i s c M ) BN: B nh nhân CCSN: C nh c t s ng ng c CNHH Ch c n ng hô h p CO2: Cacbon Dioxit (Khí cacbonic) FEV1 Forced Expiratory Volume in one second (Th t ch th g ng s c giây u tiên) FVC Forced Vital Capacity (Dung t ch s ng th m nh) GH Growth hormon (Hormon sinh tr GMHS Gây mê h i s c IASP: International Association for the Study of Pain (Hi p h i Qu c t nghiên c u v MAC ng) au) Minimum alveolar concentration (N ng ph nang t i thi u) n S b nh nhân NMC: Ngoài màng c ng PCA: Patient Control Analgesia (Gi m au b nh nhân t n) PEF Peak Expiratory Flow (L u l PT: Ph u thu t RLTK: R i lo n thơng khí SA: Siêu âm ng nh) i u SpO2: Saturation of Peripheral Oxygen ( bão hòa oxy máu mao m ch) sv So v i T: Thoracic (Ng c) TOF Train of four ( VAS: Visual Analog Scale (Thang i m t nd d nc ) ng d ng ánh giá m c au) VATS: Video- Assisted Thoracoscopic Surgery (Ph u thu t l ng ng c h tr b ng video) DANH M C CÁC B NG Trang B ng 1.1 Các ng m ng c ph u thu t ph i B ng 1.2 Li u dùng n ng B ng 2.1 Tóm t t bi n B ng 2.2 Giá tr bình th bupivacain gây tê CCSN 21 i c a h i ch ng r i lo n thơng khí 56 ng c a glucose cortisol máu 56 B ng 3.1 Tu i trung bình 60 B ng 3.2 Gi i tính 60 B ng 3.3 Chi u cao, cân n ng ch s kh i c th 61 B ng 3.4 Ti n s 62 B ng 3.5 N ng glucose cortisol máu tr B ng 3.6 K t qu ch c n ng hô h p tr B ng 3.7 K t qu khí máu tr B ng 3.8 c m 62 c m 63 c m 63 ng m 64 B ng 3.9 Chi u dài v t m 65 B ng 3.10 Li u l ng thu c s d ng gây mê 65 B ng 3.11 Th i gian gây mê, th i gian ph u thu t, 66 B ng 3.12 Kho ng cách da – m m ngang 66 B ng 3.13 Kho ng cách da – khoang c nh c t s ng ng c 67 B ng 3.14 S l n ch c kim s l n lu n catheter 67 B ng 3.15 Th i gian ch tác d ng gi m au 68 B ng 3.16 T ng li u bupivacain s d ng 68 B ng 3.17 T ng li u fentanyl s d ng v i bupivacin 69 B ng 3.18 Ph m vi lan t a thu c tê 70 B ng 3.19 i m VAS n m yên (VAS t nh ) B ng 3.20 i m VAS v n ng (VAS ng ) hai nhóm 71 hai nhóm 72 B ng 3.21 M c gi m au t i th i i m 24 gi sau m 73 B ng 3.22 M c gi m au t i th i i m 48 gi sau m 73 B ng 3.23 M c gi m au t i th i i m 72 gi sau m 74 B ng 3.24 T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung 74 B ng 3.25 T ng li u morphin s d ng gi m au b sung 75 B ng 3.26 T ng s l n yêu c u PCA s l n yêu c u không áp ng 75 B ng 3.27 N ng glucose máu 76 B ng 3.28 N ng cortisol máu 77 B ng 3.29 Th i gian ng i d y sau m th i gian trung ti n 78 B ng 3.30 T n s tim t i th i i m sau m 80 B ng 3.31 Huy t áp trung bình t i th i i m sau m 81 B ng 3.32 Nh p th t i th i i m sau m 82 B ng 3.33 SpO t i th i i m sau m 83 B ng 3.34 Ch s FVC 84 B ng 3.35 Ch s FEV 85 B ng 3.36 Ch s Gaensler 86 B ng 3.37 Ch s PEF 87 B ng 3.38 Thay i v pH 88 B ng 3.39 Thay i v PaCO2 89 B ng 3.40 Thay i v PaO2 90 B ng 3.41 Thay i v HCO 3- 91 DANH M C CÁC BI U Trang Bi u 3.1 Phân lo i s c kh e theo ASA 61 Bi u 3.2 Ph Bi u 3.3 Bi u 3.4 M c Bi u 3.5 Tác d ng không mong mu n liên quan n k thu t 92 Bi u 3.6 Tác d ng không mong mu n liên quan n thu c tê 92 Bi u 3.7 Tác d ng không mong mu n liên quan n h morphin 93 ng pháp ph u thu t 64 an th n 24 gi u sau m 78 hài lòng c a b nh nhân v ph ng pháp gi m au 79 ... PHÁP TÊ CT NH C BNH CPHT S NG NG NG G Y C LIÊN CC D T SI HNG NG NGCDLIÊN N T BC V - FENTANYL SIÊU ÂM NGI H H NNHH PPBUPIVACAIN BUPIVACAIN - FENTANYL Chuyên ngành: G y mê h i s c Chuyên ng nh: G Y. .. tiêu: So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a g y tê c nh c t s ng ng c liên t c d ih ng d n siêu âm v i g y tê màng c ng b ng h n h p bupivacain - fentanyl ánh giá s thay không mong mu n c a hai... g y tê vùng b ng ng khác [66] 1.3.2.2 G y tê khoang liên s G y tê khoang liên s n n l phong b m t cách ng th i vi c truy n xung th n kinh t s i th n kinh c m giác v v n ng c a d y th n kinh liên