BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN THỊ SÁU NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC SAU PHẪU THUẬT LẤY THAI LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ HUẾ 2022 MỤC LỤC ĐẶT V[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Các SP được đánh giá trước phẫu thuật hội đủ các tiêu chuẩn sau và được tư vấn để tham gia vào nghiên cứu, bao gồm:
- Đánh giá ASA II - III.
- Có chỉ định gây tê tủy sống để PTLT và đảm bảo đạt hiệu quả để thực hiện PTLT.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Những trường hợp sau sẽ không đủ tiêu chuẩn để tham gia nghiên cứu, bao gồm:
- Không đồng ý tham gia phỏng vấn đánh giá sau PTLT.
- Đang có những bệnh lý tim mạch hô hấp hay rối loạn tâm thần đi kèm.
- Có các chống chỉ định liên quan đến gây tê như dị dạng cột sống, nhiễm trùng, rối loạn đông máu, dị ứng với các loại thuốc tê.
- Tiền sử sử dụng thuốc opioid lâu dài hoặc dị ứng với các thuốc nhóm này.
- Chống chỉ định sử dụng diclofenac hoặc paracetamol.
2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tại Khoa Gây mê - Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu có so sánh.
Cỡ mẫu thuận tiện với 180 SP chia ngẫu nhiên thành ba nhóm, mỗi nhóm
SP có chỉ định gây tê tủy sống PTLT sẽ được sử dụng phần mềm bốc thăm ngẫu nhiên để lựa chọn vào 3 nhóm:
Nhóm Para-TAP: Giảm đau bằng phối hợp paracetamol gây tê TAP.
Nhóm Para-diclo: Giảm đau bằng phối hợp paracetamol và diclofenac. Nhóm Para-diclo-TAP: Giảm đau bằng phối hợp paracetamol và diclofenac và gây tê TAP.
Nghiên cứu tiến hành trên 180 SP sau PTLT dưới gây tê tuỷ sống chia ngẫu nhiên làm 3 nhóm ứng dụng 3 phương pháp giảm đau đa mô thức khác nhau.
- Khám lâm sàng, chọn bệnh, phân nhóm, hướng dẫn cách đánh giá đau trước PTLT.
- Tiến hành gây tê tuỷ sống như thường qui để PTLT.
- Tiến hành giảm đau theo nhóm sau PT lấy thai
+ Nhóm Para-TAP: Giảm đau bằng kết hợp paracetamol và gây tê TAP hai bên dưới hướng dẫn của siêu âm.
+ Nhóm Para-diclo: Giảm đau bằng kết hợp paracetamol và diclofenac đường trực tràng.
+ Nhóm Para-diclo-TAP: Giảm đau bằng kết hợp paracetamol, diclofenac đường trực tràng và gây tê TAP hai bên dưới hướng dẫn của siêu âm. Ở cả ba nhóm, dùng morphin ngắt quãng khi điểm đau VAS nghỉ ngơi từ
4 điểm trở lên hoặc VAS vận động từ 5 điểm trở lên.
- Đánh giá mức độ đau bằng thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS lúc nghỉ và lúc vận động và các tác dụng không mong muốn tại các thời điểm trong 24 giờ sau PTLT theo phiếu nghiên cứu. Đánh giá khi vận động bằng ấn tử cung, nghiêng người, ngồi dậy và đi lại tùy từng thời điểm sau phẫu thuật.
- Chuẩn bị thuốc dùng cho gây tê tủy sống thực hiện cho PTLT thường qui, bao gồm:
+ Bupivacain (tủy sống, ưu trọng) 0,5% 4 ml: 01 ống.
+ Fentanyl 50 mcg/ml 2 ml: 01 ống.
- Chuẩn bị thuốc dùng giảm đau sau PTLT cho SP các nhóm:
- Phương tiện theo dõi điện tim, mạch, huyết áp, SpO2.
- Hộp cấp cứu ngộ độc thuốc tê.
- Máy siêu âm Sonosite với đầu dò thẳng tần số 6 - 13 MHz.
- Bao đầu dò siêu âm, gel dùng trong siêu âm.
- Dung dịch sát khuẩn da, bông, gạc, găng tay vô khuẩn, săng lỗ vô khuẩn.
- Kim gây tê tủy sống vô trùng: G22.
- Hai bơm tiêm 20 mL, một bơm tiêm 10 ml, dây nối bơm tiêm điện.
Thực hiện gây tê tủy sống với thuốc tê bupivacain liều phụ thuộc vào cân nặng, chiều cao của SP, liều dao động từ 8 - 9 mg, kết hợp 20 mcg fentanyl.
2.2.6.3 Tiến hành giảm đau sau PTLT
SP đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Nhóm Para-TAP: Giảm đau bằng kết hợp paracetamol và gây tê TAP.
+ Truyền 1 g paracetamol đường tĩnh mạch sau khi ra phòng chăm sóc sau phẫu thuật, uống 1 g paracetamol cách mỗi 8 giờ từ thời điểm truyền paracetamol trong 24 giờ.
+ Thực hiện giảm đau bằng gây tê TAP dưới hướng dẫn của siêu âm, mỗi bên 20ml levobupivacain 0,25%.
- Nhóm Para-diclo: Giảm đau bằng kết hợp paracetamol và diclofenac đường trực tràng.
+ Truyền 1 g paracetamol đường tĩnh mạch sau khi ra phòng chăm sóc sau phẫu thuật, uống 1 g paracetamol cách mỗi 8 giờ từ thời điểm truyền paracetamol trong 24 giờ.
+ Diclofenac 100 mg đường trực tràng 1 giờ sau khi ra phòng chăm sóc sau phẫu thuật.
- Nhóm Para-Diclo-TAP: Giảm đau bằng kết hợp paracetamol, diclofenac đường trực tràng và gây tê TAP.
Trong trường hợp SP còn đau (VAS ≥ 4 điểm khi nghỉ ngơi hoặc VAS ≥ 5 điểm khi vận động), “giảm đau giải cứu” bằng 5mg morphin tiêm tĩnh mạch cho cả hai nhóm.
Thuốc tê được lựa chọn sử dụng để gây tê TAP sau PTLT trong nghiên cứu này là levobupivacaine (Chirocaine®): Là thuốc tê thuộc nhóm amide, chứa một đối hình đơn của bupivacain Ngưỡng liều đơn không có epinephrin là 150 mg LD 50 (chuột): 10.6 mg/kg Thời gian bán thải trong huyết tương là 80 ± 22 phút Hiệu quả tác dụng kéo dài 8 - 24 giờ, phụ thuộc vào vùng gây tê và nồng độ sử dụng Chuyển hóa: Levobupivacain được chuyển hóa nhiều và không tìm thấy levobupivacain không bị biến đổi trong nước tiểu hoặc phân 3- Hydroxylevobupivacain, một trong những chất chuyển hóa chính của levobupivacain, được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng liên hợp axit glucuronic và sulfat este Các nghiên cứu cho thấy sự phân hủy của levobupivacain và bupivacain là tương tự nhau Khả năng dung nạp: Các nghiên cứu trên động vật thực nghiệm đã chứng minh nguy cơ gây độc thần kinh trung ương và tim mạch của levobupivacain thấp hơn so với bupivacain Liều dùng: 0,125 - 0,75 % [39].
2.2.7 Phương pháp thu thập số liệu
2.2.8 Các biến số nghiên cứu
Dựa vào mục tiêu nghiên cứu đã được đặt ra, các biến số định tính (ĐT), định lượng (ĐL) và phân tầng (PT) sau cần được thu thập:
STT Biến số Phân loại Định nghĩa
1 Tuổi ĐL Đo bằng năm
2 Chiều cao ĐL Đo bằng cm
3 Cân nặng ĐL Cân nặng khi mang thai, đo bằng kg
Theo phân loại tình trạng thể chất theo Hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ năm 2019
Tiền sử sản khoa theo số lần sinh, sinh non, sẩy thai, số con hiện nay
6 Tiền sử PTLT ĐT Có, không, ghi nhận số lần
7 Tiền sử phẫu thuật khác Có, không, ghi nhận phương pháp gây mê
8 Bệnh kèm ĐL Bệnh kèm theo
9 Chỉ định phẫu thuật ĐT Ghi nhận chỉ định
10 Cân nặng trẻ ĐL Đo bằng gram
11 APGAR ĐL Đo theo thang điểm đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh 10 phút sau khi sinh
12 Đau trong PTLT PT Theo thang điểm Abouleish
Có, không theo thời điểm, giảm huyết áp khi huyết áp tâm thu giảm > 20% so với huyết áp nền
14 Thuốc vận mạch ĐL Ephedrin, phenylephrin, epinephrin, noradrenalin
15 Thuốc tăng go ĐT Thuốc theo loại
16 Kiểu khâu vết phẫu thuật ĐT Khâu vắt, khâu dưới da
17 Thời gian PTLT ĐL Đo bằng phút
18 Mức độ hài lòng chăm con PT Theo 4 mức độ: tốt, khá, trung bình, kém
19 Đau khi nghỉ ngơi ĐL Đánh theo thang điểm VAS, khi bệnh nhân nghỉ ngơi, theo thời điểm
20 Điểm đau FAS Đánh giá tình trạng hạn chế ho, thở, vận động
21 Thời điểm bắt đầu đi lại ĐL Tính bằng giờ, từ lúc rời phòng PACU đến khi đi lại
22 Đau khi vận động ĐL Đánh theo thang điểm VAS, khi bệnh nhân vận động, theo thời điểm
23 Nôn, buồn nôn PT Đánh giá mức độ nôn theo thang điểm Apfel
24 Ngứa ĐT Đánh giá: Ngứa, nổi ban, nổi mẫn
25 Ức chế hô hấp ĐT Đánh giá theo 4 mức độ theo
Không đi tiểu được sau khi hết tác dụng của thuốc tê tủy sống
27 Số lần chọc kim trong gây tê TAP ĐL Ghi số lần
28 Thời điểm gây tê ĐL Đo bằng phút
29 Thời gian gây tê ĐL Đo bằng phút
30 Sự hài lòng của SP ĐL Chia 4 mức hài lòng
31 Máu tụ vùng tê ĐT Có, không Đánh giá dựa trên triệu chứng
32 Ngộ độc thuốc tê ĐT Có, không Đánh giá dựa trên triệu chứng
33 Nhiễm trùng vùng tê ĐT Có, không Đánh giá dựa trên triệu chứng
34 Mức độ hài lòng trong quá trình thực hiện giảm đau PT Theo 4 mức độ: tốt, khá, trung bình, kém
35 Lượng morphin giải cứu ĐL Ghi nhận tổng liều thuốc
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá các thông số trong 24 giờ đầu sau PTLT Các thời điểm bao gồm: 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 12 giờ, 18 giờ và 24 giờ sau khi tiến hành giảm đau Thời điểm tiến hành giảm đau là ngay sau PTLT.
2.2.10 Các tiêu chuẩn đánh giá
2.2.10.1 Đánh giá tình trạng thể chất trước PTLT Đánh giá tình trạng thể chất trước PTLT theo hướng dẫn 2019 của Hội Bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (ASA) theo 6 mức [58]:
- Độ I: Bệnh nhân (BN) có sức khỏe bình thường - khỏe mạnh, không hút thuốc lá, không hoặc uống rượu ở mức ít.
- Độ II: BN có kèm bệnh hệ thống nhẹ - bệnh nhẹ không giới hạn chức năng Ví dụ: đang hút thuốc lá, uống rượu ở mức vừa, phụ nữ mang thai, béo phì với
30 < BMI < 40 kg/m 2 , tăng huyết áp/đái tháo đường kiểm soát tốt, bệnh phổi nhẹ
- Độ III: BN có kèm bệnh hệ thống nặng, có giới hạn chức năng Có một hoặc nhiều bệnh mức trung bình đến nặng, ví dụ: tăng huyết áp/đái tháo đường kiểm soát kém, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trẻo phì với BMI ≥ 40 kg/m 2 , viêm gan hoạt động, nghiện rượu, đặt máy tạo nhịp, phân suất tống máu giảm ở mức vừa, bệnh thận giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ, tiền sử > 3 tháng bị nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, thiếu máu não thoáng qua, bệnh mạch vành không hoặc đặt stent.
- Độ IV: BN có bệnh hệ thống nặng, đe dọa tính mạng Ví dụ: nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, thiếu máu não thoáng qua, bệnh mạch vành không hoặc đặt stent gần đây (< 3 tháng), thiếu máu cục bộ tim hoặc rối loạn chức năng van tim nặng đang diễn ra, giảm phân suất tống máu nặng, nhiễm trùng máu, bệnh lí đông máu rải rác trong lòng mạch, bệnh thận mạn hoặc bệnh thận cấp không lọc máu chu kỳ.
- Độ V: BN hấp hối, sẽ tử vong nếu không phẫu thuật Ví dụ: vỡ phình động mạch chủ bụng/ngực, chấn thương nặng, tụ máu nội sọ có hiệu ứng choáng chỗ, bệnh lí tim mạch nặng gây thiếu máu cục bộ ruột, rối loạn chức năng đa cơ quan.
- Độ VI: BN chết não, hiến tạng.
2.2.10.2 Đánh giá chất lượng giảm đau trong PTLT
Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng giảm đau trong PTLT dựa vào thang điểm
Abouleish và được chia làm 4 mức [14]:
- Tốt: SP hoàn toàn không đau.
- Khá: SP có cảm giác hơi khó chịu, không cần thêm thuốc giảm đau.
- Trung bình: SP đau nhẹ, chịu được nhưng phải cho thêm thuốc giảm đau, an thần.
- Kém: SP không chịu được (đã dùng thuốc giảm đau, an thần) phải chuyển gây mê nội khí quản.
2.2.10.3 Đánh giá đau bằng VAS
- Sử dụng thước đo VAS có hai mặt: Mặt dành cho SP có các trạng thái từ không đau đến đau không chịu nổi; mặt sau có chia khoảng cách như thang điểm đánh số từ 0 - 10.
- Phân loại mức độ đau theo Dihle [26]: Điểm VAS từ 0 - 3 điểm: Đau nhẹ. Điểm VAS từ 4 - 7 điểm: Đau vừa. Điểm VAS từ > 7 điểm: Đau nặng.
2.2.10.4 Đánh giá mức độ hài lòng chăm con
Mức độ hài lòng của SP khi chăm con được đánh giá theo Abouleish gồm
- Tốt: Không đau, cảm thấy rất thoải mái, dễ chịu khi chăm con.
- Khá: Đau nhẹ, cảm thấy thoải mái, dễ chịu khi chăm con
- Trung bình: Đau vừa, cảm thấy không thoải mái, dễ chịu khi chăm con.
- Kém: Rất đau, ghét khi chăm con.
2.2.10.5 Mức hài lòng về chất lượng giảm đau sau PTLT
Mức độ hài lòng của SP về chất lượng giảm đau sau phẫu thuật được đánh giá theo Likert, gồm 5 mức độ [38]:
- Mức 0: Chất lượng kém, không hài lòng.
- Mức 1: Chất lượng trung bình, không than phiền.
- Mức 2: Chất lượng khá, hài lòng vừa.
- Mức 3: Chất lượng tốt, hài lòng.
- Mức 4: Chất lượng rất tốt và rất hài lòng.
2.2.10.6 Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn
Tác dụng nôn, buồn nôn được đánh giá theo Apfel gồm 4 mức độ [93]:
- Độ 0 (không): không buồn nôn.
- Độ 1 (nhẹ): buồn nôn nhưng không nôn.
- Độ 2 (trung bình): nôn 1 lần/giờ.
- Độ 3 (nặng): nôn > 1 lần/giờ.
2.2.10.7 Đánh giá mức độ suy hô hấp
Suy hô hấp được đánh giá theo Samuel Ko gồm 4 mức độ [46]:
- Độ 0: thở đều bình thường, tần số thở > 10 lần/phút.
- Độ 1: thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút.
- Độ 2: thở không đều tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút.
- Độ 3: thở ngắt quãng hoặc ngừng thở.
2.2.10.8 Đánh giá ngứa Đánh giá ngứa gồm [31]:
- Ngứa tại chỗ như vùng mũi, vùng mặt, vùng ngực hay ngứa toàn thân
- Phân biệt ngứa do dị ứng để loại trừ tác dụng của các thuốc khác ngoài opioid.
2.2.10.9 Đánh giá nhiễm trùng và máu tụ vùng gây tê TAP
Khi có các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau vùng gây tê nghi ngờ nhiễm trùng, khi có các triệu chứng sưng bầm tím, khối máu tụ nghi ngờ máu tụ vùng gây tê TAP.
2.2.10.10 Đánh giá ngộ độc thuốc tê
Khi có các triệu chứng trên hệ thần kinh và tim mạch theo Hội Gây tê vùng và giảm đau Hoa Kỳ [66]:
- Ù tai, chóng mặt, tê tay chân, vị kim loại.
- Kích động, la hét, co giật tiếp theo là ức chế thần kinh: Ngủ gà, hôn mê hoặc ngừng thở.
- Tăng huyết áp, nhịp nhanh hoặc loạn nhịp thất và cuối cùng là ức chế tim: Nhịp chậm, block dẫn truyền, vô tâm thu, giảm co bóp.
2.2.10.11 Xử trí ngộ độc thuốc tê
Trong trường hợp SP xuất hiện các triệu chứng ngộ độc thuốc tê, chúng tôi sẽ tiến hành xử trí cấp cứu ngộ độc thuốc tê theo phác đồ đã được Bệnh viện phê duyệt theo Hội Gây tê vùng và giảm đau Hoa Kỳ [66], bao gồm các bước chính:
Kiểm soát đường thở: Thông khí với oxy 100%.
Xử trí co giật: Cắt cơn co giật ưu tiên dùng midazolam 0,05 - 0,1 mg/kg đường tĩnh mạch, tránh sử dụng propofol đặc biệt trong những trường hợp huyết động không ổn định, tuy nhiên có thể sử dụng liều nhỏ nếu cần thiết.
Liệu pháp truyền lipid tĩnh mạch.
Bệnh nhân > 70 kg Bệnh nhân < 70 kg
- Bolus 100 ml Lipid 20% nhanh trong vòng 2 - 3 phút.
- Truyền tĩnh mạch 200 - 250ml trong
- Bolus 1,5 ml/kg Lipid 20% nhanh trong vòng 2 - 3 phút.
- Truyền tĩnh mạch 0,25 ml/kg/phút (theo cân nặng lí tưởng)
Nếu bệnh nhân vẫn không ổn định:
- Lặp lại liều bolus 1 - 2 lần với liều như trên và gấp đôi tốc độ truyền tĩnh mạch; không quá 12 ml/kg.
- Tổng liều Lipid có thể đến 1 lít (hồi sức > 30 phút).
- Điều trị mạch chậm: Có thể sử dụng atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch ngắt quãng, theo dõi sát các rối loạn nhịp khác và nguy cơ ngưng tim để xử trí
- Xử trí tụt huyết áp: Dobutamin 5mcg/kg/phút
- Nếu có biểu hiện của ngưng tuần hoàn: Tiến hành hồi sức tim phổi nâng cao ngay Sử dụng adrenalin với liều ≤ 1 mcg/kg.
- Điều trị các rối loạn nhịp tim bằng amiodaron, tránh dùng các thuốc chống loạn nhịp tim khác như lidocain, quinidin, procainamid.
Xử trí các biến chứng và theo dõi sau cấp cứu.
2.2.11 Phương pháp xử lí và phân tích số liệu
Số liệu sẽ được xử lí và phân tích bởi phần mềm SPSS (Statistical Package for Social Sciences) phiên bản 23.0 và Excel.
So sánh trung bình của các biến định lượng bằng test ANOVA và t-test.
So sánh tỷ lệ các biến định tính bằng kiểm định thống kê ꭓ 2 hoặc Fisher’exact test.
Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.2.12 Đạo đức trong nghiên cứu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học
Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc học của ba nhóm
Nhận xét: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về các thông số tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI giữa ba nhóm (p > 0,05).
3.1.2 Tiền sử phẫu thuật và bệnh kèm
Hình 3.1 Tiền sử phẫu thuật lấy thai Nhận xét:
- Tiền sử của các SP chưa PTLT chiếm chủ yếu giữa các nhóm.
- Tiền sử của các SP PTLT lần 2 chiếm tỉ lệ thấp Tỉ lệ tiền sử PTLT của các
SP có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm Para-TAP và nhóm Para-Diclo, nhóm Para-Diclo-TAP và nhóm Para-Diclo (p > 0,05).
3.1.2.2 Tiền sử phẫu thuật khác
Bảng 3.2 So sánh đặc điểm tiền sử phẫu thuật khác Đặc điểm (%) Nhóm
Tiền sử phẫu thuật bụng nội soi 3,33 0 1,67
Tiền sử phẫu thuật bụng hở 0 0 1,67
Tiền sử phẫu thuật khác 1,67 1,67 0
Tiền sử gây mê toàn thân 5 0 3,33
Tiền sử gây tê tủy sống 0 1,67 0
- Tiền sử phẫu thuật khác ngoài PTLT có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm (p > 0,05).
- Tỉ lệ tiền sử phẫu thuật bụng nội soi, bụng hở, gây mê toàn thân, gây tê tủy sống chiếm tỉ lệ thấp.
Hình 3.2 Tỉ lệ bệnh kèm theo của sản phụ
Nhận xét: Hầu hết các SP trong 3 nhóm có tỉ lệ bệnh kèm theo sau PTLT thấp Tỉ lệ bệnh kèm theo của SP có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa
Bảng 3.3 Tỉ lệ các bệnh kèm Nhóm
Nhận xét: Hen phế quản và tiền sản giật là các bệnh kèm chủ yếu của các nhóm, tuy nhiên chỉ chiếm tỉ lệ thấp.
3.1.3 Đặc điểm ASA trước PTLT
Hình 3.3 Đặc điểm thể chất của ba nhóm trước PTLTNhận xét: Các SP có ASA II chiếm chủ yếu trong 3 nhóm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân loại ASA trong 3 nhóm (p > 0,05).
3.1.4 Đặc điểm hồi sức trong PTLT
Bảng 3.4 Đặc điểm hồi sức trong PTLT Đặc điểm Nhóm
Thuốc tăng co tử cung (%)
- Tỉ lệ tụt huyết áp của 3 nhóm chiếm tỉ lệ trung bình, có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
- Tất cả các SP đều được sử dụng oxytocin để tăng go tử cung, có một nhóm nhỏ được sử dụng thêm carbetocin để tăng co tử cung, có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về sử dụng thuốc tăng co tử cung giữa 3 nhóm (p > 0,05).
3.1.5 Đặc điểm liên quan PTLT
3.1.5.1 Gây tê tủy sống và PTLT
Bảng 3.5 Đặc điểm PTLT của ba nhóm
Lượng bupivacain trong gây tê tủy sống
- Lượng bupivacain trong gây tê tủy sống không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm (p > 0,05) Lượng thuốc bupivacain trung bình của 3 nhóm là 8,5 ± 0,49 mg.
- Nhóm Para-TAP có thời gian PTLT cao nhất Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian PTLT của ba nhóm (p > 0,05) Thời gian phẫu thuật trung bình của cả 3 nhóm là 43,5 ± 9,12 phút.
- Tỉ lệ kiểu khâu luồn và khâu mũi rời giữa 3 nhóm có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.1.5.2 Mức độ đau trong PTLT
Hình 3.4 Mức độ đau trong PTLT
Nhận xét: Hầu hết các SP không đau trong phẫu thuật, có tỉ lệ nhỏ có cảm giác hơi khó chịu nhưng không cần thêm thuốc hỗ trợ phẫu thuật Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về mức độ đau trong PTLT của ba nhóm (p > 0,05).
- Cân nặng trẻ của nhóm Para-TAP và nhóm Para-Diclo-TAP khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Điểm APGAR 1 phút và 10 phút các trẻ trong các nhóm có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.1.7 Đặc điểm gây tê TAP
Bảng 3.7 Đặc điểm gây tê TAP
Gây tê TAP Nhóm Para-TAP
- Thời điểm gây tê TAP dao động trong khoảng 1,8 - 2 giờ sau phẫu thuật.
- Thời gian gây tê TAP nhanh, dao động trong khoảng 7 - 8 phút cả 2 bên.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm Para-TAP và Para-Diclo-TAP về thời điểm gây tê TAP và thời gian gây tê TAP (p > 0,05).
Hiệu quả giảm đau
3.2.1 Điểm VAS dưới hoặc bằng 3 điểm
Bảng 3.8 Điểm VAS dưới hoặc bằng 3 điểm
- Nhóm Para-TAP có điểm VAS khi nghỉ ngơi dưới 3 thấp gần 20% hơn so nhóm Para-Diclo, điểm VAS khi vận động thấp hơn hơn 20% so với nhóm Para-Diclo.
- Hơn 90% số SP nhóm Para-Diclo-TAP không có điểm đau trên 3 khi nghỉ ngơi, gần 80% số SP không có điểm đau trên 3 khi vận động, cao hơn so với nhóm Para-Diclo.
(Para-TAP và Para-Diclo)
(Para-Diclo-TAP và Para-Diclo)
- Trong khoảng thời gian từ 1 đến 8 giờ, hầu như SP không có bị giới hạn về chức năng ho, thở, vận động (vận động sau khi hết tác dụng của thuốc tê tủy sống), trong đó nhóm Para-TAP và nhóm Para-Diclo-TAP chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm Para-Diclo có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Trong khoảng thời gian từ 8 đến 24 giờ, nhóm Para-TAP có tỉ lệ SP không bị giới hạn chức năng ho, thở, vận động thấp hơn so với nhóm Para-Diclo, nhóm Para-Diclo-TAP có tỉ lệ cao hơn nhóm Para-Diclo có ý nghĩa thông kê (p < 0,05).
3.2.3 Điểm VAS khi nghỉ ngơi không có giải cứu
VAS 1 giờ VAS 2 giờ VAS 4 giờ VAS 6 giờ VAS 8 giờ VAS
Hình 3.5 Điểm VAS khi nghỉ ngơi Nhận xét:
- Điểm VAS khi nghỉ ngơi của nhóm Para-TAP thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm Para-Diclo từ giờ thứ 4 đến giờ thứ 8 sau PTLT, trong khi đó điểm VAS của nhóm Para-Diclo thấp hơn nhóm Para-TAP thời điểm giờ thứ 24 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, 12 giờ và 18 giờ có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
- Điểm VAS khi nghỉ ngơi của nhóm Para-Diclo-TAP thấp hơn nhóm Para- Diclo từ khoảng giờ thứ 2 đến giờ thứ 18 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Nhóm Para-TAP Nhóm Para-Diclo Nhóm Para-Diclo-TAP
3.2.4 Điểm VAS khi vận động không có giải cứu
VAS 1 giờ VAS 2 giờ VAS 4 giờ VAS 6 giờ VAS 8 giờ VAS
Hình 3.6 Điểm VAS khi vận động Nhận xét:
- Điểm VAS khi vận động của nhóm Para-TAP thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm Para-Diclo từ khoảng thời gian giờ thứ 4 đến giờ thứ 8 (p < 0,05). Trong khoảng thời gian từ 12 giờ đến 24 giờ, nhóm Para-Diclo có điểm VAS khi vận động thấp hơn so với nhóm Para-TAP có nghĩa thống kê (p < 0,05).
- VAS vận động của nhóm Para-Diclo-TAP thấp hơn so với nhóm Para-Diclo từ giờ thứ 4 đến giờ thứ 12 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.2.5.1 Tỉ lệ giảm đau giải cứu
Giải cứu 1 lần Giải cứu 2 lần
Hình 3.7 Tỉ lệ giảm đau giải cứu Nhận xét: Tỉ lệ giải cứu giảm đau của nhóm Para-TAP cao hơn gấp 2 lần so với nhóm Para-Diclo Tỉ lệ giải cứu giảm đau của nhóm ParaDiclo-TAP thấp hơn nhóm Para-Diclo và không có trường hợp nào cần giải cứu lần 2.
3.2.5.2 Thời điểm giảm đau giải cứu
Bảng 3.10 Thời điểm giải cứu morphin lần 1 Nhóm Đặc điểm Para-TAP Para-TAP Para-Diclo-TAP
Thời điểm giải cứu (giờ) 10,45 ± 3,61 11,67 ± 7,05 8,96 ± 1,62
VAS nghỉ lúc giải cứu 4,29 ± 0,61 4,25 ± 0,5 4,33 ± 1,37
VAS vận động lúc giải cứu 5,29 ± 0,61 5,25 ± 0,5 5,67 ± 1,21
- Nhóm Para-TAP có thời điểm giảm đau giải cứu sớm hơn nhóm Para-Diclo hơn 1 giờ Mức độ đau yêu cầu giải cứu của các SP ngang mức đau vừa(VAS từ 4 - 7 điểm), trong đó có 1 trường hợp SP đau nhiều do đột ngột ngồi dậy đi lại (VAS nghỉ 7 điểm).
- Nhóm Para-Diclo-TAP có thời điểm giảm đau giải cứu ngắn hơn nhóm Para-Diclo.
3.2.6 Thời gian bắt đầu ngồi dậy và đi lại
Bảng 3.11 Thời gian bắt đầu ngồi dậy và đi lại Nhóm Đặc điểm
(Para-TAP và Para- Diclo)
(Para-Diclo- TAP và Para-Diclo)
Thời gian bắt đầu ngồi dậy (giờ)
Thời gian bắt đầu đi lại (giờ) 21,25 ±
- Thời gian bắt đầu ngồi dậy của nhóm Para-TAP dài hơn so với nhóm Para-Diclo có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian bắt đầu đi lại của nhóm Para-TAP dài hơn nhóm Para-Diclo không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
- Thời gian bắt đầu ngồi dậy và đi lại của nhóm Para-Diclo-TAP ngắn hơn so với nhóm Para-Diclo, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2.7 Mức độ hài lòng khi chăm con
Bảng 3.12 Mức độ hài lòng khi chăm con Nhóm
(Para-TAP P và Para- Diclo)
Nhận xét: Cả 3 nhóm chủ yếu có mức khá về hài lòng khi chăm con.
Nhóm Para-Diclo có mức hài lòng hơn nhóm Para-TAP, nhóm Para-Diclo-TAP có mức hài lòng hơn nhóm Para-Diclo về mức độ chăm con có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.2.8 Mức độ hài lòng với phương pháp giảm đau
3.2.8.1 Mức độ hài lòng với phương pháp gây tê TAP
Hình 3.8 Sự hài lòng với phương pháp gây tê TAP Nhận xét: Hầu hết SP đau nhẹ và cảm thấy thoải mái, còn lại là không đau.
Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2.8.2 Mức độ hài lòng với các phương pháp giảm đau
Bảng 3.13 Mức độ hài lòng với các phương pháp giảm đau
(Para-TAP P và Para- Diclo)
- Cả 3 nhóm chủ yếu có mức khá về hài lòng với phương pháp giảm đau.
- Nhóm Para-Diclo hài lòng hơn nhóm Para-TAP, nhóm Para-Diclo-TAP hài lòng hơn nhóm Para-Diclo có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Tác dụng không mong muốn
3.3.1 Tỉ lệ buồn nôn, nôn
Hình 3.9 Tỉ lệ buồn nôn, nôn Nhận xét: Tỉ lệ buồn nôn, nôn chiếm tỉ lệ thấp giữa 3 nhóm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Nhóm Para-Diclo- Nhóm Para-TAP Nhóm Para-Diclo TAP
Hình 3.10 Tỉ lệ ngứa Nhận xét: Tỉ lệ ngứa chiếm tỉ lệ thấp giữa 3 nhóm, chỉ ngứa tại chỗ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.1 Mức độ của các tác dụng không mong muốn
Bảng 3.14 Mức độ của các tác dụng không mong muốn
Tỉ lệ (%) c độMứ Para-TAP
(Para-TAP P và Para- Diclo)
TAP và Para- Diclo) nôn vàBuồn nôn
1 11,7 11,7 16,7 Ức chế hô hấp, bí tiểu 0
- Không có trường hợp nào xảy ra bí tiểu hoặc ức chế hô hấp Tỉ lệ buồn nôn, nôn và ngứa của 3 nhóm chiếm tỉ lệ thấp, các trường hợp buồn nôn, nôn và ngứa khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm (p > 0,05).
- Không có trường hợp nào mức độ 4 của buồn nôn và nôn, mức độ > 1 của ngứa, bí tiểu, ức chế hô hấp.
- Không có trường hợp nào cần sử dụng thuốc chống nôn hay thuốc giảm ngứa.
BÀN LUẬN
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
Về độ tuổi, kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở cả ba nhóm có độ tuổi trung bình là 28,38 ± 4,83 tuổi, tương tự với nghiên cứu của Towers và CS và Jadon và CS trong về độ tuổi [37], [87] Nghiên cứu của tác giả Đàm Thị Phương Duy trên 150 SP là 29,36 ± 4,89 tuổi, của Hadley có nhóm chứng là 29,4 ± 5,2 tuổi và nhóm đa mô thức là 29,6 ± 5,1 tuổi [4], [35] Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với hai nghiên cứu trên.
Về chỉ số chiều cao, 3 nhóm nghiên cứu của chúng tôi có chiều cao trung bình 152,52 ± 5,22 cm, gần tương đồng với kết quả nghiên cứu của Đàm Thị Phương Duy là nhóm Para-TAP là 152,29 ± 5,0 cm và nhóm Para-Diclo là 151,68 ± 4,97 cm, thấp hơn so với nghiên cứu của Tawfik với nhóm tê thấm là
163 ± 6 cm và nhóm TAP là 162 ± 4 cm [4], [85].
Về chỉ số cân nặng, cân nặng trung bình 3 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi là 62,34 ± 6,52 kg, trong đó SP có cân nặng thấp nhất là 45 kg, và cao nhất là 80 kg, gần tương tự với kết quả nghiên cứu của Đàm Thị Phương Duy và thấp hơn so nghiên cứu của Bakhsha [4], [20].
Chỉ số BMI của 3 nhóm chúng tôi trung bình 26,8 ± 2,53 kg/m 2 , trong đóBMI cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 33,33 kg/m 2 , gần tương tự kết quả nghiên cứu của Đàm Thị Phương Duy, thấp hơn so với nghiên cứu củaHadley và CS [4], [35].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các thông số về tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI giữa ba nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
4.1.2 Tiền sử phẫu thuật và bệnh kèm
Trong nhiều nghiên cứu cho thấy đau sau PTLT phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó theo nghiên cứu của Duan và CS so sánh đau sau PTLT ở nhóm SP chưa có tiền sử PTLT và nhóm SP có vết mổ cũ cho thấy SP có vết mổ cũ 1 lần có tỉ lệ giảm đau không đầy đủ thấp hơn so với nhóm SP chưa có vết mổ cũ, các
SP có vết mổ cũ mà dưới 30 tuổi dễ chịu giảm đau không đầy đủ về đau tạng hơn [27].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ SP không có vết mổ cũ lần lượt của 3 nhóm là 63,3%, 58,3% và 38,3%, trong đó lần lượt vết mổ cũ 1 lần là 35%, 31,7% và 50% so với nghiên cứu của Abiy và CS với 2 nhóm lần lượt đều là 44,4% thì nghiên cứu của chúng tôi có nhóm Para-TAP và Para-Diclo-TAP thấp hơn, nhóm Para-Diclo có kết quả tương tự, [13] Nghiên cứu của tác giả Mehraban với PTLT lần đầu và vết mổ cũ lần lượt là 52,6%, 47,4% [59] Tỉ lệ có tiền sử phẫu thuật lấy thai không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tiền sử có phẫu thuật khác chiếm tỉ lệ thấp, trong đó nhóm Para-TAP và nhóm Para-Diclo-TAP có tỉ lệ phẫu thuật nội soi lần lượt là 3,33% và 1,67%, nhóm Para-Diclo không có trường hợp nào phẫu thuật nội soi Chỉ có nhóm Para-Diclo-TAP có 1,67% tiền sử phẫu thuật bụng hở, cùng với đó là tỉ lệ tiền sử gây mê toàn thân và gây tê tủy sống chiếm tỉ lệ thấp Sự khác biệt này phản ánh mức độ trước đó mức độ sử dụng opioid trước, trong và sau phẫu thuật của các SP không khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm Nghiên cứu của Patel và CS cho thấy tỉ lệ có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó giữa nhóm tê TAP và nhóm chứng lần lượt là 52,8% và 50% [71], cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi.
Về các bệnh kèm theo trong khi được chỉ định PTLT, tỉ lệ của các nhóm chiếm tỉ lệ thấp, chiếm 13,33%, 6,7% và 5% lần lượt của 3 nhóm Trong số các bệnh kèm, hen phế quản và tiền sản giật chiếm tỉ lệ cao, tỉ lệ giữa các nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
4.1.3 Đặc điểm ASA trước PTLT
Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ khảo sát trên những SP có ASA II và III, trong số đó, SP có ASA II chiếm phần lớn trong 3 nhóm lần lượt là 58,3%, 60% và 63,3% Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ SP có ASA II thấp hơn so với nghiên cứu của Jadon và CS có kết quả lần lượt giữa hai nhóm tê TAP và nhóm chứng là 63 ca trong tổng 67 ca trong mỗi nhóm [37].
Giữa 3 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về ASA.
4.1.4 Đặc điểm hồi sức trong PTLT
Tỉ lệ tụt huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt 3 nhóm là 40%, 30% và 31,7%, trong đó nhiều SP được dự phòng bằng các thuốc co mạch nên tỉ lệ tụt huyết áp thấp hơn so với các nghiên cứu trước như nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nhi với nhóm không dự phòng cho thấy 78% tụt huyết áp, nghiên cứu của Phạm Lê Hoàn là 90% [5], [9] Trong các thuốc điều trị cũng như dự phòng tụt huyết áp được sử dụng là ephedrin, phenylephrin và noradrenalin, ephedrin được sử dụng nhiều nhất trong 3 nhóm lần lượt là 33,3%, 31,7% và 20%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các SP đều dùng oxytocin để tăng go tử cung, một tỉ lệ nhỏ 3 nhóm sử dụng thêm carbetocin để tăng go tử cung lần lượt là 1,7%, 1,7% và 1,7%, khác với nghiên cứu của Đàm Thị Phương Duy về sử dụng oxytocin để tăng co tử cung [4].
Tỉ lệ tụt huyết áp, sử dụng các thuốc hồi sức sau gây tê tủy sống, các thuốc tăng go tử cung của 3 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
4.1.5 Đặc điểm liên quan PTLT
Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ SP đau trong quá trình phẫu thuật, chiếm tỉ lệ thấp với lần lượt 3 nhóm là 5%, 3,3% và 10%, tuy nhiên, không có trường hợp nào cần thêm thuốc hỗ trợ phẫu thuật, mức độ đau trong PTLT không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm Đau trong phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố như lượng thuốc sử dụng gây tê tủy sống, vị trí chọc kim trong gây tê, thời gian bơm thuốc tê, tư thế của bàn phẫu thuật khi tiến hành gây tê và bơm thuốc tê tủy sống,… đó là các yếu tố chủ quan có thể thay đổi được, trong nghiên cứu chúng tôi, tất cả các SP đều được gây tê ngang mức L2 - L3, lượng thuốc tê bupivacain được sử dụng trung bình của 3 nhóm lần lượt là 8,51 ± 0,5 mg, 8,52 ± 0,49 mg, và 8,48 ±0,49 mg, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Thời gian phẫu thuật là yếu tố tiên lượng độc lập với cường độ đau sau PTLT [41] Thời gian phẫu thuật trung bình của 3 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 44,83 ± 9,96, 42,92 ± 8,84 và 42,75 ± 8,51 phút, tương tự với nghiên cứu của Đàm Thị Phương Duy, cao hơn so với nghiên cứu của Munishankar và CS lần lượt 3 nhóm là 36,0 ± 10,09, 35,7 ± 12,2 và 32,1 ± 10,08 phút, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Duy Khánh lần lượt 2 nhóm tê TAP và nhóm chứng là 30,03 ± 7,02 và 31,45 ± 7,32 phút, thấp hơn so với nghiên cứu của Jadon và CS lần lượt nhóm tê TAP và nhóm chứng là 57,8 ± 13,6 và 58,8 ± 15,6 phút [4], [6], [37], [64] Thời gian phẫu thuật của 3 nhóm trong nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Tỉ lệ khâu vết mổ bằng khâu luồn hoặc khâu mũi rời gần bằng nhau giữa 3 nhóm, không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê.
Hầu như trong 3 nhóm nghiên cứu của chúng tôi, các trẻ sinh ra đều đủ tháng, có tỉ lệ nhỏ không đủ tháng, cân nặng trung bình 3,3 kg, mặc dù có khác biệt có ý nghĩa thống kê về cân nặng, nhưng điểm APGAR 1 phút và APGAR
Hiệu quả giảm đau
Hiện nay nhiều cơ sở hầu hết sử dụng phương pháp giảm đau sau PTLT kết hợp paracetamol và diclofenac đường trực tràng, tùy cơ sở có morphin khoang dưới nhện hay có các thiết bị cao cấp như máy siêu âm để thực hiện các biện pháp gây tê vùng giảm đau Tuy nhiên, có nhiều SP có chống chỉ định sử dụng diclofenac hoặc các thành phần giảm đau khác, nhiều SP bị ám ảnh và lo ngại với các tác dụng không mong muốn của morphin khoang dưới nhện, nhiều SP có mức nhạy cảm đau thấp nên trên thực tế vẫn có tỉ lệ các SP yều cầu giải cứu giảm đau khi sử dụng kết hợp paracetamol và diclofenac đường trực tràng Ngày nay với sự phát triển của các phương tiện hiện đại, máy siêu âm dần được ứng dụng nhiều trong gây mê và hồi sức, dưới hướng dẫn của siêu âm, có nhiều phương pháp giảm đau được ứng dụng giúp cải thiện tình trạng đau của bệnh nhân, nhưng hơn hết là giảm các tác dụng không mong muốn của các phương pháp sử dụng thuốc toàn thân hoặc kĩ thuật gây tê mù để giảm đau.
Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu để đánh giá hiệu quả sự kết hợp của gây tê TAP dưới hướng dẫn siêu âm với các loại thuốc giảm đau toàn thân để ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng cho từng trường hợp của các cơ sở y tế và từng bệnh nhân.
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên SP được gây tê tủy sống bằng bupivacaine ưu trọng, thời gian ức chế cảm giác đau dài 2 - 3 giờ [8].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình của 3 nhóm là 43,43 ± 9,29 phút, nên thời gian còn tác dụng của thuốc tê tủy sống sau phẫu thuật từ 1 - 2 giờ sau phẫu thuật, do đó hiệu quả giảm đau ít có ý nghĩa thống kê từ khoảng giờ thứ 1 đến 2 sau PTLT.
Trong phần này, chúng tôi bàn luận về điểm VAS khi nghỉ ngơi của các SP không cần giải cứu bằng morphin tĩnh mạch Đối với các SP được giải cứu đau bằng morphin tĩnh mạch, điểm đau chung toàn bộ sẽ không còn phản ánh đúng tác dụng giảm điểm đau của các phương pháp trong nghiên cứu.
Trong nghiên cứu, chúng tôi đánh giá điểm đau VAS vận động trong khoảng trước 4 giờ đầu chủ yếu sờ tử cung, còn sau 4 giờ phụ thuộc thời gian về khoa để đánh giá nghiêng người, ngồi dậy, đi lại.
4.2.1 Điểm VAS dưới hoặc bằng 3 điểm
Chúng tôi phân loại tỉ lệ điểm VAS dưới hoặc bằng 3 điểm để khảo sát hiệu quả có ý nghĩa của các phương pháp Để khảo sát giảm đau, sử dụng thang điểm VAS từ 0 - 10 điểm, điểm VAS > 3 là mức điểm đau trung bình ảnh hưởng có ý nghĩa về các hoạt động thông thường, tâm trạng, khả năng đi bộ và ngủ của SP [26]. Theo Patel và CS nghiên cứu các vấn đề giúp tăng cường hồi phục sau phẫu thuật lấy thai cho thấy: Đích điểm VAS ≤ 3/10 là đích một chiều cần đạt được để đạt đích cơ bản là giảm đau mà còn giảm sự chịu đựng của từng cá thể và cải thiện hồi phục các chức năng như trở về các hoạt động hàng ngày bao gồm sự gắn kết với trẻ, ra viện, tăng sự hài lòng cao hơn [70].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm Para-TAP có 76,67% điểm VAS khi nghỉ ngơi ≤ 3, có 38,33% điểm VAS khi vận động ≤ 3 Nhóm Para-Diclo có 90% điểm VAS khi nghỉ ngơi ≤ 3, có 61,67% điểm VAS khi vận động ≤ 3. Nhóm Para-TAP có điểm VAS khi nghỉ ngơi dưới 3 thấp gần 20% hơn so nhóm Para-Diclo, điểm VAS khi vận động thấp hơn hơn 20% so với nhóm Para-Diclo. Hơn 90% số SP nhóm Para-Diclo-TAP không có điểm đau trên 3 khi nghỉ ngơi, gần 80% số SP không có điểm đau trên 3 khi vận động, cao hơn so với nhóm Para-Diclo Kết quả phản ánh hiệu quả của nhóm Para-Diclo-TAP trong giảm đau sau PTLT.
Mục đích của điều trị đau giúp làm giảm điểm đau, giảm các tác dụng không mong muốn của các phương pháp sử dụng chủ yếu để giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, thang điểm FAS phản ánh chức năng ho, thở, vận động, đây là nhu cầu thiết yếu hoạt động hàng ngày của mỗi người, đặc biệt là SP chăm sóc trẻ, cho con bú,…
Trong nghiên cứu, chúng tôi khảo sát chức năng hoạt động của SP thành 3 khoảng thời điểm từ 1 đến 8 giờ là khoảng thời gian tác dụng của kĩ thuật gây tê TAP, từ 8 trở về sau là thời gian phản ánh sự khác biệt của các phương pháp, trong nghiên cứu này cho thấy trong khoảng thời gian từ 1 đến 8 giờ, hầu như
SP không có bị giới hạn về chức năng ho, thở, vận động (vận động sau khi hết tác dụng của thuốc tê tủy sống), trong đó nhóm Para-TAP có 90% đạt điểm FAS ở mức A trong khoảng thời gian từ 1 đến 8 giờ, từ 8 đến 16 giờ có mức A hơn 50% Nhóm Para-Diclo có 70% đạt điểm FAS ở mức A trong khoảng thời gian từ 1 đến 8 giờ, gần 90% đạt mức A trong khoảng từ 8 đến 16 giờ Nhóm Para- Diclo-TAP có hơn 90% đạt điểm FAS ở mức A trong khoảng thời gian từ 1 đến
8 giờ, gần 90% đạt mức A trong các khoảng thời gian còn lại Nhóm Para-TAP và nhóm Para-Diclo-TAP chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm Para-Diclo có ý nghĩa thống kê, trong khoảng thời gian từ 8 đến 24 giờ, nhóm Para-TAP có tỉ lệ SP không bị giới hạn chức năng ho, thở, vận động thấp hơn nhóm Para-Diclo, nhóm Para- Diclo-TAP có tỉ lệ cao hơn nhóm Para-Diclo có ý nghĩa thông kê [77] Do đó, thang điểm này phản ánh hiệu quả của gây tê TAP trong những giờ đầu sau phẫu thuật, hiệu quả của diclofenac đường trực trạng phóng thích từ từ trong các giờ sau PTLT Nên sự kết hợp giữa gây tê TAP, paracetamol có kèm diclofenac đem lại hiệu quả cao trong giảm đau sau PTLT.
4.2.3 Hiệu quả giảm đau khi nghỉ ngơi
Nghiên cứu cho thấy điểm VAS khi nghỉ của nhóm Para-TAP thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm Para-Diclo từ giờ thứ 4 đến giờ thứ 8 sau PTLT Tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, từ giờ thứ 12 đến 18 giờ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tại thời điểm giờ thứ nhất và giờ thứ 2 sau PTLT là thời gian còn tác dụng một phần của thuốc tê tủy sống trong phẫu thuật nên giữa hai nhóm ít có sự khác biệt Kết quả trên cho thấy từ khoảng 2 giờ đến 4 giờ, gây tê TAP mang lại lợi điểm giảm đau vượt trội so với diclofenac đường trực tràng trong khoảng thời gian tác dụng của thuốc tê Tuy hiệu quả giảm đau của gây tê TAP kéo dài khoảng 8 giờ như các nghiên cứu, nhưng hiệu quả cộng hợp với paracetamol giúp giảm đau không có sự khác biệt với paracetamol kết hợp với diclofenac đường trực tràng trong khoảng từ 12 giờ đến 18 giờ [77] Thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật, nhóm Para-Diclo có hiệu quả giảm đau nhiều hơn, điều này phản ánh hoặc là hiệu quả của diclofenac có tác dụng phóng thích chậm và kéo dài, hoặc phản ánh tình trạng cảm nhận đau của SP, SP lúc đầu chấp nhận đau tăng từ từ sau khi hết tác dụng của gây tê tủy sống đến khi paracetamol và diclofenac tác dụng từ từ và chậm hơn so với SP ít chịu đau hơn do được gây tê TAP, sau khi thời gian tác dụng của TAP hết thì SP khó chấp nhận được tình trạng đau sau đó nên phản ánh điểm VAS cao hơn trong nhóm gây tê TAP kết hợp với paracetamol.
Theo nghiên cứu của Ong và CS so sánh hiệu quả của sự kết hợp giữa paracetamol và NSAID với 21 nghiên cứu gồm 1909 người tham gia cho kết quả: Sự kết hợp của paracetamol và NSAID hiệu quả hơn so với paracetamol hoặc NSAID đơn thuần là 85% và 64% và cường độ đau cũng như bổ sung thêm thuốc giảm đau là 35,0% ± 10,9% và 38,8% ± 13,1% của nhóm kết hợp với paracetamol đơn thuần, 37,7% ± 26,6% và 31,3% ± 13,4% của nhóm kết hợp với NSAID đơn thuần Nghiên cứu đã đưa ra bằng chứng sự kết hợp của paracetamol và NSAID có hiệu quả giảm đau hơn nhiều so với từng thuốc đơn thuần [69].
Nghiên cứu của Ben Marzouk và CS so sánh hiệu quả của gây tê TAP và morphin khoang dưới nhện, mỗi nhóm được truyền paracetamol đường tĩnh mạch, kết quả cho thấy điểm đau VAS khi nghỉ ngơi của hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [56].
Nghiên cứu Christina I Olofsson và CS cho thấy giảm đau bằng diclofenac đường trực tràng giúp làm giảm tiêu thụ ketobemidon 39% so với nhóm không sử dụng Nghiên cứu gợi ý 150 mg diclofenac đường trực tràng như là chiến lược trong giảm đau đa mô thức trong 24 giờ sau phẫu thuật và mong chờ hiệu quả làm giảm tác dụng không mong muốn của opioid [68].
Tác dụng không mong muốn của các phương pháp
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 15%, 10%, 13,3% tỉ lệ buồn nôn và nôn và có 11,7%, 11,7% va 16,7% tỉ lệ ngứa của lần lượt của 3 nhóm Para-TAP, Para-Diclo và Para-Diclo-TAP Trong đó, buồn nôn và nôn từ mức độ 1 đến mức 3, không có trường hợp nào nôn nhiều trên 2 lần trong 1 giai đoạn, về mức độ ngứa thì chỉ có ngứa quanh vùng ngực hoặc lan đến 2 tay và mặt, không có trường hợp nào nổi ban hoặc nổi sẩn, không có trường hợp nào cần dùng thuốc giảm ngứa hoặc chống nôn Kết quả không có sự tương quan với tỉ lệ giải cứu morphin tĩnh mạch giữa các nhóm Thực tế, SP được gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai được sử dụng thuốc tê kết hợp với 20 cmg fentanyl, sau khoảng 2 -
3 giờ hiệu quả tác dụng giảm dần, do đó tác dụng gây buồn nôn, nôn và ngứa cũng chưa loại trừ được do ảnh hưởng của opioid trong gây tê tủy sống hay tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm đau sau PTLT, nhưng nhìn chung, tỉ lệ tác dụng không mong muốn thấp và ít gây ra ảnh hượng nặng cho SP Về kĩ thuật gây tê TAP, được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm với liều 0,25% 20 ml levobupivacain mỗi bên trong 2 nhóm nghiên cứu nhóm Para-TAP và Para- Diclo-TAP không xảy ra bất kì biến chứng nào Không có trường hợp nào bị ức chế hô hấp, vì SP được rút thông tiểu hầu hết 1 ngày sau PTLT, do đó khó đánh giá được tình trạng bí tiểu của SP trong 24 giờ, tuy nhiên sau 24 giờ không có trường hợp nào bí tiểu.
Nghiên cứu của Đàm Thị Phương Duy đối với nhóm kết hợp paracetamol và diclofenac đường trực tràng có tỉ lệ buồn nôn, nôn cao hơn so với nhóm Para- Diclo của chúng tôi, về tỉ lệ ngứa thấp hơn nhóm Para-Diclo trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên so với nhóm kết hợp gây tê khoang cơ vuông thắt lưng, paracetamol và diclofenac thì tỉ lệ buồn nôn, nôn và ngứa cao hơn nhiều, có thể liên quan đến morphin tĩnh mạch giải cứu của 2 nhóm khác nhau [4].
Nghiên cứu của Wong và CS đánh giá tác dụng không mong muốn của các liều morphin khoang dưới nhện trong giảm đau sau PTLT cho thấy, nhóm dùng
100 mcg morphin khoang dưới nhện có 24% SP cần sử dụng thuốc chống nôn, có 1,6 lần nôn và 17% yêu cầu thuốc giảm ngứa, nhiều hơn hẳn so với nghiên cứu của chúng tôi về tần suất và mức độ [97] Nghiên cứu của Nguyễn Trung Cường và CS đánh giá hiệu quả giảm đau sau PTLT của morphine khoang dưới nhện cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ ngứa giữa hai nhóm có và không có morphin khoang dưới nhện, nhưng nhóm có morphin khoang dưới nhện có tỷ lệ buồn nôn và nôn cao hơn có ý nghĩa thống kê [3] Nghiên cứu của Ben Marzouk và CS so sánh hiệu quả của gây tê TAP và morphin khoang dưới nhện cho thấy nhu động ruột trở lại sớm hơn trong nhóm gây tê TAP có ý nghĩa thống kê [56].
Trong các phương pháp gây tê ở bao cân vùng bụng, Wikner báo cáo 1 ca yếu vận động sau gây tê cơ vuông thắt lưng giảm đau trong phẫu thuật nội soi phụ khoa bằng 20ml levobupivacain 0,25%, thời gian ức chế vận động gần 18 giờ, bệnh nhân yếu gập hông một bên và mở rộng đầu gối Mất cảm giác da ngang mức L2 và yếu gập hông gợi ý sự lan của thuốc tê tới hoặc khoang cạnh sống L2 hoặc đám rối thắt lưng, gây ra yếu cơ thắt lưng và cơ chậu và có thể cơ tứ đầu đùi [95].
Báo cáo của Weiss và CS về 2 bệnh nhân co giật sau gây tê TAP dưới hướng dẫn siêu âm sau PTLT: Trường hợp đầu tiên xảy ra 10 phút sau khi gây tê 2 bên dưới hướng dẫn siêu âm với 20 ml levobupivacain 3,75 mg/ml, trường hợp thứ 2 xảy ra 25 phút sau gây tê với 20ml ropivacain 7,5 mg/ml 2 bên Họ kết luận nguy cơ ngộ độc thuốc tê sau kĩ thuật không được biết rõ [94].
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi được thiết kế theo phương pháp tiến cứu, ngẫu nhiên có so sánh nhưng chưa áp dụng mù đôi. Đau sau phẫu thuật lấy thai thường kéo dài 48 giờ, tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chỉ theo dõi và đánh giá giảm đau chỉ đến 24 giờ đầu sau phẫu thuật.
Thời gian rút xông tiểu kéo dài nên hạn chế khả năng đánh giá thời gian ngồi dậy và đi lại của sản phụ.