NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU mổ BẰNG ROPIVACAIN các NỒNG độ KHÁC NHAU kết hợp FENTANYL bơm LIÊN tục QUA CATHETER NGOÀI MÀNG CỨNG CHO PHẪU THUẬT TẦNG BỤNG TRÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÂM THỊ HẰNG NGHI£N CøU HIệU QUả GIảM ĐAU SAU Mổ BằNG ROPIVACAIN CáC NồNG Độ KHáC NHAU KếT HợP FENTANYL BƠM LIÊN TụC QUA CATHETER NGOàI MàNG CứNG CHO PHẫU THUậT TầNG BụNG TRÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÂM THỊ HẰNG NGHI£N CøU HIệU QUả GIảM ĐAU SAU Mổ BằNG ROPIVACAIN CáC NồNG Độ KHáC NHAU KếT HợP FENTANYL BƠM LIÊN TụC QUA CATHETER NGOàI MàNG CứNG CHO PHẫU THUậT TầNG BụNG TRÊN Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức Mã số: 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lí đau .3 1.1.1 Đại cương 1.1.2 Thụ thể sợi thần kinh hướng tâm 1.1.3 Dẫn truyền hướng tâm tiên phát 1.1.4 Sừng sau tuỷ 1.1.5 Đường dẫn truyền đau lên 1.1.6 Đường dẫn truyền xuống chống đau .7 1.1.7 Đau nội tạng 1.1.8 Vai trò hệ thần kinh giao cảm 1.1.9 Những chất gây đau 10 1.1.10 Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ 11 1.2 Lịch sử phương pháp gây tê NMC .13 1.3 Giải phẫu sinh lý cột sống liên quan đến gây tê NMC 17 3.1 Cột sống .17 1.3.2 Các hệ thống dây chằng 17 1.3.3 Màng não .18 1.3.4 Khoang NMC 18 1.3.5 Tuỷ sống 20 1.3.6 Dịch não tuỷ 21 1.3.7 Chi phối thần kinh theo khoang tuỷ 21 1.4 Thuốc dùng gây tê NMC 22 1.4.1 Ropivacain 22 1.4.2 Fentanyl 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu .29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu .29 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 29 2.3 Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học 36 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .36 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ chung đường nhận cảm tổn thương Hình 1.2: Đường dẫn truyền cảm giác đau Hình 1.3 Hệ thống thần kinh giao cảm- phó giao cảm 10 Hình 1.4: Khoang NMC 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ vấn đề mà bác sĩ Gây mê hồi sức bác sĩ Ngoại khoa quan tâm Đau làm nặng nề tâm lý cho bệnh nhân phải chấp nhận phẫu thuật Hậu đau sau mổ làm ảnh hưởng lớn đến kết hồi phục sức khỏe tâm lý bệnh nhân Như giảm đau sau mổ xoa dịu mặt thể xác mà nâng đỡ tinh thần, hạn chế phản ứng xấu thể, làm cho bệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân tâm lý, sinh lý sau biến động lớn mổ Cùng với phát triển không ngừng y học, nhiều phương pháp giảm đau phát triển áp dụng hiệu lâm sàng Điều hỗ trợ nhiều việc hồi phục sức khỏe sau mổ, giúp bệnh nhân vận động sớm trở lại, hạn chế nhiều biến chứng rút ngắn thời gian nằm viện Trong gây tê ngồi màng cứng xem phương pháp tối ưu để giảm đau sau phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật lớn kéo dài phẫu thuật vùng bụng Có nhiều loại thuốc tê sử dụng phương pháp với nồng độ khác nhau: bupivacain, levobupivacain… Tuy nhiên, việc lựa chọn loại thuốc đạt hiệu giảm đau tốt, gây tác dụng không mong muốn, đáp ứng hồi phục hài lòng người bệnh giai đoạn hậu phẫu mối quan tâm bác sĩ Gây mê hồi sức Ropivacain loại thuốc gây tê thuộc họ amino amid sử dụng lâm sàng giới từ năm 1996 với ưu điểm trội bupivacain như: ổn định huyết động, độc với tim mạch thần kinh [1], [2], [3], [4] Đặc biệt mức độ phong bế vận động thời gian phục hồi phong bế vận động nhanh thời gian chờ tác dụng, thời gian tác dụng tương tự bupivacain [5], [6] Đặc điểm đặc biệt đáp ứng yêu cầu thuốc giảm đau tốt mà mang lại hồi phục vận động sớm cho bệnh nhân sau mổ Trên giới có nhiều nghiên cứu sử dụng ropivacain để vô cảm mổ, giảm đau sau mổ, giảm đau chuyển phương pháp gây tê màng cứng Tại Việt Nam, thuốc đưa vào sử dụng năm 2014 nên chưa có nhiều nghiên cứu ứng dụng thuốc lâm sàng Các nghiên cứu tác giả nước cho thấy thuốc có tác dụng giảm đau sau mổ gây tê màng cứng tốt nồng độ 0.3%, 0.2%, 0.1% Tuy nhiên, kết nghiên cứu cho thấy nồng độ thuốc cao mức độ ức chế vận động tác dụng không mong muốn tăng lên [7], [8], [9] Năm 2007, nghiên cứu Tetsuya Iijima cộng đưa kết luận giảm đau màng cứng ropivacaine 0.05 % 0.075 % bệnh nhân tự điều khiển qua catheter NMC có hiệu giảm đau tốt phẫu thuật phụ khoa [10] Bên cạnh đó, thị trường Việt Nam giá thành ropivacaine cao so với thuốc khác Hiện nước chưa có nghiên cứu đưa nồng độ phù hợp dùng giảm đau sau mổ, đáp ứng yêu cầu giảm đau tốt, giảm tác dụng không mong muốn, giảm chi phí, mang lại hài lịng cho người bệnh Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu hiệu giảm đau sau mổ ropivacain nồng độ khác kết hợp fentanyl bơm liên tục qua catheter màng cứng cho phẫu thuật tầng bụng trên” nhằm hai mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau mổ phương pháp gây tê màng cứng liên tục ropivacain 0.1 % ropivacain 0.075 % kết hợp với fentanyl µg /ml phẫu thuật tầng bụng Đánh giá tác dụng không mong muốn hỗn hợp thuốc giảm đau sau mổ phương pháp NMC cho phẫu thuật tầng bụng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lí đau 1.1.1 Đại cương Hội nghiên cứu chống đau quốc tế ( IASP) định nghĩa đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ tổn thương Cảm giác đau bắt nguồn từ điểm đường dẫn truyền đau Đường dẫn truyền biết rõ mặt giải phẫu [11] 1.1.2 Thụ thể sợi thần kinh hướng tâm [11], [12], [13], [14] Những kích thích đau thể hoạt hố thụ thể đau mơ Các thụ thể biến thơng tin đau thành tín hiệu điện chuyển trung ương (não) Thụ thể đau gồm ba loại chính: - Thụ thể học có ngưỡng cao, nghĩa hoạt động hố kích thích học liên tiếp cường độ mạnh gây tổn thương mô - Thụ thể cơ-nhiệt đáp ứng với nhiệt, nhiệt độ gây đau (45-47OC) - Thụ thể đa C đáp ứng với kích thích ngồi da nhiệt, cơ, hố học Mỗi thụ thể đầu tận tự loại sợi thần kinh khác nhau: - Sợi dẫn truyền nhanh (A, A) sợi lớn, có myelin, đường kính 5-15 micron, tốc độ dẫn truyền: 40-100 m/giây, không dẫn truyền thông tin đau - Sợi dẫn truyền trung bình (A) sợi nhỏ có myelin, đường kính 1-5 micron, tốc độ dẫn truyền: 5-40 m/giây, dẫn truyền thông 56 kê (p < 0,01) Lượng ropivacain trung bình nhóm 520,98 ± 56,86 nhóm 495,06 ± 32,54 (mg) Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0.05) Từ kết cho thấy thể tích thuốc giảm đau sử dụng nhóm cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm lượng thuốc tê tiêu thụ nhóm lại giảm so với nhóm (p < 0,05) Kết phù hợp với kết Shen-Chih Wang R Whiteside [9], [52], [53] Theo kết nghiên cứu nhóm sử dụng nồng độ thấp nhu cầu thể tích thuốc tê cao nhóm nồng độ cao có giảm có ý nghĩa lượng thuốc tê tiêu thụ nhóm nồng độ thấp Kết Shen-Chih Wang giảm khoảng 38% R Whiteside giảm 24% lượng thuốc tê nhóm nồng độ thấp, chúng tơi giảm khoảng 5% Có khác biệt nhóm tác giả sử dụng phương pháp PCEA có trì liều ngắt qng khơng trì liều Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi lượng fentanyl tiêu thụ nhóm nồng độ thấp (nhóm 1) cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm nồng độ cao (nhóm 2) Cịn kết hai tác giả lượng fentanyl tiêu thụ lại khơng có khác biệt nồng độ thuốc nghiên cứu Điều tác giả giảm liều thuốc fentanyl nhóm có nồng độ thuốc tê thấp 4.4.2 Điểm VAS chất lượng giảm đau nghỉ, vận động ho Đau cảm giác chủ quan lượng giá đau mang tính tương đối Trong nghiên cứu đánh giá đau thang điểm VAS nhiều thời điểm, ghi lại điểm đau thời điểm 1h, 2h, 3h, 6h, 12h, 24h, 36h, 48h 72h hai nhóm Chúng tơi loại khỏi nghiên cứu trường hợp gây tê NMC khó khăn, thủng màng cứng, catheter di lệch, trường hợp bệnh nhân giảm đau bên Điều giúp cho việc đánh giá hiệu hai nồng độ thuốc khách quan Bên cạnh đó, tương đồng yếu tố nhân trắc, phẫu thuật gây tê NMC hai nhóm làm 57 giảm yếu tố ảnh hưởng đến kết nghiên cứu Kết nghiên cứu ropivacain hai nồng độ 0,075% 0,1% phối hợp với fentanyl µg/ml giảm đau hiệu sau phẫu thuật tầng bụng phương pháp bơm liên tục qua catheter NMC Mặc dù thể tích thuốc tê lượng thuốc giảm đau tiêu thụ hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê điểm VAS trung bình chất lượng giảm đau ba trạng thái nghỉ, vận động ho qua thời điểm nghiên cứu khơng có khác biệt (p > 0,05) Kết thể từ bảng 3.8 đến bảng 3.13: Trong khoảng thời gian 3h đầu kể từ tiến hành giảm đau, điểm VAS hai nhóm cao thời điểm sau Có thể lí giải điều khoảng thời gian bệnh nhân đau nhiều phù nề tổ chức, đáp ứng viêm mà tác dụng giảm đau thuốc trì mổ hết kết hợp với tác dụng giảm đau NMC chưa điều chỉnh đạt mức độ giảm đau tối ưu ổn định Số lượng bệnh nhân đạt mức giảm đau trung bình nghỉ nhóm bệnh nhân (10%) nhóm bệnh nhân (3,3%) Nhưng bệnh nhân ho vận động chất lượng giảm đau giảm đáng kể Có 12 bệnh nhân nhóm (40%) bệnh nhân nhóm (23%) đạt mức giảm đau trung bình ho vận động số (26,67%) 11 (36.67%) hai nhóm 1h dùng giảm đau Tuy nhiên, khoảng 3h đầu kết cho thấy điểm VAS trung bình hai nhóm nghỉ đạt khoảng 24 - 35 nhóm từ 23 – 34 nhóm 2, ho vận động từ 28 – 42 hai nhóm Khơng có bệnh nhân chịu mức độ giảm đau kể ho vận động Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận khơng có trường hợp phải dùng thêm thuốc giảm đau hỗ trợ khác nhóm thời điểm Trong nghiên cứu tương tự dùng ropivacain 0,1%, kết S A Schug VAS trung bình khoảng 58 4h nghỉ 15, ho vận động 44, kết Shen-Chih Wang VAS trung bình khoảng 12h nghỉ < 20, ho vận động từ 30 – 40 Như điểm VAS trạng thái nghiên cứu không khác biệt nhiều so với nghiên cứu tác giả Với kết trên, Shen-Chih Wang nhận xét khoảng 12h đầu sau mổ ropivcain 0,1% đủ giảm đau cho bệnh nhân trạng thái nghỉ mà không đủ giảm đau trạng thái ho vận động Tác giả S A Schug cho dùng ropivacain 0.1% đạt mức giảm đau tốt bệnh nhân nghỉ ngơi vận động ho cần nồng độ cao giảm đau đủ đầu sau mổ Chúng đưa nhận xét tương tự cho hai nồng độ 0,075% 0,1% nghiên cứu Chính q trình nghiên cứu, chúng tơi cần dùng thêm liều bolus (đều cần thời điểm vòng 3h đầu sau mổ) điều chỉnh tốc độ bơm thuốc để bệnh nhân nhanh chóng đạt mức giảm đau tốt kể ho vận động Từ bảng 3.14 cho thấy 96,7% bệnh nhân cần dùng thêm liều bolus hai nhóm Khơng có khác biệt hai nhóm nhu cầu cần dùng thêm liều bolus Nhóm có 63,3% bệnh nhân cần thêm liều bolus, 30% bệnh nhân cần thêm liều bolus Tỷ lệ tương tự nhóm với số 73,3% 23,3% Shen-Chih Wang sử dụng phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCEA) ghi nhận có 09 lần điều chỉnh tốc độ truyền liều (0,5 ml/h) 06 lần dùng thêm liều bolus (5 ml/lần) nhu cầu điều chỉnh chủ yếu khoảng 12h đầu sau phẫu thuật nhóm dùng ropivacain 0,1% Tại thời điểm từ 6h VAS trung bình hai nhóm đạt < 25 nghỉ < 30 ho vận động Mức độ giảm đau trì ổn định qua thời điểm hầu hết bệnh nhân đạt chất lượng giảm đau tốt suốt trình áp dụng phương pháp Tỷ lệ bệnh nhân đạt chất lượng giảm đau tốt kể ho vận động đạt từ 96,67% nhóm từ 90% nhóm 59 Tỷ lệ bệnh nhân có chất lượng giảm đau trung bình thấp (cao ho 10% thời điểm 24h nhóm) Chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp có mức chất lượng giảm đau cần hỗ trợ thêm thuốc giảm đau khác đau vùng mổ Điểm VAS ho vận động thời điểm nghiên cứu tương đương với kết tác giả Shen-Chih Wang (≤ 30) thấp so với kết S.A Schug (từ 33 – 42) [9], [28] Tuy nhiên hai tác giả không ủng hộ dùng ropivacain 0.1% để giảm đau sau phẫu thuật tầng bụng dù phương pháp PCEA hay truyền liên tục qua catheter NMC Bởi tác giả cho nồng độ ropivacain không đủ giảm đau cho bệnh nhân trạng thái ho vận động, tác dụng giảm đau nghỉ ngơi tốt (VAS < 15) Có khác biệt tính tương đối phương pháp lượng giá đau thiết kế nghiên cứu khác tác giả Bên cạnh đó, nghiên cứu Shen-Chih Wang liều fentanyl phối hợp giảm nửa so với nghiên cứu chúng tơi, cịn S A Schug dùng thuốc tê đơn Nhiều nghiên cứu chứng minh, phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau dòng họ morphin (phổ biến fentanyl, sufentanyl) làm tăng hiệu vô cảm mổ, tăng hiệu giảm đau sau mổ, kéo dài thời gian tác dụng, giảm liều lượng thuốc tê [1], [5], [7], [44], [46], [53], [54], [55] Một số nghiên cứu nước sử dụng nồng độ tương tự thấp phối hợp thuốc giảm đau họ morphin cho giảm đau hiệu với phẫu thuật vùng khác [10], [56]: Tetsuya Iijima cộng cho ropivacain 0,05%, 0,075% 0,1% phối hợp fentanyl µg/ml phương pháp PCEA giảm đau hiệu sau phẫu thuật phụ khoa khơng có khác biệt nhóm [10] Hyun Chul Jung sử dụng ropivacain 0,075% 0,1% phối hợp fentanyl µg/ml phương pháp PCEA cho bệnh nhân sau phẫu thuật phụ khoa 60 hiệu giảm đau tốt khơng có khác biệt hai nhóm [57] Lê Văn Chung dùng ropivacain 0,075% phối hợp sufentanyl truyền liên tục qua catheter NMC cho hiệu giảm đau tốt sau phẫu thuật chỉnh hình chi [56] Nghiên cứu ghi nhận kết giảm đau tốt góp phần quan trọng hồi phục đầu sau mổ bệnh nhân Các bệnh nhân giảm đau tốt đầu chủ động ho khạc đờm tốt để loại bỏ chất đờm dãi bị ứ đọng đường thở sau trình gây mê kéo dài Đồng thời giảm đau tốt bệnh nhân tự thở sâu, thở đều, cải thiện tình trạng thiếu oxy sau mổ suy giảm hơ hấp Trong vịng 24h sau phẫu thuật, tất bệnh nhân tự ngồi dậy, nằm nghiêng Việc vận động sớm làm giảm biến chứng bội nhiễm phổi, giúp nhu động ruột trở lại sớm, giảm nguy thuyên tắc tĩnh mạch sâu bất động lâu… Kết luận nhiều nghiên cứu ảnh hưởng hiệu giảm đau NMC sau phẫu thuật lớn ổ bụng minh chứng [58], [59], [60] 4.5 Các tác dụng không mong muốn 4.5.1 Tác dụng gây ức chế vận động Phong bế vận động tác dụng không mong muốn gây tê NMC để giảm đau sau phẫu thuật Tác dụng phụ thuộc vào nhiều yếu tố loại thuốc, nồng độ, liều lượng, phương pháp dùng thuốc, vị trí đặt catheter… Ức chế vận động làm hạn chế khả vận động sớm sau mổ bệnh nhân, làm giảm chất lượng phương pháp gây tê NMC hài lòng người bệnh Kết nghiên cứu cho thấy khơng có trường hợp bị ức chế vận động 100% bệnh nhân nhóm mức độ M1 theo thang điểm Bromage cải tiến Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu nồng độ tương tự nghiên cứu Tetsuya Iijima, Shen-Chih Wang, 61 S A Schug, David A Scott [8], [9], [10], [28] Giải thích cho kết chúng tơi trí với quan điểm tác giả rằng: ropivacain thuốc ức chế vận động so với bupivacain nồng độ [5], [6], [44] Và nồng độ thấp tỷ lệ gây phong bế vận động thấp [8], [10], [28] Kết chúng tơi có khác biệt so với kết số tác giả nồng độ nghiên cứu Tỷ lệ phong bế vận động mức ≥ M2 nghiên cứu Hyun Chul Jung nồng độ 0,075% 21,2%, Lê Văn Chung 1,5%, Sandra Kampe nồng độ 0,1% 6,6% [56], [57] Có khác biệt có lẽ vị trí đặt catheter chúng tơi vùng ngực tác giả vùng lưng Chúng ta biết chế gây tê NMC gây tê theo khoanh tủy chi phối nên yếu tố nguy chủ yếu gây tê NMC vùng thắt lưng tăng ức chế vận động chi so với vùng ngực Shen-Chih Wang, David A Scott, S A Schug số nghiên cứu khác có nhận xét với chúng tơi [9], [28], [51], [59] Còn Berti M cộng khuyên nên gây tê NMC vùng ngực để giảm tối thiểu tỷ lệ ức chế vận động chi sau phẫu thuật bụng [61] 4.5.2 Ảnh hưởng lên huyết động Phẫu thuật bụng phẫu thuật lớn, giai đoạn hậu phẫu tình trạng huyết động bệnh nhân bị ảnh hưởng yếu tố phẫu thuật máu, dịch, thiếu dịch, đau, stress…Chúng phối hợp với khoa điều trị khác kiểm soát tốt yếu tố để gây ảnh hưởng đến kết nghiên cứu Bên cạnh đó, gây tê NMC yếu tố góp phần lên ảnh hưởng đến huyết động mà tình trạng giảm huyết áp tác dụng không mong muốn thường gặp tác dụng gây phong bế hệ thần kinh giao cảm thuốc Sự ảnh hưởng thuốc lên huyết áp bệnh nhân bảng 3.12 bảng 3.14 Kết nghiên cứu cho thấy số 62 huyết áp trung bình khơng có khác biệt hai nhóm tất thời điểm (p > 0,05) Trong đầu tiên, tình trạng đau bệnh nhân chưa kiểm sốt tốt nên huyết áp trung bình có cao so với thời điểm sau khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Huyết áp trung bình bệnh nhân khoảng từ 77 – 89 mmHg, mức huyết áp đảm bảo tưới máu tốt cho quan giúp nâng cao hiệu hồi phục bệnh nhân sau mổ Nghiên cứu ghi nhận có 01 bệnh nhân nhóm giảm huyết áp > 20%, giảm tốc độ bơm thuốc NMC bù dịch huyết áp bệnh nhân đảm bảo trở lại mà chưa cần phải sử dụng thuốc co mạch Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu khác ropivacain nồng độ [7], [10], [28], [57] Ở số nghiên cứu so sánh với bupivacain 1% cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp ropivacain nồng độ thấp [5], [6], [50] Do tác dụng phong bế hệ thần kinh giao cảm, nên gây tê NMC gây ảnh hưởng lên tần số tim bệnh nhân mức phong bế lên cao đến khoanh tủy chi phối tim (D4) Kết bảng 3.13 cho thấy tần số tim trung bình bệnh nhân khoảng từ 72 – 80 khơng có khác biệt tần số tim hai nhóm (p > 0,05) Chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp có tần số tim ≤ 60 chu kì/phút Tụt huyết áp nhiều mạch chậm mức dẫn đến suy tuần hoàn gặp gây tê NMC Biến chứng tác dụng gây ức chế thần kinh giao cảm thuốc tê thuốc dòng morphin phối hợp khơng có ảnh hưởng đến huyết động Nguy tụt huyết áp gây tê NMC vùng ngực nhiều vùng thắt lưng đặc biệt nặng có thiếu khối lượng tuần hồn Mức độ tụt huyết áp phụ thuộc vào liều nồng độ thuốc Sử dụng thuốc với nồng độ thấp ảnh hưởng đến huyết động Nghiên cứu khơng ghi nhân bệnh nhân có suy tuần hồn 63 4.5.3 Ảnh hưởng lên hô hấp Đây biến chứng nặng sử dụng thuốc dòng họ morphin để giảm đau sau mổ, tác dụng thường kèm với tác dụng gây an thần thuốc Để đánh giá mức độ an toàn fentanyl người ta dựa vào đánh giá tỷ lệ suy hô hấp fentanyl gây Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm có bệnh nhân suy giảm hơ hấp mức độ nhẹ xảy bệnh nhân mức độ an thần nhẹ (R1), tức thở ngáy tần số thở > 10 lần/phút Các bệnh nhân cần đánh thức dậy khai thông đường thở hết Theo kết bảng 3.18 bảng 3.19: khơng có khác biệt tần số thở SpO2 hai nhóm (p > 0,05) Tần số thở trung bình bệnh nhân từ 15 – 18 lần/ phút SpO2 trung bình đạt > 97% Nhiều nghiên cứu đưa kết luận việc phối hợp fentanyl giảm đau NMC an tồn với hơ hấp bệnh nhân Theo nghiên cứu 1014 bệnh nhân David A Scott, tỷ lệ suy giảm hô hấp 1,2% có 0,4% cần cấp cứu naloxone [51] Các nghiên cứu tác giả Marco Berti, Flisberg… khơng nhận thấy có biến chứng hô hấp [37], [60], [61] Tất nghiên cứu khẳng định tính an tồn truyền liên tục ropivacain phối hợp với fentanyl so với việc phối hợp với morphin NMC dùng thuốc dòng họ morphin đơn đường tĩnh mạch Bởi fentanyl thuốc tan mỡ, bơm vào khoang NMC fentanyl tới tổ chức mỡ tủy sống khoang NMC, lượng nhỏ fentanyl tự vào dịch não tủy lên não nên gây suy hơ hấp Cịn morphin tan nước nên bơm vào khoang NMC thuốc chủ yếu vào dịch não tủy lên não Mặt khác với cách truyền liên tục, lượng fentanyl vào dịch não tủy lên não so với tiêm liều ngắt quãng dự trữ tổ chức mỡ tủy sống khoang NMC [46] Nhưng 64 đặc tính dược động học thuốc giảm đau dịng họ morphin, fentanyl bão hịa dùng liều cao Liều fentanyl nhiều tác giả cho an toàn sử dụng cho truyền liên tục bệnh nhân tự kiểm soát qua đường dùng NMC mà dảm bảo hiệu giảm đau phối hợp với thuốc tê từ 0,2 - µg/kg/h, thường dùng nồng độ 1- µg/ml dung dịch thuốc giảm đau [7], [46], [51], [53], [57] Nghiên cứu chúng tơi dùng liều trung bình < 0,5 µg/kg/h 4.5.4 Tác dụng gây nơn buồn nơn Nơn buồn nơn tác dụng gây khó chịu nhiều phiền toái cho bệnh nhân, làm giảm mức độ hài lịng người bệnh Nơn buồn nơn điều khiển thụ thể hóa học nằm vùng Postrema trung tâm nôn hành não Trung tâm nôn nhận xung động thần kinh từ sợi thần king ống tiêu hóa, ống bán khuyên tai trong, vỏ não thụ thể áp lực nội sọ Các xung động xuất phát từ cấu trúc bị ảnh hưởng thụ thể dopaminergic, muscarinic, histamin opioid, thuốc dự phòng điều trị nôn tác động lên thụ thể [45], [47] Trong gây tê NMC giảm đau sau mổ nơn buồn nơn liên quan chủ yếu đến việc sử dụng thuốc giảm đau dòng họ morphin phối hợp, hạ huyết áp Chính để giảm phiền toái cho người bệnh nâng cao chất lượng điều trị, tất bệnh nhân nghiên cứu dự phịng nơn trước mổ theo phác đồ khoa GMHS Nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nôn buồn nôn 3,3% nhóm 6,7% nhóm Các bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị Kết thấp so với nghiên cứu khác Huyn Chul Jung (24%), Tetsuya Iijima (24% nhóm ropivacain 0,075% 26% nhóm ropivacain 0,1%) [10], [57] 4.5.5 Ngứa Nguyên nhân ngứa chưa biết đầy đủ, ngứa không liên 65 quan đến phóng thích histamin Các giả tuyết đưa xáo trộn đường truyền cảm giác hướng tâm lan truyền opioidtrong dịch não tủy lên đến nhân sinh ba tương tác với thụ thể opioid trung ương, hayddoous kháng lại với chất ức chế trung gian thần kinh (như GABA glycin) [62] Điều trị ngứa hiệu dùng chất đối vận với opioid Chúng gặp 02 bệnh nhân (6,7%) nhóm 03 bệnh nhân (10%) nhóm bị ngứa Chủ yếu bệnh nhân kêu ngứa vùng mũi, cổ ngực mà không cần phải điều trị Có 01 bệnh nhân nhóm ngứa tồn thân không ban hay dát đỏ, đáp ứng tốt với điều trị kháng histamin Nghiên cứu Tetsuya Iijima Wai-Keung Lee có tỷ lệ ngứa thấp (1%) [7], [10] 5.5.6 Đau lưng 5.5.7 Chóng mặt 5.5.8 Bí tiểu 66 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu cho 60 bệnh nhân phẫu thuật tầng bụng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ngẫu nhiên chia thành hai nhóm: nhóm ropivacain 0,1% nhóm ropivacain 0,075% phối hợp với fentanyl µg/ml, rút số kết luận sau: Hiệu giảm đau KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Wheatley R.G., Schug S.A., and Watson D (2001) Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth, 87(1), 47–61 Kuthiala G and Chaudhary G (2011) Ropivacaine: A review of its pharmacology and clinical use Indian J Anaesth, 55(2), 104–110 Wang R.D., Dangler L.A., and Greengrass R.A (2001) Update on ropivacaine Expert Opin Pharmacother, 2(12), 2051–2063 Li M., Wan L., Mei W., et al (2014) Update on the clinical utility and practical use of ropivacaine in Chinese patients Drug Des Devel Ther, 8, 1269–1276 Merson N (2001) A comparison of motor block between ropivacaine and bupivacaine for continuous labor epidural analgesia AANA J, 69(1), 54–58 De Negri P., Ivani G., Tirri T., et al (2004) A comparison of epidural bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine on postoperative analgesia and motor blockade Anesth Analg, 99(1), 45–48 Lee W.-K., Yu K.-L., Tang C.-S., et al (2003) Ropivacaine 0.1% With or Without Fentanyl for Epidural Postoperative Analgesia: A Randomized, Double-Blind Comparison Kaohsiung J Med Sci, 19(9), 458–462 Scott and David A MB (1995) Epidural Ropivacaine Infusion for Postoperative Analgesia Af  : Anesthesia & Analgesia Anesth Analg, 81(5), 982–986 Wang S.-C., Chang Y.-Y., Chang K.-Y., et al (2008) Comparison of Three Different Concentrations of Ropivacaine for Postoperative Patient-controlled Thoracic Epidural Analgesia After Upper Abdominal Surgery Acta Anaesthesiol Taiwan, 46(3), 100–105 10 Iijima T., Ishiyama T., Kashimoto S., et al (2007) A Comparison of Three Different Concentrations of Ropivacaine with Fentanyl for Patient-Controlled Epidural Analgesia: Anesth Analg, 105(2), 507–511 11 Bonica JJ (1979) Pain The need of a taxonomy 247–248 12 Phạm Thị Minh Đức (2001) Sinh lý đau Sinh lý học Nhà xuất Y học 13 Phạm Gia Cường (2001), Đau, Nhà xuất Y học 14 Trịnh Hùng Cường (2000) Sinh lý hệ thần kinh Sinh lý học Nhà xuất Y học, 214–233 15 Voulgari A., Lykouras L., Papanikolaou M., et al (1991) Influence of Psychological and Clinical Factors on Postoperative Pain and Narcotic Consumption Psychother Psychosom, 55(2– 4), 191–196 16 Taenzer P., Melzack R., and Jeans M.E (1986) Influence of psychological factors on postoperative pain, mood and analgesic requirements Pain, 24(3), 331–342 17 Ip H.Y.V., Abrishami A., Peng P.W.H., et al (2009) Predictors of Postoperative Pain and Analgesic Consumption: A Qualitative Systematic Review Anesthesiology, 111(3), 657–677 18 Kalkman C.J., Visser K., Moen J., et al (2003) Preoperative prediction of severe postoperative pain Pain, 105(3), 415–423 19 Taenzer P., Melzack R., and Jeans M.E (1986) Influence of psychological factors on postoperative pain, mood and analgesic requirements Pain, 24(3), 331–342 20 Robleda G., Sillero-Sillero A., Puig T., et al (2014) Influence of preoperative emotional state on postoperative pain following orthopedic and trauma surgery Rev Lat Am Enfermagem, 22(5), 785–791 21 Johnston M and Carpenter L (1980) Relationship between pre-operative anxiety and post-operative state Psychol Med, 10(2), 361–367 22 Alida A MD, Alida A MD, and Mathieu J M MD, PhD (1996) Postoperative Analgesia with Continuous Epidural Sufentanil  : Anesthesia & Analgesia Anesth Analg, 82(4), 754–759 23 de Almeida M.C.S., de Figueiredo Locks G., Gomes H.P., et al (2011) [Postoperative analgesia: comparing continuous epidural catheter infusion of local anesthetic and opioid and continuous wound catheter infusion of local anesthetic] Rev Bras Anestesiol, 61(3), 293–303 24 Badner N., Sandler A.N., Koren G., et al (1990) Lumbar epidural fentanyl infusions for post-thoracotomy patients: analgesic, respiratory, and pharmacokinetic effects J Cardiothorac Anesth, 25 Eichenberger U., Giani C., Petersen ‐Felix S., et al (2003) Lumbar epidural fentanyl: segmental spread and effect on temporal summation and muscle pain Br J Anaesth, 90(4), 467–473 26 Silvasti M and Pitkänen M (2000) Continuous epidural analgesia with bupivacainefentanyl versus patient-controlled analgesia with i.v morphine for postoperative pain relief after knee ligament surgery Note Acta Anaesthesiol Scand, 44(1), 37–42 27 Yue H.-L., Shao L.-J., Li J., et al (2013) Effect of epidural analgesia with 0.075% ropivacaine versus 0.1% ropivacaine on the maternal temperature during labor: a randomized controlled study Chin Med J (Engl), 126(22), 4301–4305 28 Schug S.A., Scott D.A., Payne J., et al (1996) Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of ropivacaine after upper abdominal surgery Br J Anaesth, 76(4), 487–491 29 Nguyễn Ngọc Độ (1980), Gây tê màng cứng, Khóa luận chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội 30 Chu Mạnh Khoa (1982) Gây tê NMC Morphin để giảm đau chấn thương lồng ngực sau mổ tim - lồng ngực Tập San Ngoại Khoa, 108–112 31 Tôn Đức Lang and Công Quyết Thắng (1984) Giải phẫu khoang màng cứng liên quan đến gây tê màng cứng Tập San Ngoại Khoa 32 Nguyễn Thị Hà (1998), Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ phương pháp gây tê màng cứng với hỗn hợp bupivacain morphin bơm ngắt quãng qua catheter, Đại học Y Hà Nội 33 Tơ Văn Thình and Nguyễn Thị Hồng Vân (1998), Giảm đau chuyển gây tê NMC với Bupivacain, Huế 34 Nguyễn Thị Mão (2002), Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ hỗn hợp bupivacain fentanyl bơm tiêm điện liên tục qua catheter màng cứng, Đại học Y Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội 35 Cao Thị Anh Đào (2003), Giảm đau sau mổ bụng gây tê NMC ngực liên tục với hỗn hợp Bupivacaine - Morphin, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 36 Nguyễn Viết Quang (2014) Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ phương pháp gây tê NMC đoạn ngực liên tục phẫu thuật cắt thực quản nội soi Tạp Chí Học Thực Hành 903 Số 12014, 102–105 37 Flisberg P., Rudin A., Linnér R., et al (2003) Pain relief and safety after major surgery A prospective study of epidural and intravenous analgesia in 2696 patients Acta Anaesthesiol Scand, 47(4), 457–465 38 Kehlet H and Holte K (2001) Effect of postoperative analgesia on surgical outcome Br J Anaesth, 87(1), 62–72 39 Đỗ Xuân Hợp (1967), Giải phẫu ngực, Nhà xuất Thể dục thể thao 40 Nguyễn Quang Quyền (1999), Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất Y học 41 Naropin_PI_451112G_Jan_2015.pdf , accessed: 07/28/2016 42 Simpson D., Curran M.P., Oldfield V., et al (2005) Ropivacaine: a review of its use in regional anaesthesia and acute pain management Drugs, 65(18), 2675–2717 43 300.full.pdf , accessed: 08/01/2016 44 Sawhney K.Y., Kundra S., Grewal A., et al (2015) A Randomized Double Blinded Comparison of Epidural Infusion of Bupivacaine, Ropivacaine, Bupivacaine-Fentanyl, Ropivacaine-Fentanyl for Postoperative Pain Relief in Lower Limb Surgeries J Clin Diagn Res JCDR, 9(9), UC19-UC23 45 Đỗ Ngọc Lâm (2002) Thuốc giảm đau họ Morphin Bài giảng Gây mê hồi sức Nhà xuất Y học, 407–423 46 Grass J.A (1992) Fentanyl: clinical use as postoperative analgesic epidural/intrathecal route J Pain Symptom Manage, 7(7), 419–430 47 Tôn Đức Lang Tổng quan ứng dụng tiêm nha phiến (opiates) vào khoang màng cứng đẻ giảm đau sau mổ, đẻ, điều trị ung thư vô cảm mổ 48 Nordberg G., Hedner T., Mellstrand T., et al (1984) Pharmacokinetics of epidural morphine in man Eur J Clin Pharmacol, 26 49 ropi0.1%0.15%0.2%.pdf 50 El Sayed Moawad H and Mokbel E.M (2014) Postoperative analgesia after major abdominal surgery: Fentanyl–bupivacaine patient controlled epidural analgesia versus fentanyl patient controlled intravenous analgesia Egypt J Anaesth, 30(4), 393–397 51 Scott D.A., Beilby D.S.N., and McClymont C (1995) Postoperative Analgesia Using Epidural Infusions of Fentanyl with BupivacaineA Prospective Analysis of 1,014 Patients J Am Soc Anesthesiol, 83(4), 727–737 52 Whiteside R., Jones D., Bignell S., et al (2000) Epidural ropivacaine with fentanyl following major gynaecological surgery: the effect of Volume and concentration on pain relief and motor impairment Br J Anaesth, 84, 720–4 53 Liu S.S., Moore J.M., Luo A.M., et al (1999) Comparison of Three Solutions of Ropivacaine/Fentanyl for Postoperative Patient-controlled Epidural Analgesia Anesthesiol J Am Soc Anesthesiol, 90(3), 727–733 54 Singh A.P., Singh D., Singh Y., et al (2015) Postoperative analgesic efficacy of epidural tramadol as adjutant to ropivacaine in adult upper abdominal surgeries Anesth Essays Res, 9(3), 369–373 55 Suzuki A., Osawa S., Kanai A., et al (2005) [Effectiveness of ropivacaine and fentanyl for postoperative epidural analgesia following thoracic surgery] Masui, 54(1), 2–7 56 Lê Văn Chung (2016) Hiệu độ an toàn ropivacain truyền liên tục vào khoang màng cứng để giảm đau sau mổ chỉnh hình chi người cao tuổi Học Thực Hành, 1015, 82–85 57 Jung H.C., Seo H.J., Lee D.H., et al (2017) A comparison of 0.075% and 0.15% of ropivacaine with fentanyl for postoperative patient controlled epidural analgesia after laparoscopic gynecologic surgery Yeungnam Univ J Med, 34(1), 37 58 Benhamou D., Samii K., and Noviant Y (1983) Effect of analgesia on respiratory muscle function after upper abdominal surgery Acta Anaesthesiol Scand, 27(1), 22–25 59 George K.A., Wright P.M., Chisakuta A.M., et al (1994) Thoracic epidural analgesia compared with patient controlled intravenous morphine after upper abdominal surgery Acta Anaesthesiol Scand, 38(8), 808–812 60 Wiedemann B., Leibe S., Kätzel R., et al (1991) [The effect of combination epidural anesthesia techniques in upper abdominal surgery on the stress reaction, pain control and respiratory mechanics] Anaesthesist, 40(11), 608–613 61 Berti M., Fanelli G., Casati A., et al (2000) Patient supplemented epidural analgesia after major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl Can J Anaesth J Can Anesth, 47(1), 27–32 62 Waxler B., Dadabhoy Z.P., Stojiljkovic L., et al (2005) Primer of postoperative pruritus for anesthesiologists Anesthesiology, 103(1), 168–178 ... đau sau mổ ropivacain nồng độ khác kết hợp fentanyl bơm liên tục qua catheter màng cứng cho phẫu thuật tầng bụng trên? ?? nhằm hai mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau mổ phương pháp gây tê màng cứng. .. ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÂM TH HNG NGHIÊN CứU HIệU QUả GIảM ĐAU SAU Mổ BằNG ROPIVACAIN CáC NồNG Độ KHáC NHAU KếT HợP FENTANYL BƠM LIÊN TụC QUA CATHETER NGOàI MàNG CứNG CHO PHẫU THT TÇNG BơNG TR£N Chun... cứng liên tục ropivacain 0.1 % ropivacain 0.075 % kết hợp với fentanyl µg /ml phẫu thuật tầng bụng Đánh giá tác dụng không mong muốn hỗn hợp thuốc giảm đau sau mổ phương pháp NMC cho phẫu thuật tầng