Nghiên cứu tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ của gây tê cạnh cột sống ngực kết hợp gây mê cho mổ ngực một bên ở trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lồng ngực phẫu thuật lớn, tiềm ẩn nhiều nguy biến chứng nặng sau mổ Những thay đổi sinh lý sinh lý bệnh tư đặc thù mổ lồng ngực, mở lồng ngực, mở trung thất, mở màng phổi Đau sau mở ngực ức chế phản xạ ho thở sâu, dẫn đến biến chứng hô hấp thiếu oxy máu, xẹp phổi, nhiễm trùng ngực suy hô hấp, làm chậm phục hồi nghiêm trọng đe dọa tính mạng Nó đóng góp vào phát triển hội chứng đau mãn tính [1] Do phẫu thuật lồng ngực ảnh hưởng trực tiếp đến chức hơ hấp tuần hồn, đau sau mổ, làm giảm oxy máu nhiều bất lợi khác Vì vậy, phải lựa chọn phương pháp vơ cảm để làm giảm liều thuốc mê, giảm liều thuốc giảm đau, hạn chế thời gian thở máy, giảm thiểu đáp ứng stress có hại, rút nội khí quản sớm đặc biệt giảm đau tốt sau mổ, giảm tác dụng khơng mong muốn [2],[3],[4],[5] Có nhiều phương pháp vơ cảm phẫu thuật lồng ngực, dùng độc lập hay phối hợp [6] Một phương pháp gây mê hiệu chọn lựa gây mê kết hợp với gây tê vùng [7],[8] Ở nhiều trung tâm, gây tê màng cứng coi tiêu chuẩn vàng để quản lý đau Tuy nhiên, phương pháp khơng thích hợp cho tất bệnh nhân có tác dụng khơng mong muốn thủng màng cứng, chảy máu, nhiễm trùng, hạ huyết áp, nhịp tim chậm bí đái [9] Gây tê cạnh cột sống chứng minh có tác dụng giảm đau tương đương gây tê màng cứng, ưu điểm ổn định huyết động, ảnh hưởng đến oxy hóa máu, giảm liều thuốc mê, giảm đau sau mổ tốt, giảm tác dụng không mong muốn [10], [11], [12],[13],[14],[15] Gây tê cạnh cột sống gần áp dụng nhiều hơn, đặc biệt hướng dẫn siêu âm [16],[17] Gây mê cho phẫu thuật lồng ngực trẻ em, xu hướng kết hợp gây mê với gây tê vùng hướng dẫn siêu âm, nhằm tăng hiệu qủa vô cảm, giảm tác dụng không mong muốn, giảm sử dụng thuốc giảm đau opioid mổ, bệnh nhân rút nội khí quản sớm, chóng hồi phục [18],[19] Gây tê cạnh cột sống ngực chứng minh kỹ thuật an tồn có hiệu giảm đau sau mổ phẫu thuật lồng ngực [20],[21], [22],[23] Sự kết hợp gây tê cạnh cột sống ngực với gây mê toàn thân hướng nhằm tăng hiệu gây mê giảm đau, giảm liều thuốc, giảm biến chứng nên hữu ích cho phẫu thuật lồng ngực Trong nước nghiên cứu gây tê cạnh cột sống ngực ít, đặc biệt chưa có nghiên cứu trẻ em, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tác dụng vô cảm mổ giảm đau sau mổ gây tê cạnh cột sống ngực kết hợp gây mê cho mổ ngực bên trẻ em” Nhằm hai mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm mổ phương pháp gây tê cạnh sống ngực với gây tê màng cứng levobupivacain 0,25% + fentanyl 5µg/ml So sánh hiệu giảm đau sau mổ phương pháp gây tê cạnh sống ngực với gây tê màng cứng levobupivacain 0,1% + fentanyl 2µg/ml Đánh giá tác dụng khơng mong muốn hai phương pháp vô cảm Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Điều trị phẫu thuật lồng ngực trẻ em Các bệnh ngoại khoa lồng ngực trẻ em hay gặp teo thực quản bẩm sinh, ống động mạch, u trung thất, u phổi, lõm lồng ngực Các phương pháp phẫu thuật mổ nội soi hay mổ mở Ở Việt Nam bệnh nhân teo thực quản bẩm sinh mổ cứu sống Bệnh viện Nhi Trung ương vào năm 1987 Phẫu thuật điều trị COĐM Việt Nam bắt đầu năm 1959, năm 2009 phẫu thuật nội soi thắt ống động mạch bệnh viện Nhi trung ương 1.2 Giải phẫu khoang cạnh cột sống ngực Khoang cạnh sống ngực khoang hình chữ V nằm hai bên bên cột sống (hình 1.1) Ranh giới phía sau khoang cạnh sống ngực dây chằng liên sườn Tại phân đốt, dây chằng kéo từ bờ mỏm ngang đốt sống phía tới bờ xương sườn Phía trước bên màng phổi thành Thành khoang cạnh sống ngực mặt sau bên thân đốt sống, đĩa đệm gian đốt, lỗ ghép thành phần chứa bên Hình 1.1 Các thành phần khoang cạnh sống ngực Khoang cạnh sống có liên tục với khoang ngồi màng cứng qua lỗ ghép mặt giữa, túi màng cứng kéo dài tới khoang cạnh sống Ở phía bên khoang cạnh sống ngực liên tục với khoang liên sườn bên tới tận mỏm ngang Có thể tiếp cận tới khoang cạnh sống đối bên qua khoang cạnh sống qua khoang màng cứng Khoang cạnh sống liên tục lên xuống qua đầu cổ xương sườn liền kề Các thành phần chứa khoang cạnh sống bao gồm: - Cân nội ngực - Chuỗi hạch giao cảm - Thần kinh liên sườn, nhánh tủy lưng, nhánh thông - Các mạch máu gian sườn - Tổ chức lympho mô mỡ Thần kinh tủy sống khoang cạnh sống ngực khơng có vỏ myelin bao bọc làm cho chúng nhạy cảm với thuốc tê Cân nội ngực sâu, sợi cân co giãn khoang ngực, liên tục với cân trước cột sống, bao bọc thân đốt sống đĩa đệm, phía với cân bậc thang phía với cân ngang bụng Cân nội ngực chia khoang cạnh sống ngực thành hai khoang cân ảo: phía trước khoang cạnh sống ngồi màng phổi chứa mô liên kết lỏng lẻo thân thần kinh giao cảm, phía sau khoang cạnh sống nội mô ngực chứa thần kinh liên sườn Các rễ thần kinh tuỷ từ lỗ tiếp hợp vào khoang cạnh sống ngực nơi tập hợp sợi thần kinh nhỏ không cân bao bọc Khi vừa xuất phát từ tuỷ sống, nhánh rễ sau chi phối cho cạnh sống, dây chằng, diện khớp phân đoạn da tương ứng Thần kinh giao cảm ngang phía khoang cạnh sống ngực tiếp nối với rễ thần kinh tuỷ qua nhánh thông trắng trước hạch nhánh thông xám sau hạch Động mạch liên sườn, đám rối tĩnh mạch Azygos qua khoang cạnh sống ngực Hệ bạch mạch bắt nguồn từ nốt bạch huyết chỗ sau dẫn ống ngực tạo nên hệ thống đám rối quanh thân đốt sống 1.3 Gây mê hồi sức phẫu thuật lồng ngực Các phương thức gây mê cho phẫu thuật lồng ngực bao gồm gây mê tĩnh mạch toàn bộ, chủ yếu dùng propofol với kỹ thuật gây mê nồng độ đích (TCI), gây mê với thuốc mê bốc hơi, tê NMC vùng ngực kết hợp với gây mê Phương pháp gây mê phổ biến dùng thuốc mê tĩnh mạch tác dụng ngắn propofol để khởi mê, dùng thuốc giãn trì mê thuốc mê bốc thuốc mê tĩnh mạch với bơm tiêm điện thông thường TCI Thuốc mê bốc họ halogen sử dụng nhiều có tác dụng gây giãn phế quản không đặc hiệu, không gây tăng shunt phổi so với thuốc mê tĩnh mạch Nhóm thuốc mê bốc có đặc điểm đào thải nhanh nên cho phép bỏ máy thở rút ống nội khí quản sớm Thuốc mê sevofluran dùng nhiều ngồi ưu điểm nêu trên, gây rối loạn huyết động với liều lâm sàng, gây kích ứng đường thở, không làm tăng sức cản đường thở Thuốc giảm đau họ mocphin nên sử dụng để giảm đau cho bệnh nhân sau mổ, làm giảm liều hạn chế tác dụng phụ thuốc mê Trong số thuốc opioids, fentanyl tỏ có nhiều hiệu ảnh hưởng đến huyết động, tốt cho bệnh nhân có bệnh lý tim mạch không ảnh hưởng đến oxy hố máu giai đoạn thơng khí phổi Thuốc giãn nên lựa chọn loại gây co thắt khí phế quản, khơng tích lũy, tăng tiết esmeron, tracrium [24[,[25] Có nhiều phương pháp vơ cảm phẫu thuật lồng ngực, dùng độc lập hay phối hợp Một phương pháp gây mê hiệu chọn lựa gây mê kết hợp với gây tê màng cứng gây tê cạnh cột sống ngực [26],[27] Từ lâu tác giả giới ứng dụng thành công gây tê cạnh cột sống ngực kết hợp gây mê cho phẫu thuật lồng ngực, chứng minh ưu điểm ổn định huyết động, ảnh hưởng đến oxy hóa máu, giảm liều thuốc mê, giảm đau sau mổ tốt, giảm tác dụng không mong muốn [10],[11],[28],[29],[30],[31] Nhiều nghiên cứu khẳng định tính hiệu gây mê kết hợp như: làm tăng dòng máu tới tim, tái phân phối mạch máu vành, giảm tiêu thụ oxy tim [32],[33] Ballantyne J.C CS (1998) [34] cho thấy biến chứng phổi nhiễm trùng, xẹp phổi cải thiện rõ rệt 1.4 Gây tê cạnh cột sống 1.4.1 Lịch sử gây tê cạnh cột sống Hugo Sellheim người thực kỹ thuật gây tê cạnh cột sống năm 1905 sử dụng kỹ thuật để giảm đau phẫu thuật bụng Năm 1919, Kappis hoàn thiện kỹ thuật gây tê cạnh cột sống sử dụng để vô cảm cho phẫu thuật bụng Sau sử dụng thường xuyên giai đoạn đầu, gây tê cạnh cột sống bị lãng quên thời gian dài năm 1979, Eason Wyatt mô tả kỹ thuật luồn catheter vào khoang cạnh sống Từ tới nay, gây tê cạnh cột sống áp dụng nhiều để gây tê cho phẫu thuật lồng ngực Chalam, K.S (2015) nghiên cứu trăm bệnh nhân nhi lứa tuổi từ đến 10 tuổi, gây tê cạnh cột sống ngực hướng dẫn siêu âm, sử dụng bupivacain 0,25% liều 0,4 ml/kg tiêm lần cho phẫu thuật lồng ngực thắt ống động mạch, cho kết giảm đau tốt mổ, giảm đau sau mổ tốt 12 đầu, kỹ thuật an toàn bệnh nhân nhi hướng dẫn siêu âm [1] Tại Việt Nam năm trước, việc gây tê thân thần kinh thường dùng kỹ thuật gây tê mò Tức dựa vào mốc giải phẫu phối hợp với bệnh nhân tìm cảm giác dị cảm Phương pháp thường đem lại hiệu không cao, nhiều biến chứng đem lại cảm giác khó chịu cho bệnh nhân Việc ứng dụng máy siêu âm gây tê vùng mở bước phát triển chuyên nghành gây mê hồi sức Trước đây, việc gây tê vùng với trẻ em thường khó khăn với người thầy thuốc, khơng có hợp tác bệnh nhân bác sỹ Tuy nhiên, với việc áp dụng siêu âm gây tê vùng, việc gây tê đặc biệt bệnh nhi trở nên an toàn dễ dàng nhiều Các bệnh nhi có định gây tê vùng cho ngủ, sau bác sỹ dùng máy siêu âm để gây tê thần kinh có định Phương pháp an toàn đạt hiệu cao Ưu điểm kỹ thuật gây tê cạnh cột sống: - Là kỹ thuật đơn giản, dễ học, dễ thực gây tê màng cứng ngực - Thực an toàn bệnh nhân an thần thở máy - An tồn xác đặt catheter quan sát nội soi lồng ngực - Có thể thực gây tê cạnh sống bên hai bên - Ức chế dẫn truyền cảm giác, vận động giao cảm - Duy trì ổn định huyết động - Giảm nhu cầu sử dụng opioid bệnh nhân sau mổ - Tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp - Bảo tồn cảm giác bàng quang - Không gây vận động chi - Cho phép bệnh nhân vận động sớm 1.4.2 Gây tê cạnh cột sống Việt Nam Năm 2011, Nguyễn Thị Thanh nghiên cứu gây tê cạnh cột sống phẫu thuật ung thư vú đưa kết luận: Tê cạnh cột sống tiêm thuốc lần kỹ thuật đơn giản, an tồn có hiệu giảm đau tốt kéo dài 24 sau phẫu thuật ung thư vú [35] Nguyễn Trường Giang cộng (2015), nghiên cứu 32 bệnh nhân chấn thương ngực kín, gãy ≥ xương sườn, điều trị Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103, gây tê cạnh cột sống ngực để phẫu thuật cho thấy hiệu giảm đau sau mổ rõ rệt, cải thiện chức tuần hồn, hơ hấp Giảm đau gây tê khoang cạnh sống ngực phương pháp an toàn, dễ thực [36] Bảng 1.1 Một số ứng dụng lâm sàng gây tê cạnh sống ` 1.4.3 Kỹ thuật gây tê cạnh cột sống ngực * Kỹ thuật sức cản dựa vào giải phẫu Có thể xác định khoang cạnh cột sống ngực dựa vào cảm giác sựt “pop” đầu kim qua dây chằng liên sườn Cũng áp dụng nghiệm pháp sức cản sử dụng khí nước muối sinh lý khí Tuy nhiên, kết khó nhận biết mang tính chủ quan so với kỹ thuật gây tê màng cứng Sử dụng kim Tuohy 22 G, dài 10 cm chọc vng góc với da vị trí cm cách đường giữa, ngang mức bờ gai sau người trưởng thành (Hình 2) Tiến kim tới gặp mỏm ngang, rút kim gần da, tiến kim theo hướng đầu kim xuống lên để trượt qua mỏm ngang 10 Hình 1.2 Vị trí chọc kim Có thể sử dụng nghiệm pháp sức cản (sử dụng xi lanh chứa khơng khí nước muối sinh lý) Tiến kim cách từ từ đạt dấu hiệu sức cản Nghiệm pháp sức cản mang tính chất chủ quan khơng rõ ràng thực gây tê ngồi màng cứng (Hình 2) Có thể tiến kim thêm – 2cm mà khơng cần áp dụng sức cản dựa vào cảm giác “sựt”, kỹ thuật đơn giảm biến chứng Cảm giác “sựt” thường nhận thấy độ sâu xấp xỉ cm so với mức sâu gặp mỏm ngang Độ sâu từ da tới khoang cạnh sống ngực thay đổi tuỳ theo vị trí gây tê thể trạng bệnh nhân Một điều bắt buộc phải xác định mỏm ngang trước tiến kim thêm để ngăn ngừa tiêm sâu ý muốn gây thủng vào khoang màng phổi Từ gặp mỏm ngang không nên tiến kim 2cm Không nên chuyển hướng kim vào trung tâm nguy tổn thương rễ thần kinh 35 Nguyễn Thị Thanh, Nguyễn Trung Thành (2011) Giảm đau tê cạnh cột sống phẫu thuật ung thư vú Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, 15, 36 Nguyễn Trường Giang, Nguyễn Văn Nam cộng (2015) Đánh giá hiệu kỹ thuật giảm đau phong bế khoang cạnh sống điều trị chấn thương ngực kín có gãy nhiều xương sườn Kỹ yếu cơng trình 2010 – 2015, Học viện qn y 37 Nguyễn Thụ CS (2000) Thuốc sử dụng gây mê, Nhà xuất Y học, Hà Nội 38 Balci C., Kahraman F., Sivaci R.G (2009) Comparison of Entropy and Bispectral Index during propofol and fentanyl sedation in monitored anaesthesia care J Int Med Res, 37(5), 1336-1342 39 Evan J.M (1987) Clinical sign and autonomic response ,Consciousness awareness and pain in general anesthesia Londrer Butterworths, 18-33 40 Aldrete Antonio J (1998) Modifications to the post anesthesia score foruse in ambulatory surgery Journal of perianesthesia nursing, 13(3), 148 – 155 41 Pang W.W., Mok M.S., Huang S et al (2000) Intraoperative loadingattenuates nausea and vomiting of tramadol patient controlledanalgesia Canadian Journal of Anesthesia, 47(10), 968-973 - PHỤ LỤC Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng nghiên cứu 1.1 Đánh giá mức độ an thần: Theo thang điểm OAA/S sửa đổi (Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale- MOAA/S) [38] Bảng Thang điểm OAA/S sửa đổi 1.2 Tiêu chuẩn tỉnh mổ: Dựa vào bảng điểm PRST Evans (Blood pressure, Heart rate, Sweating, Tears) [39] Bảng Bảng dấu hiệu lâm sàng PRST 1.3 Tiêu chuẩn rời phòng hồi tỉnh Dựa vào thang điểm Aldrete sửa đổi [40] Bảng Thang điểm Aldrete sửa đổi Điều kiện để chuyển bệnh nhân khỏi hồi tỉnh đạt từ 10 – 14 điểm 1.4 Đánh giá cảm giác đau bệnh nhân theo thang điểm FLACC: 1.5 Một số tiêu đánh giá khác - Đánh giá mức an thần : + S1 – Tỉnh táo hoàn toàn + S2 – Buồn ngủ lúc, dễ đánh thức + S3 – Ngủ, lay tỉnh + S4 – Ngủ kích đau tỉnh - Nơn buồn nơn: Đánh giá buồn nôn, nôn theo phân độ [41] + 0- Không buồn nôn, nôn + 1- Buồn nôn < 10 phút nôn lần + 2- Buồn nôn > 10 phút và/hoặc nôn lần, không cần điều trị + 3- Buồn nôn > 10 phút và/hoặc nôn lần, cần điều trị +4- Buôn nôn khơng chịu được, nơn đáp ứng điều trị Các báo báo cáo khoa học in liên quan Thiều Tăng Thắng, Đặng Hanh Tiệp (2016) Kết bước đầu áp dụng gây tê cạnh cột sống phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh Tạp chí Y học thực hành, số (1003) Trang 53-54 Thiều Tăng Thắng, Đặng Hanh Tiệp (2016) Kết áp dụng gây tê cạnh cột sống ngực phẫu thuật teo thực quản ống động mạch trẻ sơ sinh Tạp chí Y học thực hành, số 1015 Trang 108-110 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Điều trị phẫu thuật lồng ngực trẻ em 1.2 Giải phẫu khoang cạnh cột sống ngực 1.3 Gây mê hồi sức phẫu thuật lồng ngực 1.4 Gây tê cạnh cột sống 1.4.1 Lịch sử gây tê cạnh cột sống 1.4.2 Gây tê cạnh cột sống Việt Nam 1.4.3 Kỹ thuật gây tê cạnh cột sống ngực 1.5 Liều lượng thuốc chế tác dụng 12 1.5.1 Liều lượng thuốc sử dụng gây tê cạnh sống .12 1.5.2 Cơ chế tác dụng lan tỏa thuốc tê 13 1.6 Biến chứng 14 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .16 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nhóm nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .17 2.2.2 Cách chọn mẫu cỡ mẫu nghiên cứu 17 2.2.3 Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu .18 2.3 Phương tiện nghiên cứu 19 2.3.1 Máy gây mê Datex Omeda 19 2.3.2 Máy monitor 19 2.3.3 Máy đo phân tích khí máu NOVA pHOx .19 2.3.4 Bộ gây tê NMC perifix B/Braun 19 2.3.5 Máy monitor giãn TOF – Watch hãng Organon sản xuất 19 2.4 Phương pháp tiến hành .19 2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cho nhóm .19 2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân phòng phẫu thuật 20 2.4.3 Cách thức gây mê 20 2.5 Các tiêu chí đánh giá nghiên cứu 24 2.5.1 Đánh giá tác dụng vô cảm mổ phương pháp gây tê cạnh sống ngực levobupivacain 0,25% + adrenalin 1/200.000 kết hợp gây mê toàn thân so với gây mê tồn thân thơng thường 24 2.5.2 Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ phương pháp gây tê cạnh sống levobupivacain 0,25% + adrenalin 1/200.000 24 2.5.3 Đánh giá ảnh hưởng hô hấp 24 2.5.4 Đánh giá ảnh hưởng tuần hoàn 24 2.5.5 Các tác dụng không mong muốn 25 2.5.6 Các tiêu đánh giá khác 25 2.6 Các định nghĩa, tiêu chuẩn đánh giá áp dụng nghiên cứu 25 2.7 Xử lý số liệu .26 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 26 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Các đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 27 3.2 Tác dụng vô cảm mổ 28 3.3 Tác dụng giảm đau sau mổ 29 3.4 Đánh giá ảnh hưởng tuần hoàn 31 3.5 Đánh giá ảnh hưởng hô hấp 32 3.6 Tác dụng không mong muốn 33 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 34 4.2 Tác dụng vô cảm mổ 34 4.3 Tác dụng giảm đau sau mổ .34 4.6 Các tác dụng không mong muốn 34 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12: Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Một số ứng dụng lâm sàng gây tê cạnh sống Một số liều thường dùng gây tê khoang cạnh sống 13 Đặc điểm chung 27 Phân loại phẫu thuật 27 Đặc điểm vị trí gây tê cạnh cột sống ngực 28 Đặc điểm thời gian gây mê, phẫu thuật 28 Điểm PRST nhóm 28 Đặc điểm mức độ tiêu thụ thuốc gây mê 29 Lượng thuốc sử dụng gây tê nhóm 29 Lượng thuốc dùng giảm đau sau mổ 29 Điểm đau FLACC sau mổ 30 Thời gian phục hồi sau mổ 30 Sự biến đổi huyết động mổ 31 Sự biến đổi huyết động sau mổ 31 Thay đổi EtCO2, SpO2 mổ 32 Thay đổi tần số thở, SpO2 sau mổ 32 Các số khí máu 33 Các tác dụng không mong muốn .33 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CCS COĐM FLACC Cạnh sột sống Còn ống động mạch Thang đánh giá mức độ đau dành (Face, legs, activy, cry, consolability) HATB MOAAS (Modified Observer’s cho trẻ em Huyết áp trung bình Thang điểm đánh giá tỉnh táo an Assessment of Alertness / Sedation Scale) NKQ NMC PCA (Patient controlled analgesia) PEtCO2 thần quan sát sửa đổi Nội khí quản Ngồi màng cứng Giảm đau bệnh nhân tự kiểm sốt Áp lực khí CO2 cuối thở (Pressure End - tidal of carbon dioxide) PRST SpO2 (Pulse oxygen saturation) TCI (Target Controlled Infusion) TIVA (Total Intravenous Anesthseia) TOF (Train of four) VAS (Visual Analogue Scale) Điểm đánh giá độ mê lâm sàng Độ bão hòa oxy máu trộn Kiểm sốt nồng độ đích Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn Chuỗi bốn đáp ứng Điểm đánh giá độ đau CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHẦN I: BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Họ tên thí sinh: Thiều Tăng Thắng Cơ quan công tác: Khoa phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện Nhi trung ương Chuyên ngành dự tuyển: Gây mê hồi sức Mã số : 62720121 Lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu Tên đề tài: “Nghiên cứu tác dụng vô cảm mổ giảm đau sau mổ gây tê cạnh cột sống ngực kết hợp gây mê cho mổ ngực bên trẻ em” Phẫu thuật lồng ngực phẫu thuật lớn, tiềm ẩn nhiều nguy biến chứng nặng sau mổ, coi phẫu thuật đau nhất, ảnh hưởng trực tiếp đến hai chức sống quan trọng hơ hấp tuần hồn Sau mổ đau bệnh nhân giảm khả ho khạc thở sâu dễ gây biến chứng xẹp phổi, viêm phổi , rò khí chí phù phổi cấp suy hô hấp Đau nỗi ám ảnh người bệnh Trong đó, đau sau mổ vấn đề thầy thuốc bệnh nhân quan tâm Gây tê vùng giảm đau trình phẫu thuật sau mổ đề cập ứng dụng bốn thập kỷ qua Tuy nhiên, phát triển ấn tượng gây tê vùng năm gần đánh dấu việc áp dụng nhanh chóng rộng rãi siêu âm gây tê vùng giảm đau sau mổ Có nhiều phương pháp vô cảm phẫu thuật lồng ngực, dùng độc lập hay phối hợp Một phương pháp gây mê hiệu chọn lựa gây mê kết hợp với gây tê ngồi màng cứng gây tê cạnh cột sống ngực có tác dụng giảm đau tốt mổ, giảm đau sau mổ Gây tê cạnh cột sống ngực chứng minh kỹ thuật an toàn Sự kết hợp phương pháp với gây mê hướng nhằm tăng hiệu gây mê giảm đau, giảm liều thuốc, giảm biến chứng nên hữu ích cho phẫu thuật lồng ngực Gây mê cho phẫu thuật lồng ngực trẻ em, xu hướng kết hợp gây mê với gây tê vùng hướng dẫn siêu âm, nhằm tăng hiệu qủa vô cảm, giảm tác dụng không mong muốn, giảm sử dụng thuốc giảm đau opioid mổ, bệnh nhân rút nội khí quản sớm, chóng hồi phục Trên giới có nghiên cứu gây tê cạnh cột sống ngực để phẫu thuật lồng ngực trẻ em chưa nhiều Trong nước nghiên cứu gây tê cạnh cột sống ít, đặc biệt chưa có nghiên cứu trẻ em, chúng tơi tiến hành nghiên cứu Việc ứng dụng máy siêu âm gây tê vùng mở bước phát triển chuyên nghành gây mê hồi sức Trước đây, việc gây tê vùng với trẻ em thường khó khăn với người thầy thuốc, khơng có hợp tác bệnh nhân bác sỹ Tuy nhiên, với việc áp dụng siêu âm gây tê vùng, việc gây tê đặc biệt bệnh nhi trở nên an toàn dễ dàng Mục tiêu mong muốn đạt đăng ký học nghiên cứu sinh Dùng siêu âm để áp dụng kỹ thuật gây tê cạnh cột sống ngực để phẫu thuật lồng ngực cho trẻ em mà Việt Nam chưa có nghiên cứu trẻ em Quá trình ba năm học tập nghiên cứu để đạt mục tiêu đặt giúp nâng cao tầm hiểu biết, thêm kinh nghiệm nghiên cứu có thêm nhiều kiến thức phục vụ cho cơng tác chuyên môn nghiên cứu sau Lý lựa chọn sở đào tạo Trường Đại học Y Hà Nội trường đại học lâu đời Việt Nam, với bề dày lich sử 110 năm, sở đào tạo lớn nước y khoa, cở sở đào tạo uy tín chất lượng, nơi quen thuộc với tôi, học Đại học Y Hà nội từ năm 1997 đến năm 2003 học cao học từ năm 2010 đến năm 2012 Bệnh viện nhi trung ương bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến 1, có nhiệm vụ khám điều trị chuyên khoa nhi lớn miền bắc Bệnh viện đầu tư sở vật chất khang trang, phương tiện phục vụ khám chữa bệnh đồng bộ, đại, áp dụng kỹ thuật mới, phác đồ ngoại khoa gây mê hồi sức Những dự định kế hoạch để đạt mục tiêu mong muốn - Nghiên cứu dự kiến từ tháng 12 năm 2016 đến tháng năm 2018, với 70 bệnh nhân, khoa phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện Nhi trung ương - Từ tháng năm 2015 đến tháng 12 năm 2015, tiến hành gây tê cạnh cột sống ngực cho 32 bệnh nhân để phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh ống động mạch trẻ sơ sinh, có nhận xét ban đầu, báo cáo hội nghị gây mê toàn quốc tháng năm 2016 Quy Nhơn, Bình Định Do dự kiến 18 tháng nghiên cứu với 70 bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực khả thi Kinh nghiệm - Kinh nghiệm 11 năm làm gây mê hồi sức nhi khoa Bệnh viện Nhi trung ương Đã có chứng đào tạo nâng cao gây tê vùng chống đau (dưới hướng dẫn siêu âm) trường Đại học Y Hà nội cấp - Đã có nghiên cứu báo cáo hội nghị 32 bệnh nhân gây tê cạnh cột sống ngực để phẫu thuật lồng ngực - Có báo liên quan đến đề tài nghiên cứu xuất tạp chí Y học thực hành năm 2016 Dự kiến việc làm nghiên cứu sau tốt nghiệp - Áp dụng kỹ thuật công việc hàng ngày khoa phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện Nhi trung ương - Nghiên cứu cho phẫu thuật khác phẫu thuật tim mạch, thận tiết niệu - Chuyển giao kỹ thuật cho bệnh viện vệ tinh Đề xuất người hướng dẫn: Hướng dẫn 1: PGS TS BS Công Quyết Thắng, chuyên ngành gây mê hồi sức, Trưởng khoa gây mê hồi sức bệnh viện hữu nghị Việt Xô Hướng dẫn 2: TS BS Phạm Duy Hiền, chuyên nghành ngoại nhi, Trưởng khoa ngoại bệnh viện nhi trung ương ... ích cho phẫu thuật lồng ngực Trong nước nghiên cứu gây tê cạnh cột sống ngực ít, đặc biệt chưa có nghiên cứu trẻ em, chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tác dụng vô cảm mổ giảm đau sau mổ gây. .. mổ giảm đau sau mổ gây tê cạnh cột sống ngực kết hợp gây mê cho mổ ngực bên trẻ em Nhằm hai mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm mổ phương pháp gây tê cạnh sống ngực với gây tê ngồi màng cứng levobupivacain... chọn lựa gây mê kết hợp với gây tê màng cứng gây tê cạnh cột sống ngực [26],[27] Từ lâu tác giả giới ứng dụng thành công gây tê cạnh cột sống ngực kết hợp gây mê cho phẫu thuật lồng ngực, chứng