Nghiên cứu tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ của gây tê cạnh cột sống ngực kết hợp gây mê cho mổ ngực một bên ở trẻ em TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THIỀU TĂNG THẮNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG VÔ CẢM TRONG MỔ VÀ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA GÂY TÊ CẠNH CỘT SỐNG NGỰC KẾT HỢP GÂY MÊ CHO MỔ NGỰC MỘT BÊN Ở TRẺ EM Chun nganh: Gây mê hồi sức Ma sơ: 62720121 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Công Quyết Thắng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại: Trường Đại học Y Ha Nội Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quôc gia - Thư viện Trường Đại học Y Ha Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lồng ngực la phẫu thuật lớn, ảnh hưởng trực tiếp đến hai quan quan trọng thể la hô hấp va tuần hoan, tiềm ẩn nhiều nguy cơ, biến chứng nặng va sau mổ Đau sau phẫu thuật la điều lo lắng, nỗi sợ hai ám ảnh người bệnh va la môi quan tâm hang đầu thầy thuôc Gây mê hồi sức Có nhiều phương pháp giảm đau va sau phẫu thuật lồng ngực, dùng độc lập hay phôi hợp Ở nhiều trung tâm, gây tê ngoai mang cứng (NMC) coi la tiêu chuẩn vang để quản lý đau Tuy nhiên, phương pháp không thích hợp cho tất bệnh nhân va gây tụt huyết áp, tổn thương thần kinh va bí tiểu Trong năm gần đây, gây tê cạnh cột sông ngực (CCSN) hướng dẫn siêu âm (HDSA) chấp nhận phương pháp thay cho gây tê ngoai mang cứng, thu hút nhiều quan tâm bác sĩ gây mê hồi sức Gây mê hồi sức cho phẫu thuật lồng ngực trẻ em la thách thức đôi với người lam gây mê hồi sức Giảm đau sau mổ cho phẫu thuật lồng ngực la yêu cầu bắt buộc, đặc biệt đôi với trẻ em Cùng với phát triển siêu âm, kỹ thuật gây tê vùng cang quan tâm áp dụng phạm vi tác dụng khu trú vao vị trí va bên phẫu thuật (khác với gây tê NMC) Kỹ thuật gây tê cạnh cột sông ngực thực nhiều hơn, la đơi tượng có nguy cao trẻ em để hạn chế sô tác dụng không mong muôn (TDKMM) phương pháp kinh điển gây tê NMC Trên giới, nghiên cứu gây tê CCSN nhiều Ở nước ta nghiên cứu gây tê CCSN hạn chế, đặc biệt nghiên cứu trẻ em Xuất phát từ thực tế tiến hanh nghiên cứu với mục tiêu sau: So sánh hiệu giảm đau sau mổ gây tê cạnh cột sống ngực hướng dẫn siêu âm với gây tê màng cứng levobupivacain 0,125% kết hợp fentanyl 2µg/ml cho phẫu thuật lồng ngực bên trẻ em So sánh ảnh hưởng hơ hấp, tuần hồn số tác dụng không mong muốn hai phương pháp gây tê * Những đóng góp luận án: Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài: - Vấn đề nghiên cứu la cần thiết, có tính thời sự, la áp dụng phương pháp gây tê cạnh cột sông ngực hướng dẫn siêu âm, đề tai có ý nghĩa khoa học va thực hanh Thiết kế nghiên cứu phù hợp, khoa học va có lơ-gic; sơ liệu va xử lý sô liệu đáng tin cậy, sô lượng bệnh nhân đủ lớn - Giảm đau sau mổ cho phẫu thuật lồng ngực la yêu cầu bắt buộc, đặc biệt đôi với trẻ em Có nhiều phương pháp giảm đau áp dụng va có ưu nhược điểm phải cân nhắc Với phát triển siêu âm gây tê cạnh cột sông ngực trở kỹ thuật quan tâm hiệu chông đau va hạn chế sô tác dụng không mong muôn phương pháp kinh điển gây tê ngoai mang cứng Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề trẻ em nghiên cứu có giá trị khoa học va thực tiễn Đánh giá kết đạt được, đóng góp luận án lâm sàng Gây mê hồi sức Nhi khoa: Kết luận án cho thấy gây tê CCSN HDSA phẫu thuật lồng ngực bên trẻ em có tác dụng giảm đau, hiệp đồng tôt với gây mê toan thân va giảm đau sau mổ tôt, tương đương với gây tê NMC lúc nghỉ ngơi va vận động; đa sô bệnh nhân kiểm soát đau với điểm đau FPS-R < 4, sô phải dùng thêm thuôc giảm đau opioid giai đoạn sau mổ; TDKMM đáng kể so với gây tê NMC Siêu âm có vai trị hướng dẫn để kỹ thuật đạt 100% công Nghiên cứu cho thấy gây tê CCSN hướng dẫn siêu âm la lựa chọn giảm đau hiệu phẫu thuật lồng ngực bên trẻ em, tác dụng khơng mong mn Bố cục luận án: Luận án gồm 131 trang (chưa kể tai liệu tham khảo va phụ lục) đó: Đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tai liệu 35 trang, đôi tượng va phương pháp 25 trang, kết 27 trang, ban luận 39 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án có 32 bảng; 18 hình; 08 biểu đồ; 191 tai liệu tham khảo (13 tai liệu tiếng Việt va 178 tai liệu tiếng nước ngoai) CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý hô hấp trẻ em liên quan đến gây mê hồi sức 1.1.1 Xương cột sống xương lồng ngực trẻ em 1.1.2 Hệ thống phổi hoành 1.2 Gây mê hồi sức phẫu thuật lồng ngực trẻ em 1.2.1 Sự chi phối cảm giác khoanh tủy 1.2.2 Thơng khí phổi trẻ em Mục đích kỹ thuật la lam xẹp phổi bên phẫu thuật thông khí bình thường phổi cịn lại Ngăn chặn máu, dịch tiết, mủ phổi bệnh không tran sang phổi lanh phẫu thuật Tạo điều kiện thuận lợi để phẫu thuật cắt phần toan phía bên phổi bệnh Thiếu oxy la vấn đề thường gặp thơng khí phổi, lượng máu qua phổi khơng thơng khí la yếu tơ quan trọng định áp lực oxy máu động mạch st q trình thơng khí phổi Những yếu tơ ảnh hưởng đến tượng shunt la co mạch phổi thiếu oxy, áp lực thơng khí va thể tích khí lưu thơng thơng khí phổi Kỹ thuật thơng khí phổi trẻ em Arndt: Ống Arndt chẹn phế quản (Arndt Endobronchial blocker) la dụng cụ chẹn phế quản với bóng nhỏ bơm phồng lên: chèn chặn ơng Arndt chứa vịng dây mềm từ đầu gần va thoát đầu xa (thông qua cổng A) Tiếp theo đưa ông nội soi phế quản mềm vao cổng thứ (cổng B) Ống mềm nội soi phế quản kết hợp với Arndt để đưa vao bên phổi bị cô lập, sau xác định xác phế quản bị chặn, ơng mềm nội soi phế quản đưa vao sâu đủ để Arndt vao phế quản, chắn bóng chẹn đa vị trí ơng mềm nội soi rút từ từ, bóng chèn bơm lên va nhìn trực tiếp qua ơng mềm nội soi Kiểm tra thơng khí phổi va sau ông soi tháo Ưu điểm việc sử dụng Arndt chẹn phế quản la chuyển đổi nhanh chóng từ thơng khí phổi sang thơng khí hai phổi va thơng khí phổi đáng tin cậy đặt cách Ngoai ra, kỹ thuật thực trẻ nhỏ 2,5 kg Nhược điểm kỹ thuật la di chuyển dụng cụ sai vị trí trình phẫu thuật dẫn đến khả lập phổi va phải đặt lại vị trí đa xác định 1.2.3 Một số phẫu thuật lồng ngực trẻ em thường gặp 1.2.4 Gây tê vùng trẻ em Gây tê vùng la phần thiết yếu thực hanh gây mê nhi khoa đại, mang lại nhiều lợi ích đáng kể cho bệnh nhân va bệnh viện Tuy nhiên, có nhiều chứng nêu bật ưu điểm phương pháp gây tê vùng, gần gây tê vùng bắt đầu trở nên phổ biến thực hanh gây mê Bệnh nhân tỉnh hay ngủ la tôt gây tê vùng la vấn đề gây tranh cai va tranh luận đa lan rộng lĩnh vực thực hanh gây tê vùng trẻ em Việc gây tê vùng trẻ thức khó trẻ không hợp tác khả nhận thức trẻ liên quan đến triệu chứng dị cảm đau Vì vậy, tơt trẻ gây tê vùng sau gây mê toan thân, khuyến cáo từ ASRA cho trẻ em, hầu hết bác sĩ gây mê nhi đồng ý việc thực gây tê vùng trẻ em đa gây mê an toan va hiệu 1.3 Đau đánh giá đau trong, sau phẫu thuật trẻ em 1.3.1 Đánh giá đau độ mê mổ Đánh giá đau mổ dựa vao thay đổi nhịp tim va huyết áp bệnh nhân mổ Độ mê mổ dựa vao bảng điểm PRST (pressure, rate, sweat, tear) Evans Mục tiêu trì mê la điều chỉnh cho điểm PRST ≤ 2, điểm PRST ≥ coi la tỉnh mổ 1.3.2 Thang điểm tự lượng giá đau sau mổ Thang đồng dạng nhìn VAS (Visual Analog Scale) Đánh giá đau sau mổ trẻ em: Thang điểm FPS-R (Face Pain Scale – Revised) đánh giá đau trẻ em từ tuổi trở lên 1.4 Các phươngpháp giảm đau sau phẫu thuật lồngngực trẻ em 1.4.1 Giảm đau toàn thân 1.4.2 Gây tê màng cứng Gây tê ngoai mang cứng trở kỹ thuật hữu ích va có tính linh hoạt cao chuyên nganh gây mê Nó la kỹ thuật gây tê vùng thực vị trí nao cột sơng va có nhiều ứng dụng lâm sang Bảng 1.1 Cơng thức xác định độ sâu khoang ngồi màng cứng từ da trẻ em Ước tính sơ 1mm / kg trọng lượng thể Chiều sâu (cm) + (0,15 x tuổi tính theo năm) Chiều sâu (cm) 0,8 + (0,05 x trọng lượng thể) 1.4.3 Gây tê cạnh cột sống ngực 1.4.4 Gây tê mặt phẳng dựng sống (ESP: erector spinae plane block) 1.5 Gây tê cạnh cột sống ngực 1.5.1 Sơ lược lịch sử gây tê cạnh cột sống ngực Hugo Sellheim la người thực kỹ thuật gây tê CCSN năm 1905 va sử dụng kỹ thuật để giảm đau phẫu thuật bụng 1.5.2 Giải phẫu khoang cạnh cột sống ngực Khoang cạnh cột sơng ngực la khoang giải phẫu hình nêm nằm sát với thân đôt sông, bên trái rộng bên phải va giới hạn bởi: - Thanh trước bên: mang phổi - Thanh sau: dây chằng sườn mỏm ngang kéo dai từ bờ mỏm ngang với bờ mỏm ngang phía dưới, dây chằng tiếp nôi với mang liên sườn phía ngoai - Thanh trong: mặt sau bên thân đôt sông, đĩa đệm va lỗ chia đôt sông Độ sâu từ da đến khoang cạnh cột sơng ngực trẻ em (D) có mơi tương quan tuổi va cân nặng bệnh nhân, theo công thức sau: D= 17,49 – (0,35 x tuổi (năm) + (0,55 x cân nặng (kg)) 1.5.3 Một số kỹ thuật xác định khoang cạnh cột sống ngực Kỹ thuật sức cản dựa vao giải phẫu; kích thích thần kinh; dùng siêu âm hướng dẫn Sử dụng siêu âm để gây tê cạnh cột sơng ngực thực theo chiều ngang (trục quét ngang) theo chiều dọc (trục quét dọc) bệnh nhân tư ngồi, nằm nghiêng nằm sấp Trên trẻ em thường lam tư nằm nghiêng sau gây mê nội khí quản 1.5.4 Tác dụng khơng mong muốn gây tê cạnh cột sống ngực - Tác dụng không mong muôn liên quan tới kỹ thuật: bao gồm chọc thủng mang phổi, tran khí mang phổi; chọc vao mạch máu; tổn thương dây thần kinh; chọc vao khoang ngoai mang cứng; tụ máu vùng chọc; đau vùng gây tê; gập, tắc tuột catheter va nhiễm khuẩn vùng chọc, nhiễm khuẩn khoang cạnh cột sông ngực - Tác dụng không mong muôn liên quan tới thuôc tê: ngộ độc thuôc tê, tụt huyết áp, tê tuỷ sông toan - Tác dụng không mong muôn liên quan tới thc dịng họ morphin: ngứa, nơn va buồn nơn, suy hơ hấp, bí tiểu, an thần q mức 1.5.5 Một số nghiên cứu gây tê cạnh cột sống ngực 1.6 Thuốc tê levobupivacain ứng dụng lâm sàng, ngộ độc thuốc tê 1.6.1 Thuốc tê levobupivacain ứng dụng lâm sàng Levobupivacain la đồng phân bupivacain có hiệu giảm đau tương đương bupivacain tác dụng độc toan thân, la tim mạch va thần kinh trung ương Ingelmo PM nghiên cứu levobupivacain dùng gây tê vùng cho trẻ sơ sinh va trẻ em va đưa kết luận gây tê NMC levobupivacain mổ giảm đau liên tục sau mổ an toan so với bupivacain Marjanovic V (2017) nghiên cứu gây tê ngoai mang cứng cho trẻ em levobupivacain 0,25% với thể tích khác va có kết luận giảm đau sau mổ ba nhóm nghiên cứu 1.6.2 Ngộ độc thuốc tê trẻ em xử trí Xử trí ngộ độc thuốc tê trẻ em: Lipid 20% la thuôc dùng đầu tiên, chủ yếu va quan trọng cấp cứu ngộ độc thuôc tê Đầu tiên cần ngừng tiêm thuôc tê lập tức; Gọi hỗ trợ cần thiết; Sử dụng hộp cấp cứu ngộ độc thuôc tê, truyền lipid 20%; Kiểm soát đường thở cách cho bệnh nhân thở oxy 100% đặt nội khí quản thở máy cần Dùng lipid 20% sau: Tiêm bolus tĩnh mạch lipid 20% với liều 1,5 ml/kg - phút (tôi đa 100 ml); Bắt đầu truyền tĩnh mạch lipid 20% với tơc độ 0,25ml/kg/phút (trong vịng 15 - 20 phút) Tiêm nhắc lại liều bolus cách phút tuần hoan chưa hồi phục đủ (dùng thêm liều bolus liều 1,5mg/kg cách phút); Nếu tuần hoan chưa hồi phục, sau phút tăng liều truyền tĩnh mạch lên 0,5 ml/kg/phút (trong vòng 10 phút); Tiếp tục truyền tuần hoan hồi phục đầy đủ va ổn định; Liều đa 12ml/kg CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Tuổi từ đến 16 tuổi Chẩn đoán nang phổi, u trung thất, vị hoanh, có định phẫu thuật bên Bệnh nhân va/hoặc gia đình đồng ý hợp tác với thầy thuôc để tiến hanh nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thc tê Bệnh nhân có suy gan, suy thận, bệnh tim mạch phức tạp kèm theo Nhiễm khuẩn vị trí chọc kim gây tê, viêm mủ mang phổi Rôi loạn đông máu Giảm khôi lượng tuần hoan chưa điều trị Biến dạng cột sông, lồng ngực Các khôi u cạnh cột sông gần vị trí chọc kim Tổn thương xâm lấn ngực Tiêu chuẩn đưa khỏi nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân va/hoặc gia đình khơng đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu Các bệnh nhân có tai biến phẫu thuật, máu nhiều (> 20ml/kg) phẫu thuật bệnh nhân phải chuyển mổ đường xương ức 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thực theo phương pháp can thiệp lâm sang ngẫu nhiên có đơi chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: C.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứun theo phương pháp can thiệp lâm sang ngẫu nhiên có đơi chứng.khơi u cạnh cột s μ  μ1 2C ES  n σ1 ES Tính n = 35, nghiên cứu chúng tơi chọn nhóm tơi thiểu 40 bệnh nhân 2.2.3 Thời gian - địa điểm nghiên cứu: Từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2019 Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Nhi Trung ương 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 2.2.5 Các tiêu chí đánh giá nghiên cứu Mục tiêu 1: Giảm đau mổ: Mạch, huyết áp mổ Độ mê theo PRST mổ nhóm thời điểm nghiên cứu Hỗn hợp thuôc gây tê levobupivacain 0,125% + fentanyl dùng để gây tê mổ Fentanyl va thuôc dùng mổ Thời gian yêu cầu liều giảm đau sau mổ Giảm đau sau mổ: - Vị trí gây tê, mức phong bế cảm giác đau Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau - So sánh điểm đau FPS-R lúc nghỉ va tỉ lệ % mức độ giảm đau theo phân độ Oates thời điểm nghiên cứu hai nhóm - Điểm đau FPS-R ho, vận động va tỉ lệ % mức độ giảm đau theo phân độ Oates thời điểm nghiên cứu hai nhóm - Tiêu thụ hỗn hợp thc gây tê So sánh lượng thc tê levobupivacain sử dụng hai nhóm để giảm đau thứ 1, thứ va tổng liều hai thực giảm đau - Tỉ lệ bệnh nhân va lượng morphin bệnh nhân sử dụng sau mổ Thời điểm bệnh nhân, tự ngồi dậy, tự lại Mục tiêu 2: - Ảnh hưởng lên hô hấp: Thay đổi tần sô thở, SpO2 thời điểm nghiên cứu Phân tích thay đổi khí máu động mạch thời điểm: trước thơng khí phổi, sau thơng khí phổi 30 phút, sau rút nội khí quản, thứ sau mổ (sau mổ 24 giờ) - Ảnh hưởng lên tuần hoan: thay đổi tần sô tim, huyết áp thời điểm nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân tụt huyết áp - Một sô tác dụng không mong muôn khác: Độ an thần, tỉ lệ nôn va buồn nơn, bí tiểu, ngứa, suy hơ hấp, ngộ độc thuôc tê, run Biến chứng liên quan đến kỹ thuật catheter NMC (tụ máu NMC, chọc thủng mang cứng, nhiễm trùng, chọc vao khoang mang phổi) Các tiêu chí đánh giá khác: - Đặc điểm nhân trắc học bệnh nhân - Đặc điểm gây mê va phẫu thuật: thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện sau mổ, thời gian thơng khí phổi, thời gian thực kỹ thuật gây tê, thời gian đặt catheter gây tê, thời gian chờ tác dụng thuôc tê, thời gian phục hồi sau mổ, cách thức phẫu thuật 2.2.6 Phương thức tiến hành Tất bệnh nhân nhóm gây mê NKQ để phẫu thuật theo phác đồ chung Các bước tiến hanh đặt catheter gây tê (sau BN đa gây mê NKQ) * Đối với nhóm gây tê CCSN hướng dẫn siêu âm - Tư người bệnh: bệnh nhân thực tư nằm nghiêng bên ban mổ, đầu cúi, lưng cong, gôi gập vao bụng đa - Xác định vị trí chọc kim: xác định vị trí gây tê, vị trí chọc tương ứng với vị trí mở ngực Sử dụng máy siêu âm để xác định môc giải phẫu mỏm ngang, mang phổi, khoang CCSN Đặt đầu dị phẳng có tần sơ cao, dải tần sô từ - 15 MHz theo mặt phẳng da va vng góc với trục cột sơng Di chuyển đầu dị để xác định mỏm ngang đôt sông, liên sườn trong, dây chằng liên sườn ngang va mang phổi Tiến hanh xác định khoang cạnh cột sông ngực va đo khoảng cách từ da đến khoang cạnh cột sông ngực + Sử dụng gây tê ngoai mang cứng Bbraun Đưa kim Touhy 18G (cho bệnh nhân ≥ 30kg) 19G (cho bệnh nhân < 30kg) gây tê vao khoang cạnh cột sông ngực: kim gây tê chọc cách đường cột sông khoảng 1,5 - cm va cách đầu dò 1cm, đầu kim va đường kim theo hướng dẫn siêu âm 11 Tỷ lệ công lần chọc kim phương pháp gây tê CCSN HDSA chiếm 85,0% cao phương pháp gây tê NMC chiếm 77,5% Sô lần chọc kim gây tê trung bình để cơng nhóm CCSN la 1,15 ± 0,36 lần va nhóm NMC la 1,23 ± 0,42 lần, nhóm khác khơng có ý nghĩa thông kê, p > 0,05 3.2 Hiệu giảm đau mổ gây tê CCSN so với NMC 3.2.1 Hỗn hợp thuốc gây tê để giảm đau mổ Thể tích hỗn hợp thc gây tê để giảm đau mổ trung bình nhóm gây tê CCSN hay NMC la 7,7  3,9 ml va 8,7  3,2 ml Sự khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thông kê (p > 0,05) Thuôc tê levobupivacain 0,125% tiêm liều khởi đầu để giảm đau mổ nhóm gây tê CCSN va gây tê NMC la 9,6  4,9 mg va 10,9  3,9 mg Sự khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thông kê (p > 0,05) 3.2.2 Thuốc sử dụng phẫu thuật Lượng fentanyl tĩnh mạch trung bình dùng q trình phẫu thuật nhóm khác khơng có ý nghĩa thơng kê, p > 0,05 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng giảm đau bổ sung fentanyl tĩnh mạch q trình phẫu thuật nhóm gây tê CCSN va nhóm gây tê NMC khác biệt khơng có ý nghĩa thông kê, p > 0,05 Thuôc tiền mê, thuôc ngủ, gian sử dụng gây mê hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thơng kê, p > 0,05 3.2.3 Đánh giá thay đổi nhịp tim huyết áp mổ Bảng 3.1 Đặc điểm nhịp tim mổ Nhóm Thời điểm Nền Trước gây tê Sau gây tê 15’ Trước rạch da Thơng khí 1P (rạch da) Thơng khí 1P15’ Thơng khí 1P30’ Thơng khí 1P45’ Thơng khí 1P60’ Thơng khí 1P90’ (n =56) Thơng khí 1P120’ (n =26) Sau đóng da Sau rút NKQ *** p < 0,001 CCSN n = 40 106,2 ± 12,5 105,6 ± 11,5 94,9 ± 9,5*** 100,2 ± 9,0*** 105,1 ± 9,4 105,9 ± 11,4 104,6 ± 11,2 106,4 ± 10,5 106,3 ± 10,3 104,5 ± 9,5 102,7 ± 10,3 103,3 ± 8,6 105,6 ± 10,2 NMC n = 40 104,4 ± 11,4 103,8 ± 11,2 96,7 ± 11,4*** 99,7 ± 11,6*** 104,6 ± 11,7 103,9 ± 12,1 102,7 ± 12,8 104,2 ± 14,3 103,7 ± 12,5 101,9 ± 11,5 103,5 ± 9,4 100,8 ± 8,5 103,8 ± 9,9 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 12 Bảng 3.2 Đặc điểm HATB mổ Nhóm HATB (mmHg) Nền Trước gây tê Sau gây tê 15’ Trước rạch da Thơng khí 1P (rạch da) Thơng khí 1P15’ Thơng khí 1P30’ Thơng khí 1P45’ Thơng khí 1P60’ Thơng khí 1P90’ (n =56) Thơng khí 1P120’ (n =26) Sau đóng da Sau rút NKQ CCSN (n = 40) 71,2 ± 5,1 70,9 ± 6,9 68,6 ± 6,2** 69,5 ± 5,7* 72,7 ± 6,9 71,7 ± 6,1 71,6 ± 5,7 71,8 ± 6,1 71,4 ± 5,9 70,7 ± 5,3 70,2 ± 5,5 71,4 ± 5,6 71,2 ± 5,4 NMC (n = 40) 71,0 ± 4,9 70,7 ± 6,1 65,9 ± 5,7*** 68,1 ± 5,6* 70,5 ± 6,3 70,3 ± 5,3 70,2 ± 4,3 70,2 ± 4,9 70,0 ± 5,1 70,1 ± 4,4 69,2± 2,7 69,6 ± 5,4 69,7 ± 5,2 p > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,05 Sau gây tê 15 phút nhịp tim, HATB nhóm giảm so với trước lúc gây tê (p < 0,001) HATB nhóm gây tê NMC giảm nhóm gây tê CCSN sô thời điểm (p > 0,05), thời điểm sau gây tê 15 phút (p < 0,05) 3.2.4 Đặc điểm độ an thần, hô hấp, khí máu mổ Điểm PRST nhóm tương tự nhau, khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê, p > 0,05 EtCO2 thời điểm mổ cao so với trước mổ, EtCO2, SpO2 nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê tất thời điểm nghiên cứu, p > 0,05 Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê nhóm sơ khí máu sau đặt nội khí quản, mổ (p > 0,05) 3.3 Tác dụng giảm đau sau mổ giảm đau CCSN 3.3.1 Thời gian chờ tác dụng giảm đau phạm vi lan tỏa thuốc tê - Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau (onset time) nhóm CCSN la 9,4  1,4 phút, nhóm NMC la 9,3  1,6, khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê, p > 0,05 - Sô phân đôt da bị ức chế trung bình nhóm CCSN va NMC la 6,6  0,9 va 6,8  0,9 phân đôt, ức chế la phân đôt, cao la phân đôt 13 3.3.2 Thuốc sử dụng giảm đau sau mổ Tổng lượng thuôc tê levobupivacain dùng 24 giờ, 24 va 48 sau mổ nhóm CCSN so với nhóm NMC la 112,7 ± 50,9 mg, 95,8 ± 43,9 mg, 207,2 ± 94,9 mg so với 120,6 ± 35,6 mg, 105,7 ± 30,8 mg, 228,4 ± 66,3 mg Khơng có khác biệt có ý nghĩa thơng kê nhóm CCSN va nhóm NMC với p > 0,05 Tổng lượng thc fentanyl dùng thuôc tê levobupivacain dùng 24 giờ, 24 va 48 sau mổ khơng có khác biệt có ý nghĩa thơng kê nhóm CCSN va nhóm NMC với p > 0,05 3.3.3 Tỷ lệ bệnh nhân lượng morphin sử dụng thêm sau mổ Tỉ lệ bệnh nhân giảm đau bổ sung morphin tĩnh mạch nhóm CCSN (25%) va nhóm NMC (22,5%), p > 0,05 Tổng liều morphin sử dụng để giảm đau bổ sung 48 sau mổ nhóm CCSN va nhóm NMC la 3,76  2,24 mg va 3,79  1,69 mg, p > 0,05 3.3.4 Đánh giá mức độ đau nhóm sau mổ Biểu đồ 3.1 Điểm đau FPS-R tĩnh sau mổ Sau thực giảm đau, điểm FPS-Rtĩnh giảm thấp có ý nghĩa thông kê so với thời điểm H0, (p 0,05 Biểu đồ 3.2 Điểm đau FPS-R động sau mổ Sau thực giảm đau, điểm FPS-Rđộng giảm thấp có ý nghĩa thơng kê so với thời điểm H0, p< 0,001 14 3.3.5 Thời gian phục hồi sau mổ bệnh nhân Thời gian bệnh nhân tự ngồi dậy, tự lại sau mổ nhóm CCSN so với nhóm NMC la 14,2 ± 5,4 va 21,9 ± 8,8 so với 14,0 ± 5,9 va 20,3 ± 7,6 giờ, p > 0,05 3.4 Thay đổi tuần hồn, hơ hấp số TDKMM 3.4.1 Thay đổi tuần hoàn thời điểm sau mổ Nhịp tim sau tiêm hỗn hợp thuôc tê sau mổ 15 phút trở giảm so với trước gây tê (p < 0,05) Nhịp tim nhóm tương đương tất thời điểm nghiên cứu (p > 0,05) Bảng 3.3 Đặc điểm HATB sau mổ Nhóm CCSN NMC p HATB (mmHg) (n = 40) (n = 40) H0 72,5 ± 8,2 71,5 ± 4,4 > 0,05 H1/4 71,8 ± 8,6 68,2 ± 3,6*** < 0,05 H1/2 70,8 ± 7,6 70,5 ± 4,7 > 0,05 H1 70,8 ± 6,6 70,3 ± 4,3* > 0,05 H2 71,7 ± 8,9 70,8 ± 3,6 > 0,05 H4 71,2 ± 7,8 69,6 ± 5,6* > 0,05 H8 72,2 ± 8,0 70,1 ± 4,1* > 0,05 H12 72,3 ± 5,4 70,4 ± 3,8 > 0,05 H18 71,6 ± 6,8 70,7 ± 5,2 > 0,05 H24 71,9 ± 6,7 71,2 ± 5,2 > 0,05 H32 70,9 ± 7,5 70,4 ± 4,2 > 0,05 H40 72,3 ± 6,9 70,7 ± 3,9 > 0,05 H48 72,9 ± 5,9 71,2 ± 4,4 > 0,05 *p < 0,05 ; *** p < 0,001 Nhóm gây tê CCSN HATB thời điểm sau gây tê thấp HATB khơng có ý nghĩa thơng kê, p < 0,05 Nhóm gây tê NMC huyết áp trung bình giảm so với thời điểm trước gây tê sô thời điểm, đặc biệt thời điểm sau gây tê 15 phút, p < 0,001 Tại thời điểm 15 phút sau bolus liều thuôc tê để giảm đau sau mổ, huyết áp trung bình nhóm gây tê ngoai mang cứng thấp nhóm gây tê cạnh cột sông ngực, p < 0,05 3.4.2 Đánh giá ảnh hưởng hô hấp Tần sô thở, SpO2 nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê tất thời điểm nghiên cứu, p > 0,05 15 Sau giảm đau, điểm an thần PSSS nhóm giảm có ý nghĩa thơng kê so với thời điểm H0, p < 0,001 Không có bệnh nhân nao có độ an thần cao thời gian theo dõi giảm đau sau mổ 3.4.3 Thay đổi khí máu động mạch Tại thời điểm nghiên cứu, sô pH, PCO2, PO2 va HCO3- hai nhóm khơng có khác biệt, p > 0,05 3.4.4 Một số tác dụng không mong muốn Bảng 3.4 Một số tác dụng khơng mong muốn khác Nhóm TDKMM Buồn nơn, nơn Ngứa Run Bí tiểu Ức chế hơ hấp Loạn nhịp Tụt HA Đau vị trí chọc kim Chọc vao mạch máu n CCSN (n=40) % 7,5 10 12,5 7,5 2,5 0,0 5,0 0,0 2,5 n 6 6 2 NMC (n=40) % 12,5 15,0 15,0 15,0 5,0 2,5 15,0 5,0 5,0 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu chúng tơi thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thơng kê tuổi, chiều cao, cân nặng hai nhóm, p > 0,05 Kết từ bảng 3.2 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nam cao bệnh nhân nữ (55,0% so với 45,0%) Tỉ lệ giới tính chúng tơi tương đương với tác giả Chalam S gây tê cạnh cột sông ngực để giảm đau sau mổ cịn ơng động mạch cho trẻ em với tỉ lệ nam va nữ la 54% va 46% Tỉ lệ phân bơ giới hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thơng kê với p > 0,05 4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật thực Phân loại phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân thực phương pháp phẫu thuật nội soi la 55,0% nhóm CCSN so với 57,5% nhóm NMC, mổ mở la 45,0% so với 42,5%, p > 0,05 Vì khơng có khác biệt mức độ xâm lấn phẫu thuật 16 Nhóm nghiên cứu chủ yếu la phẫu thuật cắt thùy phổi (48,8%), tiếp đến la phẫu thuật cắt u trung thất (42,5%), phẫu thuật tạo hình hoanh (8,8%) Sự khác biệt loại phẫu thuật nhóm khơng có ý nghĩa thơng kê, p > 0,05 Trong nghiên cứu chúng tơi có 35 bệnh nhân mổ mở chiều dai trung bình vết mổ nhóm cạnh cột sông ngực (18 bệnh nhân) la 11,8 ± 1,7cm, nhóm ngoai mang cứng (17 bệnh nhân) la 11,2 ± 1,0cm, p > 0,05 - Trong nghiên cứu chúng tơi có 34 bệnh nhận mổ u trung thất, có 16 bệnh nhân thuộc nhóm gây tê cạnh cột sơng ngực va 18 bệnh nhân thuộc nhóm gây tê ngoai mang cứng (bảng 3.4), bệnh nhân u trung thất phẫu thuật bên trái bên phải, khơng có bệnh nhân nao phẫu thuật đường xương ức, bệnh nhân u trung thất lớn, giảm đau gây tê bên khơng hoan toan bổ sung thêm fentanyl giảm đau mổ morphin giảm đau sau mổ theo thiết kế nghiên cứu Hai nhóm khơng có khác biệt thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật va thời gian rút ơng nội khí quản, p > 0,05 4.1.3 Đặc điểm kỹ thuật gây tê cạnh cột sống ngực, ngồi màng cứng Vị trí gây tê cạnh cột sống ngực màng cứng Trong nghiên cứu chúng tơi, vị trí gây tê chung cho hai nhóm T6 – T7 chiếm tỉ lệ cao Vị trí gây tê cạnh cột sơng ngực T6 – T7 chiếm tỉ lệ cao la 87,5%, T7 – T8 chiếm tỉ lệ 10,0% va T5 – T6 la 2,5% Vị trí gây tê ngoai mang cứng T6 – T7, T7 – T8, T5 – T6 tương ứng la 80,0%, 5,0% va 2,5% Phân bơ vị trí gây tê hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thơng kê với p > 0,05 (bảng 3.9) Vị trí gây tê CCSN hay NMC vùng ngực tùy thuộc vao vị trí phẫu thuật, tính chất cột sông bệnh nhân Trong nghiên cứu N.T Đức gây tê NMC cho phẫu thuật điều trị ung thư phổi, bệnh nhân thực khe đôt sông T6 – T7 la cao chiếm 65,22%, khe T5 – T6 chiếm 30,44% va khe T7 – T8 chiếm 4,34% 17 Độ sâu khoang CCSN trung bình (tính từ da đến khoang CCSN) la 2,7 ± 0,56 cm (2 – cm), khoang NMC la 2,55 ± 0,51 cm (2 – cm) Độ sâu catheter hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thơng kê với p > 0,05 (bảng 3.10) Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Wong J (2019) nghiên cứu khoảng cách từ da đến khoang ngoai mang cứng 645 trẻ em khu vực Đơng nam có độ tuổi từ đến 19 tuổi Phân bố thời gian thực kỹ thuật gây tê Thời gian đặt catheter gây tê: tính từ chọc kim Tuohy đến cô định xong catheter ngoai mang cứng cạnh cột sông ngực la 10,9 ± phút va 11,7 ± 2,1 phút Thời gian lam gây tê trung bình nhóm ngoai mang cứng (18,0 ± 2,8 phút) ngắn nhóm cạnh cột sông ngực (19,1 ± 3,1 phút) với p > 0,05 Thời gian lam gây tê trung bình hai nhóm la 18,6 ± 3,0 phút Kết thời gian đặt catheter cạnh cột sông ngực đa dạng tùy định nghĩa va kinh nghiệm người lam 4.2 Tác dụng giảm đau mổ gây tê CCSN 4.2.1 Liều hỗn hợp thuốc tê để giảm đau mổ Hỗn hợp thuôc gây tê levobupivacain 0,125% va fentanyl 2µg/ml sử dụng để giảm đau mổ nhóm la 7,7  3,9 ml va 8,7  3,2 ml (p > 0,05) Thuôc tê levobupivacain 0,125% dùng giảm đau mổ nhóm cạnh cột sơng ngực hay ngoai mang cứng la 9,6  4,9 mg va 10,9  3,9 mg Sự khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thơng kê (p > 0,05) 4.2.2 Mức độ tiêu thụ thuốc sử dụng gây mê Liều thuốc fentanyl gây mê: Thuôc giảm đau fentanyl sử dụng gây mê để phẫu thuật hai nhóm CCSN va NMC la (102,5 ± 52,2 μg va 116,7 ± 40,0 μg), với p > 0,05 Tác giả Vogt A gây tê CCSN mổ ngực nội soi, tiêm liều 0,4 ml/kg bupivacain 0,375% có adrenalin trước rạch da Lượng thuôc fentanyl mổ nhóm gây tê CCSN thấp nhóm khơng gây tê có ý nghĩa thơng kê (2,3 ± 1,3 μg/kg so với 3,3 ± 1,2 μg/kg fentanyl, p < 0,05) Tỉ lệ bệnh nhân cần bổ sung thêm fentanyl tĩnh mạch mổ: Tỉ lệ bệnh nhân cần bổ sung thêm fentanyl mổ nhóm gây tê CCSN tương tự nhóm NMC (32,5% va 30,0%), với p > 0,05 18 Thuốc tiền mê, thuốc ngủ, giãn sử dụng gây mê: kết bảng 3.15 cho thấy liều lượng thuôc midazolam, propofol va atracurium sử dụng gây mê hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thông kê, p > 0,05 4.2.3 Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp mổ Nhịp tim trung bình sau tiền mê (nền) nhóm gây tê cạnh cột sông ngực va ngoai mang cứng la tương đương (106,2 ± 12,5 so với 104,4 ± 11,4) với p > 0,05 Sau gây tê 15 phút nhịp tim nhóm giảm so với nhịp tim nền, nhóm gây tê CCSN la (94,9 ± 9,5 so với 106,2 ± 12,5) với p < 0,001, nhóm gây tê NMC la (96,7 ± 11,4 so với 104,4 ± 11,4) với p < 0,001; khác nhóm sau thời điểm gây tê khơng có ý nghĩa thơng kê (94,9 ± 9,5 so với 96,7 ± 11,4) với p > 0,05 HATB sau tiền mê (nền) nhóm gây tê CCSN va NMC la tương đương (71,2 ± 5,1 so với 71,0 ± 4,9 mmHg) với p > 0,05 Tuy nhiên HATB sau gây tê 15 phút nhóm giảm so với HATB có ý nghĩa thơng kê với p < 0,01; Nhóm CCSN la 68,6 ± 6,2 so với 71,2 ± 5,1 mmHg; Nhóm NMC la 65,9 ± 5,7 so với 71,0 ± 4,9 mmHg; HATB nhóm NMC thấp nhóm CCSN (65,9 ± 5,7 so với 68,6 ± 6,2 mmHg) với p < 0,05 (bảng 3.2) Casati A nghiên cứu so sánh gây tê NMC va CCSN để phẫu thuật phổi có kết 19% bệnh nhân nhóm gây tê NMC tụt HATB ≥ 30% huyết áp nền, nhóm gây tê CCSN khơng có BN nao tụt HATB ≥ 30% HATB nhóm CCSN dao động so với nhóm NMC, la điểm khác biệt so với gây tê NMC, gây tê CCSN phong bế giao cảm bên trì mức HATB ổn định va tụt huyết áp so với gây tê NMC Các thời điểm theo dõi khác mổ không thấy có khác nhóm với p > 0,05 (bảng 3.1 va 3.2) Như nhịp tim va huyết áp mổ nhóm ổn định, điều chứng tỏ hiệu giảm đau mổ gây tê CCSN va gây tê NMC 4.2.4 Thời gian rút NKQ thời gian yêu cầu liều giảm đau sau mổ Thời gian rút NKQ nhóm CCSN ngắn nhóm NMC khơng có ý nghĩa thơng kê, p > 0,05 (57,4 ± 71,1 phút so với 67,4 ± 81,8 phút) 19 Kết cho thấy thời gian yêu cầu liều giảm đau sau mổ nhóm CCSN va NMC la 46,2 ± 5,8 va 44,3 ± 6,4 phút, khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê với p > 0,05 Theo tác giả N.H Thủy gây tê CCSN hướng dẫn siêu âm tiêm liều trước mổ có tác dụng giảm đau sau mổ, lam kéo dai thời gian không đau sau mổ cho bệnh nhân 4.3 Bàn luận hiệu giảm đau sau mổ giảm đau CCSN so với NMC 4.3.1 Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau thay đổi tùy thuộc vao kỹ thuật gây tê, nồng độ va thể tích thuôc tê sử dụng Thời gian khởi phát nghiên cứu tương tự kết T.Đ Thọ, thời gian trung bình khởi phát tác dụng giảm đau la 9,03 ± 1,93 phút Mendola (2009) nghiên cứu 150 bệnh nhân sau mở ngực truyền liên tục NMC nồng độ khác levobupivacain 0,5%, 0,25% va 0,15% kết hợp với sufentanyl 2,6 μg/giờ với tôc độ 10 mg/giờ, tác giả nhận thấy nhóm có nồng độ cang cao thời gian khởi phát cang ngắn Trong nghiên cứu T.T Trung thời gian khởi phát tác dụng giảm đau la 11,9 ± 6,0 phút nhóm CCSN va 11,6 ± 6,5 phút nhóm NMC 4.3.2 Thuốc sử dụng giảm đau sau mổ Chọn lựa kết hợp thuốc giảm đau: Trong nghiên cứu nay, lựa chọn levobupivacain kết hợp fentanyl để vô cảm mổ va giảm đau sau mổ gây tê ưu điểm chúng, fentanyl la thuôc họ morphin tan mỡ, bơm vao khoang CCSN hay khoang NMC thuôc phân bô nhiều vao mạch máu, ngấm qua mang nao Các tác giả giới với nhiều báo cáo lâm sang sử dụng fentanyl gây tê vùng, tác giả có kết luận ưu điểm fentanyl so với morphin gây tê: tác dụng giảm đau mạnh nghỉ ngơi vận động, giảm biến chứng suy hô hấp gấp 50 lần, giảm TDKMM (nôn, buồn nôn, ngứa, gây ngủ, bí tiểu) Nồng độ liều lượng hỗn hợp thuốc gây tê: Lựa chọn nồng độ ưu thuôc tê va thuôc phôi hợp gây tê CCSN hay NMC dựa cân hiệu giảm đau va TDKMM Đôi 20 với levobupivacain, nồng độ để giảm đau khuyên dùng từ 0,0625% 0,2% nghiên cứu Nồng độ thuôc tê levobupivacain sử dụng nghiên cứu la 0,125%, la nồng độ thường sử dụng nghiên cứu ứng dụng giảm đau tác giả giới, kết hợp fentanyl 2μg/ml Với nồng độ tác giả cho thấy tác dụng la giảm đau, có ức chế vận động va hạ huyết áp 4.3.3 Thuic tê levobupivacain sử dụng nghi Chúng tơi khơng thấy có khác tổng liều morphin sử dụng hai nhóm (p > 0,05) Điều chứng tỏ rằng, bệnh nhân hai nhóm giảm đau tơt va hiệu giảm đau hai nhóm la Kết phù hợp với sô nghiên cứu khác T.T Trung (2019) kết luận tỉ lệ bệnh nhân cần sử dụng giảm đau bổ sung morphin tĩnh mạch nhóm CCSN la 19,6%, nhóm NMC la 13,7% (p > 0,05) 4.3.4 So sánh hiệu giảm đau nhóm sau mổ So sánh hiệu giảm đau nghỉ nhóm (FPS-Rtĩnh) Kết biểu đồ 3.1 cho thấy điểm FPS-R trung bình nghỉ thời điểm H0 nhóm gây tê CCSN HDSA la 5,35 ± 0,95 va nhóm NMC la 5,10 ± 1,01, khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thơng kê với p > 0,05 Ngay 15 phút sau tiêm thuôc tê (H1/4) điểm FPS-Rtĩnh hai nhóm giảm xng nhanh so với thời điểm trước tiêm thuôc tê (H0) có ý nghĩa thơng kê với p (H1/4 - H0) < 0,001: nhóm CCSN (2,85 ± 1,01) va nhóm NMC (2,75 ± 0,98), nhiên khơng có khác biệt hai nhóm với p > 0,05 Điểm FPSRtĩnh trung bình nghỉ hai nhóm thời điểm theo dõi thấp có ý nghĩa thơng kê so với thời điểm H0 (p < 0,001) Kết tương tự với T.T Trung thời điểm bắt đầu tiêm thuôc giảm đau (Ho), điểm đau trung bình nằm n (VAStĩnh) nhóm CCSN la 6,9 ± 1,4 điểm va nhóm NMC la 6,5 ± 1,2 điểm Tại H1/4, điểm VAStĩnh la 3,5 ± 1,0 va 3,5 ± 0,9 điểm Sau 30 phút tiêm thuôc tê (H1/2) va thời điểm nghiên cứu khác 48 sau mổ, hai nhóm đạt điểm FPS-Rtĩnh trung bình nhỏ điểm, nhiên khơng có khác biệt hai nhóm với p > 0,05 Điểm FPS-Rtĩnh thời điểm H1, H24, H48 hai nhóm la 1,95 ± 0,55 so với 1,80 ± 0,88; 1,65 ± 0,77 so với 1,88 ± 0,85; 1,85 ± 0,53 so 21 với 1,75 ± 0,67 điểm Như sau 30 phút tiêm thuôc tê (H1/2) va thời điểm nghiên cứu khác 48 sau mổ bệnh nhân khơng cảm thấy đau đớn trạng thái tĩnh Akinci (2019) đa gây tê cạnh cột sông ngực hướng dẫn siêu âm 40 trẻ em từ đến tuổi để phẫu thuật cắt thận, thang điểm đau FLACC nhỏ thời điểm nghiên cứu, giảm đau tôt sau mổ Narasimhan P (2019) nghiên cứu 50 trẻ em từ tuổi đến 10 tuổi để so sánh tác dụng giảm đau sau mổ gây tê cạnh cột sông ngực so với gây tê ngoai mang cứng vùng thấp mổ thận, kết tác dụng giảm đau gây tê cạnh cột sơng ngực có điểm đau FLACC thấp nhóm ngoai mang cứng (p < 0,005) So sánh hiệu giảm đau ho vận động hai nhóm: Theo biểu đồ 3.2 thang điểm FPS-R vận động nhóm 48 đầu, nhận thấy sau 15 phút dùng thc (H1/4) điểm FPS-Rđộng nhóm giảm so với thời điểm H0, nhóm CCSN giảm từ 5,45 ± 0,91 (thời điểm H0) xng cịn 2,65 ± 0,95 (thời điểm H1/4), nhóm NMC từ 5,25 ± 0,98 (H0) xng cịn 2,70 ± 0,97 (H1/4), khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p < 0,001 Tuy nhiên nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thông kê (p > 0,05) Trong nghiên cứu cho thấy điểm FPS-R ho va vận động nhóm ln < tất thời điểm nghiên cứu sau gây tê, điểm FPS-Rđộng tất thời điểm nghiên cứu từ H1/4 đến H48 thấp trước lúc gây tê (H0) với p < 0,001 Nhưng khác biệt nhóm nghiên cứu khơng có ý nghĩa thơng kê (p > 0,05) Như vậy, nghiên cứu nghiên cứu tác giả khác cho thấy hiệu giảm đau tôt kết hợp opioid với levobupivacain giảm đau CCSN cho phẫu thuật đau nhiều lồng ngực Cả nhóm CCSN va NMC có hiệu giảm đau qua thang điểm FPS-R tôt nghỉ va ho hay vận động 4.3.5 Sự phục hồi sau phẫu thuật Thời gian bệnh nhân tự ngồi dậy sau mổ nhóm CCSN la 14,2 ± 5,4 va nhóm NMC la 14,0 ± 5,9 (p > 0,05) Thời gian bệnh nhân lại nhóm CCSN la 21,9 ± 8,8 giờ, nhóm NMC la 20,3 ± 7,6 giờ, p > 0.05 22 Như vậy, thời gian phục hồi sau mổ có liên quan tới mức độ giảm đau sau mổ Theo kết giảm đau (biểu đồ 3.2 va 3.3) bệnh nhân sau tiêm thuôc 30 phút trở cho kết giảm đau tơt va 4.4 Ảnh hưởng lên tuần hồn, hơ hấp số TDKMM 4.4.1 Thay đổi tuần hồn, hơ hấp thời điểm sau mổ Kết nghiên cứu cho thấy, gây tê CCSN có ổn định huyết áp so với gây tê NMC, điều phù hợp với nghiên cứu Cucu (2005) va Aly (2010) HATB nhóm CCSN dao động so với nhóm NMC, la điểm khác biệt so với gây tê NMC, gây tê CCSN phong bế giao cảm bên trì mức huyết áp trung bình ổn định va có tụt huyết áp so với gây tê ngoai mang cứng Ảnh hưởng mổ lên hơ hấp, số khí máu động mạch Thay đổi độ bao hoa oxy máu mao mạch (SpO2), áp lực CO2 ci thở (EtCO2) nằm giới hạn cho phép Khơng có khác biệt có ý nghĩa thơng kê hai nhóm Tại thời điểm nghiên cứu, sơ pH, PCO2, PO2 va HCO3- hai nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05) Kết phù hợp với Aly (2010), tác giả có nhận xét pH, PaO2, PaCO2 nhóm CCSN va NMC la tương tự thời điểm 4.4.2 Một số tác dụng không mong muốn Tỉ lệ TDKMM liên quan đến thc dịng họ morphin nhóm CCSN thấp nhóm NMC khơng có khác biệt có ý nghĩa thơng kê (p > 0,05) Kết bảng 3.4 cho thấy tỉ lệ buồn nôn - nôn chung 48 sau mổ cho nhóm CCSN la 7,5%, nhóm NMC la 12,5% Tác giả Berta E gây tê CCSN để mổ thận trẻ em tuổi gặp tỉ lệ buồn nôn va nơn la 16,7% El-Hamid gặp biến chứng nhóm CCSN buồn nơn: 16%; nơn 0%; bí tiểu: 0%; ngứa: 6,6% nhóm NMC tỉ lệ gặp la 30%; 10%; 16,6% va 16,6% Tỉ lệ tụt huyết áp chúng tơi (5,0% nhóm CCSN, 15,0% nhóm NMC) tương đương với El-Hamid (3,3% CCSN so với 20% NMC) El-Morsy G.Z (2012) nghiên cứu 60 trẻ em cho thấy tỉ lệ nôn, bí tiểu, tụt huyết áp nhóm gây tê NMC (14,8%; 11,1% va 23 14,8% ) cao nhóm CCSN (0%; 0% va 3,6%) có ý nghĩa thơng kê Các TDKMM liên quan đến kỹ thuật gây tê nhóm CCSN bao gồm chọc vao mạch máu: 2,5%, đau chọc kim: 0% Các TDKMM thấp so với nhóm NMC (5,0% va 5,0%) Kết chúng tơi tương tự với tác giả Kasanavesi (2015) nghiên cứu gây tê NMC 70 trẻ em, có bệnh nhân (2,85%) chạm mạch máu gây tê, khơng có trường hợp nao tụ máu NMC hay ngộ độc thuôc tê Tỉ lệ gây tê công lần chọc kim nhóm gây tê CCSN HDSA cao nhóm gây tê NMC, với p > 0,05 (85,0% va 77,5%) va sơ lần chọc kim nhóm gây tê CCSN HDSA thấp nhóm gây tê NMC, với p > 0,05 KẾT LUẬN Hiệu giảm đau sau mổ gây tê cạnh cột sống ngực so với gây tê màng cứng Gây tê cạnh cột sông ngực liên tục hướng dẫn siêu âm có hiệu giảm đau mổ tương đương với gây tê ngoai mang cứng cho mổ lồng ngực bên trẻ em: Nhịp tim va HATB từ thời điểm rạch da mổ ổn định va khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê nhóm Liều thc dùng gây mê nhóm gây tê CCSN va gây tê NMC khác ý nghĩa thơng kê với p > 0,05: fentanyl (102,5 ± 52,2 μg so với 116,7 ± 40,0 μg); propofol (69,25 ± 31,82 mg so với 74,0 ± 23,94 mg); atracurium (17,18 ± 12,26 mg so với 20,63 ± 10,71 mg) Gây tê cạnh cột sông ngực liên tục hướng dẫn siêu âm có tác dụng tơt để giảm đau sau mổ lồng ngực bên trẻ em, hiệu giảm đau tương đương với gây tê ngoai mang cứng, thể điểm FPS-R lúc nghỉ vận động tất thời điểm nghiên cứu sau thực giảm đau sau mổ < va khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê nhóm, tổng liều hỗn hợp thc tê (levobupivacain + fentanyl) dùng 48 sau mổ hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thêm morphin va tổng liều morphin 24 đa dùng nhóm CCSN va nhóm NMC khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê (p > 0,05): 25,0% va 3,76 ± 2,24 mg so với 22,5% va 3,79 ± 1,29 mg tương ứng Thay đổi tuần hồn, hơ hấp số TDKMM Gây tê CCSN gây ảnh hưởng tới tuần hoan so với gây tê NMC (trong va sau mổ): HATB thời điểm sau bolus thuôc gây tê 15 phút nhóm NMC thấp nhóm CCSN có ý nghĩa thông kê với p < 0,01: mổ (65,9 ± 5,7 mmHg so với 68,6 ± 6,2 mmHg) va sau mổ (68,2 ± 3,6 mmHg so với 71,8 ± 8,6 mmHg) Tỉ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp nhóm CCSN thấp nhóm NMC (5% so với 15%) Khơng có khác biệt nhóm gây tê CCSN va nhóm gây tê NMC hơ hấp Tỉ lệ sô tác dụng không mong muôn gây tê cạnh cột sông ngực hỗn hợp levobupivacain – fentanyl thấp, không gặp tai biến biến chứng nguy hiểm, tỉ lệ khác biệt khơng có ý nghĩa thông kê so với gây tê ngoai mang cứng (p > 0,05): buồn nôn va nôn (7,5% so với 12,5%); ngứa (10,0% so với 15,0%); run (12,5% so với 15,0%) va bí tiểu (7,5% so với 15,0%) tương ứng hai nhóm KIẾN NGHỊ Có thể áp dụng phương pháp gây tê cạnh cột sông ngực hướng dẫn siêu âm hỗn hợp levobupivacain 0,125% kết hợp fentanyl 2μg/ml cho phẫu thuật lồng ngực bên trẻ em Tiếp tục có nghiên cứu thêm với cỡ mẫu lớn va trẻ em tuổi hiệu va tính an toan gây tê cạnh cột sông ngực hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật khác DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Thiều Tăng Thắng, Công Quyết Thắng (2019) Hiệu giảm đau gây tê ngoai mang cứng phẫu thuật lồng ngực trẻ em Tạp chí y học thực hành sô 11(1118), 48-50 Thiều Tăng Thắng, Công Quyết Thắng (2020) Hiệu vô cảm mổ va giảm đau sau mổ gây tê cạnh cột sông ngực hướng dẫn siêu âm phẫu thuật lồng ngực bên trẻ em Tạp chí y học Việt Nam, sơ va 2, tập 487 55-59 Thiều Tăng Thắng, Công Quyết Thắng (2019) Gây tê cạnh cột sông ngực hướng dẫn siêu âm để giảm đau va sau phẫu thuật lồng ngực bên trẻ em Tạp chí y học thực hành sô 1121 68-71 ... đau FLACC nhỏ thời điểm nghiên cứu, giảm đau tôt sau mổ Narasimhan P (2019) nghiên cứu 50 trẻ em từ tuổi đến 10 tuổi để so sánh tác dụng giảm đau sau mổ gây tê cạnh cột sông ngực so với gây tê. .. NMC 4.3.2 Thuốc sử dụng giảm đau sau mổ Chọn lựa kết hợp thuốc giảm đau: Trong nghiên cứu nay, lựa chọn levobupivacain kết hợp fentanyl để vô cảm mổ va giảm đau sau mổ gây tê ưu điểm chúng, fentanyl... để gây tê mổ Fentanyl va thuôc dùng mổ Thời gian yêu cầu liều giảm đau sau mổ Giảm đau sau mổ: - Vị trí gây tê, mức phong bế cảm giác đau Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau - So sánh điểm đau