SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU dự PHÒNG SAU mổ của ETORICOXIB với CELECOXIB UỐNG TRƯỚC mổ ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT ổ BỤNG TRÊN

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG VĂN YÊU SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG SAU MỔ CỦA ETORICOXIB VỚI CELECOXIB UỐNG TRƯỚC MỔ Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT Ổ BỤNG TRÊN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2015 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG VĂN YÊU SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG SAU MỔ CỦA ETORICOXIB VỚI CELECOXIB UỐNG TRƯỚC MỔ Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT Ổ BỤNG TRÊN Chuyên ngành:Gây mê hồi sức Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Văn Đồng HÀ NỘI - 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT A/D : Actual/Demand (Tỷ lệ thực tế/yêu cầu) ASA : Tiêu chuẩn xếp loại sức khỏe hiệp hội gây mê Hoa Kỳ BN : Bệnh nhân ECG : Electrocardiography (Điện tâm đồ) EtCO2 : End- tidal (CO2 cuối thở ra) FDA : Food and Drug Adninistration (Hiệp hội thực phẩm Hoa Kỳ) GMHS : Gây mê hồi sức HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình NC : Nghiên cứu NKQ : Nội khí quản NMDA : N- methyl D- Aspartat NSAID : Non Steroide anti Inflamation Drugs (Thuốc giảm đau chống viêm) PCA : Patien Controlled Anagesia (Phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát) SD : Độ lệch chuẩn SPO2 : Bão hòa oxy máu mao mạch VAS : Visual Analog Scale (Điểm đau theo thang điểm đồng dạng) X : Trung bình cộng thực nghiệm MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Khoa học giới phát triển không ngừng, y học ngoại lệ, tìm phương pháp điều trị ngày tối ưu Cùng với đời sống nhân dân ngày nâng cao kèm với chất lượng sống công tác điều trị bệnh nhân đòi hỏi ngày nâng cao Hàng năm giới có hàng triệu người điều trị phương pháp phẫu thuật Nhưng vấn đề quan trọng ảnh hưởng lớn đến kết điều trị bệnh nhân phẫu thuật vấn đề giảm đau sau mổ Chính ngành Ngoại khoa Gây mê hồi sức nỗ lực tìm tòi áp dụng kỹ thuật, phương pháp hiệu nhằm giải vấn đề Đau sau mổ gây nhiều lo lắng, sợ hãi bệnh nhân phải phẫu thuật, đau gây nhiều biến loạn đến chức hô hấp, tuần hoàn, nội tiết Đau gây ức chế miễn dịch làm tăng trình viêm, kéo dài thời gian điều trị bệnh nhân Do ảnh hưởng lớn đến hồi phục sức khỏe tâm lý người bệnh Giảm đau sau mổ không hạn chế rối loạn sinh lý quan, giảm biến chứng mà nâng đỡ mặt tinh thần giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân tâm sinh lý, vận động sớm giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị cho người bệnh giảm gánh nặng cho ngành y tế[1],[2],[3] Vì giảm đau sau mổ quan trọng, khía cạnh thể chất, tinh thần bệnh nhân mà mang ý nghĩa mặt nhân đạo quyền lợi bệnh nhân Smith cộng [4] thông qua tỷ lệ đau sau phẫu thuật từ trung bình đến nặng chiếm 31-75% tất phẫu thuật Việc sử dụng thuốc dòng opioid từ lâu coi tiêu chuẩn vàng điều trị giảm đau sau mổ [3] Hiểu rõ chế gây đau sau mổ bệnh nhân người ta sử dụng nhiều thuốc đưa vào nghiên cứu giảm đau sau mổ như: Nhóm opioid, thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm non-steroid, ketamin, nefopam, gabapentin, etoricocib, celecoxib…[5],[6],[7],[8] Hiện giới nước sử dụng nhiều phương pháp giảm đau sau mổ như: giảm đau tiêm bắp, morphin tĩnh mạch, gây tê tủy sống, gây tê màng cứng, PCA…đã đem lại hiệu giảm đau tốt cho bệnh nhân Thường thuốc giảm đau dùng vào lúc kết thúc phẫu thuật bệnh nhân có cảm giác đau Gần hiểu biết sinh lý học đau chấn thương, tăng nhạy cảm với kích đau hệ thần kinh cảm giác ngoại vi thần kinh trung ương dẫn tới cảm giác đau [9] Do dùng thuốc trước có kích thích đau giảm bớt ngăn chặn tượng tăng cảm giác đau với kích thích có tác dụng dự phòng đau sau mổ [10],[11] Thuốc Etoricocib Celecocib loại thuốc giam đau NSAIDS (Non Steroide anti InflamationDrugs) thuộc nhóm cocib có tácdụng ức chế tổng hợp ban đầu enzyme cyclooxygenase - (COX-2) Thuốc chứng minh an toàn với đường tiêu hóa, đông máu tim mạch [12] Trên giới có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh vai trò giảm đau sau mổ etoricocib celecoxib Việt Nam có nghiên cứu giảm đau sau mổ gabapentin bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng celecoxib với bệnh nhân phẫu thuật nội soi dây chằng khớp gối [6],[7],[8] Nhưng chưa có tác giả nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau sau mổ Etoricocib Celecocib Vì tiến hành nghiên cứu đề tài:"So sánh hiệu giảm đau dự phòng sau mổ Etoricoxib với Celecoxib uống trước mổở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng trên"với hai mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau sau mổ Etoricoxib so với Celecoxib uống trước mổ bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp dự phòng bệnh nhân phẫu thuậ tổ bụng Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý đau 1.1.1 Định nghĩa đau Theo hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP-International Association for the study of Pain, 1986) định nghĩa: “Đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ tổn thương ấy” Cảm giác đau bắt nguồn từ điểm đường dẫn truyền cảm giác đau Đường dẫn truyền biết rõ mặt giải phẫu [10], [11] 1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau Cảm giác đau dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua hệ thống chặng sau: Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Ketlet 1.1.2.1.Đường dẫn truyền từ receptor nhận cảm giác đau vào tủy sống Các nguyên nhân gây đau tạo kích thích học, nhiệt độ, hóa học tác động lên Receptor đau đầu tự tế bào thần kinh phân bố rộng lớp nông da mô bên màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não[14],[15] Có loại sợi tế bào thần kinh khác là: - Sợi dẫn truyền nhanh (Aα, Aβ) sợi lớn có myelin không dẫn truyền cảm giác đau δ - Sợi dẫn truyền trung bình (A ): sợi nhỏ có myelin, dẫn truyền cảm giác đau cấp, nhanh, nhói khu trú - Sợi dẫn truyền chậm (C): nhỏ, myelin, dẫn truyền cảm giác đau học, nhiệt độ, hóa học gây cảm giác đau chậm, mạnh, lan tỏa vùng rộng Các receptor đau cảm nhận cảm giác đau mãn tính, riêng receptor đau với hóa học nhiệt độ nhận cảm giác đau cấp Các receptor khả thích nghi, ngược lại bị kích thích liên tục receptor đau hoạt hóa làm ngưỡng đau ngày giảm [16],[17] Cảm giác đau truyền từ cực receptor nhận cảm giác đau dẫn truyền δ theo dây thần kinh hướng tâm sừng sau tủy sống theo sợi A đau cấp, sợi C đau mạn Ở tủy sống tổn thương cấp xung động lên xuống từ 1-3 đốt tủy tận chất xám sừng sau tủy sống Tế bào thần kinh thứ 2, sừng sau tủy sống, sợi C tiết chất dẫn truyền thần kinh chất P (1 loại peptit có đặc điểm chậm tiết chậm bị bất hoạt) giải thích cảm giác đau mạn tính có tính chất tăng dần tồn thời gian sau nguyên nhân gây đau 10 hết [18] 1.1.2.2 Đường dẫn truyền từ tủy lên não δ Các xung động đau dẫn truyền tủy sống theo sợi A C Hai sợi có cấu trúc synap với thân thần kinh sừng sau tủy sống, thân thần kinh lại nối đường dẫn truyền hướng tâm lên thần kinh trung ương qua sợi A bên Các sợi A, C bắt chéo sang cột bên đối diện để tiếp nối với trung tâm vỏ não hệ limbic, vùng đồi đồi thị, từ xung động lên vỏ não Hình 1.2 Sơ đồ chung đường nhận cảm tổn thương A Tầng tủy sống: Hạch tủy; Dây sau; Bó gai thị; Bó gai lưới B Tầng hình não dưới: Cấu tạo lưới C Tầng não D Não: Nhân bụng sau bên; 7,8 Đồi thị; Hệ Limbic 51 3.5 Nhịp tim, HATB, nhịp thở trước mổ Bảng 3.11 Nhịp tim, HATB, nhịp thở trước mổ Nhóm NC Nhóm (n=30) Chỉ số Nhịp tim (CK/p) Nhóm (n=30) p X ± SD Min - Max HATB (mmHg) X ± SD Min - Max Nhịp thở (CK/p) X ± SD Min - Max * Nhận xét: Nhịp tim trung bình, HA trung bình nhịp thở trung bình nhóm trước phẫu thuật 3.6 Kết giảm đau sau mổ 3.6.1 Giai đoạn chuẩn độ Bảng 3.12 Lượng thuốc Morphin dùng chuẩn độ Nhóm NC Thuốc Lượng Morphin(mg) X ± SD Min - Max Nhóm Nhóm p 52 * Nhận xét: Lượng thuốc Morphin dùng chuẩn độ khác nhóm Bảng 3.13 Thời gian yêu cầu giảm đau Nhóm NC Nhóm Nhóm (n=30) (n=30) p Thời điểm n (phút) % n % 90 X ± SD Min - Max *Nhận xét: Thời gian yêu cầu giảm đau nhóm nghiên cứu 3.6.2 Lượng Morphin dùng sau mổ Bảng 3.14 Lượng morphin tiêu thụ (mg) Nhóm NC Nhóm (n=30) Lượng morphin Nhóm (n=30) p X 24 đầu ± SD Min - Max X 24 ± SD Min - Max * Nhận xét: Lượng thuốc morphin sử dụng giảm đau cho bệnh nhóm 53 3.6.3 Điểm đau VAS thời điểm sau mổ Bảng 3.15 Điểm đau VAS thời điểm sau mổ Nhóm NC Thời điểm H0 T30 H1 H2 H4 H6 H8 H12 H16 H20 H24 H28 H32 H36 H40 H44 H48 * Nhận xét: Nhóm (n=30) X ± SD Nhóm (n=30) X p ± SD 54 3.6.4 Điểm VAS vận động sau mổ Bảng 3.16 Điểm VAS lúc vận động sau mổ Nhóm NC Nhóm (n=30) Thời điểm X Nhóm (n=30) X ± SD p ± SD H6 H12 H18 H24 H36 H48 *Nhận xét: Điểm đau VAS lúc vận động đầu nhóm nghiên cứu 3.6.5 Các lần bấm nút máy PCA Bảng 3.17 Tổng số lần bấm nút máy PCA Nhóm NC Σ lần yêu cầu PCA (lần) Σ lần yêu cầu PCA không đáp ứng (lần) X Nhóm (n=30) Bấm nút (PCA) Nhóm (n=30) p ± SD Min - Max X ± SD Min - Max * Nhận xét: Số lần bấm nút số lần bấm nút máy PCA không hiệu nhóm 3.7 Diễn biến huyết động sau mổ 3.7.1 Diễn biến nhịp tim 55 Bảng 3.18 Diễn biến nhịp tim sau mổ Nhóm NC Thời điểm Nhóm 1(n=30) Nhóm 2(n=30) X X ± SD(CK/ ph) p ± SD(CK/ ph) H0 H2 H4 H6 H12 H16 H24 H36 H48 * Nhận xét: Diễn biến nhịp tim sau mổ nhóm nghiên cứu 3.7.2 Huyết áp trung bình sau mổ Bảng 3.19 Diễn biến HATB sau mổ Nhóm NC Thời điểm Nhóm (n=30) Nhóm (n=30) X X ± SD(mmHg) p ± SD(mmHg) H0 H2 H4 H6 H12 H16 H24 H36 H48 * Nhận xét: HA trung bình thời điểm nghiên cứu sau phẫu thuật nhóm 3.8 Biến đổi hô hấp sau mổ 3.8.1 Tần số hô hấp sau mổ (nhịp/phút) Bảng 3.20 Thay đổi tần số thở Nhóm NC Nhóm (n=30) Nhóm (n=30) p 56 Thời điểm X X ± SD ± SD H0 H2 H4 H6 H12 H16 H24 H36 H48 * Nhận xét: Sự thay đổi tần số hô hấp trung bình thời điểm nghiên cứu sau phẫu thuật nhóm 3.8.2 SpO2 sau mổ Bảng 3.21 Thay đổi bão hoà oxy máu mao mạch (%) Nhóm NC Thời điểm Nhóm (n=30) X Nhóm (n=30) X ± SD(%) p ± SD(%) H0 H2 H4 H6 H12 H16 H24 H36 H48 * Nhận xét: Sự thay đổi bão hòa oxy máu mao mạch trung bình sau phẫu thuật nhóm 3.9 Tác dụng không mong muốn Bảng 3.22 Tác dụng không mong muốn Nhóm NC Nhóm (n=30) n % Nhóm (n=30) n % p 57 Biểu Buồn nôn, nôn Bí tiểu Ngứa * Nhận xét: Tác dụng không mong muốn nhóm sau phẫu thuật 58 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN * Bàn luận theo mục tiêu kết nghiên cứu 59 DỰ KIẾN KẾT LUẬN * Kết luận theo kết nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Kehlet H (2003) Postoperative pain ACS surgery priciples and practive KJM Janssen (2008) The rick of severe postoperative pain: Modification and validation of clinical predition rule IARS Wu CL (2004) Acute postoperative pain Anesthesia, Miller Dr, sixth edition, 2, 2729-59 Smith (1991) Pain after sugery.Br J Anaesth, 67, 233-41 Đỗ Ngọc Lâm (2002) Thuốc giảm đau Morphin.Bài giảng GMHS tập 1, Bộ môn GMHS Trường ĐHY Hà Nội, NXB Y học 407-423 Phạm Ngọc Quyên (2013) Đánh giá hiệu dự phòng giảm đau sau mổ thuốc Celecoxib đường uống trước mổ nội soi khớp gối, Luận văn Thạc sỹ y học, chuyên ngành GMHS Đỗ Huy Hoàng (2014) Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ Gabapentin phối hợp với Celecoxib uống trước mổ bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II - chuyên ngành gây mê hồi sức Tanarat Boonriong - Songkla - Thái Lan (2010) Comparing Etoricoxib and Celecoxib for Preemptive Analgesia for Acute Postoperative Pain in Patients Undergoing Arthroscopic Anterio Cruciate Ligamen Reconstruction Nguyễn Văn Chương (2006) Khái niệm đau, Thực hành lâm sàng thần kinh học I, NXB Y học Hà Nội 10 Panning JP (1996 ) Preenptive Annagesia, What does it mean to the clinical anaesthetist, Can J Anaesth; 43, 97-101 11 Daniel B Carr the Challenge of preemptive.Annagesia pain, volume XIII, No.2 12 Bộ y tế (2012) Celecoxib.Dược thư quốc gia, NXB Y học Hà Nội 13 Nguyễn Thị Lan (2012) Sử dụng thuốc chống viêm No- Steroid an toàn tiêu hóa- Hội thảo chuyên đề điều trị đa mô thức giảm đau phẫu thuật 14 Phạm Gia Cường (2001) Đau, NXB Y học, 8-22 15 Nguyễn Thụ (2002) Sinh lý thần kinh đau, Bài giảng GMHS tập I, NXB Y học , 142-151 16 Phạm Đức Minh (2002) Sinh lý đau, Chuyên đề sinh lý học, Tài liệu dùng cho đối tượng sau đại họcTrường ĐHY Hà Nội, 130-145 17 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000) Các thuốc giảm đau họ Morphin, Thuốc sử dụng gây mê, 180- 235 18 Brian Ready L (2005) Acute preoparative pain, Anesthesia, Miller D.R.fith adtion- Volume 19 Bài giảng GMHS tập NXB Y học Hà Nội 20 Cao Thị Đào (2003) Nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng gây tê màng cứng liên tục với hỗn hợp Bupivacain- Morphin, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Trường ĐHY Hà Nội 21 Lê Văn Giao (2005) Nghiên cứu tác dụng dự phòng đau sau mổ bụng Lidocain truyền tĩnh mạch mổ, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y khoa Trường ĐHY Hà Nội 22 Trịnh Thị Thơm (2009) Đánh giá tác dụng giảm đau Ketorolac phối hợp với Morphin tĩnh mạch bệnh nhân điều khiển sau phẫu thuật cột sống thắt lưng, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú Bệnh viện Trường ĐHY Hà Nội 23 Nguyễn Đức Lam (2004) Nghiên cứu phương pháp giảm đau bệnh nhân tự điều khiển PCA với Morphin tĩnh mạch sau mổ tim mở, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú Bệnh viện Trường ĐHY Hà Nội 24 Jan C Ballantynes (2008) Management of cute postoperative pain Anesthesiology 25 Đặng Thị Châm (2005) Đánh giá tác dụng dự phòng giảm đau mổ Nefopam phẫu thuật chấn thương chỉnh hình chi 26 Lê Toàn Thắng (2006) Tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng Nefopam truyền tĩnh mạch trước mổ bệnh nhân có dùng PCA, Luận văn Thạc sỹ y học, chuyên ngành GMHS ĐHY Hà Nội 27 Nguyễn Văn Chương (2001) Sinh lý đau bệnh học thần kinh.com 28 Masintire P, Power L et al (2004) Physio - psylogy and asseessmen measurement of acute pain, Acute pain managemet sientific avidencet: 3-25 29 Wall PD (1988) The prevention of postoperative pain 30 Katz J, Mc cartney CJL (2002) Current status of preemptive analgesia Anaesthesiology, 15 31 Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ (2001) Preemptive anagesia recent advences and current trends, Can J Anaesth 32 Kissin I (1996) Preemptive anagesia, Why it , s effect is not always abvious, Anesthesiology, 84: 1015-9 33 Christopher L Wu (2004) Acute postoperative Anesthisia, Miller DR, sixth edition, Vollum 2,2729-59 34 Liu w (2004) Comparison of preemptive analgesia efficacy between etoricoxib and rofecoxib in ambulatory gynecological surgery 35 Ligia Nadal Zardo (2013) Use of etoricoxib and dexamethasone for postoperative pain prevention and control in mucogingival surgeryA randomized parallel double clinical trial 36 Kranti Konuganti, Mani Rangarai, Anjana Elizabeth (2014) Preempetive 8mg dexamethasone and 120mg etoricoxib for pain prevention after periodontal surgery: A randomised controlled clinical trial 37 Stephan A schung (2012) Mulrimodal approach towards postoperative pain management 38 Parviz Kashefi azim Honarmand, Mohammadreza safavi 92012) Effects of preemptive analgesia with Celecoxib or Acetaminophen on postoperative pain relief following lower extremity orthopedic surgery, Adv Biomed 39 Nguyễn Thị Lan (2009) Đánh giá hiệu giảm đau sử dụng phối hợp Nefopam Morphin cho bệnh nhân sau phẫu thuật gan mật, Luận văn tốt nghiệp cử nhân y khoa GMHS ĐHY Hà Nội 40 Đỗ Huy Hoàng (2014) Đánh giá hiệu giảm đau dự phòng sau mổ Gabapentin phối hợp Celecoxib uống trước mổ bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, ĐHY Hà Nội 41 Arcoxia Thuốc giảm đau chống viêm ức chế chọn lọc COX-2 www.vn/aa/ arcoxia/102/4009/ 5- 11- 2013.htm 42 Nguyễn Thị Giáng Hương (2005) Thuốc giảm đau gây ngủ, Dược lý học lâm sàng, NXB Y học, 147-164 43 Igo Kissin M, PhD (2009) Patien controlled anagesia anagesimetry and its problems, A&A Jun vol 108 (no.6) 1945- 1949 44 Pain management team ERNT (2007) Protocol for patien anagesia controlled, 45 San Diego patien safety Taskfoce (2008) Patien controlled anagesia Guidelines of Care 46 Doyle E Morton NS (1994) Comparisons of patien controlled analgesia in children by I V and S.C rowtes of administration PHIẾU NGHIÊN CỨU (Nhóm bệnh nhân dùng Celecoxib, nhóm dùng Etoricoxib) Nhóm nghiên cứu: PGS TS Trịnh Văn Đồng Bs Hoàng Văn Yêu Họ tên bệnh nhân .Giới tính Nam □ Nữ □Tuổi Địa chỉ: Nghề nghiệp: Mã bệnh án: Chiều cao: cm, cân nặng .kg, ASA: Ngày, phẫu thuật: Cách thức phẫu thuật: Mạch lần/phút, HATB .mmHg, nhịp thở .lần/phút Thuốc dùng gây mê: Propofol .mg Fentanyl mg Esmeron mg Sevofluran mg Thời gian mổ: phút, thời gian gây mê .phút Thời gian tỉnh phút, thời gian yêu cầu giam đau phút Tiền sử liên quan: Nôn, buồn nôn: có □ không □Nghiện thuốc lá: có□ không □ Say tàu xe: có □ không Lượng morphin dùng chuẩn độ .mg Lượng morphin sử dụng: 24 đầu sau mổ: mg 24 tiếp theo: .mg 48 giờ: .mg - Thông số PCA: Tổng số lần bấm nút điều khiển lần Số lần bấm nút điều khiển không đáp ứng lần Bệnh nhân cần cài đặt lại máy cho phù hợp lần - Điểm SAS vận động: - Các tác dụng không mong muốn: Nôn, buồn nôn(độ) Bí tiểu(độ) Ức chế hô hấp Độ an thần Mẩn ngứa - Lượng Naloxon tiêu thụ mg Các số theo dõi: Thông số Mạch HATB NhịpThở Morphin Điểm Điểm SpO2 Thời điểm L/p mmHg l/p (mg) VAS Ramsay H0 T30 H1 H2 H4 H6 H8 H12 H16 H20 H24 H28 H32 H36 H40 H44 H48