Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật chọc dịch não tủy cấp cứu dưới hướng dẫn siêu âm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chọc dịch não tủy khoa Cấp cứu thủ thuật dùng kim chọc vào cột sống thắt lưng để lấy dịch não tủy làm xét nghiệm nhằm phục vụ chẩn đoán số bệnh lý thần kinh nặng điều trị bệnh Dịch não tủy tiết từ đám rối mạch mạc não thất từ khoang tế bào hệ thần kinh trung ương Dịch não tủy lưu thông từ hai não thất bên qua lỗ Monro sang não thất III, theo kênh Sylvius đến não thất IV, qua lỗ Luschka tới khoang nhện sàn não, qua lỗ Magendie đến bể chứa tiểu não tủy sống Từ bể đáy dịch não tủy dược hấp thụ qua hạt Paccioni vào xoang tĩnh mạch Vào năm năm 1891, Heinrich Iraneụs Quincke (một bác sĩ nội khoa người Đức) người thực hành thủ thuật chọc ống sống thắt lưng với định làm giảm áp lực nội sọ bệnh nhân lao màng não khả điều trị bước vào giai đoạn vô vọng Bản thân Quincke phát thấy tăng bạch cầu dịch não – tủy tiêu quan trọng bệnh lý viêm hệ thần kinh trung ương Vì chọc tủy sống thắt lưng thủ thuật cần thiết để lấy dịch não tủy làm xét nghiệm nhằm phục vụ chẩn đoán số bệnh lý thần kinh nặng điều trị bệnh Đây thủ thuật xâm lấn vào tủy sống, nơi có nhiều dây thần kinh, ln có nguy gây biến chứng Do đó, cần thiết có kiến thức giải phẫu thích hợp, định, chống định khéo léo bác sĩ làm thủ thuật phát hiện, phòng ngừa biến chứng cho bệnh nhân Trước trường hợp khó, người ta áp dụng chọc huỳnh quang khoa chẩn đốn hình ảnh, nhược điểm phương pháp đối bệnh nhân nặng khơng an tồn q trình vận chuyển tới khoa chẩn đốn hình ảnh Khi áp dụng chọc tủy sống đường bên ,điểm chọc xác định cách điểm 2cm phía điểm tư nằm nghiêng, từ công nghệ siêu âm đời, số nước giới áp dụng thành công việc áp dụng chọc tủy sống Đây phương pháp không nước giới, lần mô tả báo Nga cách 40 năm [1] Mười năm sau chuyên gia gây mê áp dụng siêu âm thủ thuật gây tê màng cứng, sau loạt nghiên cứu siêu âm hướng dẫn chọc tủy sống làm tăng tỷ lệ thành công đơn giản hóa thủ thuật, đặc biệt bệnh nhân thừa cân béo phì Ở Việt Nam chúng tơi chưa thấy có nghiên cứu nói siêu âm hướng dẫn chọc tủy sống Vì chúng tơi tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật chọc dịch não tủy cấp cứu hướng dẫn siêu âm”với mục tiêu: Đánh giá hiệu kĩ thuật chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm Nhận xét số biến chứng gặp kĩ thuật chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2017-8/2018 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương 1.1.1 Chỉ định: Chọc dịch não tủy có hai mục đích chính:  Để chẩn đốn bệnh  Để điều trị số bệnh Trong chẩn đoán bệnh thần kinh: - Viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não-tủy, viêm đa rễ thần kinh, xơ cứng rải rác… - Hội chứng ép tủy, hội chứng tăng áp lực nội sọ lành tính - Nghi ngờ chảy máu nhện có kết chụp cắt lớp vi tính bình thường - Các tình trạng bệnh lý thần kinh chưa định nguyên nhân: co giật, trạng thái động kinh, rối loạn ý thức… Trong điều trị (đưa thuốc vào khoang nhện tủy sống): - Các thuốc gây tê cục phục vụ mục đích phẫu thuật - Các thuốc kháng sinh, thuốc chống ung thư, corticoid …để điều trị bệnh hệ thần kinh trung ương bệnh dây-rễ thần kinh Theo dõi kết điều trị (trong bệnh viêm màng não, nấm…) Thủ thuật chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh có bơm thuốc cản quang 1.1.2 Chống định: - Rối loạn đông máu: INR > 1,4 aPTT > 50% Tiểu cầu < 100.000 - U tủy sống - Mới phẫu thuật cột sống - Nhiễm khuẩn da vùng chọc dị - Thốt vị não, tăng áp lực sọ não - Phụ nữ có thai Tình trạng bệnh nặng có chẩn đốn xác định qua chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… u não, chảy máu não Bệnh nhân nghe bác sĩ giải thích khơng đồng ý 1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng (Đỗ xuân Hợp-‘giải phẫu ngực’’ nhà xuất y hoc p 3-26) Cột sống cột rỗng trong, nhiều đốt sống ghép lại dài từ 6070cm Có nhiều đường cong hình dáng khác tùy theo đoạn, đoạn có chức phận cử động khác Đường kính ngang đường kính trước sau to dần từ xuống dưới, to ngang mức xương nhỏ dần xuống xương cụt Cột sống gồm 33 đốt sống, đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống đốt sống cụt Phần cột sống chọc dịch não tủy đốt sống thắt lưng Mỗi đốt sống gồm ba phần lỗ: Khối xương trước gọi thân đốt sống Vành xương sau gọi cung đốt sống Các mấu xương dính vào xương gọi mỏm Giữa vành thân đốt sống có lỗ gọi lỗ đốt sống Cấu tạo thân đốt sống: Hình trụ dẹt, có hai mặt vành chung quanh Thân đốt sống có nhiều lỗ nhỏ để mạch máu chạy vào nuôi xương Mặt mặt lõm lòng chảo viền xung quanh gờ tổ chức xương đặc Các mặt tiếp khớp với đốt sống qua đĩa sụn gian đốt Vành diện vây quanh thân đốt sống mặt trước hai bên, vành lõm hình ống máng Mặt sau vành tạo nên thành trước ống sống Cung đốt sống: Cung từ rìa phần vành mặt sau thân đốt sống vòng sau quây lấy lỗ đốt sống nơi chứa đựng tủy sống Cung đốt sống gồm phần: Phần trước dính lấy thân đốt sống gọi cuống, phần sau gọi mảnh Có hai cuống, bên phải, bên trái Cuống hai mấu xương mỏm ngang vào thân đốt sống, cuống dẹt theo bề ngang, bờ bờ cuống lõm vào gọi khuyết đốt sống Khuyết đốt sống hợp với khuyết đốt sống thành lỗ gọi lỗ gian đốt có dây thần kinh sống mạch qua Có hai mảnh nối từ hai cuống đến gai sống tạo nên thành sau lỗ đốt sống Mảnh hình dẹt cạnh, có hai mặt trước sau, hai bờ Ở mặt trước mảnh có chỗ gồ ghề nơi bám dây chằng vàng Mặt sau mảnh liên quan đến khối chung  Mỏm đốt sống: Các mỏm từ cung đốt sống Mỗi cung đốt sống có: Hai mỏm chạy ngang hai bên gọi mỏm ngang Có hai mỏm ngang từ cung sống chạy Một bên phải, bên trái Mỗi mỏm có: dính vào cung sống đầu tự do, hai mặt trước sau, hai bờ Mỏm ngang chỗ bám dây chằng Bốn mỏm có diện khớp gọi mỏm khớp, có hai mỏm khớp trên, hai mỏm khớp Mỏm khớp nằm điểm tiếp nối cuống, mỏm ngang mảnh Mỏm khớp có diện khớp để đốt sống tiếp khớp với đốt sống Diện khớp mỏm khớp hướng sau thích ứng với diện khớp mỏm khớp hướng phía trước Một mỏm sau gọi gai sống Có gai dính vào phía sau cung sống Chạy sau chúc xuống nhiều hay tùy theo đoạn cốt sống cử động nhiều hay  Lỗ đốt sống: Nằm thân đốt sống phía trước cung sống phía sau Các lỗ đốt sống chồng lên tạo nên ống sống Trong ống sống có tủy sống Đặc điểm chung đốt sống thắt lưng: Vì đoạn vận động rộng rãi, rèn luyện vận động thể dục thể thao làm cho chúng vận động mềm mại Thân đốt to rộng chiều ngang Cuống dày dính vào thân ba phần năm trên, khuyết bờ sâu khuyết bờ Mảnh cao chiều rộng Gai sống hình chữ nhật, ngang phía sau khơng chúc xuống Mỏm ngang dài hẹp coi xương sườn thối hóa nên gọi mỏm sống sườn Ở mặt sau mỏm ngang có lỗ lồi củ phụ gọi củ núm vú, nơi bám cho gân gai sống Mặt ngồi mỏm khớp có lồi củ núm vú Lỗ đốt sống hình tam giác ba cạnh gần Đặc điểm riêng vài đốt sống thắt lưng: Đốt sống thắt lưng I: Mỏm ngang phát triển so với nhứng đốt thắt lưng khác Đốt sống thắt lưng V: Chiều cao thân đốt sống phía trước dày phía sau Hai mỏm khớp cách xa đốt thắt lưng khác Diện khớp mỏm khớp cao, gần ngang mức bờ cuống, đốt khác ngang mức mặt thân đốt sống 1.2.1 Đốt sống thắt lưng Cột sống thắt lưng có đốt sống (Hình 6.1), với đặc điểm: - Thân đốt sống to chiều ngang rộng chiều trước sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao phía trước thấp phía sau nên nhìn từ phía bên trơng chêm - Chân cung (cuống sống) to, khuyết chân cung nông, khuyết sâu - Mỏm ngang dài hẹp, mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật thẳng sau - Mặt khớp mỏm khớp nhìn vào sau, mặt khớp có tư ngược lại Đây đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu chức cột sống, chức chịu tải trọng chức vận động Các trình bệnh lý liên quan đến yếu tố học thường hay xảy đây, chức vận động lề, đốt cuối L4, L5 1.2.2 Khớp đốt sống Khớp đốt sống khớp thực thụ, có diện khớp sụn, bao hoạt dịch, hoạt dịch bao khớp Bao khớp đĩa đệm thuộc đơn vị chức thống Do vị trí khớp đốt sống hướng đứng thẳng dọc nên cột sống thắt lưng ln có khả chuyển động theo chiều trước sau chừng mực định tư ưỡn gù lưng, diện khớp chuyển động theo hướng dọc thân - Sự tăng hay giảm áp lực học lên đĩa đệm làm tăng giảm trọng lực bao chiều cao khoang gian đốt sống Đĩa đệm khớp đốt sống có khả đàn hồi để chống đỡ với động lực mạnh, bị chấn thương mạnh đốt sống bị gẫy trước đĩa đệm khớp đốt sống bị tổn thương - Khi đĩa đệm bị thối hóa vị, chiều cao khoang gian đốt bị giảm làm khớp đốt sống bị lỏng, dẫn đến sai lệch vị trí khớp, thúc đẩy thêm q trình thối hóa khớp đốt sống đau cột sống Ngược lại, chiều cao khoang gian đốt tăng mức làm tăng chuyển nhập dịch thể vào khoang đĩa đệm, dẫn tới giãn mức bao khớp gây đau 1.2.3 Đĩa đệm gian đốt - Cấu tạo: đĩa đệm cấu tạo thành phần nhân nhầy, vòng sợi mâm sụn + Nhân nhầy: cấu tạo màng liên kết, hình thành khoang mắt lưới chứa tổ chức tế bào nhầy keo, người trẻ tế bào tổ chức kết dính với chặt làm cho nhân nhầy có tính đàn hồi tốt (ở người già tế bào tổ chức liên kết với lỏng lẻo nên nhân nhầy tính đàn hồi) Bình thường nhân nhầy nằm vịng sợi, cột sống vận động phía bị đẩy chuyển động dồn phía đối diện, đồng thời vòng sợi bị giãn + Vòng sợi: gồm vòng sợi sụn (fibro-caetilage) chắn đàn hồi đan vào theo kiểu xoắn ốc, vùng riềm vòng sợi lại tăng cường thêm giải sợi Giữa lớp vịng sợi có vách ngăn, phía sau sau bên vịng sợi tương đối mỏng coi điểm yếu nhất, nơi dễ xảy lồi thoát vị đĩa đệm + Mâm sụn: gắn chặt vào đốt sống, nên cịn coi phần đốt sống - Chiều cao đĩa đệm: thay đổi theo đoạn cột sống đoạn sống cổ khoảng 3mm, đoạn ngực độ 5mm, đoạn thắt lưng độ 9mm, trừ đĩa đệm L5S1 thấp đĩa đệm L4-L5 khoảng 1/3 chiều cao Chiều cao đĩa đệm phía trước phía sau chênh tùy thuộc vào độ cong sinh lý đoạn cột sống, đĩa đệm L5-S1 độ chênh lớn - Vi cấu trúc đĩa đệm: gồm nguyên bào sợi, tế bào sụn, tế bào nguyên sống Trong nước chiếm tới 80-85% (ở người trưởng thành) Colagen chiếm 44-51% trọng lượng khô đĩa đệm Mô đĩa đệm có đặc điểm mơ khơng tái tạo, lại chịu nhiều tác động chức tải trọng vận động cột sống mang lại, đĩa đệm chóng hư thối hóa - Thần kinh mạch máu: + Thần kinh: đĩa đệm khơng có sợi thần kinh, có tận thần kinh cảm giác nằm lớp ngồi vịng sợi + Mạch máu nuôi đĩa đệm: chủ yếu thấy xung quanh vòng sợi, nhân nhầy khơng có mạch máu, ni dưỡng chủ yếu 10 khuyếch tán Việc cung cấp máu cho đĩa đệm bình thường chấm dứt hẳn độ tuổi thập niên thứ hai, sau dinh dưỡng đĩa đệm thơng qua q trình thẩm thấu 1.2.4 Lỗ ghép Tạo khuyết đốt sống khuyết đốt sống dưới, nhìn chung lỗ ghép nằm ngang mức với đĩa đệm Lỗ ghép cho dây thần kinh sống từ ống sống ngồi, bình thường đường kính lỗ ghép to gấp 5-6 lần đường kính đoạn dây thần kinh qua Các tư ưỡn nghiêng bên làm giảm đường kính lỗ Khi cột sống bị thối hóa hay đĩa đệm vị sang bên chèn ép dây thần kinh sống gây đau Riêng lỗ ghép thắt lưng - đặc biệt nhỏ tư khe khớp đốt sống lại nằm mặt phẳng đứng ngang không mặt phẳng đứng dọc đoạn L1-L4, biến đổi diện khớp tư khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép 1.2.5 Các dây chằng - Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước thân đốt từ mặt trước xương đến lồi củ trước đốt sống C1 đến lỗ chẩm Nó ngăn cản ưỡn mức cột sống - Dây chằng dọc sau: phủ mặt sau thân đốt sống, chạy ống sống từ xương chẩm đến mặt sau xương Nó ngăn cản cột sống gấp mức thoát vị đĩa đệm sau Tuy nhiên dây chằng chạy đến cột sống thắt lưng phủ khơng hết mặt sau thân đốt, tạo thành hai vị trí yếu hai mặt sau bên đốt sống, nơi dễ gây thoát vị đĩa đệm Dây chằng phân bố nhiều tận thụ thể đau nên nhạy cảm với đau - Dây chằng vàng: phủ phần sau ống sống Dày dây chằng vàng biểu thối hóa (ở số người có hẹp ống sống bẩm sinh khơng 41 3.2 So sánh lợi ích tính khả thi chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm với phương pháp chọc dịch não tủy truyền thống khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2017-8/2018 Bảng 3.12 Các phân tích ANOVA chiều phân nhóm nhóm số BMI với biến số Thời Phân nhóm theo gian(phút BMI ) Nhóm SÂ, BMI 29 Nhóm TT, BMI29 p Số lần chạm ven(% ) p Số lần chọc p Điểm đau p 42 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN - So sánh với kết nghiên cứu Thế giới Việt Nam - Bàn luận theo 02 mục tiêu nghiên cứu 4.1 Đánh giá hiệu chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm 4.2 So sánh lợi ích tính khả thi chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm với phương pháp chọc dịch não tủy truyền thống khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2017-8/2018 43 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dựa kết đạt được, kết luận viết theo hai nội dung sau: Đánh giá hiệu chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm So sánh biến chứng chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm với phương pháp chọc dịch não tủy truyền thống khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2017-8/2018 44 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Dựa Kết nghiên cứu đạt Chúng dự kiến Khuyến nghị đối với:  Bệnh viện  Nhân viên y tế, nhà nghiên cứu  Người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Dietrich AM, Coley BD Bedside pediatric emergency evaluation through ultrasonography Pediatr Radiol 2008;38(Suppl 4):S679-84 Nomura JT, Leech SJ, Shenbagamurthi S, Sierzenski PR, O’Connor RE, ollinger M, et al A randomized controlled trial of ultrasound-assisted lumbar puncture J Ultrasound Med 2007;26(10):1341-8 Marton KI, Gean AD The spinal tap: a new look at an old test Ann Intern Med 1986; 104(6):840-8 Sternbach G Lumbar puncture J Emerg Med 1985;2(3):199-203 Ruff RL, Dougherty JH Jr Complications of lumbar puncture followed by anticoagulation Stroke 1981;12(6):879-81 Baer ET Post-dural puncture bacterial meningitis Anesthesiology 2006; 105 (2):381-93 Swartz MN, Dodge PR Bacterial meningitis—a review of selected aspects I General clinical features, special problems and unusual meningeal reactions mimicking Med.1965;272:898-902 bacterial meningitis N Engl J Choi S, Brull R Neuraxialtechniques in obstetric and non-obstetric patients with common bleeding diatheses Anesth Analg of spinal 2009;109(2):648-60 van Veen JJ, Nokes TJ, Makris M The risk haematoma following neuraxial anaesthesia or lumbar puncture in thrombocytopenic individuals Br J Haematol 2010;148(1):15-25 10 Fong B, VanBendegom JM, Reichman E, Simon RR Emergency Medicine Procedures, 1st edition McGraw-Hill Professional 2003 11 Wynter WE Four cases of tubercular meningitis in which paracentesis of the theca vertebralis was performed for the relief of fluid pressure Lancet 1891;1(3531):981-2 12 Quincke H Verhandlungen des Congresses für Innere Medizin Proceedings of the Zehnter Congress Wiesbaden, Germany pp 13 1891 321-31 Stiffler KA, Jwayyed S, Wilber ST, Robinson A The use of ultrasound to identify pertinent landmarks for lumbar puncture Am J Emerg Med 2007; 25(3):331-4 14 Peterson MA, Abele J Bedside ultrasound for difficult lumbar puncture J Emerg Med 2005;28(2):197-200 15 Arendt KW, Segal S Present and emerging strategies for reducing anesthesia-related maternal morbidity and mortality Curr Opin Anaesthesiol 2009;22(3):330-5 16 Greenberg BM, Williams MA Infectious complications of temporary spinal catheter insertion for diagnosis of adult hydrocephalus and idiopathic intracranial hypertension Neurosurgery 2008;62(2):431-5; discussion435-6 17 Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA.Videos in clinical medicine.Lumbar puncture N Engl J Med 2006;355(13):e12 18 Ajello GW, Feeley JC, Hayes PS, Reingold AL, Bolan G, Broome CV,et al Trans-isolate medium: a new medium for primary culturing and transport of Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, and Haemophilus influenzae J Clin Microbiol 1984;20(1):55-8 19 Thoennissen J, Herkner H, Lang W, Domanovits H, Laggner AN, Müllner M Does bed rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta-analysis CMAJ 2001;165(10):1311-6 20 Vermeulen M, van Gijn J The diagnosis of subarachnoid haemorrhage J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53(5):365-72 21 Glotzbecker MP, Bono CM, Wood KB, Harris MB Postoperative spinal epidural hematoma: a systematic review Spine (Phila Pa 22 Rubin L, 1976) 2010;35(10):E413-20 Sprecher H, Kabaha A, Weber G, Teitler N, Rishpon S Meningitis following spinal anesthesia: cases in years Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(10):1187-90 23 Williams, Lye DC, Umapathi T Diagnostic lumbar puncture: minimizing complications Intern Med J 2008;38(7):587-91 24 Wald ER.Riskfactors for osteomyelitis.Am J Med 1985;78(6B):206-12 25 Mintegi S, Benito J, Astobiza E, Capapé S, Gomez B, Eguireun A Well appearing young infants with fever without known source in the emergency department: Are lumbar punctures always necessary? Eur J Emerg Med 2010;17:167–9 26 Delerme S, Castro S, Viallon A, Boutoille D, Bendahou M, Riou B, et al Meningitis in elderly patients Eur J Emerg Med 2009;16:273–6 27 Locks Gde F, Almeida MC, Pereira AA Use of the ultrasound to determine the level of lumbar puncture in pregnant women Rev Bras Anestesiol 2010;60:13–9 28 Whitty R, Moore M, Macarthur A Identification of the lumbar interspinous spaces: Palpation versus ultrasound Anesth Analg 2008;106:538–40 29 Ferre RM, Sweeney TW Emergency physicians can easily obtain ultrasound images of anatomical landmarks relevant to lumbar puncture Am J Emerg Med 2007;25:291–6 30 Application of the method of 2-dimensional echospondylography for determining landmarks in lumbar punctures Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova 1971;71:1810–1 31 Kil HK, Cho JE, Kim WO, Koo BN, Han SW, Kim JY Prepuncture ultrasound-measured distance: An accurate reflection of epidural depth in infants and small children Reg Anesth Pain Med 2007;32:102–6 32 Kim SH, Lee KH, Yoon KB, Park WY, Yoon DM Sonographic estimation of needle depth for cervical epidural blocks Anesth Analg 2008;106:1542–7 33 Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E Ultrasound control for presumed difficult epidural puncture Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:766–71 34 Nomura JT, Leech SJ, Shenbagamurthi S, Sierzenski PR, O’Connor RE, Bollinger M, et al A randomized controlled trial of ultrasound-assisted lumbar puncture J Ultrasound Med 2007;26:1341–8 35 Kawaguchi R, Yamauch M, Sugino S, Tsukigase N, Omote K, Namiki A Two cases of epidural anesthesia using ultrasound imaging Masui 2007;56:702–5 36 Carley SD Towards evidence based emergency medicine: Best BETs from the manchester royal infirmary Emerg Med J 2007;24:492 37 13 Arzola C, Davies S, Rofaeel A, Carvalho JC Ultrasound using the transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals Anesth Analg 2007;104:1188–92 38 Balki M, Lee Y, Halpern S, Carvalho JC Ultrasound imaging of the lumbar spine in the transverse plane: The correlation between estimated and actual depth to the epidural space in obese parturients Anesth Analg 2009;108:1876–81 39 Stiffler KA, Jwayyed S, Wilber ST, Robinson A The use of ultrasound to identify pertinent landmarks for lumbar puncture Am J Emerg Med 2007;25:331–4 40 Majd SA, Pourfarzam S, Ghasemi H, Yarmohammadi ME, Davati A, Jaberian M Evaluation of pre lumbar puncture position on post lumbar puncture headache J Res Med Sci 2011;16:282–6 41 Grau T, Leipold RW, Horter J, Conradi R, Martin E, Motsch J The lumbar epidural space in pregnancy: Visualization by ultrasonography Br J Anaesth 2001;86:798–804 42 Furness G, Reilly MP, Kuchi S An evaluation of ultrasound imaging for identification of lumbar intervertebral level Anaesthesia 2002;57:277–80 43 Schlotterbeck H, Schaeffer R, Dow WA, Touret Y, Bailey S, Diemunsch P Ultrasonographic control of the puncture level for lumbar neuraxial block in obstetric anaesthesia Br J Anaesth 2008;100:230–4 44 Coley BD, Shiels WE, 2nd, Hogan MJ Diagnostic and interventional ultrasonography in neonatal and infant lumbar puncture Pediatr Radiol 2001;31:399–402 45 Peterson MA, Abele J Bedside ultrasound for difficult lumbar puncture J Emerg Med 2005;28:197–200 Sơ đồ GANTT thể kế hoạch nghiên cứu ST T 10 11 12 13 14 Công việc Lập kế hoạch xây dựng đề cương Hoàn chỉnh bảo vệ đề cương Sửa chữa, hoàn thiện đề cương Thử nghiệm bệnh án mẫu Thống cách thứ thu thập Thu thập số liệu Nhập làm số liệu Phân tích số liệu Viết luận văn Xin ý kiến GV HD Chỉnh sửa luận văn Bảo vệ Trình bày BV nơi NC Theo dõi thực NC Nhân lực Học viên Học viên Học viên Học viên Học viên Học viên Học viên Học viên Học viên GVHD Học viên Học viên Học viên Học viên Thời gian (06/2017-06/2018) 07 08 08 08 09 10 02 03 04 05 06 07 08 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TÁM NGHI£N CứU áP DụNG Kỹ THUậT CHọC DịCH NÃO TủY DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM TạI KHOA CấP CứU BệNH VIệN B¹CH MAI Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : CK 62 72 31 01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN ĐẠT ANH HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Đại cương 1.1.1 Chỉ định 1.1.2 Chống định: .3 1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng 1.2.1 Đốt sống thắt lưng 1.2.2 Khớp đốt sống 1.2.3 Đĩa đệm gian đốt .8 1.2.4 Lỗ ghép 10 1.2.5 Các dây chằng .10 1.2.6 Rễ dây thần kinh tủy sống 12 1.2.7 Đoạn vận động cột sống 13 1.3 Chẩn đoán phân biệt màu sắc dịch não – tuỷ 14 1.3.1 Dịch não – tuỷ màu đỏ 14 1.3.2 Dịch não – tuỷ màu vàng .15 1.4 Quy trình kỹ thuật .16 1.4.1 Chỉ định 16 1.4.2 Chống định 17 1.4.3 Chuẩn bị 17 1.4.4 Hồ sơ bệnh án .17 1.4.5 Các bước tiến hành 18 1.4.6 Các tai biến cách xử trí .20 1.5 Siêu âm hướng dẫn chọc dịch não tủy 21 1.5.1 Nguyên lý cấu tạo máy siêu âm 21 1.5.2 Bộ phận xử lý tín hiệu thơng tin .24 1.5.3 Các kiểu siêu âm 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 28 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu .29 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu thu thập số liệu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 29 2.2.3 Công cụ thu thập sô liệu 29 2.2.4 Các bước nghiên cứu 30 2.3 Các biến số nghiên cứu .30 2.4 Xử lý số liệu 35 2.5 Đạo đức nghiên cứu 36 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 37 3.1 Đánh giá hiệu chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm 37 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 37 3.1.2 So sánh hiệu chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm với phương pháp truyền thống 39 3.2 So sánh lợi ích tính khả thi chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm với phương pháp chọc dịch não tủy truyền thống khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2017-8/2018 .41 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .42 4.1 Đánh giá hiệu chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm .42 4.2 So sánh lợi ích tính khả thi chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm với phương pháp chọc dịch não tủy truyền thống khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2017-8/2018 .42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố giới tính đối tượng nghiên cứu .37 Bảng 3.2 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.3 Đặc điểm BMI đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.4 Đặc điểm nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu .38 Bảng 3.5 Nơi đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.6 So sánh số lần chạm ven số lần chọc 39 Bảng 3.7 So sánh thời gian thực quy trình, điểm đau .39 Bảng 3.8 So sánh biến chứng hai phương pháp 39 Bảng 3.10 So sánh độ khó dễ chọc dị 40 Bảng 3.11 So sánh hài lòng của bệnh nhân 40 Bảng 3.12 Các phân tích ANOVA chiều phân nhóm nhóm số BMI với biến số 41 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Vị trí ngang đầu dị siêu âm 33 Hình 2.2 Gai sau đặc trưng hình ảnh lưỡi liềm, cấu trúc giảm âm có bóng âm 34 Hình 2.3 Vị trí đặt dọc đầu dị siêu âm .34 ... hướng dẫn chọc tủy sống Vì tiến hành thực đề tài ? ?Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật chọc dịch não tủy cấp cứu hướng dẫn siêu âm? ??với mục tiêu: Đánh giá hiệu kĩ thuật chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm. .. dung sau: Đánh giá hiệu chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm So sánh biến chứng chọc dịch não tủy hướng dẫn siêu âm với phương pháp chọc dịch não tủy truyền thống khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai... ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TM NGHIÊN CứU áP DụNG Kỹ THUậT CHọC DịCH NÃO TủY DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM TạI KHOA CấP CứU BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : CK 62 72 31 01 ĐỀ CƯƠNG