Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm so sánh kết quả điều trị chấn thương thanh khí quản bằng phẫu thuật mở và bằng phương pháp nong qua nội soi tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2005 đến 9/2009. Nghiên cứu tiến hành qua khảo sát 54 trường hợp chấn thương thanh-khí quản điều trị bằng phương pháp phẫu thuật hở và 54 trường hợp điều trị bằng phương pháp nong qua nội soi tại khoa Tai Mũi Họng từ 5/2007 đến 8/2009.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TỔNG KẾT NĂM ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH-KHÍ QUẢN Trần Phan Chung Thuỷ* TÓM TẮT Cùng với gia tăng tai nạn giao thông, chấn thương khí quản ngày tăng, đòi hỏi có phương pháp điều trị đắn kịp thời để tránh sẹo hẹp sau Mục tiêu: So sánh kết điều trị chấn thương khí quản phẫu thuật mở phương pháp nong qua nội soi khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2005 đến 9/2009 Đối tượng: Qua khảo sát 54 trường hợp chấn thương thanh-khí quản điều trị phương pháp phẫu thuật hở 54 trường hợp điều trị phương pháp nong qua nội soi khoa Tai Mũi Họng từ 5/2007 đến 8/2009 Thiết kế nghiên cứu: Hai giai đoạn: Thực nghiệm lâm sàng hồi cứu mô tả thời gian từ 1/2005 đến 4/2007 Thực nghiệm lâm sàng tiến cứu mô tả thời gian từ 5/2007 đến 9/2009 Kết quả: Trong nhóm nghiên cứu nhận thấy: Bệnh nhân nam chiếm ưu Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông Tổn thương quản hay gặp So sánh kết ban đầu phương pháp: Tỉ lệ rút ống thở phẫu thuật hở 68,5% tỉ lệ phương pháp nong qua nội soi 96,3% Kết luận: Chỉnh hình chấn thương khí quản phương pháp nong qua nội phương pháp khả thi để định cho đa số chấn thương khí quản đến sớm SUMMARY OVERVIEW YEAR MANAGEMENT OF LARYNGOTRACHEAL TRAUMA Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 352 - 357 The ratio of the laryngotracheal trauma is increasing along with the increase of traffic accidents This disease needs proper treatment to avoid laryngotracheal stenosis Objective: Compare the results of treatment laryngotracheal trauma by open surgery and baloon laryngotracheal plasty method Patients: 54 laryngo-tracheal trauma cases have been treated by open surgery and 54 laryngo-tracheal trauma cases have been treated by endoscopic surgery at ENT department of Cho Ray Hospital from 1/2005 to 9/2009 Design: retrospective study from 1/2005 to 4/2007 and prospective study from 5/2007 to 9/2009 Results: Most of them are male, at labour age The trauma usually result from accident de circulation Hoarseness, dyspnea, subcutaneus emphysema are mostly seen X-ray, endoscopy, and especially CTscan help to diagnose the trauma location exactly Success percentage of open surgery was 68.5% and success percentage of baloon laryngotracheal plasty method was 96.3% Conclusion: The baloon laryngotracheal plasty method is good indication for majority of early laryngotracheal trauma Key words: laryngtracheal trauma, balloon laryngoplasty, open surgery ngày tăng, đòi hỏi cần có qui ĐẶT VẤN ĐỀ trình để xử trí giải đồng thống Ở nước ta, với gia tăng tai nạn từ tuyến sở trung ương giao thơng, chấn thương khí quản * Khoa Tai Mũi họng, BV Chợ Rẫy, Tác giả liên lạc: BS CKII Trần Phan Chung Thủy, ĐT: 0979917777; Email: chungthuytranphan@gmail.com 352 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 chuyên khoa có liên quan Bệnh viện Chợ Rẫy tuyến cuối nên nhận nhiều bệnh nhân đa thương nhiều chấn thương khí quản Chỉnh hình chấn thương khí quản phương pháp nong qua nội soi thực khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5/2007 Để đóng góp nhỏ cho việc nghiên cứu tình hình chấn thương thanh-khí quản nước ta rút số kinh nghiệm chúng tơi khảo sát tình hình chấn thương khí quản khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ rẫy từ 1/2005 đến 9/2009 Mục tiêu nghiên cứu So sánh phương pháp điều trị chấn thương thanh-khí quản khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy khoảng thời gian 1/2005 đến 9/2009 Rút số kinh nghiệm điều trị chấn thương khí quản ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn Bao gồm tất bệnh nhân chẩn đốn chấn thương thanh-khí quản vào bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật chỉnh hình chấn thương thanh-khí quản từ 1/2005 đến 9/2009 Phương pháp nghiên cứu Chúng thực phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, gồm giai đoạn: Giai đoạn hồi cứu Thu thập hồ sơ phòng lưu trữ hồ sơ khoa TMH bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/ 2005 đến 4/2007 Giai đọan tiến cứu Là bệnh nhân vào khoa từ 5/2007 đến 9/2009 Tất bệnh nhân vào viện thu thập thông tin: Tiếp nhận bệnh nhân, cấp cứu khai thác hoàn cảnh, nguyên nhân xảy Nghiên cứu Y học chấn thương, thăm khám chẩn đốn hồn tất bệnh án điều trị, đánh giá tình trạng bệnh nhân viện Thu thập xử lý số liệu Thu thập số liệu tất bệnh nhân vào viện tiêu chuẩn chọn lựa KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Dịch tễ học lâm sàng chấn thương thanhkhí quản Sự phân bố theo lứa tuổi giới Tuổi < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 Tổng số Phẫu Nữ thuật Nam 18 hở Tỷ lệ % 11,1 37,0 Phẫu Nữ 0 thuật Nam 19 nội Tỷ lệ % 14,8 35,5 soi 3(5,6%) 16 51(94,4%) 29,6 18,5 1,8 54(100%) 2 (3,7%) 11 10 52 (96,3%) 20,3 22,2 7,4 54(100%) Theo kết trên, nhóm nghiên cứu: Trong nghiên cứu thứ với phẫu thuật hở chấn thương khí quản gặp chủ yếu nam (91,7%), nữ (8,3%)(9) Trong nghiên cứu thứ hai với chỉnh hình khí quản phương pháp nong qua nội soi nam (96,3%), nữ (3,7%) Lứa tuổi thường gặp niên từ 21 đến 40 tuổi, lứa tuổi xử dụng phương tiện giao thông cá nhân nhiều Kết phù hợp với kết tác giả Lê Thanh Thái Phạm Khánh Hồ nghiên cứu tình hình chấn thương khí quản bệnh viện tai mũi họng trung ương thời gian từ năm 1988 đến 1989(4) Nguyên nhân gây chấn thương Nguyên nhân Phẫu thuật hở Tai nạn Tai nạn Tai nạn Tổng số giao thông lao động, sinh hoạt 45 (83,3%) (9,2%) (7,4%) 54 (100%) Phẫu thuật 46 (85,2 %) (5,6 %) nội soi (9,2%) 54 (100%) Nguyên nhân gây chấn thương nhiều tai nạn giao thông, thường chấn thương phức tạp, quản, khí quản, có kết hợp chấn thương quan khác Làm cho tình trạng bệnh nặng thêm điều trị thêm phức tạp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 353 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Phân loại chấn thương Nhóm chấn thương Phẫu thuật hở Chấn Chấn thương Tổng số thương kín hở 43 (79,6%) 11(20,3%) 54 (100%) Phẫu thuật nội soi 37(68,5%) 17(31,5%) 54 (100%) Kết cho thấy nhóm chấn thương hở so với chấn thương kín(5) Kết khác với kết tác giả nước lại khác với tác giả Lê Thanh Thái Kết cho thấy chấn thương quản kín chủ yếu thấy nhóm nguyên nhân tai nạn giao thông sinh hoạt Các nhóm nguyên nhân bị đâm số nhóm ngun nhân tai nạn giao thơng sinh hoạt có văng mảnh gây vết thương chủ yếu chấn thương hở(8) Lâm sàng Trong hai nhóm nghiên cứu chúng tơi chấn thương khí quản có tổn thương khung sụn, hẹp đường thở, cần phẫu thuật, theo phân loại Schaefer loại 2, 4, nên triệu chứng khàn tiếng, khó thở, tràn khí gần thấy trường hợp Triệu chứng Khàn tiếng Khó thở > độ Tràn khí II da Phẫu thuật hở 50(92,5%) 48(88,8%) 54(100%) Phẫu thuật nội soi 46(85,1%) 32(59,2%) 54(100%) Ngoài triệu chứng chấn thương hở kèm theo chảy máu, thở phì phò qua vết thương Chấn thương kín thường có sưng đau vùng cổ Gộp chung nhóm chấn thương kín, chấn thương hở so với nghiên cứu tác giả Lê Thanh Thái: Rối loạn tiếng nói 53,2%, khó thở 68,1%, tràn khí da 40,4% Các tỉ lệ chúng tơi cao hơn, có nhiều chấn thương nặng, đa thương Cận lâm sàng Tất trường hợp chụp Xquang phổi thẳng, cổ thẳng, cổ nghiêng Xquang thường: Hình ảnh bệnh lý chúng tơi gặp khơng nhiều không đa dạng, cho 354 thấy giá trị kinh điển phát tràn khí da, có trường hợp phát vỡ sụn giáp, sụn nhẫn có di lệch(7) CTscan chúng tơi thực tất trường hợp Đây hình ảnh có giá trị chẩn đốn chấn thương khí quản cao Phát tổn thương vỡ sụn nhẫn, sụn giáp, sụn khí quản, tổn thương hẹp, phù nề, xẹp lún sụn tràn khí da Những tổn thương chấn thương thanh-khí quản phát CTscan tóm tắt bảng sau: Tràn khí da Vỡ sụn quản Vỡ sụn Khí quản Tổn thương niêm mạc Phẫu thuật 54 (100%) 45 (83,3%) (12,9%) 54 (100%) hở Phẫu thuật 54 (100%) 41 (75,9%) (16,6%) 54 (100%) nội soi Với nhóm nghiên cứu thứ hai (5/2007 9/2009), Chúng tơi phân tích kỹ nội soi CTscan để xác định sụn bị tổn thương Nội soi ống mềm sớm để đánh giá niêm mạc lòng khí quản Đây thủ thuật nhẹ nhàng có giá trị lớn đánh giá tổn thương Thủ thuật thực sau giai đoạn cấp cứu, bệnh nhân đảm bảo đường thở Khi kết CTscan chưa đủ chứng định mổ Bảng sau ghi nhận đánh giá tổn thương qua nội soi nhóm (5/2007 - 9/2009): Hạn chế Rách Lộ sụn Hẹp T- Hẹp lòng Bít hồn cử động niêm KQ, bị toàn trật khớp mạc, đẩy lệch quản SP phù nề, trước tụ máu sau 15 (27,7%) 54 10 25 (11,1%) 23 (100%) (18,5%) (46,3%) (42,6%) Trong chấn thương kín vị trí tổn thương hay gặp tổn thương lòng quản Những trường hợp nặng, vị trí hay gặp sụn nhẫn, sụn khí quản, sau sụn giáp Kết phù hợp với chế gây tổn thương Chúng gặp nhiều trường hợp phối hợp tổn thương khí quản Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Đánh giá điều trị Giai đoạn cấp cứu Số ca giai Khơng mở khí Mở khí quản, đoạn cấp quản Đặt nội khí cứu quản Tổng số Nghiên cứu Y học Nhóm điều trị phương pháp nong qua nội soi Nội soi quản treo gây mê nội khí quản hay gây tê có tiền mê Phẫu thuật hở 13 ( 24,1%) 41 (75,9 %) 54 (100%) - Nong khí quản chấn thương bong bóng nội khí quản số Phẫu thuật nội soi 18 ( 33,3%) 36 ( 66,6%) 54 (100%) - Sau nong tùy chấn thương vỡ sụn vững hay không vững mà không đặt hay có đặt vật nong giữ độ Điều trị giai đoạn cấp cứu chấn thương khí quản bao gồm: bảo đảm đường thở thông hồi sức Giai đoạn thực tốt tuyến tỉnh Mở khí quản đặt nội khí quản hồi sức Tuy nhiên số trường hợp bệnh nhân mở vào sụn nhẫn, phải mở lại khí quản thấp hơn, trường hợp có nguy sẹo hẹp mở khí quản để lâu Giai đoạn chuyên khoa CTscan vàNội soi thực vòng đến 72 Và phẫu thuật sau xác định tổn thương Theo chúng tôi, chấn thương hở triệu chứng thường rầm rộ nên thường đưa đến bệnh viện sớm sử trí kịp thời, chấn thương kín có đa chấn thương kèm theo chấn thương sọ não, ngực bị bỏ sót chậm trễ Nhóm điều trị phẫu thuật mở Mở sụn nhẫn, sụn giáp, sụn khí quản đường Với tổn thương khơng phức tạp, khơng dập nát nhiều phẫu thuật tái tạo có đặt ngón tay găng Với tổn thương sụn nhẫn, sụn giáp, sụn khí quản phức tạp, phẫu thuật hở chỉnh hình khí quản với ống T hay ống Abounker lựa chọn Điều trị CK Nong bóng NKQ Đặt bóng nong NKQ Đặt Đặt ống T Tổng số ngón hay tay Aboulker găng Phẫu (0%) thuật hở (0%) 27 (50%) 27(50%) 54(100%) 17 35 Phẫu thuật nội (31,4%) (64,8%) (1,8%) soi (1,8%) 54(100%) - Kỹ thuật sử dụng cho tổn thương sụn giáp, sụn nhẫn hay sụn khí quản Biến chứng gặp trình điều trị Biến chứng q trình điều trị chúng tơi gặp khơng nhiều, chủ yếu nhiễm trùng chỗ nhẹ Kháng sinh (thường họ Cephalosporin hệ III hay Quinolone trường hợp chấn thương nhiều có nguy nhiễm trùng bệnh viện Kháng viêm corticoid dùng cho tất trường hợp trừ bệnh nhân có viêm loét bao tử Chống trào ngược ý Đánh giá điều trị Kết Tiếng bình Khàn tiếng Mang ống Tổng số thường nong Phẫu thuật 15 (27,7%) 22 (40,7%) 17(31,5%) hở 54 (100%) Phẫu thuật 27 (50,0%) 24 (44,4%) nội soi 54 (100%) (3,7%) So sánh kết quan trọng rút ống thở phương pháp phẫu thuật hở phương pháp nong qua nội soi chúng tơi thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê: Tỉ lệ phương pháp mổ hở cao 17 ca (31,5%), phương pháp nong qua nội soi chúng tơi có tỉ lệ ca (3,7%) So sánh phương pháp điều trị chấn thương khí quản vòng năm khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi có nhận xét sau Nhờ ống nội soi quang học thanh-khí quản mà phẫu thuật viên khơng cần bổ khung sụn thanh-khí quản mà quan sát tồn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 355 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 niêm mạc bên Trái lại với phương pháp mổ hở phải rạch da, bóc tách bộc lộ khung sụn thanh-khí quản cắt mở sụn niêm mạc Sau nong, soi kiểm tra niêm mạc tổn thương, đo chiều dài, đánh giá bong tróc hay rách nhiều niêm mạc đánh giá khung sụn có vững hay khơng(5) Với chỉnh hình thanh-khí quản phương pháp nong qua nội soi khơng cần rạch da, không để lại sẹo cổ, mối quan tâm nhiều bệnh nhân bệnh nhân trẻ tuổi Đồng thời nguy làm tổn thương thần kinh hồi qui mạch máu xung quanh thanh-khí quản biến chứng nguy hiểm phẫu thuật vùng cổ, phẫu thuật vùng mô bị chấn thương sưng phù nề, tràn khí Thời gian can thiệp nhìn chung ngắn phải mở cổ thanh-khí quản phẫu thuật lớn, đòi hỏi thời gian lâu phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật vùng cổ Do không cắt rạch mô nên lượng máu không nhiều, trừ trường hợp chấn thương hở hay có tổn thương phối hợp với quan khác(1) Tất trường hợp phẫu thuật mở vào khung sụn thanh-khí quản để chỉnh hình thanh-khí quản chấn thương phải đặt ống nong giữ độ ngắn ngày (như ngón tay găng) hay dài ngày (như ống Aboulker hay ống T)(2)., chỉnh hình thanh-khí quản phương pháp nong qua nội soi có trường hợp khơng cần đặt ống nong giữ độ thấy sau nong lòng thanh-khí quản thơng thống trở lại vững, niêm mạc lòng thanh-khí quản khơng rách, khơng bong tróc nhiều Tuy nhiên phương pháp có hạn chế cần định Đối với trường hợp chấn thương thanh-khí quản có chất nhiều, cần tái tạo ghép mơ cần tiến hành phẫu thuật mổ 356 hở, hay trường hợp đứt lìa sụn thanh-khí quản nội soi quang học có tác dụng trợ giúp, soi kiểm tra bên lòng thanh-khí quản có bị sụp lún hay khơng để đưa bong bóng nội khí quản vào nong đồng thời đặt lưu ống nong giữ độ sau mổ(3) Trường hợp bệnh nhân mở khí quản cấp cứu, chấn thương thanh-khí quản bị bỏ quên hay phải xử lý chấn thương nặng ảnh hưởng tới tính mạng trước chấn thương sọ não, lồng ngực, xương khớp… Khi bệnh nhân đến chấn thương thanh-khí quản sang giai đoạn xơ hóa, việc nong chỉnh hình thanh-khí quản qua nội soi gặp nhiều khó khăn, có khơng nong Những trường hợp chuyển sang mổ hở tái tạo đặt ống T hay ống Aboulker Ưu điểm hạn chế chỉnh hình thanhkhí quản phương pháp nong qua nội soi phẫu thuật hở tóm tắt bảng sau: Đặc điểm Đường mổ rạch da Phẫu thuật Phẫu thuật nội hở soi Có Khơng Thời gian mổ Dài Ngắn Máu Nhiều Ít Sưng đau sau mổ Nhiều Ít Nguy tổn thương TK quặt ngược Có Khơng Nguy tổn thương mạch máu quanh T-KQ Có Khơng Rạch khung sụn Có Khơng Rạch niêm mạc Có Khơng Đặt ống nong giữ độ Có Khơng có Thời gian nằm viện Dài Ngắn KẾT LUẬN Về đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân Nam chiếm ưu Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông Tổn thương quản hay gặp Về bệnh cảnh lâm sàng cận lâm sàng Lâm sàng: Khàn tiếng, khó thở, tràn khí triệu chứng hay gặp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Cận lâm sàng: - Nội soi khí quản ống mềm có giá trị đáng tin cậy, dễ thực hiện, chi phí khơng cao - CTscan đánh giá tốt thương khung sụn khí quản, xét nghiệm tin cậy cần thiết định phẫu thuật hay điều trị nội khoa Về điều trị Điều trị cấp cứu Mở khí quản hay đặt nội khí quản cấp cứu thường thực với bệnh nhân khó thở quản độ II trở lên Đây chấn thương đường thở nên việc thơng đường khí đạo chống sốc việc cần phải tiến hành tức lúc vào cấp cứu Điều trị chuyên khoa So sánh kết ban đầu phương pháp: - Tỉ lệ rút ống thở phẫu thuật hở 68,5% - Tỉ lệ rút ống thở phương pháp nong qua nội soi 96,3% Nghiên cứu Y học Chỉnh hình chấn thương khí quản phương pháp nong qua nội soi phương pháp khả thi để định cho đa số chấn thương khí quản đến sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Bailey, B.J (1998) Head and Neck Surgery-Otolaryngology Laryngeal Trauma, J.B Lippincott; Philadelphia Ch 68 vol Ganzel TM, Mumford LA (1989) Diagnosis and management of acute laryngeal trauma Am Surg ;55:303-306 Kennedy KS, Harley EH (1988) Diagnosis and treatment of acute laryngeal trauma Ear Nose Throat J ;67:584,587,590-2 passim Lê Thanh Thái (1989): Nghiên cứu tình hình chấn thương khí quản bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương thời gian từ năm 1988 đến 1989 Nguyễn văn Đức (1990) Thanh khí quản- Bài giảng giải phẫu tai mũi họng, giáo trình sau đại học Trường đại học y dược thành phó Hồ Chí Minh, 1990, trang 27 Schaefer, S.D (1990) The acute surgical treatment of the fractured larynx Operative Techniques in OtolaryngologyHead and Neck Surgery.;1(1):64-70 Schaefer, S.D (1991) Use of CT scanning in the management of the acutely injured larynx Oto Clinics of North America.:24(1); 31-36 Stevens, R., Driscoll, B, and Quinn, F.B (1997) Laryngeal Trauma, UTMB Dept of Otolaryngology Grand Rounds Archive, May 21, Trần Phan Chung Thủy (2007), “Nghiên cứu tình hình chấn thương khí quản khoa TMH BV Chợ Rẫy từ 1/2005 đến 10/2006”, Hội nghị khoa học kỹ thuật trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, năm 2007 357 ... loại chấn thương Nhóm chấn thương Phẫu thuật hở Chấn Chấn thương Tổng số thương kín hở 43 (79,6%) 11(20,3%) 54 (100%) Phẫu thuật nội soi 37(68 ,5% ) 17(31 ,5% ) 54 (100%) Kết cho thấy nhóm chấn thương. .. giáp, sụn khí quản, tổn thương hẹp, phù nề, xẹp lún sụn tràn khí da Những tổn thương chấn thương thanh- khí quản phát CTscan tóm tắt bảng sau: Tràn khí da Vỡ sụn quản Vỡ sụn Khí quản Tổn thương niêm... 1/20 05 đến 9/2009 Mục tiêu nghiên cứu So sánh phương pháp điều trị chấn thương thanh- khí quản khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy khoảng thời gian 1/20 05 đến 9/2009 Rút số kinh nghiệm điều trị chấn