Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá nhận xét kết quả chẩn đoán, đều trị chấn thương ngực tại Bệnh viện Thống Nhất. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu 111 trường hợp chấn thương ngực được điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01/2005 đến 01/2010.
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC TẠI KHOA NGOẠI TỔNG QUÁT
BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
Trần Văn Sơn*, Nguyễn Thanh Thúy*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá, nhận xét kết quả chẩn đoán, đều trị chấn thương ngực tại Bệnh viện Thống Nhất Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 111 trường hợp chấn thương ngực được điều trị tại Bệnh viện Thống
Nhất từ tháng 01/2005 đến 01/2010
Kết quả: Nam 93 trường hợp, nữ 18 trường hợp, tuổi trung bình 38, chấn thương ngực 81, vết thương
ngực 30 Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn lao động và tai nạn giao thông Biến chứng tràn máu, tràn khí màng phổi 39 trường hợp Dẫn lưu màng phổi 31 trường hợp Mở ngực cấp cứu 3 trường hợp.Vết thương tim 7 trường hợp Vết thương ngực bụng 4 trường hợp
Kết luận: Chấn thương ngực thường gặp đa số là những người trẻ tuổi Cần chẩn đoán và xử trí sớm để
đạt kết quả tốt
Từ khóa: Chấn thương ngực, chấn thương ngực kín
ABSTRACT
EARLY RESULTS DIAGNOSIS AND TREATMENT THORACIC TRAUMA AT SURGICAL
DEPARMENT OF THONG NHAT HOSPITAL
Tran Van Son, Nguyen Thanh Thuy
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 2 - 2011: 259 - 264
Objective: To evaluate the importance and the results of the diagnosis and treatment thoracic trauma at
Thong Nhat hospital
Methods: Retrospetre study on 111 patients in Thong Nhat hospital from January 2005 to January 2010 Results: Patients included 93 males, 18 females The average age was 38, thoracic trauma 81, thoracic
lesions 30, hemothorax, preumothorax 38, cendiac lesions 7, closed chest drainage 31 The principal causes of infuries were occupational and traffic accidents
Conclusion: The thoracic trauma majorities of patients were young people Depend on the accurate
diagnosis and expeditious management
Key word: Chest trauma, closed chest trauma
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực là bệnh lý thường gặp ở
các cơ sở y tế Là nguyên nhân gây tử vong cao
nhất, có thể gây những biến chứng nặng nề,
cũng như để lại những di chứng, tàn tật cho con
người nhiều nhất Chấn thương ngực bao gồm
chấn thương ngực kín và vết thương ngực
Rối loạn hô hấp trầm trọng là nguyên nhân
gây tử vong nhiều nhất, biến chứng đe dọa mạng sống bệnh nhân là tràn máu, tràn khí màng phổi hoặc phối hợp cả hai Thủ thuật dẫn lưu màng phổi rất đơn giản, nhưng đã cứu sống nhiều bệnh nhân Chỉ có khoảng từ 15 – 20 % phải mở ngực cấp cứu
Chấn thương ngực thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương và rất đa dạng, từ chấn
* Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh
Trang 2thương phần mềm, dập phổi, gãy xương sườn,
tràn máu, tràn khí màng phổi (MP), chấn
thương thực quản, khí quản, vết thương tim,
mảng sườn di động
Chấn thương ngực có thể kết hợp với chấn
thương sọ não, gãy xương, vết thương ngực
bụng, thủng cơ hoành… làm cho bệnh cảnh lâm
sàng thêm khó khăn, phức tạp
Trong những năm gần đây, tại khoa cấp cứu
Bệnh viện Thống Nhất tiếp nhận khá nhiều
bệnh nhân chấn thương ngực, đã được cấp cứu
và xử trí kịp thời, đạt kết quả khá tốt
Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá
kết quả công tác chẩn đoán, xử trí, theo dõi bệnh
nhân chấn thương ngực được điều trị tại Bệnh
viện Thống Nhất trong 5 năm từ tháng 01/2005
đến tháng 01/2010, từ đó rút ra những bài học
kinh nghiệm, để công tác chẩn đoán, điều trị
ngày càng tốt hơn
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiến hành nghiên cứu toàn bộ những bệnh
nhân chấn thương ngực đến điều trị tại khoa
Ngoại tổng quát - Bệnh viện Thống Nhất trong
05 năm (2005 - 2010)
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu, thiết kế nghiên
cứu cắt ngang
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng số bệnh nhân: 111; Nam: 93; Nữ: 18;
tuổi trung bình: 38 Trong đó chấn thương ngực:
81 trường hợp; Vết thương ngực: 30 trường hợp
Chấn thương ngực
Tác nhân
Tai nạn giao thông: 57 trường hợp
Tai nạn lao động, sinh hoạt: 18 trường hợp
Bị đánh: 6 trường hợp
Đa số tác nhân gây ra chấn thương ngực là
tai nạn giao thông
Chấn thương thành ngực đơn thuần: 39
Chấn thương ngực có gãy xương sườn: 42 trường hợp
Bảng 1: Tỷ lệ vị trí xương sườn bị gãy
Số xs 2 xs 3 xs 4 xs 5 xs 6 xs 7 xs 8 xs 9
Gãy xương sườn
6 8 16 25 21 15 10 1 Cộng 6 8 16 25 21 15 10 1
Xương sườn 4, 5, 6, 7 là những xườn dễ gãy nhất Xương sườn 9, 10, 11, 12 ít gãy nhất
Số lượng xương gãy
Bảng 2: Số lượng xương sườn bị gãy
Số lượng xương gãy
1 x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x 7 x 8 x
Số bn 4 18 6 8 2 2 1 1 Cộng 4 18 6 8 2 2 1 1
Gãy 2 xương sườn thường gặp nhất, trong khi đó gãy 7, 8 xương chỉ có 2 trường hợp Không có trường hợp nào có mảng sườn
di động
Hình 1: gãy xương sườn 3, 4, 5, 6, và gãy
xương đòn trái
Biến chứng
Bảng 3: Tỷ lệ tràn khí, tràn máu màng phổi
Lượng máu, khí Lượng ít Lượng TB Lượng nhiều
Trang 3Tràn máu, tràn khí màng phổi
Tràn máu MP: 27 trường hợp Tràn máu
lượng ít 10, lượng trung bình 11, lượng nhiều 06
trường hợp
Tràn khí MP: 06 trường hợp Tràn khí lượng
ít 2, lượng trung bình 4, lượng nhiều 0
Tràn máu, tràn khí MP: 06 trường hợp Lượng
ít 1, lượng trung bình 2, lượng nhiều 3
Tràn máu, tràn khí 2 bên: 03 (01 ca do té từ
lầu 3 xuống đất, 01 ca tông vào xe bus, 01 ca té
giàn giáo từ 10m)
Hình 2: Tràn máu màng phổi lượng nhiều
Xử trí chấn thương ngực
Bảng 4:
1 bên 2 bên Tổng số
Trong 81 trường hợp chấn thương ngực:
Điều trị nội khoa bảo tồn, và theo dõi: 47
trường hợp
Số trường hợp dẫn lưu màng phổi là 31
trường hợp, có 03 trường hợp tràn dịch MP 2
bên, nên phải dẫn lưu 2 bên
Trong số 31 ca dẫn lưu MP, chỉ có 03 ca phải
mở ngực cấp cứu, do dẫn lưu không hiệu quả
02 ca do đứt ĐM liên sườn, 1 ca bị rách phổi
Thời gian dẫn lưu màng phổi trong chấn
thương trung bình là 48 giờ
Tổn thương các cơ quan trong lồng ngực
Bảng 5:
Tổn thương Vỡ ĐMC
ngực
Vỡ T Quản Vỡ K
quản
Vỡ Tim
Có 01 trường hợp vỡ ĐMC ngực đoạn xuống do té giàn giáo 20m
Phẫu thuật cấp cứu khâu ĐMC ngực (Kẹp đầu trên phía dưới chổ chia ĐM cảnh T, và đầu dưới ĐMC ngực, thời gian kẹp ĐMC ngực là 11 phút)
Bệnh nhân không liệt 2 chi dưới, ra viện sau
2 tuần điều trị
Tổn thương kết hợp
Bảng 6:
Gãy x cẳng, cánh tay
Gãy x đùi
Gãy x
bả vai
Gãy x đòn
Trật khớp cùng đòn CTSN
Trong số 81 bệnh nhân chấn thương ngực
có 26 bệnh nhân có chấn thương kết hợp như chấn thương ngực kèm theo gãy xương cẳng tay, gãy xương đùi, gãy xương bả vai, vỡ xương chậu, trật khớp cùng đòn, gãy xương đòn, chấn động não Những chấn thương kết hợp tạo nên tình trạng đa chấn thương, gây rất nhiều khó khăn trong công tác chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân
Vết thương ngực
Tổng số: 30; Nam: 28; Nữ: 02; Tuổi trung bình: 23
Tác nhân
Bảng 7: Tác nhân gây chấn thương
Tác nhân Đạn bắn Dao Thái Lan Chai bể
Đa số tác nhân gây ra vết thương ngực là do dao Thái Lan (Hình 3) 28 trường hợp
Trang 4Hình 3: Dao
Thái Lan
Hình 4: Vết thương thành ngực
Loại tổn thương do vết thương ngực gây
nên
Bảng 8:
VT
Thành
ngực
VT ngực kín
VT đứt
ĐM liên sườn
VT Tim
VT đứt xương
ức
VT ngực bụng
Số
lượng
Có 11 trường hợp dẩn lưu màng phổi cấp
cứu Qua theo dõi có 02 trường hợp dẫn lưu
không hiệu quả, phải mở ngực cầm máu (Đứt
ĐM liên sườn)
Có 01 trường hợp vết thương chẻ đứt ngang
xương ức, để lộ phổi và tim trường hợp này
được mở ngực cấp cứu: khâu phổi rách, cố định
xương ức, dẫn lưu màng phổi
Có 04 trường hợp vết thương ngực - bụng:
Thủng dạ dày 03 trường hợp, thủng gan 02
trường hợp, thủng phổi 02 trường hợp, đứt
cuống lách 01 trường hợp, thủng cơ hoành 07
trường hợp, rách màng tim 01 trường hợp,
thủng tim 01 trường (tâm thất P) Có 01 trường
hợp lổ thủng cơ hoành là 10 cm
Tất cả các trường hợp vết thương ngực -
bụng đều mở bụng thám sát trước Có 03 trường
hợp mở ngực sau khi đã mở bụng xử lý tổn
thương ở bụng, 03 trường hợp này do vết
thương thủng dạ dày nghi ngờ có thức ăn và
Tất cả 04 trường hợp vết thương ngực – bụng đều diễn biến tốt
Vết thương tim: 7 trường hợp
Bảng 9:
Vị trí Tâm thất P Tâm thất T Tâm nhĩ P Tâm nhĩ T
Trong 07 trường hợp vết thương tim, có 05 trường hợp chèn ép tim cấp, 01 trường hợp mất máu cấp, do vết thương màng ngoài tim khá rộng nên máu thoát vào khoang màng phổi 01 trường hợp vào viện trong tình trạng thở ngáp,
HA không đo được
Hình 5: Đường mổ ở liên sườn IV, khâu vết thương
tim
Tất cả 07 trường hợp bệnh nhân đều được đưa ngay lên phòng mổ và được siêu âm tim ngay trên bàn mổ
Tử vong 01 trường hợp Do vết thương tâm thất T Bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc nặng, dấu hiệu chèn ép tim rõ lơ mơ, M = 0, HA
= 0, vết thương 1cm liên sườn V cạnh ức T bệnh nhân được chuyển thẳng lên phòng mổ, mở ngực khâu vết thương tâm thất T, nhưng sau đó bệnh nhân tử vong
6 trường hợp còn lại, bệnh nhân được cứu sống, 4 trường hợp vết thương ở tâm thất P, 1 trường hợp ở tâm thất T, 1 trường hợp ở tâm nhĩ P
Đường mở ngực ở liên sườn IV trước bên T, bệnh nhân nằm ngửa có kê gối dưới vai T
Trang 5Có 02 trường hợp gây tê tại chỗ mở ngực,
sau khi giải áp màng ngoài tim, tiến hành gây
mê NKQ áp lực dương
05 trường hợp còn lại gây mê NKQ ngay từ
đầu, có điều chỉnh áp lực thông khí
BÀN LUẬN
Dẫn lưu màng phổi trong chấn thương
ngực, và vết thương ngực Vị trí là liên sườn IV
đường nách giữa Ống dẫn lưu đường kính 32F,
hút liên tục, tê tại chỗ bằng lidocain 2%
Chỉ định dẫn lưu màng phổi
Bệnh nhân chấn thương ngực có biến chứng
tràn dịch, tràn khí màng phổi lượng trung bình,
hay lượng nhiều Nhưng nếu tràn dịch, tràn khí
màng phổi lượng ít, nhưng gãy nhiều xương
sườn thì cũng có chỉ định dẫn lưu màng phổi
Trong nghiên cứu này có 31 trường hợp dẫn
lưu màng phổi, chỉ có 03 trường hợp phải mở
ngực cấp cứu, chiếm 10%
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công
Minh(5,7) là 15 - 20%
Tác giả Doyt (2001), mở ngực cấp cứu trong
chấn thương ngực là 15% - 20%
Vấn đề chọc hút màng tim
Nghiên cứu này tất cả 7 bệnh nhân đều
không chọc hút màng tim
Theo tác giả Asesio Tùy theo vị trí của vết
thương Chuyển ngay bệnh nhân lên phòng mổ
lớn, nên mở ngực sớm, không chọc hút, chờ đợi
Trong nghiên cứu của Sugg và CS, có 10 trường
hợp chọc hút, chờ đợi, điều trị bảo tồn 10 trường
hợp, tất cả đều tử vong sau đó
Vấn đề mổ khẩn tại phòng cấp cứu
Theo Matox 1974(4) Khi bệnh nhân vào viện
ngừng tim ngay trước mặt chúng ta, hay khi vào
cấp cứu có tình trạng sốc nặng, thở ngáp, M,
HA không đo được thì nên tiến hành mở ngực
tại phòng cấp cứu Qua nghiên cứu 37 nạn nhân
mổ khẩn tại phòng cấp cứu, tỷ lệ sống sót là
68%
Vấn đề vô cảm trong vết thương tim
Phẫu thuật viên nên sát trùng, trải champs trước khi dẫn mê, không giúp thở áp lực dương của gây mê nội khí quản
Đường mổ
Tất cả 7 trường hợp đều đi đường trước bên
T ở liên sườn IV, đả giải quyết được các tổn thương Không có trường hợp nào phải mở ngang thêm xương ức
Có thể đi đường chẻ xương ức, cho phép phơi bày rỏ tim, các mạch máu lớn và rốn phổi Đường mổ màng tim là đường mổ dọc phía trước dây thần kinh hoành
Tác nhân
Tác nhân gây ra vết thương ngực đa số là do dao Thái Lan Nghiên cứu của Tác giả Nguyễn Công Minh 95%(5,7) Tác giả Phạm Thọ Tuấn Anh
là 87,1% Nghiên cứu này cả 7 trường hợp đều
do dao Thái Lan gây ra
KẾT LUẬN
Chấn thương ngực là bệnh lý thường gặp trong cấp cứu, có khuynh hướng gia tăng cùng với sự phát triển của nền kinh tế và giao thông Các thương tổn thường nặng và phức tạp đe dọa đến sinh mạng bệnh nhân
Biến chứng thường gặp nhất là tràn khí, tràn máu màng phổi
Dẫn lưu màng phổi là phẫu thuật đơn giản, nhưng rất có hiệu quả trong điều trị chấn thương ngực
Các trường hợp vết thương có tổn thương các mạch mạch máu lớn trong lồng ngực, vết thương tim, vết thương bụng ngực cần chẩn đoán và can thiệp sớm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
acute trauma 329-330
Cardiovasc surg 1996 91-115
Trang 66 Nguyễn Công Minh (1998): Chấn thương ngực, vết thương
ngực Bài giảng bệnh học và điều trị ngoại khoa ĐHYD 1998
161-173
khoa.NXBYH 1986 77 – 94