Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định mức độ dễ dàng và hiệu quả của phương pháp nối tuỵ dạ dày qua mở mặt trước dạ dày trong phẫu thuật whipple. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT WHIPPLE CẢI TIẾN: NỐI TUỴ – DẠ DÀY QUA MỞ MẶT TRƯỚC DẠ DÀY Lê Văn Cường*, Bùi Mạnh Côn*, Võ Văn Hùng*, Vương Thừa Đức*, Lê Hữu Phước*, Ngô Viết Thi, Phan Văn Sử* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Dò tuỵ biến chứng thường gặp nguy hiểm phẫu thuật Whipple Khâu nối tuỵ với dày có ưu điểm thành dày dầy, chắc, máu nuôi tốt dịch toan dày ức chế men tuỵ Khâu nối tuỵ – dày qua mở mặt trước dày đơn giản, dễ thực hiện, mũi khâu chắn Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mức độ dễ dàng hiệu phương pháp nối tuỵ dày qua mở mặt trước dày phẫu thuật Whipple Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp tiền cứu, có đối chứng chọn mẫu thuận tiện, ứng dụng lâm sàng Mẫu nghiên cứu bao gồm 27 bệnh nhân (16 nam, 11 nữ) có định phẫu thuật Whipple, chia làm nhóm: nhóm nghiên cứu (nối tuỵ – dày qua mở mặt trước dày) nhóm chứng (nối tuỵ – hổng tràng) Kết quả: Tuổi trung bình bệnh nhân 48,22 ± 9,14, nhỏ 32 lớn 72 Thời gian phẫu thuật trung bình 230,8 phút, lượng máu trung bình 283 ml, khơng có tai biến xảy Nhóm nghiên cứu có kết tốt nhóm chứng lượng dịch dẫn lưu (141,8 ml so với 288,6 ml), số ngày nằm viện sau mổ (14,9 ngày so với 22,9 ngày) tỷ lệ biến chứng (9,1% so với 25%); có ý nghĩa thống kê Kết luận: Nhóm NC có kết tốt nhóm chứng lượng dịch dẫn lưu, số ngày nằm viện sau mổ tỷ lệ biến chứng; có ý nghĩa thống kê Theo chúng tôi, phẫu thuật Whipple, nối tuỵ dày thực đơn giản, dễ làm, đường khâu chắn, an tồn khâu qua nội soi Từ khoá: phẫu thuật Whipple, nối tuỵ – dày qua mở mặt trước dày ABSTRACT INITIAL RESULTS OF MODIFIED WHIPPLE PROCEDURE: TRANSGASTRIC PANCREATICOGASTRIC ANASTOMOSIS Le Van Cuong, Bui Manh Con, Vo Van Hung, Vuong Thua Duc, Le Huu Phuoc, Ngo Viet Thi, Phan Van Su* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 118 – 128 Background: Pancreatic fistula is a dangerous and usual complication in Whipple procedure Pancreaticogastric anastomosis has many advantages such as: the thick and strong wall of stomach, the richness of the vascular supply, the acid fluid of the stomach inhibits pancreatic enzymes Pancreaticogastric anastomosis via opening the anterior surface of the stomach is simple procedure, easy to perform and easy to have stable surtures Aims: To estimate easily and effective quality of transgastric pancreaticogastric anastomotic technique in Whipple procedure Subjects and Methods: This is a prospective study with a control group and convenience sample choice for Khoa Tổng Quát, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS Lê Văn Cường 118 ĐT: 0903952772, Email: giaiphauhoc@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học clinical application This study is performed on 27 patients (16 males, 11 females) that are indicated the Whipple procedure They are divided into groups: a study group (transgastric pancreaticogastric anastomosis) and a control group (pancretico-jejunal anastomosis) Results: Mean age of these patients is 48.22 ± 9.14, minimum age is 32 and maximum one is 72 Mean an operative time is 230.8 minutes, mean lost blood quantity is 283 ml without any accidents at all The study group has better results than the control group about drainage fluid quantity (141.8 ml vs 288.6 ml), postoperative time (14.9 days vs 22.9 days), complicated rate (9.1% vs 25%) - with statistical significance Conclusions: The study group has better outcomes than the control group about drainage fluid quantity, postoperative time, complicated rate with statistical significance In our opinion, the modified Whipple procedure (transgastric pancreaticogastric anastomosis) is simple, easy, safe with stable sutures that can be performed by laparoscopy Key words: Whipple procedure, transgastric pancreaticogastric anastomosis kỹ thuật thực Bv Bình Dân, ĐẶT VẤN ĐỀ Bv Chợ Rẫy lâu(16,24), giới thực Phẫu thuật Whipple vào năm 1946 Waugh Clagett(12) phẫu thuật lớn ổ bụng, định Kỹ thuật dựa tảng lý thuyết cho bệnh lý vùng đầu tuỵ như: ung thư dày dầy, chắc, mạch máu nuôi dồi đầu tuỵ, ung thư nhú vater, ung thư đoạn dịch toan dày trung hoà tốt dịch tuỵ tiết cuối ống mật chủ, u tá tràng (dạng GIST), sỏi Trong mổ hở, khâu tuỵ vào mặt sau dày nhu mô đầu tụy, Phẫu thuật Whipple tương đối dễ dàng, dễ dàng, thuận giới thiệu vào năm 1889 Codivilla lợi, an toàn tiếp cận xuyên qua (người Ý), đến năm 1935 phát triển rộng dày (mở mặt trước dày) Theo ý kiến chủ rãi Whipple (người Mỹ), tỷ lệ tử quan chúng tơi, với ưu điểm vong cao, từ 40% đến 50%(13) Hiện nâng lên nhiều lần phẫu thuật khâu nối phẫu thuật Whipple có tỷ lệ tử vong qua nội soi, dùng dụng cụ mang kim 5%(3,7,15,16,23), không ngừng cải tiến ca tự động (Endo-Stitch) Phương pháp khâu tuỵ thực hoàn toàn qua nội soi ổ với dày qua mở mặt trước dày bụng báo cáo giới(9) Lafemina mô tả vào năm 2010(12), tài liệu Phẫu thuật Whipple có nhiều tai biến nước chưa thấy nghiên cứu biến chứng như: chảy máu rách tĩnh mạch báo cáo cửa, xì dò miệng nối, chảy máu sau mổ, Chúng thực nghiên cứu nhằm đáng ngại xì dò miệng nối tuỵ - hổng đánh giá hiệu kỹ thuật khâu nối tuỵ tràng (chiếm khoảng 50% ca tử với dày qua mở mặt trước dày so với vong(4,10,11,12,20)) Có nhiều nghiên cứu khoa học kỹ thuật khâu nối tuỵ – hổng tràng tuỵ thực nhằm mục đích hạn chế tối – dày (không mở mặt trước dày) Kết thiểu biến chứng tập trung vào nhóm nghiên cứu ứng dụng sau: dụng cụ cắt tuỵ (dao thường, dao điện, dao lâm sàng tương lai nghiên cứu thêm để siêu âm, ), thay đổi vật liệu khâu nối (chỉ khâu ứng dụng vào phẫu thuật nội soi có khâu nối khơng sang chấn), hạn chế tiết tuỵ sau mổ tuỵ với ống tiêu hoá (dùng thuốc Octreotide, tắc ống tuỵ tạm thời, Mục tiêu nghiên cứu đặt stent ống tuỵ), thay đổi kỹ thuật khâu nối (1,2,5,8,14,18,19,25,26,27) với hổng tràng Một - Xác định hiệu phương pháp nối cải tiến so với phương pháp chuẩn để hạn chế tuỵ với mặt sau dày qua mở mặt trước biến chứng nối tuỵ với mặt sau dày, dày phẫu thuật Whipple So sánh kết Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 với nhóm chứng – nối tuỵ ruột - Xác định phương pháp dễ thực hiện, an tồn áp dụng rộng rãi ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhóm NC có độ tuổi trung bình 46,73 ± 9,07, tuổi lớn 62 nhỏ 32 tuổi Nhóm chứng có độ tuổi trung bình 49,25 ± 9,36, tuổi lớn 72 nhỏ 34 tuổi (biểu đồ 1) Tuổi Đối tượng nghiên cứu 49,25 Nghiên cứu thực 27 bệnh nhân nhập viện bệnh viện Bình Dân, từ 01 - 2009 đến 09 - 2011, bao gồm 16 nam 11 nữ Các bệnh nhân có u vùng đầu tuỵ, bóng vater đoạn cuối ống mật chủ sỏi nhu mơ đầu tuỵ có định phẫu thuật Whipple 48,22 46,73 NC Chứng Chung Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp tiền cứu, có nhóm chứng ứng dụng lâm sàng Chọn mẫu: Các bệnh nhân đến khám điều trị Bv Bình Dân chẩn đoán mắc bệnh lý ung thư đầu tuỵ, ung thư bóng vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ, sỏi nhu mô đầu tuỵ, có định phẫu thuật Whipple Các bệnh nhân chia thành nhóm, nhóm nghiên cứu (NC) nhóm nối tuỵ – dày qua mở mặt trước dày nhóm chứng nhóm nối tuỵ – ruột Cách chọn mẫu nhóm chọn mẫu cách thuận tiện, với bệnh lý tương tự chẩn đoán điều trị song song thời điểm, địa điểm với Cỡ mẫu: lấy từ đầu năm 2009 đến nay, với số mẫu 27 trường hợp Được chia làm nhóm: 11 trường hợp thuộc nhóm NC 16 trường hợp thuộc nhóm chứng Phương pháp thống kê: biến số định lượng tính trung bình, độ lệch chuẩn dùng phép kiểm định t (độ tin cậy 95%) để đánh giá khác biệt nhóm Các biến số định tính tính tầng xuất dùng phép kiểm Chi bình phương (độ tin cậy 95%) để đánh giá khác biệt nhóm KẾT QUẢ Tuổi Giới Bệnh nhân có độ tuổi trung bình 48,22 ± 9,14, tuổi lớn 72 nhỏ 32 tuổi 120 Biểu đồ Sự phân bố tuổi bệnh nhân Nhóm NC có tuổi trung bình nhỏ nhóm chứng khoảng tuổi, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (t = 0,668 < t0,05) 72,5% 27,3 % NC 81,3% 18,7% Chứng 59,3% 40,7% Chung Biểu đồ Phân bố giới tính Trong 27 bệnh nhân có 16 nam (59,3%) 11 nữ (40,7%) Trong nhóm NC, nam chiếm 27,3%% (N=3) nữ chiếm 72,7% (N=8) Trong nhóm chứng, tỷ lệ nam 81,3% (N=13) nữ 18,7% (N=3) (biểu đồ 2) So sánh tỷ lệ giới tính nhóm có khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,01 - 2 = 7,86) Nghề nghiệp vùng sinh sống Nhóm NC chiếm đa số nữ nghề chiếm tỷ lệ cao nội trợ (72,7%) Nhóm chứng phân bố tương đối đồng nghề (bảng 1) Vùng sinh sống bệnh nhân phân bố tập Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trung nơng thơn nhóm NC phân bố nhóm chứng (bảng 2) Bảng Phân bố nghề nghiệp Nhóm NC (72,7%) (18,2%) (9,1%) 11 (100%) CNVC Nội trợ Công nhân Nông dân Khác Tổng Nhóm chứng (12,5%) (25,0%) (12,5%) (25,0%) (25,0%) 16 (100%) Chung (7,4%) 12 (44,4%) (14,8%) (14,8%) (18,5%) 27 (100%) Bảng Phân bố vùng sinh sống Nhóm NC (9,1%) (45,5%) (18,2%) (27,3%) 11 (100%) Thành phố Nơng thơn Miền núi Miền biển Chung Nhóm chứng (25,0%) (31,3%) (18,8%) (25,0%) 16 (100%) Chung (18,5%) 10(37,0%) (18,5%) (26,0%) 27 (100%) Lý nhập viện thời gian khởi bệnh Vàng da nguyên nhân thường gặp để bệnh nhân đến khám bệnh, trường hợp (45,5%) nhóm NC 10 trường hợp (66,7%) nhóm chứng Bệnh nhân vừa có vàng da vừa có đau bụng gặp trường hợp (6,6%) nhóm chứng (biểu đồ 3) 6,6% 3,8% 26,7% 38,5% Vàng+Đau 54,5% 66,7% 57,7% Chung 45,5% Chứng NC Thời gian khởi phát bệnh đến thời điểm bệnh nhân đến khám điều trị lâu khoảng 42 ngày, nhóm NC 62 ngày nhóm chứng 30 ngày Thời gian lâu đến khám bệnh từ khởi phát 300 ngày, thuộc nhóm NC (bảng 3) Bảng Thời gian khởi phát bệnh Trung bình 62,6 ± 104,8 Giới hạn 15-300 Trung bình 30,0 ± 29,9 42,0 ± 66,9 Giới hạn 1-90 1-300 Kiểm định t t0,05 Triệu chứng lâm sàng Các bệnh nhân có triệu chứng vàng da có tính chất tăng dần, nhóm NC có trường hợp (45,4%), nhóm chứng có 14 trường hợp (87,5%) – có trường hợp vàng sậm Nhóm NC có trường hợp đau bụng (81,8%), đau thượng vị, đau hạ sườn phải đau vị trí 3, trường hợp Nhóm chứng có 15 trường hợp đau bụng (93,8%), đau thượng vị, đau hạ sườn phải đau vị trí 2, trường hợp Nhóm NC có 10 trường hợp (90,9%) chán ăn, nhóm chứng có trường hợp (50%) Nhóm NC có trường hợp (63,6%) sụt cân, trung bình 1,6 kg/tháng; nhóm chứng có trường hợp (31,3%) sụt cân, trung bình 1,83 kg/tháng Triệu chứng sốt gặp hơn, trường hợp thuộc nhóm NC (18,2%) trường hợp thuộc nhóm chứng (18,8%) Ngồi ghi nhận có trường hợp (12,5%) nhóm chứng có triệu chứng tiểu sậm, ngứa da, sẩn da Tam chứng Charcot (đau hạ sườn phải, sốt, vàng da) có trường hợp (9,1%) thuộc nhóm NC trường hợp (12,5%) thuộc nhóm chứng Bảng Triệu chứng lâm sàng Vàng da Đau bụng Chán ăn Sụt cân Sốt Khác Nhóm NC (45,4%) (81,8%) 10 (90,9%) (63,6%) (18,2%) Nhóm chứng 14 (87,5%) 12 (75,0%) (50,0%) (31,3%) (18,8%) (12,5%) Chung 19 (70,4%) 21 (77,8%) 18 (66,7%) 12 (44,4%) (18,5%) (7,4%) Cận lâm sàng Biểu đồ Lý nhập viện BN (Ngày) Nhóm NC (Ngày) Nhóm chứng Chung Nghiên cứu Y học Kiểm định t t =1,137 < Công thức máu Về số lượng bạch cầu tăng: nhóm NC có trường hợp (54,5%), nhóm chứng có 10 trường hợp (62,5%) nhóm có 16 trường hợp (59,2%) Hiện tượng thiếu máu ghi nhận: nhóm NC có trường hợp (63,5%) – có trường hợp thiếu máu nhẹ trường hợp thiếu máu vừa; nhóm chứng có trường hợp (43,7%) – có trường hợp thiếu máu nhẹ trường hợp thiếu máu vừa Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 121 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Chức gan Men gan (SGOT, SGPT) ghi nhận tăng trường hợp (63,5%) nhóm NC, 10 trường hợp (62,5%) nhóm chứng tổng cộng có 17 trường hợp (62,9%) cho nhóm Trong nhóm NC có trường hợp (36,4%) có tăng bilirubin (trực tiếp gián tiếp hai), tỷ lệ nhóm chứng 56,2% (9 trường hợp) Bảng Kết CT-Scan bụng Dấu ấn ung thư Trong nhóm NC ghi nhận có trường hợp (36,4%) có tăng CA 19-9 trường hợp (9,1%) có tăng CEA Trong nhóm chứng có 10 trường hợp (62,5%) có tăng CA 19-9 Tổng số có 15 trường hợp (55,6%) có định lượng CA 19-9, CEA tăng Chẩn đoán sau phẫu thuật thường thấy ung thư bóng vater, chiếm 72,7% nhóm NC 56,3% nhóm chứng Ung thư đầu tuỵ ghi nhận 18,5% trường hợp (biểu đồ 5) U đầu tuỵ U Vater U OMC Dãn OMC Khác Tổng Nhóm NC (20%) (30%) (20%) (30%) 10 (100%) Nhóm chứng (26,7%) 10 (66,7%) (6,6%) 0 15 (100%) Chung (12%) 13 (52%) (4%) (8%) (12%) 25 (100%) Chẩn đốn bệnh sau mổ Siêu âm Dấu hiệu hình ảnh bệnh lý vùng đầu tuỵ qua siêu âm thường thấy tắc mật gan, chiếm 48,2%, nhóm NC 45,4% (5 trường hợp) nhóm chứng 50% (8 trường hợp) Tuy nhiên, tỷ lệ không phát qua siêu âm cao 25,9%, đặc biệt nhóm NC chiếm đến 36,4% (4 trường hợp) (biểu đồ 4) 48,2 % NC Biểu đồ Tỷ lệ bệnh lý chẩn đoán Thời gian phẫu thuật lượng máu lúc mổ Thời gian phẫu thuật trung bình 246 phút nhóm NC 217 phút nhóm chứng (bảng 6) 25,9 % 11,1 3,7% % 63,0 18,5 % 11,1 % 7,4 18,8 % 56,3% % 18,8 18,2% 72,7 6,3 % K đầu% 9,1% K bóng % Vater K 1/3 OMC %c Khá 11,1 % 6,3% 12,5%12,5% 50% 18,7% 0% 9,1% 9,1% Dãn ống tuỵ U Vater 45,4% 36,4% Bảng Thời gian phẫu thuật (Phút) Nhóm NC Nhóm chứng Chung U đầu tuỵ Tắc mật Bình thường Trung bình 246,8 ± 28,3 217,3 ± 59,6 230,8 ± 49,3 Giới hạn 210-300 90-300 90-300 Kiểm định t t = 1,459 < t0,05 Lượng máu lúc mổ trung bình 248 ml nhóm NC 310 ml nhóm chứng (bảng 7) Biểu đồ Kết siêu âm CT – Scanner Hình ảnh CT-Scan thường thấy mẫu u bóng vater, chiếm 52% trường hợp Trong nhóm NC, kết CT – Scanner ghi nhận có trường hợp (20%) viêm hẹp vòng Oddi trường hợp (10%) viêm phù nề niêm mạc tá tràng đoạn D2 (bảng 5) Bảng Lượng máu (ml) Nhóm NC Nhóm chứng Chung Trung bình 248,0 ± 140,0 310,0 ± 184,7 283,0 ± 166,2 Giới hạn Kiểm định t 80-500 t = 0,934 < t0,05 80-750 80-750 Phương pháp phẫu thuật Tất trường hợp nhóm NC 122 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nối tuỵ – dày qua mở mặt trước dày, khâu lớp Tất trường hợp nhóm chứng nối tuỵ - hổng tràng, khâu lớp, tận - bên Tai biến phẫu thuật Trong hai nhóm NC chứng chúng tơi ghi nhận khơng có tai biến xảy lúc mổ Theo dõi hậu phẫu Thời gian trung tiện sau mổ phẫu thuật Whipple 4,6 ngày, nhóm có số trung bình (bảng 8) Bảng Thời gian trung tiện sau mổ (Ngày) Nhóm NC Nhóm chứng Chung Trung bình 4,6 ± 0,5 4,6 ± 1,1 4,6 ± 0,9 Giới hạn 4-5 2-6 2-6 Kiểm định t t = 0,081 < t0,05 Thời gian đặt ống dẫn lưu lâu, 11,9 ngày nhóm NC 13,3 ngày nhóm chứng (bảng 9) Bảng Thời gian rút dẫn lưu (Ngày) Nhóm NC Nhóm chứng Chung Trung bình 11,9 ± 6,3 13,3 ± 7,5 12,7 ± 6,9 Giới hạn 6-27 5-33 5-33 Bảng 10 Tổng lượng dịch qua ống dẫn lưu Trung bình 141,8 ± 147,1 288,6 ± 320,8 224,0 ± 265,1 trường hợp (25,0%) có biến chứng: trường hợp dò dịch tuỵ (điều trị nội), trường hợp ứ đọng dày (mổ nối vị tràng lại), trường hợp chảy máu mỏm móc, dò mật tràn máu màng phổi trái (mổ lại khâu cầm máu, khâu lỗ dò dẫn lưu màng phổi) trường hợp sốc máu (bệnh nhân tử vong) Tổng số ca có biến chứng trường hợp, chiếm 18,5% Tỷ lệ biến chứng nhóm chứng lớn nhóm NC, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P 20,05) Tử vong Trong nhóm chứng có trường hợp tử vong (chiếm 12,5% nhóm chứng 7,4% tổng số), chẩn đốn sau mổ u bóng vater Trong nhóm NC khơng có trường hợp tử vong ghi nhận Thời gian nằm viện thời gian hậu phẫu Thời gian nằm viện bệnh nhân lâu, 23,3 ngày nhóm NC 31,9 ngày nhóm Kiểm định t t = 1,553 < t0,05 Lượng dịch tiết qua ống dẫn lưu trung bình 224 ml, nhóm NC 141,8 ml nhóm chứng 288,6 ml Nhóm NC có lượng dịch tiết nhóm chứng 146,8 ml, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,05) (bảng 10) Tính chất dịch chủ yếu màu hồng nhạt vàng nhạt, lỗng; có trường có máu đỏ tươi (biến chứng chảy máu) thuộc nhóm chứng (ml) Nhóm NC Nhóm chứng Chung Nghiên cứu Y học Giới hạn Kiểm định t 20-500 t = 2,512> t0,05 20-1200 20-1200 Biến chứng Trong nhóm NC chúng tơi ghi nhận có trường hợp (9,1%) có biến chứng chảy máu miệng nối tuỵ – dày điều trị nội khoa chứng Đặc biệt, có trường hợp bệnh nhân nằm viện đến 71 ngày – thuộc nhóm chứng (bảng 11) Bảng 11 Thời gian nằm viện (Ngày) Nhóm NC Nhóm chứng Chung Trung bình 23,3 ± 4,1 31,9 ± 18,2 28,3 ± 14,6 Giới hạn 17-31 17-71 17-71 Kiểm định t t = 1,47 < t0,05 Thời gian hậu phẫu trung bình 14,9 ngày nhóm NC 22,9 ngày nhóm chứng (bảng 12) Bảng 12 Thời gian hậu phẫu (Ngày) Nhóm NC Nhóm chứng Chung Trung bình 14,9 ± 3,9 22,9 ± 18,1 19,4 ± 14,1 Giới hạn 10-25 8-61 8-61 Kiểm định t t = 2,11 > t0,05 Giải phẫu bệnh Trong mẫu có giải phẫu bệnh ung thư tuyến bóng vater chiếm đa số 64% (16 trường hợp), chủ yếu biệt hoá cao, có trường hợp biệt hố vừa trường hợp biệt hố Trong nhóm chứng chúng tơi ghi nhận có Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 123 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Bảng 13 Kết giải phẫu bệnh Nhóm NC Nhóm chứng Chung (9,1%) (7,1%) (8,0%) 16 Carcinôm tuyến Vater (72,3%) (57,4%) (64,0%) Carcinôm OMC (14,2%) (8,0%) Carcinôm tuyến TTràng (9,1%) (7,1%) (8,0%) Viêm tuỵ mạn (9,1%) (7,1%) (8,0%) Bướu MMáu (7,1%) (4,0%) Tổng 11 (100%) 14 (100%) 25 (100%) Carcinôm tuyến tuỵ ngày, lâu, đặc biệt có trường hợp đến điều trị sau gần năm khởi phát Điều cho thấy bệnh nhân chưa quan tâm mức tình bệnh chưa tốt số nơi khám bệnh Tuổi giới Độ tuổi trung bình nhóm NC lớn nhóm chứng khoảng tuổi; tuổi trung bình nam 48,18 ± 10,4, tuổi trung bình nữ 50,27 ± 6,9 (khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p = 0,05) So sánh với tác giả khác bảng 14, thấy tuổi trung bình ghi nhận lớn kết Văn Tần(24) nhỏ tác giả khác, Seiler(21) lớn Chúng tơi Văn Tần(24) LaFemina(12) T V Phơi(23) (19) Oussoultzoglou (17) N.T.Cường (21) Seiler phút, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,05) Thời gian phẫu thuật ngắn T.V Phơi(23) (284 phút), N.T Cường(17) phút), Seiler(21) (410 phút), biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,05) Lượng máu trung bình chúng tơi 283 ml, ghi nhận Văn Tần(24) (1000ml), kê, p = 0,01) chung 1,45 Trong đó, tỷ lệ Văn có thời gian phẫu thuật lâu nhóm chứng 30 nhóm NC nhóm chứng 52 ml, khác chứng 4,33 (sự khác biệt có ý nghĩa thống Cường , phẫu thuật Whipple 230 phút, nhóm NC Lượng máu (bảng 7) trung bình Tỷ lệ nam/nữ nhóm NC 0,37, nhóm N.T Thời gian phẫu thuật (bảng 6) trung bình Oussoultzoglou(19) (415 phút) Tuổi trung bình (ngày) 48,22 (32-72), n=27 44,38, n=120 55, n=23 58,43 (35-78), n=35 59,17, n=250 60,3 (30-89), n=107 65,0 (26-86), n=130 Tần Seiler(21) (1230 ml) Phương pháp phẫu thuật Sự khác biệt phương pháp phẫu thuật (24), nhóm NC nhóm chứng tuỳ thuộc vào T.V Phơi ghi nhận lần khâu nối mật – tuỵ – dày – hổng tràng Ở lượt là: 0,66; 0,81; 1,6 1,91 Tỷ lệ có độ dao nhóm NC, rạch mặt trước dày theo động rộng từ 0,66 đến 1,91 đường song song trục dày, thuộc 1/3 Lý nhập viện thời gian khởi bệnh dày, dài – cm (hình 2), cầm máu kỹ; tiếp tục Lý nhập viện (biểu đồ 3) bệnh nhân chủ yếu vàng da đau bụng, với đặc điểm vàng da tăng dần đau thượng vị hạ sườn phải với mức độ nhẹ – vừa âm ỉ Đặc điểm khởi phát phù hợp với sinh lý bệnh bệnh lý đầu tuỵ: khối u diễn tiến to dần, xẻ mặt sau dày, cầm máu kỹ, đưa đầu tuỵ Oussoultzoglou (19) 124 (17) Thời gian phẫu thuật lượng máu lúc mổ (324 Bảng 14 So sánh tuổi trung bình với tác giả khác Thời gian khởi phát (bảng 3) trung bình 42 trạng sức khoẻ thân khả phát BÀN LUẬN làm hẹp dần ống mật chủ, gây tắc mật tiến triển ngày nặng Theo Seiler(21), tỷ lệ vàng da 34,6% (chúng 57,7%), T.V Phơi(23) 54,3%, Oussoultzoglou(19) 54% cắt vào lòng dày (hình 1); tiến hành khâu tuỵ vào mặt sau dày lớp: lớp khâu mạc dày với bao tuỵ, không tan, mũi rời liên tục; lớp khâu niêm Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học mạc dày với chu vi mặt cắt tuỵ, xếp vào nhóm chứng Thực khơng tan, mũi liên tục đóng lại mặt trước miệng nối ống mật chủ – hổng tràng, dày – dày Kỹ thuật khâu đơn giản, dễ làm, hổng tràng (hình 2) theo kiểu Billroth I; đường khâu chắn, an toàn hổng tràng sau đại tràng ngang Ở nhóm khâu qua nội soi – dùng dụng cụ Endo – chứng, thực phẫu thuật Whipple cổ điển, Stitch (dụng cụ mang kim tự động chuyển kim nối tuỵ – hổng tràng tận bên, kiểu đơn giản qua lại) Trường hợp không bảo tồn môn vị, có (hình 3), hay kiểu Roux – En – Y; nối tận thể khâu nối qua mặt cắt dày mà không tận thân tuỵ nhỏ (kiểu Child) cần xẻ mặt trước dày trường hợp Hình Rạch mặt trước, đưa đầu cắt tuỵ qua đường rạch mặt sau dày, khâu lớp sau đóng mặt trước dày Hình Sơ đồ khâu nối tuỵ – dày qua mở mặt trước dày PT Whipple Tai biến phẫu thuật Trong mẫu chúng tơi ghi nhận Hình Sơ đồ khâu nối tuỵ – ruột non (tận – bên) PT Whipple Rút ống dẫn lưu nhanh ngày lâu 33 ngày khơng có tai biến xảy lúc mổ Theo kết Lượng dịch tiết (bảng 10) qua ống dẫn nghiên cứu T.V Phơi tai biến rách tĩnh lưu tính chất dịch quan trọng theo mạch cửa 5,7%, đứt động mạch mạc treo tràng dõi biến chứng phẫu thuật Whipple: dịch 2,9% Tai biến phẫu thuật phụ thuộc vào máu đỏ – chảy máu ổ bụng, dịch mật xanh độ khó phẫu thuật kỹ bác sĩ – rò mật ruột, dịch trắng, lỗng, lợn cợn – phẫu thuật dò tuỵ, dò tiêu hố tuỳ thuộc vào Theo dõi hậu phẫu Thời gian theo dõi ống dẫn lưu sau mổ trung bình 12,7 ngày, nhóm NC ngắn nhóm chứng 1,4 ngày, khác biệt khơng có ý nghĩ thống kê (p = 0,05)(bảng 9) lượng dịch tiết – lượng dịch tiết giảm dần thường dấu hiệu tốt Trong nhóm NC tổng lượng dịch tiết 141,8 ml, nhóm chứng 146,8 ml (bằng ½ nhóm chứng), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,05) Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Biến chứng hợp biến chứng (như trình bày phần kết Ở nhóm NC có trường hợp chảy máu quả), riêng trường hợp tử vong bàn bạc miệng nối tuỵ – dày, xảy 48 sau kỹ phần biện luận bên Tỷ lệ biến mổ biểu qua ống thông mũi – dày chứng nhóm chứng cao nhóm NC dịch đỏ hồng Trường hợp điều trị nội (25% so với 9,1%), khác biệt có ý nghĩa hết chảy máu vào ngày hậu phẫu thứ thống kê (p = 0,05) So sánh tỷ lệ biến chứng với Không có trường hợp dò dịch tuỵ xảy tác giả khác qua bảng 15 nhóm NC Ở nhóm chứng có trường Bảng 15 So sánh tỷ lệ biến chứng với tác giả khác Tác giả Chúng NC (n=11) Chứng(n=16) Chung(n=27) LaFemina(12) (n=23) Gouma(6) (n = 463) (3) DeOliveira (n=633) (16) N.M Hải (n=101) (17) N.T Cường (n=49) (22) Srinarmwong (n=27) Dò dịch tuỵ Dò dịch mật Dò dày Chảy máu Chảy máu ổ Khác ruột miệng nối bụng 0 (9,1%) 0 (6,25%) (6,25%) 0 (12,5%) 1(6,25%) (3,7%) (3,7%) (3,7%) (7,4%) 1(3,7%) (26%) 0 0 15(65,2%) 40 (8,6%) 16 (3,4%) 46 (9,9%) 96 (20,7%) 92(19,9%) 57 (9%) 15 (2,5%) 137 (22%) (7,9%) (4,9%) (3,9%) (2,9%) (4,9%) (1,8%) (12,2%) (2%) (4,1%) (6,1%) 8(16,3%) (33,3%) (7,4%) 3(11,1%) (7,4%) 15(55,6%) Tổng 9,1% 31,25% 22,2% 91,3% 62,6% 33,5% 26,7% 40,8% >100% Chú ý: Tỷ lệ biến chứng cột “tổng” Trong nhóm NC khơng có trường hợp bảng cao so với tỷ lệ số ca có biến tử vong, nhóm chứng có trường hợp (12,5%) chứng, trường hợp có nhiều tử vong tính chung cho mẫu 7,4% Sự biến chứng khác biệt tỷ lệ tử vong nhóm khơng có Trong số nghiên cứu trên, LaFemina(12) ý nghĩa thống kê (p = 0,05) thực phẫu thuật Whipple 23 trường hợp, Phân tích sơ lược trường hợp tử vong: - nối tuỵ dày qua mở mặt trước dày có Trường hợp 1: bệnh nhân nam, 56 tuổi, tỷ lệ dò tuỵ 26% Các kết khác, tỷ lệ dò phẫu thuật Whipple (nối tuỵ – hổng tràng tận – tuỵ từ 9% đến 33%, chúng tơi ghi nhận bên) với chẩn đốn sau mổ ung thư 1/3 nhóm NC khơng có trường hợp dò tuỵ, ống mật chủ; hậu phẫu ngày thứ 9, bệnh nhân có trường hợp chảy máu miệng nối, điều mổ lại với chẩn đoán sau mổ viêm phúc trị nội khoa khơng xác định từ miệng mạc tồn thể viêm tuỵ hoại tử bệnh nhân nối tử vong vào ngày hậu phẫu thứ mổ lần Tử vong tình trạng suy đa quan Viêm tuỵ tiến Tỷ lệ tử vong phẫu thuật Whipple gần có giảm đáng kể, qua báo cáo tác sau: N.T Cường(17) – 12,2%, Gouma(6) – 6,9%, Văn Tần(24) – 5,0%, N.M Hải(16) – 3,9%, Seiler(21) – 2,3%, LaFemina(12) – 0% triển sau làm phẫu thuật Whipple biến chứng nguy hiểm, thường phát chậm giai đoạn hậu phẫu Theo chúng tôi, biến chứng khơng có liên quan đến việc nối tuỵ với hổng tràng hay tuỵ với dày – Trường hợp 2: bệnh nhân nam, 72 tuổi, nhập viện với tình trạng 126 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học vàng da tắc mật nặng, mổ mở túi mật an tồn khâu qua nội soi Tuy nhiên số da tạm thời mổ lại vào ngày hậu mẫu nhỏ, cần tiến hành nghiên cứu thêm để phẫu thứ 12, với phẫu thuật Whipple (nối tuỵ thống kê có giá trị vào mặt sau dày, không qua mặt TÀI LIỆU THAM KHẢO trước dày) Bệnh nhân tử vong 24 sốc máu sau mổ phẫu thuật Whipple Bệnh nhân với tình trạng suy tế bào gan nặng, có hội chứng gan thận không cải thiện sau mở túi mật da; bệnh nhân bị chảy máu ổ bụng sốc máu sau làm phẫu thuật Whipple Thời gian nằm viện thời gian hậu phẫu Thời gian nằm viện (bảng 11) bệnh nhân phẫu thuật Whipple lâu, gần tháng (28,3 ngày), nhóm NC có số ngày nhóm chứng 8,6 ngày, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,05) Thời gian nằm viện ghi nhận tác giả khác: N.T Cường(17) - 14,6 ngày, Seiler(21) – 20,1 ngày, Gouma(6) – 24 ngày Thời gian nằm viện bao gồm giai đoạn trước mổ sau mổ, thời gian trước mổ thay đổi tuỳ theo bệnh viện, đánh giá kết điều trị qua số ngày hậu phẫu xác Thời gian hậu phẫu (bảng 12) trung bình 10 19,4 ngày, nhóm NC 14,9 ngày nhóm 11 chứng 22,9 ngày; nhóm NC ngắn ngày, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,05) 12 KẾT LUẬN 13 Nhóm bệnh nhân phẫu thuật Whipple nối 14 tuỵ dày qua mở mặt trước dày có kết tốt nhóm nối tuỵ hổng tràng lượng dịch dẫn lưu, số ngày nằm viện sau mổ tỷ lệ biến chứng – có ý nghĩa thống kê Các yếu tố 15 16 khác tương tự hai nhóm Trong nhóm NC khơng có ca tử vong Theo chúng tôi, phẫu thuật Whipple, nối tuỵ dày thực 17 đơn giản, dễ làm, đường khâu chắn, Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Bradbeer J.W., Johnson C.D (1990) Pancreaticogastrostomy after Pancreaticoduodenectomy Annals of the Royal College of Surgeons of England vol 72: 266-269 Curtis J and col (2005) Surgery for pancreatic cancer: recent controversies and current practice Gastroenterology, 128: 16261641 DeOliveira M.L and col (2006) Assessment of Complications After Pancreatic Surgery A Novel Grading System Applied to 633 Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy Ann Surg 244: 931–939 Diener M.K and col (2006) Pancreaticoduodenectomy (classical Whipple) versus pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) for surgical treatment of periampullary and panceatic carcinoma (protocol) The Cochrane database of systematic review, issue 2: 197-200 Dillhoff M and col (2009) Intraoperative Assessment of Pancreatic Neck Margin at the Time of Pancreaticoduodenectomy Increases Likelihood of MarginNegative Resection in Patients with Pancreatic Cancer J Gastrointest Surg, 13(5): 825–830 Gouma D.J.and col (2000) Rates of Complications and Death After Pancreaticoduodenectomy: Risk Factors and the Impact of Hospital Volume Annals of Surgery Vol 232, No 6: 786–795 Grobmyer S.R and col (2008) Roux-en-Y Reconstruction After Pancreaticoduodenectomy Arch Surg 143(12): 1184-1188 Hilal M.A and col (2009) Modified Cattell's pancreaticojejunostomy, buttressing for soft pancreases and an isolated biliopancreatic loop are safety measurements that improve outcome after pancreaticoduodenectomy: a pilot study International Hepato-Pancreato-Biliary Association 11: 154-160 Kendrick M.L., Cusati D (2010) Total Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy Arch Surg 145(1): 19-23 Kevork K and col (2005) Management of Pancreatic Fistulas After Pancreaticoduodenectomy Arch Surg.140: 849-855 Kingsnorth A.N (1994) Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple’s pancreaticoduodenectomy Am R Coll Surg Engl: 175-179 Lafemina J and col (2010) Transgastric pancreaticogastric anastomosis Arch Surs Vol 145: 476-481 Lê Lộc, Phạm Như Hiệp (2004) Kết điều trị phẫu thuật ung thư bóng vater Y Học Tp HCM, tập 8, số 3: 134-139 Murakami H and col (2002) Pancreatic Fibrosis Correlates With Delayed Gastric Emptying After Pylorus-Preserving Pancreaticoduodenectomy With Pancreaticogastrostomy Annals of Surgery Vol 235, No 2: 240–245 Nguyễn Cao Cương Văn Tần (2008) Biến chứng phẫu thuật Whipple Y Học Tp HCM, tập 12, số 1: 83-88 Nguyễn Minh Hải cs (2004) Phẫu thuật khối tá tuỵ cho bệnh lý đầu tuỵ quanh nhú vater bệnh viện Chợ Rẫy năm (1997-2003): 101 trường hợp Y Học Tp HCM, tập 8, phụ số 3: 113-117 Nguyễn Tấn Cường cs (2004) Ung thư nhú vater: kết điều trị phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy Y Học Tp HCM, tập 8, phụ số 3: 125-133 127 Nghiên cứu Y học 18 19 20 21 22 128 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Ohwada S and col (2002) In Situ vs Ex Situ Pancreatic Duct Stents of Duct-to-Mucosa Pancreaticojejunostomy After Pancreaticoduodenectomy With Billroth I–Type Reconstruction Arch Surg 137: 1289-1293 Oussoultzoglou E and col (2004) Pancreaticogastrostomy dectreased relaparotomy caused by pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy compared with pancreaticojejunostomy Arch Surg Vol 139: 327-335 Schmidt C.M and col (2004) Pancreaticoduodenectomy Arch Surg 139: 718-727 Seiler C.A and col (2005) Randomized clinical trial of pyloruspreserving duodeopancreatectomy versus classical Whipple resection – long trem results Bristish Journal of surgery, 92: 547556 Srinarmwong C and col (2008) Standard Whipple’s operation versus pylorus preserving pancreaticoduodenectomy: a randomized controlled trial study J Med Assoc Thai, vol 91, no 5: 693-697 23 24 25 26 27 Trần Văn Phơi cs (2005) Phẫu thuật Whipple điều trị bệnh quanh bóng vater Y Học Tp HCM, tập 9, phụ số 1: 43-48 Văn Tần cs (2004): Chỉ định lợi ích phẫu thuật Whipple cải tiến điều trị bệnh lý vùng mật – tuỵ – tá tràng Y Học Tp HCM, tập 8, số 3: 165-171 Wayne M.G and col (2007) Technical innovations Alternative reconstruction after pancreaticoduodenectomy World Journal of Surgical Oncology: 9-13 Yang Y.L and col (2008) Prevention of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy by modified Child pancreaticojejunostomy Hepatobiliary Pancreat Dis Int 7: 426429 Yeo C.J and col (2000) Does Prophylactic Octreotide Decrease the Rates of Pancreatic Fistula and Other Complications After Pancreaticoduodenectomy? Results of a Prospective Randomized Placebo-Controlled Trial Annals of Surgery Vol 232, No 3: 419–429 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 ... miệng nối tuỵ - hổng đánh giá hiệu kỹ thuật khâu nối tuỵ tràng (chiếm khoảng 50% ca tử với dày qua mở mặt trước dày so với vong(4,10,11,12,20)) Có nhiều nghiên cứu khoa học kỹ thuật khâu nối tuỵ. .. lớp sau đóng mặt trước dày Hình Sơ đồ khâu nối tuỵ – dày qua mở mặt trước dày PT Whipple Tai biến phẫu thuật Trong mẫu ghi nhận Hình Sơ đồ khâu nối tuỵ – ruột non (tận – bên) PT Whipple Rút ống... Roux – En – Y; nối tận thể khâu nối qua mặt cắt dày mà không tận thân tuỵ nhỏ (kiểu Child) cần xẻ mặt trước dày trường hợp Hình Rạch mặt trước, đưa đầu cắt tuỵ qua đường rạch mặt sau dày, khâu lớp