Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soi tại Bệnh viện Thống Nhất

Bài viết đánh giá kết quả lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soi đường mũi. Nghiên cứu tiến cứu mô tả 5 trường hợp bệnh nhân bị viêm túi lệ mạn tính điều trị nội khoa không đáp ứng do tắc ống lệ mũi mắc phải nguyên phát được phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soi tại khoa Tai Mũi Họng và khoa Mắt bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2016 .

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ THÔNG TÚI LỆ- MŨI QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Huỳnh Cơng Dũng*, Lê Thị Thanh Hải* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật mở thông túi lệ- mũi qua nội soi đường mũi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả trường hợp bệnh nhân bị viêm túi lệ mạn tính điều trị nội khoa không đáp ứng tắc ống lệ mũi mắc phải nguyên phát phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soi khoa Tai Mũi Họng khoa Mắt bệnh viện Thống Nhấ từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2016 Kết quả: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 64 Nữ chiêm 80% Tỉ lệ thành công sau tháng 100% Chưa ghi nhận trường hợp tái phát sau mổ tháng Kết luận: Kinh nghiệm bước đầu chúng tối kỹ thuật sau tháng theo dõi cho kết tương đương với phẫu thuật qua đường da , phẫu thuật dễ thực hiện, an toàn giảm đến mức tối thiểu tổn thương niêm mạc bình thường cuống mũi thành hốc mũi không để lại sẹo vùng mặt cho bệnh nhân Từ khóa: mở thơng túi lệ- mũi qua nội soi ABSTRACT EARLY EVALUATING RESULT OF DACRYOCYSTORHINOSTOMY BY NASAL ENDOSCOPIC AT THONG NHAT HOSPITAL Huynh Cong Dung, Le Thi Thanh Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 97 -102 Aims: Evaluating result of dacryocystorhiostomy by nasal endoscopic Material and method: Prospective, cross-section analysis patients (Primary acquired obstruction of the nasolacrimal duct)underdoing dacryocystorhiostomy by nasal endoscopic From January/2016 to June/2016 in department of ENT and Ophthalmology of Thong Nhat hospital Result: Average age is 64, Female 80% After months underdoing dacryocystorhiostomy by nasal endoscopic patients are not recurrent Conclusion: Early experience with the technique suggest that it can be performed easily, safely and with minimal trauma to mucosa of the turbinate, lateral nasal wall and no scar in the face of patient Key word: Endoscopic dacryocystorhinostomy ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy nước mắt triệu chứng quan trọng bệnh học lệ đạo, không điều trị hiệu ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội, lao động sản xuất đời sống tình cảm bệnh nhân Trong có chảy nước mắt tắc hệ thống lệ đạo túi lệ ống lệ mũi chiếm 24,1%(6) Thường gặp người lớn tắc ống lệ mũi mắc phải nguyên phát Phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi phương pháp điều trị nhằm phục hồi lưu thông nước * Khoa TMH, Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: ThS Huỳnh Công Dũng - ĐT: 0903654101 – Email: huynhcongdung1973@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 mắt từ túi lệ xuống ổ mũi qua ngách mũi giữa, thay ngách mũi theo đường tự nhiên để diều trị bệnh lý Trước phẫu thuật thực qua đường vào nên để lại sẹo vùng mặt bệnh nhân Phẫu thuật mở thông túi lệ mũi qua đường mũi để điều trị bệnh lý Viêm túi lệ mạn tính tắc ống lệ mũi mắc phải nguyên phát người trưởng thành thực lần đầu vào năm 1893 bác sỹ Tai Mũi Họng Caldwell(5) Nhưng phẫu trường sâu tầm nhìn hạn chế nên ứng dụng Ngày nay, nhờ kỹ thuật nội soi phát triển, việc quan sát cấu trúc hốc mũi rõ ràng hố túi lệ xác định dễ dàng giúp ta phẫu thuật đường bên hốc mũi cách nhẹ nhàng tránh để lại sẹo cho bênh nhân Khoa Tai Mũi Họng kết hợp với Khoa Mắt bệnh viện Thống Nhất phẫu thuật trường hợp theo phương pháp Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật mở thống túi lệ mũi qua nội soi ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm Bệnh nhân đến khám khoa mắt bệnh viện Thống chẩn đoán tắc ống lệ mũi mắc phải nguyên phát có định đồng ý phẫu thuật mở thông túi lệ mũi qua nội soi bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2016 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân tắc ống lệ mũi mắc phải nguyên phát viêm túi lệ mạn tính điều trị nội khoa khơng đáp ứng từ 16 tuổi trở lên tự nguyện tham gia Cấu trúc giải phẫu lệ đạo nguyên vẹn Tiểu lệ quản trên, tiểu lệ quản chung dị dạng, thơng vào túi lệ bình thường Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân 16 tuổi, Khơng có điều kiện theo dõi tháng sau phẫu thuât Viêm lệ đạo chấn thương có dị dạng làm sai lệch 98 giải phẫu Tắc lệ quản , chung Có bệnh tồn thân khơng cho phép phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mơ tả , tiến cứu có can thiệp lâm sàng theo dõi NHẮC LẠI GIẢI PHẪU Nhú lệ điểm lệ Nhú lệ cách góc khe mi từ 6,0mm đến 7,0 mm, hình chóp nhơ lên khỏi bờ tự Tại đỉnh điểm lệ hướng kết mạc nhãn cầu, nhờ mà nước mắt từ hồ lệ dễ dàng vào đường dẫn nước mắt(6) Tiểu quản lệ Gồm tiểu quản lệ dưới, điểm lệ lệ quản dài từ 8-10 mm, có khoảng 90% bệnh nhân có lệ quản hợp lại với tạo lệ quản chung dài khoảng 1,0mm đến 3,0mm cách vòm túi lệ khoảng 2mm vào thành túi lệ Một nếp gấp niêm mạc (van Rosenmuller) bình thường ngăn trào ngược nước mắt từ túi lệ vào lệ quản hoạt động bơm nước mắt Khi ống lệ mũi bị tắc, chất nhầy mủ ứ đọng trong túi lệ gây giãn túi lệ, ấn bên ngồi túi lệ thành phần trào ngược qua van Rosenmuller vào lệ quản để ngồi kết mạc(6) Túi lệ Túi lệ chia thành phần.Vòm túi lệ nằm phía vị trí tiểu quản lệ chung, tròn đều, chiều cao từ 3,0 mm đến 5,0 mm, cách bờ dây chằng mi 2,0 mm phía trên, có vai trò quan trọng chế bơm nước mắt từ hồ lệ xuống ổ mũi(7) Thân túi lệ tính từ vị trí tiểu quản lệ chung đến cổ túi lệ, dài khoảng 10,0 mm, vùng phẫu thuật mở thông túi lệmũi Cổ túi lệ phần thắt, nối tiếp túi lệ ống lệ - mũi, dễ bị tắc nghẽn Khoảng cách từ túi lệ đến thành sau bóng sàng 4,9mm, đến bờ cuống mũi 9,1mm, đến gai mũi trước 51,1mm(4) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Ống lệ mũi Là tiếp tục túi lệ xuống tới ngách mũi Ống lệ mũi có phần xương (khoảng 12 mm) phần vách mũi (khoảng mm)(7) Trong ống lệ mũi có nhiều nếp niêm mạc tạo thành van: van Hasner lỗ ống lệ mũi ngách mũi dưới, van Krause túi lệ ống lệ mũi Các van cho nước mắt di chuyển chiều ngăn chặn di chuyển ngược dòng vi khuẩn Nghiên cứu Y học Forceps Blackesley thẳng Dao lưỡi liềm Olympus Ống hút Bộ thông, bơm lệ đạo Ống silicone, loại có đầu kim loại Thuốc + Thuốc co mạch tai chổ Otrivin 0.1% Xyclocain 2,0% pha chung với adrenalin (pha nồng độ 1/100.000) Dung dịch Ringer lactate Hệ thống máy gây mê Kỹ thuật mở thông túi lệ- mũi qua nội soi từ đường ổ mũi Phẫu thuật mở thông túi lê- mũi qua nội soi đường mũi Có đặt ống silicone qua tiểu quản lệ đến lỗ mở xương xuống ổ mũi Vùng phẫu thuật 2/3 rãnh lệ để vào túi lệ, Xác định vùng phẫu thuật dựa mốc giải phẫu mỏm móc chổ bám cuống mũi giữa(4,5,1) Các bước phẫu thuật Hình Cấu tạo lệ “Nguồn Weber RK et al (2007)”(8) KỸ THUẬT PHẪU THUẬT Phương tiện dụng cụ phẫu thuật Bộ nội soi mũi xoang hãng Olympus: Nguồn sáng lạnh Xenon hãng Olympus Dây dẫn sợi quang học Ống soi quang học o 30o đường kính 4,0 mm, dài 180,0 mm hãng Olympus Màn hình 14 inches độ phân giải cao, hiệu Sony Máy ghi hình Dụng cụ phẫu thuật Máy đốt Bipolar Tay khoan thẳng, mũi khoan rời đường kính 4,0 mm, có bụi kim cương, máy khoan Micro Motor tốc độ 3000 vòng/phút Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 100 - 150 Vô cảm : Gây mê nội khí quản qua đường miệng + Dùng ống nội soi Olympus 0o, dây dẫn quang học gắn với nguồn sáng Xenon, Quan sát phẫu trường qua hình 14 inches Gây tê niêm mạc mũi sát vách xương 1,0 ml xyclocain 2,0% với adrenalin 1/100.000 vùng phẫu thuật ABI trung bình sau mổ 0,764 ± 0,14 Có trường hợp ABI sau mổ không thay đổi so với trước mổ, chiếm tỉ lệ 2,7% Có 72 trường hợp ABI sau mổ cải thiện trước mổ chiếm 97,3% Sự khác biệt ABI trước sau mổ có ý nghĩa thống kê với P < 0,01 Dùng dao lưỡi liềm cắt niêm mạc thành ổ mũi theo chiều đứng cong xuống dưới, sâu đến bề mặt xương Vị trí đường mở Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 99 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học niêm mạc phía trước nơi bám cuống mũi vào thành ổ mũi, xuống A dọc theo phía trước mỏm móc khoảng 10,0mm Chiều dài từ 10,0 mm đến 15,0 mm C B Hình Vị trí phẫu thuật cấu trúc giải phẫu liên quan “Nguồn A: Fran H.N., et al, 1997-1998(2), B: Fayet B., et al, 2002(1)” C: đường mở niêm mạc bệnh nhân qua nội soi” A: hình vẽ cho thấy mối liên hệ xương hàm (XHT), xương lệ với cuống mũi (CMG), mỏm móc (MM) B: mỏm móc, cuống mũi hình chiếu túi lệ (TL) lên mặt ngồi ổ mũi C: hình ảnh tương ứng nội soi, đường mở niêm mạc (cong màu đen), từ phía trước - chổ bám cuống mũi theo rãnh phía trước mỏm móc xuống (bên phải) bám vào rãnh lệ phần trước - chổ bám Bóc tách niêm mạc, bộc lộ xương trước mũi Phần lại bảo tồn để tránh chổ bám cuống mũi phía trước mỏm biến chứng chảy máu, viêm xoang trán móc, tương ứng với mặt rãnh lệ, tạo Không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vách phần xương lệ sau mỏng ngành lên xương mũi - xoang Bẻ cuống mũi vào hàm trước dầy phẫu trường hẹp Dùng khoan có gắn bụi kim cương, mũi khoan thẳng, đầu có đường kính 4,0 mm Khoan xương chỗ bám trước mỏm móc, hướng sau, đường kính 5,0 - 7,0 mm Giới hạn lỗ khoan ngang với chỗ bám trước mỏm móc vào thành bên ổ mũi, giới hạn tương ứng với phía trước - nơi bám cuống mũi Có thể lấy phần mỏm móc nơi A B Bộc lộ thành túi lệ (có thể dùng que thơng lệ đạo qua điểm lệ vào túi lệ đẩy phồng niêm mạc thành túi lệ vào hốc mũi để dễ nhận diện túi lệ qua nôi soi) Mở túi lệ Đặt dây silicone qua tiểu quản lệ xuyên qua lổ mở túi lệ vào hốc mũi C D Hình Khoan mở xương bộc lộ thành túi lệ.“Nguồn John J W., 2004” A: vị trí khoan xương phía trước mỏm móc; B: mở túi lệ; C: đặt dây silicone qua tiểu quản lệ dưới; D: cố định dây silicone hốc mũi (3) 100 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Đặt miếng merocel nhỏ vào lỗ mở túi lệ Thắt nút dây silicone hốc mũi để cố định Rửa vết mổ Săn sóc hậu phẫu Xịt rữa mũi dung dịch nước muối sinh lý, dùng thuốc chống sung huyết niêm mạc mũi kháng sinh đường uống tuần đầu Lấy vẩy tróc từ vết mổ miếng Merocel nhỏ lổ mở túi lệ sau tuần Tai biến biến chứng Biến chứng thường , nhiên gặp: Chảy máu lúc mổ Thường chảy máu lượng ta đặt Mèche cầm máu chổ tiếp tục phẫu thuật Nếu chảy máu lượng nhiều làm mờ ống nội soi nên đốt cầm máu Bipolar tiếp tục phẫu thuật Tổn thương tiểu trụ: Thường mũi khoan chạm vào tiểu trụ lúc phẫu thuật Vì lúc phẫu thuật nên cẩn thận tránh để mũi khoan chạm vào tiểu trụ gây tổn thương Nếu có xảy sau mổ nên cho bệnh nhân thoa Pomade Tetracyclin chổ vài ngày khỏi Tạo mô hạt sẹo dính hốc mũi : thường xuất từ tuần thứ sau mổ, ta tách dính đốt mô hạt Bipolar qua nội soi hốc mũi sau cho bệnh nhân tự rửa mũi nước muối sinh lý KẾT QUẢ Từ tháng 01/ 2016 đến tháng 6/2016, tai khoa Tai Mũi Họng khoa Mắt Bệnh Viện Thống Nhất thực phẫu thuật trường hợp mở thông túi lệ mũi qua nội soi đường mũi tuổi từ 55 đến 72 tuổi Trong có trường hơp Nữ (80%) trường hợp Nam (20%) Sau tháng rút ống sillicon đánh giá kết Thời gian phẫu thuật tính từ lúc gây mê xong đến lúc cố định xong dây sillicone: từ 40 phút Nghiên cứu Y học đến 60 phút Bảng Những tai biến biến chứng phẫu thuật (n = bệnh nhân) Tai biến Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%) Chảy máu 20% Tổn thương tiểu trụ tiền 40% đình mũi Tổn thương mơ hạt viêm 20% dính sau phẫu thuật Bảng Lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật Triệu chứng lâm sàng tuần Nước mắt đọng hố lệ 2(40%) Chảy nước mắt trước 1(20) PT Thử nghiệm Jones 1(+) 4(80%) Bơm lệ đạo xuống thông 5(100%) tháng 1(20%) 0(0%) tháng 0(0%) 0(0%) 4(80%) 5(100%) 5(100%) 5(100%) BÀN LUẬN Với bệnh nhân phẫu thuật theo dõi đủ tháng sau phẫu thuật Tuổi trung bình 64 tuổi lứa tuổi thường gặp đặt thù Bệnh Viện Thống Nhất thường thăm khám cho bệnh nhân lớn tuổi hưu trí Nữ giới chiếm (80%) phù hợp với y văn, bệnh thường gặp nữ giới Những tai biến biến chứng lúc mổ sau mổ thường khơng cao có (20%) trường hợp bị chảy máu lúc mổ tiến hành đốt cầm máu Bipolar sau tiếp tục phẫu thuật Có (40%) trường hợp tổn thương tiểu trụ chạm phải mũi khoan lúc phẫu thuật lúc đầu thao tác phối hợp tay khoan tay cầm ống nội soi chưa thục trường hợp sau khắc phục vấn đề Do phẫu thuật theo dõi kỹ sau mổ bệnh nhân nội soi nên phát (20%) trường hợp dính sau mổ tháng nên chúng tơi khắc phục cách tách dính đốt Bipolar Theo dõi triệu chứng lâm sàng sau mổ phát triệu chứng Nước mắt đong hố lệ chảy nước măt tự nhiên cải thiện rõ rệt Tuy nhiên Test Jones (+) thử nghiệm bơm lệ đạo xuống thông chiếm tỉ lệ cao (80%-100%) tháng đầu dây sillicone có tác dụng mao dẫn, nên cần có thời Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 gian theo dõi lâu sau cắt dây sillicon số lượng bệnh nhân nhiều để có đánh giá xác Ưu điểm phẫu thuật mở thông túi lệ mũi qua nội soi bước đầu cho thấy kết thật khả quan sau tháng theo dõi tương đương với phẫu thuật qua đường da.Tuy nhiên phẫu thuật không để lại sẹo vùng mặt cho bệnh nhân, thời gian phẫu thuật nhanh, hậu phẫu đơn giản, gây đau đớn cho người bệnh Nhưng cần phải thực sở có đầy đủ trang thiết bị khả chuyên môn, cần phải kết hợp chuyên khoa Mắt Tai Mũi Họng tạo thêm kỹ thuật cho bệnh nhân thầy thuốc lựa chon TÀI LIỆU THAM KHẢO 102 KẾTLUẬN Fran H N (1997-1998), “Verson 2.0”, Interactive Atlas of clinical Anatomy, Dx R Development Group, InC John JW (2004), Manual of lacrimal and orbital surgery, Elsevier Inc, pp - 24, 31 - 65, 79 - 134 Nguyễn Hữu Chức cộng (2005), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tiếp túi lệ - mũi qua nội soi, đặt ống silicone”, Tạp chí Y học Việt Nam số 9-314, tr 15-21 Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trường, Nguyễn Hữu Chức (2002), “Phẫu thuật mở thông lệ - mũi qua nội soi”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học chuyên ngành Tai Mũi Họng, tr 152 - 155 Nguyễn Quang Quyền (1999), “Giải phẫu đầu, mặt, cổ”, Bài giảng giải phẫu học tập I, Nxb Y học, tr 233 - 255, 399 - 409 Nguyễn Xuân Trường (1988), “Bệnh học lệ bộ”, Nhãn khoa lâm sàng, Bộ môn Mắt, Trường Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, tr 206-233 Weber RK, Keerl R, Schaefer SD, Della Rocca RC (2007), Atlas of lacrimal surgery, Springer, chapter 11 Ngày nhận báo: 18/09/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 22/09/2016 Ngày báo đăng: 01/11/2016 Fayet B, Racy E, Halhal M, et al (2000), “Endonasal dacryocystorhinostomy with protected drill”, J Fr Ophthalmol, 23, pp 321 - 326 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 ... mê Kỹ thuật mở thông túi l - mũi qua nội soi từ đường ổ mũi Phẫu thuật mở thông túi l - mũi qua nội soi đường mũi Có đặt ống silicone qua tiểu quản lệ đến lỗ mở xương xuống ổ mũi Vùng phẫu thuật. .. dùng que thông lệ đạo qua điểm lệ vào túi lệ đẩy phồng niêm mạc thành túi lệ vào hốc mũi để dễ nhận diện túi lệ qua nôi soi) Mở túi lệ Đặt dây silicone qua tiểu quản lệ xuyên qua lổ mở túi lệ vào... Tai Mũi Họng kết hợp với Khoa Mắt bệnh viện Thống Nhất phẫu thuật trường hợp theo phương pháp Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật mở thống túi lệ mũi qua nội soi ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU