ĐÁNH GIÁ kết QUẢ kĩ THUẬT nội SOI ỐNG mềm điều TRỊ sỏi THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ ĐẬU QUYỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KĨ THUẬT NỘI SOI ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu Mã số: CK 62720715 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Long HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu thận 1.1.1 Vị trí hình thể ngồi 1.1.2 Hình thể 1.1.3 Liên quan thận 1.1.4 Mạch máu thận 1.1.5 Hệ thống đài bể thận .13 1.1.6 Giải phẫu niệu quản 15 1.2 Hệ thống đài bể thận niệu quản liên quan kỹ thuật 18 1.3 Chẩn đoán sỏi thận 21 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 21 1.3.2 Cận lâm sàng 21 1.4 Các phương pháp điều trị sỏi thận 22 1.4.1 Điều trị nội khoa 22 1.4.2 Điều trị ngoại khoa 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Địa điềm nghiên cứu 25 2.2 Thời gian nghiên cứu 25 2.3 Đối tượng nghiên cứu 25 2.4 Phương pháp nghiên cứu .26 2.5 Xử lý số liệu 26 2.6 Quy trình thực .26 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 28 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 3.2 Đặc điểm sỏi 29 3.3 Các xét nghiệm khác 31 3.4 Tai biến, biến chứng 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi 28 Bảng 3.2: Phân bố theo BMI 28 Bảng 3.3 Lý vào viện 28 Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể .29 Bảng 3.5: Tiền sử tiết niệu .29 Bảng 3.6: Phân bố thận có sỏi .29 Bảng 3.7: Kích thước sỏi .30 Bảng 3.8: Số lượng sỏi 30 Bảng 3.9: Vị trí sỏi làm PT 30 Bảng 3.10: Mức độ ứ nước thận .31 Bảng 3.11: Chỉ số Ure Creatinin .31 Bảng 3.12: Xét nghiệm công thức máu 31 Bảng 3.13: Kết phân tích nước tiểu 32 Bảng 3.14: Tỉ lệ đặt ống soi mềm niệu quản 32 Bảng 3.15 Nhóm ngun nhân khơng thực nội soi ống mềm .33 Bảng 3.16: Tỷ lệ sỏi 33 Bảng 3.17 Thay đổi công thức máu trước sau tán sỏi .33 Bảng 3.18: Mức độ đau sau phẫu thuật 34 Bảng 3.19: Kết PT 34 Bảng 3.20: Liên quan tiền sử tiết niệu kết PT 34 Bảng 3.21: Liên quan kích thước sỏi kết PT .35 Bảng 3.22: Liên quan kết PT vị trí sỏi .35 Bảng 3.23: Liên quan số lượng sỏi kêt phẫu thuật 35 Bảng 3.24: Tai biến, biến chứng phẫu thuật 36 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngồi thận Hình 1.2: Các liên quan phía trước thận Hình 1.3 Liên quan phía sau thận Hình 1.4 Liên quan thành phần cuống thận Hình 1.5 Liên quan mạch máu thận 10 Hình 1.6 Hệ thống đài bể thận 14 Hình 1.7: Niệu quản mạch máu liên quan 17 Hình 1.8: Giải phẫu đài bể thận liên quan phẫu thuật 18 Hình 1.9: Hệ thống đường xuất phim chụp UIV 19 Hình 1.10 Góc trục đài thận trục niệu quản bể thận 20 Hình 1.11 Góc nhọn trục đài thận 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý thường gặp giới Việt Nam Bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ 45-50% bệnh nhân tiết niệu Việt Nam, sỏi thận chiếm khoảng 70 – 75%, tuổi thường gặp từ 30 – 60 tuổi, tỷ lệ gặp nam nhiều nữ Sỏi thận đa dạng kích thước hình thể, số lượng từ viên đến nhiều viên, vị trí bể thận, đài thận thông với bể thận, mật độ khác tuỳ thuộc vào dạng sỏi thành phần hoá học sỏi [1] Hiện can thiệp xâm lấn xu hướng chung chuyên ngành, có tiết niệu ứng dụng điều trị sỏi thận Cùng với tán sỏi thể tán sỏi qua da nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi dần thay cho mổ mở truyền thống trở thành lựa chọn hàng đầu phẫu thuật viên tiết niệu điều trị sỏi thận Nội soi thận ngược dòng ống mềm tán sỏi ứng dụng trường hợp sỏi đài thận, sỏi sót sau mổ mở, sau tán sỏi qua da, sau tán thể sỏi di chuyển lên thận sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng ống bán cứng [2][3][4] Nội soi ngược dòng ống mềm thực giới lần đầu tiên từ năm 1996 với kết khả quan Tuy nhiên số nguyên nhân mà sau triển khai số trung tâm tiết niệu lớn Việt Nam từ năm 2010 Hiện nước có vài nghiên cứu nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi thận thực số trung tâm Hoàng Long Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Phan Trường Bảo Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Phạm Ngọc Hùng Lê Đình Khánh Đại học Y dược Huế [2][3][4] Qua tham khảo nghiên cứu nước giới, nhận thấy kết phẫu thuật nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi thận phụ thuộc vào nhiều yếu tố vị trí, kích thước, độ cứng sỏi, giải phẫu hệ thống tiết niệu, nguồn phát lượng Do vấn đề định quy trình thực kĩ thuật có vai trò lớn việc nâng cao hiệu điều trị, giảm tai biến biến chứng đặc biệt trường hợp can thiệp sỏi thận đìa khó tiếp cận, trường hợp sót sỏi sau can thiệp sỏi thận khác Đi từ thực tiến đó, chúng tơi thực đề tài với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp điều trị sỏi thận nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi Đánh giá kết điều trị sỏi thận kĩ thuật nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu thận 1.1.1 Vị trí hình thể ngồi Thận tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm sâu bảo vệ tốt vùng sau phúc mạc, góc xương sườn XI cột sống, phía trước thắt lưng Đây quan giàu mạch máu; thận nhận 1/5 toàn dung lượng tim điều kiện bình thường Nhu mơ thận dễ vỡ bọc xung quanh bao thận mỏng dai tổ chức xơ đàn hồi Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngồi thận Thận bình thường người trưởng thành có kích thước trung bình cao 12cm, ngang 6cm chiều dày trước sau 3cm, cân nặng khoảng 150gram.[5] Mỗi thận có mặt mặt trước lồi mặt sau phẳng Hai bờ bờ lồi bờ lõm Hai đầu cực cực Cực hai thận ngang mức với bờ xương sườn XI Thận phải thấp thận trái khoảng 2cm Cực ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III cách mào chậu - 4cm [5] 1.1.2 Hình thể Xoang thận Xoang thận khoảng nhỏ có kích thước - cm nằm thận, dẹt theo chiều trước sau, mở thơng ngồi khe hẹp phần bờ thận gọi rốn thận cao từ 1,2 - 3,7cm Bao quanh xoang nhu mô thận Trong khoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh tổ chức mỡ đệm Mỗi thận có từ - 14 đài thận nhỏ xếp thành lớp tập trung thành đài lớn trên, tập trung vào đài lớn gọi bể thận rộng khoảng 20 - 25 mm có hình phễu tiếp nối với niệu quản [5][6] Có thể xác định giới hạn, kích thước xoang thận cách gián tiếp dựa hình ảnh chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch Rốn thận chỗ lõm phần bờ thận nhận vào chụp nhu mơ phim niệu đồ tĩnh mạch Đáy xoang thận xác định tương đối theo đường Hodson nối đầu mút đài nhỏ Chiều cao xoang thận chiếm 1/2 chiều dài thận Qua phim chụp nhu mơ niệu đồ tĩnh mạch xác định vị trí bể thận so với xoang thận [5][6][7] Nhu mô thận Nhu mô thận chia thành vùng: vùng tuỷ thận vùng vỏ thận Vùng tuỷ thận cấu tạo nên khối hình nón gọi tháp thận (tháp Malpighi) Mỗi tháp có đáy tháp quay phía bao thận, đỉnh tháp hướng xoang thận tạo thành nhú thận; nhú thận vây quanh đài thận nhỏ nơi mà ống góp đổ nước tiểu vào đài nhỏ Thường số lượng tháp thận nhiều nhú thận Mỗi thận có từ - 12 tháp Malpighi xếp thành hàng dọc theo hai mặt trước sau thận Vùng vỏ thận bao bọc tháp thận không từ đáy tháp trở mà lan rộng vào tháp thận xoang thận Phần mở rộng vùng vỏ thận tháp thận gọi cột thận hay cột Bertin nơi mạch máu thận vào khỏi nhu mơ thận Ngồi ra, vùng vỏ thận có tổ chức sát bao thận tháp Ferrein Các thuỳ thận mô học xác định tháp tuỷ đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận xung quanh [5] Các lớp mỡ quanh thận Thận tuyến thượng thận nằm khoang sau phúc mạc hai bên cột sống Sát bao xơ, thận bao bọc bao mỡ hay lớp mỡ quanh thận Quanh bao mỡ này, thận bọc cách lỏng lẻo mạc thận hay cân Gerota Mạc thận gồm hai trước sau; bọc thận mở rộng phía bên, giữa, Về phía trên, mạc thận hồ lẫn với mạc phủ mặt hồnh Về phía (trong), trước mở rộng qua đường liên tiếp với trước bên đối diện; trước sau chung dính vào vào mạch máu lớn (động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ mạch thận) Ở phía dưới, hai mạc thận cách khoảng mở chứa niệu quản mạch sinh dục bên Sau đó, chúng hồ với mơ sau phúc mạc mở rộng vào tiểu khung Xung quanh mạc thận lớp mỡ gọi lớp mỡ cạnh thận, khác biệt với lớp mỡ quanh thận nằm sát thận mạc thận 1.1.3 Liên quan thận Thận nằm khoang mỡ sau phúc mạc, cố định mạc thận, lớp mỡ quanh thận cuống thận tương đối di dộng Thận di dộng theo nhịp thở cử động hoành thay đổi tư từ đứng thẳng sang nằm ngửa đầu thấp Trendelenburg Ở tư nằm, rốn thận trái ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I, rốn thận phải nằm thấp Ở tư đứng, thận hạ thấp tư nằm khoảng - 3cm Thận liên quan chặt chẽ với mạch máu lớn, quan có nhiều mạch máu, khoang màng phổi, ruột [5] 1.1.3.1 Liên quan phía trước [5]  Thận phải: Nằm phần lớn phía rễ mạch treo đại tràng ngang Cực phần bờ liên quan với tuyến thượng thận Ở phía trước chủ yếu liên quan với gan; ngách phúc mạc gan thận phải gọi khoang Morisson Mặt trước cự liên quan với góc đại tràng phải ruột non phía trước dưới, thận phải liên quan với đoạn II tá tràng tĩnh mạch chủ Lá phúc mạc thành nối mạc quanh thận bao bọc cực thận phải phần sau gan gọi dây chằng gan - thận  Thận trái: Một phần nằm phần nằm rễ mạc treo đại tràng ngang Ở rễ mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với thân tuỵ, đuôi tuỵ mạch lách; cực phần bờ liên quan với tuyến thượng thận trái Trên đuôi tuỵ thận trái che phủ mạc nối nhỏ liên quan với thành sau dày Dưới mạc treo đại tràng ngang, thận trái liên quan với góc đại tràng trái (ở ngồi) ruột non (ở trong) Lá phúc mạc lan rộng mạc quanh thận bao phủ cực thận trái bao lách gọi dây chằng lách - thận [10], [11], [12],[15] 23 - Phương pháp mở rộng bể thận ngồi xoang lấy sỏi to thận - Rạch nhu mô thận để lấy sỏi đài thận - Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn nhiều viên - Cắt thận bán phần sỏi đúc khuôn khu trú Cắt thận nhu mơ lại khơng chức năng, thận ứ nước, ứ mủ chức 1.4.2.2 Các phương pháp xâm lấn điều trị sỏi thận Tán sỏi thể (TSNCT) Từ ứng dụng lâm sàng năm 1980, phương pháp phát triển nhanh chóng trở thành lựa chọn đáng tin cậy có nhiều hạn chế Máy TSNCT có phận phát sóng xung, sóng xung hội tụ viên sỏi tạo nên lực căng bề mặt viên sỏi lớn lực nén viên sỏi làm vỡ bình diện tiếp xúc viên sỏi với sóng xung Ngồi hình thành vỡ bong bóng thay đổi lực âm lực dương cách liên tục trình tán sỏi tạo áp lực lớn có khả làm vỡ vụn viên sỏi Các mơ mềm sinh vật dẫn truyền sóng xung bị tổn thương mức độ khác tùy thuộc vào vị trí chúng với tiêu điểm Nội soi lấy sỏi - Phẫu thuật nội soi hay phúc mạc lấy sỏi thận ứng dụng việc phát triển nội soi ổ bụng - Theo Guideline hiệp hội tiết niệu châu Âu năm 2015 điều trị sỏi thận phương pháp thu hẹp dần, lựa chọn cho số trường hợp có chống định điều trị thất bại phương pháp khác Tán sỏi qua da Đây phương pháp can thiệp xâm lấn giải hầu hết loại sỏi Bằng việc chọc dò vào đài bể thận, nong tạo đường hầm đưa 24 kính vào sử dụng dạng lượng laser, xung hơi, điện thủy lực… tán nhỏ găp sỏi Chỉ định phương pháp tùy thuộc vào phẫu thuật viên theo hướng dẫn hiệp hội tiết niệu Châu Âu năm 2015 phương pháp định rộng rãi với hầu hết trường hợp sỏi ngoại trừ trường hợp có khối u ác tính hay nghi ngờ đường tiết niệu, đoạn thành bụng tạo đường hầm hay phụ nữ mang thai Tán sỏi nội soi ngược dòng Năm 1977 Goodman người đầu tiên báo cáo tán sỏi thận ngược dòng, từ đến nay, việc sử dụng ống soi mềm, bán cứng có nhiều tác giả tiến hành tán sỏi bể thận, đài thận, túi thừa với định khác Trước kĩ thuật tán sỏi nội soi ngược dòng dùng với ống nội soi ống bán cứng có số hạn chế Sau với phát triển khoa học kĩ thuật kĩ thuật nội soi ngược dòng ống soi mềm với nhiều ưu điểm ứng dụng điều trị sỏi thận Tại Việt Nam kĩ thuật nội soi ống mềm áp dụng số trung tâm tiết niệu lớn từ năm 2010 sử dụng có hiệu điều trị sỏi thận.[2][3][4] [8][9] 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điềm nghiên cứu Chúng dự kiến thực nghiên cứu trung tâm phẫu thuật tiết niệu lớn Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Lí chúng tơi thực nghiên cứu hai trung tâm nguồn bệnh nhân lớn trình độ ứng dụng khoa học kĩ thuật cao trình độ chuyên môn cao chuyên gia phẫu thuật tiết niệu 2.2 Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu dự kiến thực năm 2018 2019 2.3 Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn lựa chọn: Chúng đưa vào nghiên cứu trường hợp bệnh nhân thực kĩ thuật nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi khoa Tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2018 2019 Chỉ định thực nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi bao gồm: Sỏi đài thận, sỏi bể thận kích thước viên n Thời gian PT Tỷ lệ sót sỏi 36 Liên quan mức độ ứ nước thận kết phẫu thuật Độ ứ nước thận Tốt Kết Trung bình Xấu Kết Đài bể thận không giãn Ứ nước độ I Ứ nước độ II Ứ nước độ III Tổng 3.4 Tai biến, biến chứng Bảng 3.24: Tai biến, biến chứng phẫu thuật Tai biến, biến chứng Chảy máu phải truyền Sốt, nhiễm khuẩn Rò nước tiểu Chảy máu thứ phát Tổng Trường hợp Tỷ lệ (%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Bửu Triều (2007), “Bệnh học Tiết niệu”, Sỏi thận Nhà xuất Y học Hà Nội, 198-201 Hoàng Long (2018) Hiệu nội soi ngược dòng ống mềm điều trị sỏi thận, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 22, số 4/2018 : 213-220 Phạm Ngọc Hùng, Lê Đình Khánh (2017) Nghiên cứu ứng dụng nội soi mềm niệu quản ngược dòng tái sỏi đài thận Laser Holmium, Y Học Việt Nam, tập 452, số 1/2017 : 8-11 Phan Trường Bảo (2016), Đánh giá vai trò nội soi mềm điều trị sỏi thận, Luận văn tiến sĩ Y Học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh H N Frank (2001) “Atlas giải phẫu người” Nhà xuất Y học, 394-399 Trịnh Xuân Đàn (1999), “Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài bể thận mạch máu - thần kinh thận người Việt Nam trưởng thành” Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Trịnh Xuân Đàn, Trịnh Văn Minh Lê Văn Minh (1999), “Bước đầu nghiên cứu hệ thống đài bể thận phân thùy đài bể thận người Việt Nam” Hình thái học 1, 29 Elbir F, Baibuyuk I., Topaktas R (2015), Flexible ureterorenoscopy result : Analysis of 279 cases, Turkish Journal of Urology, 41(3) : 113-118 Fan S, Gong B, Hao Z ( 2015), Risk factors of infectious complications following flexible ureteroscope with a Holmium Laser : A retrospective study, International Journal of Clinical and Experimental Medicine, (7) : 11252-11259 ... trường hợp điều trị sỏi thận nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi Đánh giá kết điều trị sỏi thận kĩ thuật nội soi ngược dòng ống mềm tán sỏi 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu thận 1.1.1... Trước kĩ thuật tán sỏi nội soi ngược dòng dùng với ống nội soi ống bán cứng có số hạn chế Sau với phát triển khoa học kĩ thuật kĩ thuật nội soi ngược dòng ống soi mềm với nhiều ưu điểm ứng dụng điều. .. trị sỏi thận Nội soi thận ngược dòng ống mềm tán sỏi ứng dụng trường hợp sỏi đài thận, sỏi sót sau mổ mở, sau tán sỏi qua da, sau tán thể sỏi di chuyển lên thận sau tán sỏi nội soi niệu quản