Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằngHolmium Laser tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀSỏi tiết niệu là một bệnh lý hay gặp, tỷ lệ mắc bệnh chiếm 3-12% dân số.Việt Nam là một nước nằm trong khu vực vành đai sỏi của thế giới.. Để chẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh lý hay gặp, tỷ lệ mắc bệnh chiếm 3-12% dân số.Việt Nam là một nước nằm trong khu vực vành đai sỏi của thế giới Theothống kê trong khoa tiết niệu tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Việt Đức,Bệnh viện 103, Bệnh viện Bình Dân… cho thấy bệnh nhân điều trị sỏi tiếtniệu chiếm khoảng 40-60% tổng số bệnh nhân trong khoa tiết niệu Theo NgôGia Hy (1980) sỏi niệu quản (NQ) chiếm 28% trong bệnh lý sỏi tiết niệu [dẫn

từ 1],[2] 80% sỏi NQ do sỏi đài thận di chuyển xuống [3] Đa số sỏi NQ dichuyển từ thận xuống sẽ được tống ra ngoài theo đường tự nhiên Một số cònlại thường sẽ dừng ở những đoạn hẹp sinh lý của NQ [4] Sỏi gây thương tổn

NQ tại chỗ viêm xơ chít hẹp ảnh hưởng tới NQ đoạn trên sỏi, đài bể thận giãn

ứ nước, ứ mủ, thận dần dần bị phá hủy [3],[5]

Để chẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản như: siêu âm, chụp phim hệ tiết niệu,chụp niệu đồ tĩnh mạch, trong một số trường hợp khó có thể phải chụp niệuquản - bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp cắt lớp vi tính (CLVT)hoặc cắt lớp vi tính đa dãy (CLVTĐD) hệ tiết niệu [4],[5],[6]

Trước đây, phần lớn các trường hợp sỏi niệu có chỉ định can thiệp ngoạikhoa đều được giải quyết bằng phương pháp mổ mở Từ thập niên 1980 đếnnay, chỉ định phẫu thuật mổ mở sỏi NQ ngày càng ít đi Ngày nay ở các nướctiên tiến tỷ lệ phẫu thuật mổ mở chỉ chiếm 0,5-4% Những chỉ định này dầnđược thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn như: phương pháp lấysỏi qua da, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể hay phương pháp tán sỏi nội soi(TSNS) Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi, tuy nhiên TSNS bằngHolmium Laser gần đây đã được coi là phương pháp TSNS hàng đầu bởi hiệu

quả và tỷ lệ biến chứng thấp [7] Ở nước ta từ năm 2003 TSNS bằng Laser đãđược triển khai tại một số bệnh viện ở các thành phố lớn như: Thành phố HồChí Minh, Hà Nội, Huế,… Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã triển khai tán sỏiniệu quản bằng Holmium Laser từ năm 2011 và đã có một số nghiên cứuđánh giá hiệu qủa phương pháp này Tuy nhiên, vẫn cần có nghiên cứu đánhgiá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản, đồng thời làm rõ các yếu tố liênquan ảnh hưởng đến kết quả điều trị Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực

hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2 Xác định một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN:

1.1.1 Giải phẫu niệu quản [8],[9].:

1.1.1.1 Hình thể chung :

Niệu quản (NQ) gồm hai ống dẫn nước tiểu từ hai bể thận xuống bàngquang Mỗi niệu quản dài chừng 25cm, đường kính độ 3mm liên tiếp với bểthận ở trên bởi một chỗ thắt hẹp nhẹ Từ đó, NQ chạy xuống dưới và hơi vàotrong ở trước cơ thắt lưng to, qua lỗ chậu trên (eo trên), bắt chéo các độngmạch chậu chạy vào chậu hông, chạy chếch ra trước, đổ vào đáy bàng quang

Vị trí của NQ đối chiếu lên bề mặt là một đường đi từ một điểm ở mặtphẳng qua môn vị cách đường giữa 5cm, hướng gần thẳng đứng xuống dưới,hơi chếch vào trong rất nhẹ tới củ mu

Đường kính NQ nói chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi là ởchỗ nối với bể thận; khi qua eo trên ở bờ trong cơ thắt lưng to nơi bắt chéo bómạch chậu; và khi qua thành bàng quang (BQ); phần cuối cùng này là phầnhẹp nhất

Hình 1.1: Các đoạn hẹp tự nhiên của NQ

Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [10].

1.1.1.2 Liên quan :

Các tác giả Anh - Mỹ phân chia NQ có 2 đoạn liên quan chính là đoạnbụng và đoạn chậu, chiều dài ngang nhau Các tác giả Pháp còn phân chia NQthêm 2 đoạn nhỏ là đoạn cánh chậu và đoạn BQ

- Đoạn bụng: Đi từ bể thận tới lỗ chậu trên, ở sau phúc mạc

+ Liên quan sau: NQ chạy trước cơ thắt lưng to và qua trước đỉnh mỏmngang các đốt sống thắt lưng Trên đường đi, ở trên NQ bắt chéo ở trước dâythần kinh sinh dục đùi và ở dưới NQ bắt chéo ở trước phần tận của độngmạch chậu chung (ở bên trái) hay phần đầu của động mạch chậu ngoài (ở bênphải) để vào chậu hông

+ Liên quan trước: NQ bụng được phúc mạc che phủ, và có các cácđộng mạch sinh dục bắt chéo ở phía trước

NQ phải từ nguyên ủy đã nằm sau khúc II tá tràng; khi đi xuống ởngoài tĩnh mạch chủ dưới, và bắt chéo phía sau bởi các mạch đại tràng phải vàhồi đại tràng; tới gần lỗ chậu trên thì đi qua phía sau phần dưới mạc treo tiểutràng và đoạn tận của hồi tràng

Niệu quản trái bắt chéo phía sau các mạch đại tràng trái.Khi tới gần lỗchậu trên thì qua phía sau đại tràng sigma và mạc treo của nó, nằm ở thànhsau ngách gian sigma Do sự khác nhau về liên quan, khi mổ đoạn bụng củaniệu quản trái dễ bộc lộ hơn niệu quản phải

- Đoạn chậu: Đi từ lỗ chậu trên tới bàng quang, trong mô liên kết dướiphúc mạc của ổ chậu Ở cả 2 giới, lúc đầu đoạn chậu đi xuống ở phía saungoài thành bên chậu hông, dọc theo bờ trước khuyết ngồi lớn; tới đối diệngai ngồi thì quặt ra trước và vào trong, chạy trong mô xơ mỡ ở trên cơ nânghậu môn để tới đáy bàng quang

+ Ở nam: Đoạn ở thành sau ngoài chậu hông, niệu quản nằm trướcđộng mạch chậu trong, sau đó là tĩnh mạch chậu trong, dây thần kinh thắt

lưng cùng và khớp cùng chậu Nó chạy trên mạc cơ bịt trong, và lần lượt bắtchéo động mạch rốn, thần kinh bịt, động mạch và tĩnh mạch bịt, động mạchbàng quang dưới và động mạch trực tràng dưới.

Đoạn đi ra trước và vào trong, tới mặt sau bàng quang, niệu quản bịống dẫn tinh bắt chéo ở trên và ở trước, từ ngoài vào trong Sau đó nó đixuống ở trước đầu trên túi tinh, rồi xuyên chếch vào trong thành bàng quang ởgóc ngoài tam giác bàng quang (trigonum vesicae)

+ Ở nữ: Đoạn ở thành sau ngoài chậu hông cũng có những liên quanchung như ở nam Song ở trước động mạch chậu trong, nó nằm ngay saubuồng trứng và tạo nên giới hạn sau của hố buồng trứng

Đoạn đi ra trước và vào trong để tới bàng quang, cổ tử cung và vòm âmđạo; khi đi qua phần trong đáy dây chằng rộng, niệu quản bị động mạch tửcung bắt chéo ở trên và ở trước, cách phía ngoài cổ tử cung 1,5cm

Ở cả 2 giới, khi bàng quang căng, 2 lỗ niệu quản đổ vào bàng quangcách nhau độ 5cm Khoảng cách đó giảm đi khi bàng quang rỗng Đoạn niệuquản xuyên chếch qua thành bàng quang bị ép lại và dẹt lại khi bàng quangcăng, do đó góp phần tránh trào ngược nước tiểu trở về niệu quản; mặc dù sự

co bóp của cơ niệu quản cũng có tác dụng như vậy

Hình 1.2 Đường đi của niệu quản vùng sau phúc mạc

Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [11].

1.1.1.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh NQ :

Mạch máu cung cấp cho NQ từ nhiều nguồn:

- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn 1/3 trên NQ

- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu mạc treo tràngdưới, chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/3giữa NQ

- Các nhánh từ động mạch BQ, động mạch chậu trong cấp máu chođoạn 1/3 dưới NQ

Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một mạng lưới mạch phongphú quanh NQ

Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch NQ đổ về tĩnh mạch

BQ, tĩnh mạch chậu dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên

Bạch mạch, bạch huyết từ 1/3 trên NQ cũng như các đài bể thận đổ vàocác hạch thắt lưng, từ 1/3 giữa NQ đổ vào các hạch chậu gốc hoặc hạ vị, từ1/3 dưới NQ đổ vào hạch hạ vị BQ

Hệ thần kinh chi phối NQ là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch.Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợivận động chi phối cho cơ trơn thành NQ và các sợi cảm giác mang cảm giácđau khi có sự căng đột ngột thành NQ

1.1.1.4 Cấu tạo của niệu quản :

Thành niệu quản được cấu tạo 3 lớp:

- Áo ngoài (tunica adventitia): là lớp áo xơ bọc ngoài cùng, ở trên liêntiếp với bao xơ của thận ở đáy xoang thận và ở dưới hòa lẫn với thành BQ

- Áo cơ (tunica muscularis):

+ Ở bể thận, các đài thận và 2/3 trên niệu quản áo cơ gồm 2 lớp tế bào

cơ trơn: Lớp dọc ở trong và lớp vòng ở ngoài

+ Ở 1/3 dưới NQ có thêm một lớp cơ dọc ở ngoài, và lớp cơ dọc ởtrong trở nên kém rõ.

+ Ở đoạn xiên qua thành BQ, cơ hoàn toàn hướng theo chiều dọc, nênkhi co cơ, nòng ống vẫn giữ được thông

- Áo niêm mạc (tunica mucosa): Nhẵn và có khoảng 6 nếp dọc, bị xóa

đi khi căng đầy Niêm mạc NQ liên tiếp với niêm mạc BQ ở dưới, và tiếp tụckéo dài lên nhú thận ở trên

Không có một lớp dưới niêm mạc rõ rệt

1.1.2 Sinh lý NQ [12],[13]:

1.1.2.1 Hoạt động co bóp của NQ :

- Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản:

Đài thận, bể thận và NQ có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiệnchức năng đưa nước tiểu từ bể thận xuống NQ Khi bể thận nhận đầy nướctiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích thíchtrương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống NQ mà trước đó

NQ đang trong trạng thái xẹp Áp lực co bóp của NQ đẩy nước tiểu cao hơn

áp lực bể thận và chỗ nối bể thận NQ được đóng lại để cho nước tiểu khỏitrào ngược từ NQ lên thận

- Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong NQ:

Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, sóng co bóp của NQ xuấtphát ở đầu trên NQ đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn NQ dưới Giọt nước tiểuđược đẩy xuống trước sóng co bóp của NQ, như vậy NQ phía trên của giọtnước tiểu luôn luôn được khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược Nhuđộng như thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới Tốc độ của nhuđộng khoảng từ 2cm- 6cm /phút

Hình 1.3: Sự di chuyển của giọt nước tiểu

Nguồn: Ngô Gia Hy (1985) [13].

- Có 2 loại áp lực trong NQ:

+ Áp lực tĩnh của NQ từ 0 đến 5cm H2O

+Áp lực co bóp của niệu quản: thay đổi từ 20-80 cm H2O, tùy theo từngđoạn của niệu quản mà áp lực co bóp của niệu quản khác nhau tăng dần lêncao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu được đẩy xuống bàng quangtheo 1 chiều:

1.1.2.2 Trương lực cơ của NQ :

Sự di chuyển nhịp nhàng của nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu là nhờ

sự vận động của hệ thống cơ thành ống NQ Bình thường tần số co bóp từngđoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống NQ Tần số co bóp của

bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhưngnhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên Mỗi nhu động co bóp của NQ cóthêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu sẽ dàihơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược

Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện BQ đầy nước tiểu hay rỗng,cũng như trên đường tiết niệu có cản trở hay không

1.1.3 Nguyên bệnh sinh [1],[3],[14],[15],[16],[17].

1.1.3.1 Cấu trúc, thành phần hóa học của sỏi tiết niệu

- Sỏi oxalate calci (whewellite), phosphate calci (carbapatite) chiếm

65-70%

- Sỏi phosphate amoni magnesi - PAM (struvite) do vi khuẩn lên menurê (kiềm hóa nước tiểu) gây nên (15 - 20%)

- Một số ít sỏi do chuyển hóa: acid uric (10%), cystin

- Cấu trúc của sỏi là mạng chất hữu cơ (matric organique) như mucopolysaccharide, mucoprotein, glycoprotein cùng với sự lắng đọng các chất vô

cơ như calci, phosphate theo nghiên cứu của Lichwitz (1982), Meyers (1952),Boyce (1956)

1.1.3.2 Nguyên nhân

- Rối loạn chuyển hóa gây tăng calci máu và calci niệu

- Thay đổi pH nước tiểu (bình thường là 5,6 - 6,3)

- Dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh hoặc hẹp đường tiết niệu mắc phảigây ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện thuận lợi hình thành nên sỏi.

- Đa số các trường hợp sỏi calci không rõ nguyên nhân, một số tăng calci

do chế độ ăn uống, bệnh lý như mất nước, nằm bất động lâu, tăng calci niệugây sỏi hoặc do cường tuyến cận giáp gây tăng calci, hạ phospho

1.1.3.3 Cơ chế

- Thuyết quá mức bão hòa các chất vô cơ trong nước tiểu (theoMarangella và Vermeulen, 1996)

- Thiếu yếu tố ức chế kết tinh (theo Scott, Roberton và Thomas Howard)

- Tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ (Lichtwitz, Meyer,Boyce)

-Sinh sỏi do nhiễm khuẩn (theo Griffith va Briset)

- Hấp thu nhiều các chất tạo sỏi (acid uric, oxalate)

1.1.4 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản [18]:

1.1.4.1 Biến đổi giải phẫu :

Niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn sẽ gây nên giãn bể thận Trong nhữngtuần đầu, trọng lượng của thận tăng lên do phù nề tổ chức quanh thận và niệuquản Sau 4-8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ của mô thận nhiềuhơn là phù nề trong thận Thận bị tắc nghẽn bắt đầu xuất hiện mầu xanh đen,

có những vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử, nhồi máu

Khi NQ có sỏi bị tắc nghẽn không hoàn toàn, sau 3 - 10 ngày, lớp đệm

bị phá hủy, lớp cơ phì đại Nếu tắc nghẽn kéo dài, lớp cơ dày lên, dãn ra rồicuối cùng teo và xơ hóa Nơi sỏi nằm, thành NQ dày lên tạo thành “buồngsỏi” NQ phía dưới dày, lòng chít hẹp, nhu động NQ giảm, phía trên dãn và

cong queo, áp suất NQ giảm, thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu xảy ra Tạithận, số nephron lúc đầu bị giảm, sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu cónhiễm khuẩn sự phá hủy này càng mạnh Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và

xơ hóa từ tủy đến vỏ thận Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thếbằng tổ chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hóa, thận teo

Thận bị tắc nghẽn rất dễ bị nhiễm khuẩn kèm theo, và được chia làmbốn giai đoạn (Camay, 1968):

- Giai đoạn 1: Chủ yếu phù nề và viêm nhẹ vùng khe (viêm nóng)

- Giai đoạn 2: Viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bịtổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rấtnhỏ quanh ống thận

- Giai đoạn 3: Những ổ áp xe rất rõ

- Giai đoạn 4: Thận ứ mủ và bị phá hủy hoàn toàn

Bắt đầu từ giai đoạn 2 trở đi đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơteo thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt, mỏng dần, tháp thận bị tổn thương,

có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành Cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng

1.1.4.2 Biến đổi sinh lý :

Sự biến đổi của NQ khi có bế tắc chia hai giai đoạn:

- Giai đoạn còn bù: thành NQ dày lên, NQ tăng nhu động để cố gắngtống thoát nước tiểu vượt qua chỗ bế tắc

- Giai đoạn mất bù: NQ dãn thật to và hoàn toàn không còn khả năng

co bóp, tạo nhu động nữa

Ảnh hưởng của tắc NQ đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán phầnhay hoàn toàn, tắc NQ một bên hay hai bên và có kèm theo nhiễm khuẩn haykhông Tắc nghẽn của sỏi NQ gây tổn thương đường tiết niệu qua ba giai đoạn:

- Giai đoạn NQ tăng co bóp

- Giai đoạn giãn nở: NQ giãn to, giảm chức năng thận

- Giai đoạn xơ hóa: NQ phù nề và xơ hóa.

1.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN [3],[4],[5],[6],[19].:

1.2.1 Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng điển hình là cơn đau quặn thận BN đau từng cơnđau dữ dội vùng thắt lưng vài phút đến hàng giờ Nếu không điều trị giảm đauthì BN khó chịu đựng.Cơn đau thường lan rõ rệt: 1/3 trên lan xuống bộ phậnsinh dục ngoài, 1/3 giữa thường lan xuống hố chậu

- Bụng chướng, nôn, đi kèm theo cơn đau biểu hiện như tắc ruột cơ năng

- Đái máu, toàn bãi, nhẹ, thoáng qua

- Đái rắt, đái buốt do kích thích khi sỏi NQ sát thành BQ

- Triệu chứng toàn thân ít thay đổi khi có sỏi NQ một bên Sốt cao khisỏi gây tắc NQ và nhiễm khuẩn tiết niệu

- Sỏi NQ hai bên hoặc sỏi thận một bên sỏi NQ một bên sẽ khiến toàntrạng suy sụp nhanh, thiểu niệu, vô niệu, thận càng to, urê máu cao

1.2.2 Chẩn đoán

- Dựa vào cơn đau quặn thận điển hình lan dọc theo NQ

- Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, tinh thể oxalate calci

- Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch xác định vị trí, kích thước sỏi vàđánh giá mức độ ứ nước, ứ mủ thận thường thấy đài bể thận giãn hình cầu

NQ đoạn trên sỏi giãn to hoặc thận không bài tiết Thận bên đối diện chứcnăng bù trừ có hình thể đài bể thận rõ nét Đồng thời còn phát hiện được các

dị dạng thận-NQ đi kèm

:

Hình 1.4: Sỏi niệu quản gây giãn niệu quản trên siêu âm

Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [20].

1.2.2.4 Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:Hình cản quang trên

đường đi NQ

1.2.2.6 Chụp NQ ngược dòng (UPR- Uretero Pyelo Retrograde): Có giá trị

phát hiện sỏi không cản quang, tắc NQ, những trường hợp thận to ứ nước, NQ

bị đẩy nằm trước cột sống

1.2.2.7 Chụp cắt lớp vi tính (CT – computeried Tomography): Đây là

phương tiện lý tưởng để phát hiện được những sỏi có đường kính nhỏ hơn2mm, những sỏi không cản quang, đánh giá được cả nhu mô thận, độ giãn củađài bể thận, NQ

1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi NQ: [15]

Trên phim chụp X-quang, UIV người ta chia NQ thành 3 đoạn, sỏi ởđoạn nào thì gọi tên theo đoạn đó:

Sỏi NQ đoạn 1/3 trên: Sỏi nằm ở NQ đoạn trên mào chậu

Sỏi NQ đoạn 1/3 giữa: Sỏi nằm ở NQ đoạn tính từ mào chậu đến dướikhớp cùng chậu

Sỏi NQ1/3 dưới: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ dưới khớp cùng chậu đếnbàng quang

Hình 1.5 : Phân đoạn niệu quản trên phim chụp UIV

Nguồn theo Trần Lê Linh Phương (2008) [15].

1.2.4 Diễn biến – biến chứng của sỏi NQ [3],[4]

Sỏi NQ có thể di chuyển xuống thấp và được đẩy ra ngoài tùy kíchthước, vị trí, độ ráp bóng và thời gian sỏi dừng lại.Những đợt sỏi di chuyểnlàm cho BN đau từng cơn dữ dội.Khi sỏi càng xuống thấp thì di chuyển càngkhó nhất là ở sỏi 1/3 dưới đoạn NQ sát BQ

- Sỏi dừng lại lâu sẽ gây tắc NQ và gây biến chứng viêm đài bể thận, ứnước, ứ mủ thận

- Sỏi NQ một bên, thận bên đối diện bù trừ, thận bên có sỏi NQ tiến triểnthầm lặng đến hỏng thận

- Sỏi NQ 2 bên hoặc sỏi NQ một bên trên thận duy nhất (thận đối diện làthận bệnh lý mắc phải - bẩm sinh mà chức năng đã hỏng) dẫn đến vô niệu,suy thận.:

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN [7],[21]

1.3.1 Điều trị sỏi NQ bằng nội khoa

Sỏi có đường kính dưới 5mm, thận không bi ứ nước, cơn đau quặn thậnđáp ứng với thuốc giảm đau

+ Uống nhiều nước kết hợp với thuốc giảm đau giãn cơ

+ Dựa vào phân tích thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và đểhướng dẫn chế độ ăn uống

+ Sử dụng một số bài thuốc y học cổ truyền điều trị sỏi tiết niệu có hiệuquả như: Lô căn bài thạch thang, bổ thận bài thạch thang, niệu thạch hợp tễ,thạch vị tán gia giảm

Điều trị cơn đau quặn thận bằng các thuốc giảm đau chống co thắt, giãn

cơ trơn, chống phù nề

1.3.2 Điều trị sỏi NQ bằng can thiệp ít xâm hại

Nếu sỏi gây các triệu chứng như: đau, tắc nghẽn, nhiễm trùng thì có thểcan thiệp bằng tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi

+ Sỏi 1/3 dưới NQ: Là chỉ định tốt nhất cho tán sỏi nội soi

+ Sỏi 1/3 giữa NQ: Chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng với ống soi cứnghoặc ống soi mềm tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn đoạn 1/ 3 dưới

+ Sỏi 1/3 trên NQ: Nếu không gây tắc nghẽn NQ, chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể.Nếu gây tắc, sỏi bám chắc vào NQ, phẫu thuật nội soi lấy sỏi hoặc tán sỏi nội soi ngược dòng.

1.3.3 Điều trị bằng phẫu thuật kinh điển [3],[4],[22].:

Việc điều trị sỏi NQ bằng phẫu thuật đã có từ lâu cho dù ngày nay đã cónhiều kỹ thuật hiện đại nhưng nó vẫn đóng vai trò khá quan trọng và nhất làtại những cơ sở phẫu thuật chưa triển khai được các kỹ thuật hiện đại.

Chỉ định phẫu thuật khi sỏi NQ đã có biến chứng hoặc thất bại sau cácphương pháp điều trị khác

Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi, tuy vẫn còn tồn tại.Những chỉ định này dần được thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm hại

1.4 PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG (RETROGRADE URETEROSCOPY LITHOTRIPSY (URS))

1.4.1 Sơ lược về phát triển nội soi NQ [11].:

Năm 1912, Hampton Young đã dùng ống soi bàng quang 9.5 F để soiniệu quản giãn to ở một bệnh nhi có niệu quản cực đại.Đến năm 1977,Goodman và Lyon lập lại ý tưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang 11F

và chủ động nong niệu quản trước khi soi Năm 1979, công ty dụng cụ y khoaRichard Wolf lần đầu tiên sản xuất ống soi niệu quản cứng kich thước 16F dài23cm dựa trên mô hình của ống soi bàng quang Lyon và cộng sự là những tácgiả đầu tiên mô tả việc soi niệu quản với ống soi này và dùng rọ kéo sỏi.Năm 1980, phẫu thuật viên niệu Enrique Perez Castro phối hợp với công tykarl Storz chế tạo ra ống soi niệu quản theo nguyên tắc mới là nguyên mẫucho các ống soi cho đến ngày nay

Các ống soi thế hệ thứ nhất có kích thước 13-16F, được cấu tạo dựatrên nguyên tắc của ống soi bàng quang, không có kênh thao tác Ống soi thế

hệ thứ 2 nhỏ hơn (8.5-11F) và có kênh thao tác 3.5 F Thế hệ ống soi thứ 3 cókích thước 6.9-7.2F, sử dụng sợi quang học để truyền hình ảnh và nguồn sángvới 2 kênh thao tác kích thước lớn (2.1F×2 hoặc 2.3F và 3.4F) Các ống soithế hệ thứ 3 đều được gọi là ống soi bán cứng (semirigid) vì ống có khả năng

uốn cong ít nhiều mà không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh soi Ống soi

có nhiều loại vật kính: 00 hoặc 50 hoặc 700 Loại vật kính 700 thường dùng đểquan sát bể thận và đài thận dưới, hiện nay ít sản xuất Ống soi vật kính 50

phổ biến nhất

- Nguồn năng lượng tán sỏi [7],[23],[24]

+ Tán sỏi bằng siêu âm: Là phương pháp xuất hiện đầu tiên Nó được

sử dụng trong những ống nội soi cứng, chủ yếu trong tán sỏi thận qua da ítđược sử dụng với nội soi NQ Tác dụng của siêu âm sẽ hạn chế với những sỏirắn, thời gian tác dụng kéo dài

+ Tán sỏi bằng thủy điện lực: Là phương pháp sử dụng nguồn nănglượng phát ra từ hai điện cực Điện cực phát ra tia lửa điện làm nóng và bốchơi phần nước xung quanh sỏi Năng lượng này tỷ lệ với đường kính của đầután Tán sỏi bằng thủy điện lực làm sỏi vỡ thành những mảnh lớn Mảnh sỏi

vỡ thường to hơn tán sỏi bằng laser

+ Tán sỏi cơ học: Đó là loại máy Lithoclast, cơ chế hoạt động củaphương pháp bằng hơi Lực tác động là do nguồn khí (khí nén của máy) đivào máy trung tâm điều chỉnh, tác động vào que tán nằm trong ống nội soi vàque tán này tác động vào sỏi Đây là phương pháp có lực tán sỏi khá mạnh,làm vỡ sỏi thành mảnh mà đòi hỏi phải lấy ra bằng rọ hoặc pince gắp Phươngpháp này chỉ hoạt động tốt với ống nội soi cứng thường làm mảnh sỏi dichuyển vào trong thận

+ Tán sỏi bẳng Laser: Tác động bằng cơ chế nhiệt quang khi sử dụngnước rửa là huyết thanh mặn đẳng trương Holmium Laser gần đây đã đượccoi là phương pháp tán sỏi nội soi hàng đầu Với dây dẫn nhỏ, năng lượnggiải phóng đủ để làm vỡ sỏi thành những mảnh nhỏ bất chấp về thành phầnhóa học Các mảnh sỏi này có thể đào thải dễ dàng qua đường tiết niệu

1.4.2 Chỉ định và chống chỉ định của tán sỏi nội soi [7],[11],[25].:

- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản

- Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa

- Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị

- Đang có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông

- Các bệnh dị dạng đường tiết niệu không đặt được máy

- Xoắn vặn niệu quản

- Các bệnh toàn thân nặng

+ Tương đối:

- Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi

- Bệnh nhân có u tuyến tiền liệt thùy giữa

- Đang dùng thuốc chống đông như heparin

1.4.3 Tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser [7],[26],[27],[28],[29].:

Từ laser viết tắt của từ Light Amplification by Stimulated Emission ofRadiation - có nghĩa là sự khuếch tán đại ánh sáng do tia xạ bị kích thích.Tánsỏi Laser lần đầu tiên được sử dụng vào những năm 1980 Nhờ sự phát triểncủa công nghệ Laser đã cho ra đời nhiều loại Laser có bước sóng cao Hiệnnay trên thị trường có các loại máy tán sỏi bằng Laser: AXL bước sóng702nm, Pulsed dye Laser bước sóng 504 nm, Nd-YAG Laser (là loại phátxung liên tục) và Holmium-YAG Laser (phát theo từng xung nhịp bước sóng

2100 nm) Khi sử dụng Holmium Laser đầu tán nhỏ có thể đưa vào ống nộisoi mềm hoặc ống nửa cứng, mặt khác năng lượng tán sỏi không phụ thuộcvào đường kính dây tán chính vì thế nó có thể sử dụng cho mọi loại ống soi

và tất cả các nơi của hệ tiết niệu Nó có tác dụng với mọi loại sỏi, tạo mộtnăng lượng lớn với một dây dẫn nhỏ Tác động hóa nhiệt của Laser làm phá

vỡ cấu trúc phân tử của sỏi Là loại Laser có nhiều chức năng, nó còn được sửdụng để cắt và rạch tổ chức Kết quả cho thấy tỷ lệ tán sỏi gần 100%, tỷ lệbiến chứng 0-4% Tỷ lệ hết sỏi 91-100%, 85% với sỏi NQ 1/3 trên, 94% vớisỏi NQ 1/3 giữa, 100% với sỏi NQ 1/3 dưới

Hình 1.6: Tán sỏi bằng Hominum: YAG Laser

Nguồn theo Trần Lê Linh Phương (2008) [30].

- Máy tán sỏi laser Accu-Tech là loại máy Laser Holmium tiên tiếnnhất được nhập khẩu từ Mỹ và lắp ráp tại Trung Quốc, sử dụng năng lượngLaser có bước sóng 2,1m Bước sóng này là sự hấp thu đỉnh cao của phân tửnước, với năng lượng của xung mạch đơn 0.5-3.5J Năng lượng lớn nhỏ củaxung mạch đơn quyết định năng lượng tán sỏi của máy, đến khả năng cắt vàkhí hóa của mô mềm Thông thường tán sỏi niệu quản sử dụng năng lượngxung mạch đơn trong phạm vi từ 0.8-2.0J và tần số 7-8 Hz

- Ống soi niệu quản: Có ống soi cứng, bán cứng và mềm Tại bệnh việnĐại học Y Hà Nội sử dụng ống soi bán cứng, đường kính 9,5 Fr - 60 Ống cókhả năng uốn cong ít nhiều mà không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh.Ống soi có kích thước đồng nhất từ đầu đến thân và đuôi ống và được coi lànửa cứng bởi vì vỏ kim loại rất mỏng và mềm

1.4.4 Các biến chứng, tai biến của TSNS [7],[11],[25].:

- Sỏi di chuyển: Sỏi di chuyển lên thận có thể coi như là một thất bạicủa TSNS.

1.4.4.2 Biến chứng sớm sau mổ :

- Chảy máu < 0,5%

- Tụ dịch: nước tiểu, máu (<2%)

- Nhiễm khuẩn: Viêm tiền liệt tuyến, viêm thận bể thận (<5%)

1.4.4.3 Biến chứng lâu dài :

- Hẹp niệu quản 1-3%

- Trào ngược bàng quang niệu quản < 1%

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TSNS NQ BẰNG LASER TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM:

1.5.1 Tình hình nghiên cứu TSNS sỏi NQ bằng Laser trên thế giới [31]:

Tại Canada năm 1990 Psihramis K.E và cộng sự, phân tích kết quảTSNS bằng Laser trong điều trị sỏi niệu quản, tỷ lệ thành công đạt 74%

Nghiên cứu năm 1992 của tác giả người Tây Ban Nha Hofstetter cùngAlvarez Alarcon-Hofstetter đã chỉ ra rằng TSNS bằng Laser là một phươngpháp an toàn với tỷ lệ thành công đạt tới 95% trong điều trị sỏi NQ

Từ năm 1994-2000, Sun.Y và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của TSNSbằng xung hơi và TSNS bằng Laser trong điều trị sỏi niệu quản.Trong 285bệnh nhân có 140 BN được điều trị bằng Laser, tỷ lệ thành công là 95,7%

Để đánh giá độ an toàn và hiệu quả của năng lượng Laser Jang.Wu vàcộng sự đã tiến hành nghiên cứu từ năm 2002 đến năm 2006 tại bệnh việnHuashan – Trung Quốc trên 697 bệnh nhân (BN) Kết quả nghiên cứu chothấy tỷ lệ sạch sỏi chung là 92,2%

1.5.2 Tình hình nghiên cứu TSNS sỏi NQ bằng Laser ở Việt Nam [31],[32]:

TSNS bằng Laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm cuốithế kỷ XX Từ đó đến nay, TSNS bằng Laser ngày càng phát triển có vai tròrất quan trọng trong điều trị sỏi NQ

Tại bệnh viện Bưu Điện Hà Nội, Dương Văn Trung nghiên cứu năm1999-2004 trong đó có 150 BN tán Laser tỷ lệ sạch sỏi sau 1 lần tán là 96,0%

Năm 2006-2007, tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ ChíMinh,Nguyễn Hoàng Đức nghiên cứu trên 40 bệnh nhân có sỏi NQ đoạn trênđược TSNS ngược dòng bằng Laser tỷ lệ thành công 95,0%

Năm 2012, tác giả Lê Học Đăng nghiên cứu 79 bệnh nhân sỏi niệuquản 1/3 dưới tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tỷ lệ thành công 100%

Cũng vào năm 2012 , Nguyễn Kim Cương nghiên cứu tại bệnh việnHữu nghị Việt Đức trên 64 bệnh nhân có sỏi NQ đoạn trên được TSNS ngượcdòng bằng Holmium Laser tỷ lệ thành công đạt 93,8%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Những bệnh nhân không phân biệt tuổi và giới được chẩn đoán trước vàtrong mổ xác định rõ sỏi NQ được điều trị bằng phương pháp TSNS ngượcdòng bằng Holmium Laser tại bệnh viện Đại học y Hà Nội từ tháng 5/2014đến tháng 8/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- BN với kích thước viên sỏi 5-20 mm,

- Thận còn chức năng trên phim chụp UIV hoặc CLVT

- BN có bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, suytim, đái tháo đường chưa ổn định

- Sỏi NQ kèm theo bệnh phối hợp như: ung thư NQ, lao NQ

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng heparin,aspegic…

- Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thếsản khoa

- Hẹp niệu đạo: không đặt được ống soi vào bàng quang để lên NQ,

- Có nhiễm khuẩn tiết niệu nặng

- Thận mất chức năng

- BN có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ, không rõ ràng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu:

Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện) bao gồm các bệnh

nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:

* Siêu âm: Được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y

Hà Nội với máy siêu âm Voluson S6, hãng sản xuất GE Health care của Mỹghi nhận những thông số:

- Vị trí, kích thước sỏi (lấy một kích thước theo chiều lớn nhất), sốlượng sỏi Kích thước NQ.Kích thước thận, độ dày nhu mô thận, mức độ giãnđài bể thận

Mức độ giãn đài bể thận chia làm 3 hay 4 độ tùy quan điểm Theo Bùi

Văn Lệnh và Trần Công Hoan chia 3 độ như sau [33]:

+ Thận giãn độ 1: Cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận và

một phần xoang thận có vẻ hội tụ vào vùng trung tâm xoang thận.Bể thận có

đường kính trước sau >3cm, độ dày nhu mô thận ít đổi

+ Thận giãn độ 2: Đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính

trước sau của thận,độ dày nhu mô thận giảm

+ Thận giãn độ 3: Xuất hiện hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm một phần hay

toàn bộ hố thắt lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa Nhu

mô chỉ còn là một lớp mỏng

* Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị: Được thực hiện tại khoa Chẩn Đoán

Hình Ảnh bệnh viện đại học Y Hà Nội bằng máy chụp số hóa Comed E7239X

của Hàn Quốc

Trên phim chụp đánh giá vị trí, kích thước (đo kích thước sỏi trên

Xquang không chuẩn bị), số lượng, mức độ cản quang của sỏi

Để đánh giá mức độ cản quang của sỏi chúng tôi dựa vào mức độ

cản quang của đốt sống thắt lưng L2 để làm tiêu chuẩn so sánh Mức độ cảnquang của sỏi được chia làm 3 độ: Cản quang mạnh, trung bình hay yếu so

với đốt sống L2

Hình 2.1: Sỏi cản quang mạnh 1/3 trên niệu quản trên phim Xquang hệ tiết niệu

(BN mã BA 14493823)

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh

viện đại học Y Hà Nội bằng máy chụp số hóa Comed E7239X của Hàn Quốc Mục đích:

- Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận, hình dáng của đài bểthận, sự lưu thông của thận - niệu quản và của cả hệ tiết niệu

- Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang + Căn cứ vào sự ngấm và bài tiết thuốc cản quang để đánh giá chứcnăng thận người ta chia 4 mức độ [14]:

- Thận ngấm thuốc bình thường: 15-30 phút thuốc ngấm rõ đài bể thận.

- Giảm chức năng: Thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút đến 45 phút.

- Chức năng kém: Thuốc bài tiết chậm hơn 45 đến 60 phút

- Chức năng xấu: Thuốc bài tiết sau 60 phút.

* Chụp CT hệ tiết niệu: Được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện

đại học Y Hà Nội bằng máy chụp CT Siemen Somatom Emotion của Đức

Áp dụng với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang mà trên siêu

âm, X quang không thăm dò được, chụp niệu đồ tĩnh mạch không thấy được thìniệu quản

+ Sinh hóa máu: urê, creatinin

Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Xang (1981) [34]:

Giai đoạn Creatinin máu (µmol/l) Lâm sàng

IIIB 500– 900 Như trên + chán ăn+buồn nôn

IV >900 Như trên + xuất huyết + hôn mê

* Xét nghiệm nước tiểu:

+ - Tổng phân tích nước tiểu:

- + Đái ra hồng cầu vi thể: 20 hồng cầu/vi trường tương ứng (+),

50-300 hồng cầu/vi trường tương ứng (++), >50-300 hồng cầu/vi trường tương ứng(+++)

- + Đải Đái ra hồng cầu đại thể: Đái máu số lượng nhiều, soi tươi hồngcầu dày đặc vi trường

- + Bạch cầu: Đái ra bạch cầu khi 25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+),50-500 bạch cầu/vi trường tương ứng (++), >500 bạch cầu/vi trường tươngứng (+++)

+ - Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ:

tìm Tìm vi khuẩn trong nước tiểu và làm kháng sinh đồ khi sốt trên 39 độ,đái mủ hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu

2.3.4 Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser:

2.3.4.1 Dụng cụ [35] :

Hình 2.3 Máy tán sỏi Laser Holmium Accu-Tech

Hình 2.4 : Ống nội soi bán cứng của hãng Karl Storz.

- Hệ thống hình ảnh: nguồn sáng, camera của hãng Karl Storz

- Nước dùng trong tán sỏi thường dùng natriclorid 9‰

- Sonde JJ đường kính 6F,7F

- Rọ Dormia lấy sỏi, pince gắp sỏi

- Dây dẫn đường Guide wire

* Vô cảm và tư thế bệnh nhân:

- Phương pháp vô cảm: Có thể tê tủy sống, tê ngoài màng cứng tốt nhất

là vô cảm toàn thân nhất là tán sỏi NQ 1/3 trên

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm tư thế sản khoa,mông vượt quá mépbàn Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadin 10%

- Khởi động máy tán sỏi Laser và cài đặt chế độ tán cho phù hợp thườngnăng lượng tán 0,8-1,2J; tần số 8 Hz Để máy ở chế độ chờ

- Đưa ống soi vào NQ tiếp cận sỏi Một khi đã có dây dẫn nằm trong NQ

có thể đưa ống soi dọc theo dây dẫn để vào NQ.Lỗ NQ là nơi khó đưa ống soiqua nhất

Một số thủ thuật giúp đưa ống soi qua lỗ NQ:

+ Nong nhẹ vài lần lỗ NQ bằng đầu ống soi

+ Xoay đầu ống soi 1800 để cho phần lưng ống soi tiếp xúc với thành sau NQ+ Sử dụng thêm một dây dẫn đường thứ 2.Dây dẫn nằm trong lòng ốngsoi sẽ giúp hướng ống soi lên NQ dễ hơn và dễ nhìn thấy dây dẫn đường hơn.+ Nong lỗ NQ bằng bóng hoặc que nong đặc

+ Nong lỗ NQ bằng áp lực nước

Hình 2.5 : Xoay ống soi 180 0 sau đó mới đẩy ống soi qua lỗ NQ

Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [11].

Sau khi đã đưa ống soi qua lỗ NQ, tiếp tục đưa ống soi lên tiếp cậnsỏi.Mọi thao tác phải hết sức nhẹ nhàng, không được thao tác khi trường soikhông rõ

* Kỹ thuật tán sỏi NQ

Luồn sợi quang Laser vào kênh làm việc của ống soi Khi thấy đầu sợiquang trên màn hình thì bật máy tán sỏi sang chế độ tán Khi tán, để đầu quetán Laser cách viên sỏi 0,2 – 1mm, hướng điểm sáng Laser vào vị trí sỏi cầntán rồi bấm máy để tán.Năng lượng tán 0,8-1,2J, tần số 8 Hz Khi tán phải nhìn

rõ sỏi và đầu que tán Nên tán chậm để sỏi vỡ dần thành mảnh vụn nhỏ và tránhlàm sỏi di chuyển Tán từ bờ ngoài sỏi dần vào giữa để tránh làm sỏi di chuyển.Khi tán vụn hoàn toàn sỏi, cần bơm rửa và làm bong hoàn toàn các mảnh sỏikhỏi niêm mạc NQ Những mảnh sỏi to trên 3mm được gắp và kéo ra ngoàibằng Dormia hoặc pince Trường hợp có tổn thương NQ phối hợp như polyplàm che lấp một phần hay toàn bộ sỏi,sử dụng Laser cắt polyp để bộc lộ sỏi sau

đó tán sỏi là ưu điểm của Laser với các dạng năng lượng khác để tán sỏi Saután sỏi đặt ống thông niệu quản và thông niệu đạo

*+ Chỉ định đặt ống thông JJ trong những trường hợp:

- Tổn thương NQ: Thủng, nong lạc đường, tổn thương niêm mạc NQtrong khi tán

- Tán sỏi khó, còn mảnh sỏi trong NQ

- Suy thận , thận duy nhất

* Đặt ống thông niệu đạo: Foley 16 hoặc 18 Fr

2.3.5 Theo dõi sau TSNS:

2.3.5.1 Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng

Sau tán BN được tiếp tục điều trị kháng sinh, giảm đau và đôi khi cảthuốc anticholinergic để giảm kích thích của stent BN được theo dõi toàntrạng, nước tiểu…Nếu bệnh nhân có sốt, xét nghiệm máu bạch cầu tăng caocho cấy nước tiểu tìm vi khuẩn

2.3.5.2 Thời gian lưu sonde JJ :

Rút ống thông JJ tùy thuộc mức độ tổn thương NQ, ứ nước thận, cònhay hết sỏi có thể để ống thông 4-8 tuần

2.3.6 Đánh giá kết quả

2.3.6.1 Đánh giá kết quả gần :

Chúng tôi đánh giá kết quả TSNS theo cách phân loại của Vũ NguyễnKhải Ca, Hoàng Long và cộng sự (2012) [39] chia làm 3 loại:

-Tốt: Tán hết sỏi, không có tai biến và biến chứng

-Trung bình: Tán vụn sỏi nhưng chưa lấy hết sỏi kèm theo thương tổnnhẹ niêm mạc niệu quản, chảy máu ít

-Xấu: Sỏi di chuyển lên thận, có tai biến và biến chứng như chảy máunhiều, thủng niệu quản phải chuyển sang phương pháp khác

Để so sánh kết quả nghiên cứu với kết quả của các tác giả khác ở mức

độ thành công và thất bại, chúng tôi đánh giá thành công của tán sỏi bao gồmloại tốt và trung bình,thất bại TSNS bao gồm loại xấu và không đặt được máy

do hẹp, gấp khúc niệu quản

2.3.6.2 Đánh giá khi khám lại: BN khám lại ngay khi có diễn biến bất thường.

Nếu không có diễn biên bất thường khám lại sau 1 tháng để rút ống thông JJ.Khi khám lại đánh giá các triệu chứng lâm sàng, X-quang và siêu âm hệ tiết niệu

để đánh giá tỷ lệ sạch sỏi Tiêu chuẩn sạch sỏi sau khi tán sỏi trên siêu âm vàXquang hệ tiết niệu không chuẩn bị không còn sỏi

Hình 2.6 Sạch sỏi trên phim Xquang hệ tiết niệu sau tán sỏi

BN mã BA 14462359

2.3.7 Điều trị sau tán sỏi BN sau tán sỏi được điều trị phối hợp phương pháp khác như TSNCT, TSNS lần 2 hay chuyển mổ mở lấy sỏi cho BN khi TSNS thất bại.

2.3.8 Tìm mối liên hệ kết quả tán sỏi với một số yếu tố liên quan: Kích thước sỏi, vị trí sỏi, độ cản quang sỏi ,hình thái niệu quản và giới tính với kết quả tán sỏi.

2.4 PHƯƠNG PHÁP THU NHẬN, THỐNG KÊ XỬ LÝ SỐ LIỆU:

2.4.1 Thu nhận số liệu dựa vào:

Mỗi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được ghi nhận thông tin bằngmột mẫu bệnh án nghiên cứu gồm đầy đủ thông số cần cho nghiên cứu đảmbảo tính thống nhất, khách quan, chính xác và trung thực

2.4.2 Xử lý số liệu:

- Các số liệu được kiểm tra và xử lý khi thu được

- Nhập và phân tích số liệu bằng chương trình SPSS 16.0

- Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ %

- Một số biến được trình bày dưới dạng biểu đồ, bảng biểu

- So sánh tìm mối liên quan bằng test X2 (chi-square test) với các biếnđịnh tính, nếu tần xuất < 5 thì dùng test chính xác của Fisher

- So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ được coi là có ý nghĩa thống kêkhi giá trị p < 0,05

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Người nghiên cứu tuân thủ nguyên lý, nguyên tắc đạo đức nghiên cứu [40]

- Đề tài nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng,không nhằm mục đích nào khác

- Luận văn được hội đồng chấm luận văn thạc sỹ của trường Đại học Y

Hà Nội chấm, đảm bảo tính khoa học và tính khả thi

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 15/05/2014 đến tháng 15/08/2014, có 70 BNđiều trị TSNS ngược dòng bằng Holmium Laser trên máy Acu-Tech tại bệnhviện Đại Học Y Hà Nội được lựa chọn vào trong tiêu chuẩn nghiên cứu

Kết quả như sau:

Nhận xét: Độ tuổi trung bình là 49,84 ± 13,3 ; độ tuổi hay gặp nhất là 30

-60 chiếm 77,1%; thấp nhất 25 tuổi, cao nhất 84 tuổi

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố giới tính

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu:

Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu BN (n) Tỷ l ệ (%)

BN biểu hiện triệu chứng lâm sàng đau vùng thắt lưng (đau quặn thận

và đau âm ỉ) chiếm 94,3%; với biến chứng sốt 4,3%, đái rắt, buốt và đái máu2,8%; tình cờ phát hiện 1,4%

3.2.2 Cận lâm sàng

3.2.2.1 Các đặc điểm về thận và viên sỏi.

Biểu đồ 3.2 Phân bố sỏi ở vị trí từng đoạn niệu quản

Nhận xét:

Phân bố sỏi ở vị trí NQ trên 33/70 BN chiếm 47,1%, NQ giữa 11/70

BN chiếm 15,7% và NQ dưới 26/70 BN chiếm 37,1%

Biểu đồ 3.3 Phân bố ở vị trí bên phải, trái

Nhận xét:

Sỏi gặp ở bên trái 65,7%, bên phải 32,9 %, sỏi 2 bên 1 BN chiếm 1,4%

Tỷ lệ sỏi bên trái/ bên phải =2/1

Bảng 3.4 Kích thước sỏi

Số BN có 1 viên sỏi là 65/70 BN chiếm tỷ lệ 92,9%, 2 viên sỏi là 4/70

BN chiếm tỷ lệ 5,7% và 3 viên sỏi là 1/70 BNchiếm 1,4%