- BN với kích thước viên sỏi 5-20 mm,
- Thận còn chức năng trên phim chụp UIV hoặc CLVT.
- BN có bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
- Bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, suy tim, đái tháo đường chưa ổn định.
- Sỏi NQ kèm theo bệnh phối hợp như: ung thư NQ, lao NQ.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng heparin, aspegic…
- Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế sản khoa.
- Hẹp niệu đạo: không đặt được ống soi vào bàng quang để lên NQ, - Có nhiễm khuẩn tiết niệu nặng.
- Thận mất chức năng.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu mô tả
2.2.2 Cỡ mẫu:
Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện) bao gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU:
2.3.1. Đặc điểm chung:
- Ghi nhận đầy đủ thông tin: họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, ngày vào viện, địa chỉ, mã số nhập viện…
- Tiền sử nội khoa, ngoại khoa.
2.3.2. Khám lâm sàng:
- Cơ năng: Cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng, đái máu, đái rắt, đái buốt…
- Thực thể: dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận - Toàn thân: Nhiệt độ, mạch , huyết áp
2.3.3. Cận lâm sàng
* Siêu âm: Được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội với máy siêu âm Voluson S6, hãng sản xuất GE Health care của Mỹ ghi nhận những thông số:
- Vị trí, kích thước sỏi (lấy một kích thước theo chiều lớn nhất), số lượng sỏi. Kích thước NQ.Kích thước thận, độ dày nhu mô thận, mức độ giãn đài bể thận
Mức độ giãn đài bể thận chia làm 3 hay 4 độ tùy quan điểm. Theo Bùi Văn Lệnh và Trần Công Hoan chia 3 độ như sau [33]:
+ Thận giãn độ 1: Cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận và một phần xoang thận có vẻ hội tụ vào vùng trung tâm xoang thận.Bể thận có đường kính trước sau >3cm, độ dày nhu mô thận ít đổi.
+ Thận giãn độ 2: Đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính trước sau của thận,độ dày nhu mô thận giảm.
+ Thận giãn độ 3: Xuất hiện hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm một phần hay toàn bộ hố thắt lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa. Nhu mô chỉ còn là một lớp mỏng.
* Chụp XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị: Được thực hiện tại khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện đại học Y Hà Nội bằng máy chụp số hóa Comed E7239X của Hàn Quốc.
Trên phim chụp đánh giá vị trí, kích thước (đo kích thước sỏi trên
Xquang không chuẩn bị), số lượng, mức độ cản quang của sỏi
Để đánh giá mức độ cản quang của sỏi chúng tôi dựa vào mức độ cản quang của đốt sống thắt lưng L2 để làm tiêu chuẩn so sánh. ...
Mức độ cản quang của sỏi được chia làm 3 độ: Cản quang mạnh, trung bình hay yếu so với đốt sống L2
Hình 2.1: Sỏi cản quang mạnh 1/3 trên niệu quản trên phim Xquang hệ tiết niệu
(BN mã BA 14493823)
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện đại học Y Hà Nội bằng máy chụp số hóa Comed E7239X của Hàn Quốc Mục đích:
- Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận, hình dáng của đài bể thận, sự lưu thông của thận - niệu quản và của cả hệ tiết niệu.
- Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang + Căn cứ vào sự ngấm và bài tiết thuốc cản quang để đánh giá chức năng thận người ta chia 4 mức độ [14]:
- . Thận ngấm thuốc bình thường: 15-30 phút thuốc ngấm rõ đài bể thận.
- . Giảm chức năng: Thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút đến 45 phút.
. - Chức năng kém: Thuốc bài tiết chậm hơn 45 đến 60 phút
.
. - Chức năng xấu: Thuốc bài tiết sau 60 phút.
* Chụp CT hệ tiết niệu: Được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện đại học Y Hà Nội bằng máy chụp CT Siemen Somatom Emotion của Đức.
Áp dụng với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang mà trên siêu âm, X quang không thăm dò được, chụp niệu đồ tĩnh mạch không thấy được thì niệu quản.
Hình 2.2 2: Sỏi 1/3 dưới trên phim chụp CT
(BN mã số BA14452118) * Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu: Đánh giá hồng cầu, bạch cầu. + Đông máu.
+ Sinh hóa máu: urê, creatinin.
Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Xang (1981) [34]:
Giai đoạn Creatinin máu (µmol/l) Lâm sàng
I 120 – 129 Chưa biểu hiện
II 130 – 299 Thiếu máu nhẹ +THA
IIIA 300 – 499 Như trên + mệt mỏi
IIIB 500– 900 Như trên + chán ăn+buồn nôn
* Xét nghiệm nước tiểu:
+ - Tổng phân tích nước tiểu:
- + Đái ra hồng cầu vi thể: 20 hồng cầu/vi trường tương ứng (+), 50- 300 hồng cầu/vi trường tương ứng (++), >300 hồng cầu/vi trường tương ứng (+++).
- + Đải Đái ra hồng cầu đại thể: Đái máu số lượng nhiều, soi tươi hồng cầu dày đặc vi trường.
- + Bạch cầu: Đái ra bạch cầu khi 25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+),
50-500 bạch cầu/vi trường tương ứng (++), >500 bạch cầu/vi trường tương
ứng (+++).
+ - Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ:
tìm Tìm vi khuẩn trong nước tiểu và làm kháng sinh đồ khi sốt trên 39 độ, đái mủ hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu.
2.3.4. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser:
2.3.4.1. Dụng cụ [35]:
Hình 2.4: . Ống nội soi bán cứng của hãng Karl Storz.
- Hệ thống hình ảnh: nguồn sáng, camera của hãng Karl Storz. - Nước dùng trong tán sỏi thường dùng natriclorid 9‰.
- Sonde JJ đường kính 6F,7F. - Rọ Dormia lấy sỏi, pince gắp sỏi. - Dây dẫn đường Guide wire.
2.3.4.2. Quy trình tán sỏi [7],[11],[25],[36],[37],[38].:
* Chuẩn bị bệnh nhân:
Trước mổ nên thảo luận với BN về phẫu thuật sẽ tiến hành, tiên lượng và những nguy cơ có thể sảy ra trong quá trình tán sỏi.
BN được chuẩn bị kỹ như các phẫu thuật thông thường khác, vệ sinh cá nhân và vùng phẫu thuật trước ngày mổ, được tiêm kháng sinh dự phòng trước mổ.
* Vô cảm và tư thế bệnh nhân:
- Phương pháp vô cảm: Có thể tê tủy sống, tê ngoài màng cứng tốt nhất là vô cảm toàn thân nhất là tán sỏi NQ 1/3 trên.
- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm tư thế sản khoa,mông vượt quá mép bàn. Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadin 10%.
- Khởi động máy tán sỏi Laser và cài đặt chế độ tán cho phù hợp thường năng lượng tán 0,8-1,2J; tần số 8 Hz. Để máy ở chế độ chờ.
* Kỹ thuật soi
- Phẫu thuật bắt đầu bằng soi niệu đạo, BQ. Cần đặc biệt chú ý tới vị trí 2 lỗ NQ.
- Đưa Guide-wire vào trong lòng niệu quản: Đưa dây dẫn vào kênh làm việc và đưa vào NQ với sự hỗ trợ của tay gạt Albarrant. Dây dẫn này có tác dụng gióng thẳng NQ, tạo điều kiện thuận lợi cho thao tác đưa ống soi vào NQ.
- Đưa ống soi vào NQ tiếp cận sỏi. Một khi đã có dây dẫn nằm trong NQ có thể đưa ống soi dọc theo dây dẫn để vào NQ.Lỗ NQ là nơi khó đưa ống soi qua nhất.
Một số thủ thuật giúp đưa ống soi qua lỗ NQ: + Nong nhẹ vài lần lỗ NQ bằng đầu ống soi.
+ Xoay đầu ống soi 1800 để cho phần lưng ống soi tiếp xúc với thành sau NQ + Sử dụng thêm một dây dẫn đường thứ 2.Dây dẫn nằm trong lòng ống soi sẽ giúp hướng ống soi lên NQ dễ hơn và dễ nhìn thấy dây dẫn đường hơn.
+ Nong lỗ NQ bằng bóng hoặc que nong đặc. + Nong lỗ NQ bằng áp lực nước.
Hình 2.5: . Xoay ống soi 1800 sau đó mới đẩy ống soi qua lỗ NQ
Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [11].
Sau khi đã đưa ống soi qua lỗ NQ, tiếp tục đưa ống soi lên tiếp cận sỏi.Mọi thao tác phải hết sức nhẹ nhàng, không được thao tác khi trường soi không rõ.
* Kỹ thuật tán sỏi NQ
Luồn sợi quang Laser vào kênh làm việc của ống soi. Khi thấy đầu sợi quang trên màn hình thì bật máy tán sỏi sang chế độ tán. Khi tán, để đầu que tán Laser cách viên sỏi 0,2 – 1mm, hướng điểm sáng Laser vào vị trí sỏi cần tán rồi bấm máy để tán.Năng lượng tán 0,8-1,2J, tần số 8 Hz. Khi tán phải nhìn rõ sỏi và đầu que tán. Nên tán chậm để sỏi vỡ dần thành mảnh vụn nhỏ và tránh làm sỏi di chuyển. Tán từ bờ ngoài sỏi dần vào giữa để tránh làm sỏi di chuyển. Khi tán vụn hoàn toàn sỏi, cần bơm rửa và làm bong hoàn toàn các mảnh sỏi khỏi niêm mạc NQ. Những mảnh sỏi to trên 3mm được gắp và kéo ra ngoài bằng Dormia hoặc pince. Trường hợp có tổn thương NQ phối hợp như polyp làm che lấp một phần hay toàn bộ sỏi,sử dụng Laser cắt polyp để bộc lộ sỏi sau đó tán sỏi là ưu điểm của Laser với các dạng năng lượng khác để tán sỏi. Sau tán sỏi đặt ống thông niệu quản và thông niệu đạo.
*+ Chỉ định đặt ống thông JJ trong những trường hợp:
- Tổn thương NQ: Thủng, nong lạc đường, tổn thương niêm mạc NQ trong khi tán.
- Tán sỏi khó, còn mảnh sỏi trong NQ.
- Suy thận , thận duy nhất.
* Đặt ống thông niệu đạo: Foley 16 hoặc 18 Fr.
2.3.5. Theo dõi sau TSNS:
2.3.5.1. Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng
Sau tán BN được tiếp tục điều trị kháng sinh, giảm đau và đôi khi cả thuốc anticholinergic để giảm kích thích của stent. BN được theo dõi toàn trạng, nước tiểu…Nếu bệnh nhân có sốt, xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao cho cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.
2.3.5.2. Thời gian lưu sonde JJ:
Rút ống thông JJ tùy thuộc mức độ tổn thương NQ, ứ nước thận, còn hay hết sỏi có thể để ống thông 4-8 tuần
2.3.6. Đánh giá kết quả
2.3.6.1. Đánh giá kết quả gần:
Chúng tôi đánh giá kết quả TSNS theo cách phân loại của Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long và cộng sự (2012) [39] chia làm 3 loại:
-Tốt: Tán hết sỏi, không có tai biến và biến chứng.
-Trung bình: Tán vụn sỏi nhưng chưa lấy hết sỏi kèm theo thương tổn nhẹ niêm mạc niệu quản, chảy máu ít.
-Xấu: Sỏi di chuyển lên thận, có tai biến và biến chứng như chảy máu nhiều, thủng niệu quản phải chuyển sang phương pháp khác.
Để so sánh kết quả nghiên cứu với kết quả của các tác giả khác ở mức độ thành công và thất bại, chúng tôi đánh giá thành công của tán sỏi bao gồm loại tốt và trung bình,thất bại TSNS bao gồm loại xấu và không đặt được máy do hẹp, gấp khúc niệu quản.
2.3.6.2. Đánh giá khi khám lại: BN khám lại ngay khi có diễn biến bất thường. Nếu không có diễn biên bất thường khám lại sau 1 tháng để rút ống thông JJ. Khi khám lại đánh giá các triệu chứng lâm sàng, X-quang và siêu âm hệ tiết niệu để đánh giá tỷ lệ sạch sỏi. Tiêu chuẩn sạch sỏi sau khi tán sỏi trên siêu âm và Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị không còn sỏi.
Hình 2.6. Sạch sỏi trên phim Xquang hệ tiết niệu sau tán sỏi
2.3.7. Điều trị sau tán sỏi. BN sau tán sỏi được điều trị phối hợp phươngpháp khác như TSNCT, TSNS lần 2 hay chuyển mổ mở lấy sỏi cho BN pháp khác như TSNCT, TSNS lần 2 hay chuyển mổ mở lấy sỏi cho BN khi TSNS thất bại.
2.3.8 Tìm mối liên hệ kết quả tán sỏi với một số yếu tố liên quan: Kíchthước sỏi, vị trí sỏi, độ cản quang sỏi ,hình thái niệu quản và giới tính với thước sỏi, vị trí sỏi, độ cản quang sỏi ,hình thái niệu quản và giới tính với kết quả tán sỏi.
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU NHẬN, THỐNG KÊ XỬ LÝ SỐ LIỆU:
2.4.1 Thu nhận số liệu dựa vào:
Mỗi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được ghi nhận thông tin bằng một mẫu bệnh án nghiên cứu gồm đầy đủ thông số cần cho nghiên cứu đảm bảo tính thống nhất, khách quan, chính xác và trung thực.
2.4.2. Xử lý số liệu:
- Các số liệu được kiểm tra và xử lý khi thu được.
- Nhập và phân tích số liệu bằng chương trình SPSS 16.0. - Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ %.
- Một số biến được trình bày dưới dạng biểu đồ, bảng biểu
- So sánh tìm mối liên quan bằng test X2 (chi-square test) với các biến định tính, nếu tần xuất < 5 thì dùng test chính xác của Fisher.
- So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Người nghiên cứu tuân thủ nguyên lý, nguyên tắc đạo đức nghiên cứu [40]. - Đề tài nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác.
- Luận văn được hội đồng chấm luận văn thạc sỹ của trường Đại học Y Hà Nội chấm, đảm bảo tính khoa học và tính khả thi.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 15/05/2014 đến tháng 15/08/2014, có 70 BN điều trị TSNS ngược dòng bằng Holmium Laser trên máy Acu-Tech tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội được lựa chọn vào trong tiêu chuẩn nghiên cứu.
Kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG: 3.1.1. Tuổi và giới tính:
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới của các bệnh nhân:
Nhóm tuổi BN (n) Tỷ lệ % ≤30 4 5,7 31-40 17 24,3 41-50 11 15,7 51-60 26 37,1 > 60 12 17,1 Tổng số 70 100%
Nhận xét: Độ tuổi trung bình là 49,84 ± 13,3 ; độ tuổi hay gặp nhất là 30 - 60 chiếm 77,1%; thấp nhất 25 tuổi, cao nhất 84 tuổi.
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố giới tính
Nhận xét:
Nam 38 BN chiếm 54,3 %, nữ 32 BN chiếm 45,7%, p = 0,.55 sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu:
Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu BN (n) Tỷ l ệ (%)
Không có tiền sử sỏi tiết niệu 28 40
Có tiền sử sỏi tiết niệu 27 38,6
TSNS 10 14,2
TSNCT 5 7,1
Mổ mở 5 7,1
Nhận xét:
BN có tiền sử sỏi tiết niệu chiếm 38,6%. Những trường hợp có tiền sử sỏi tiết niệu đã được can thiệp (mổ,TSNS,TSNCT) chiếm 28,4%.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SỎI NIỆU QUẢN.
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng BN vào viện:
Triệu chứng lâm sàng BN (n) Tỷ lệ (%)
Cơn đau quặn thận 45 62,9
Đau âm ỉ vùng thắt lưng 22 31,4
Đái máu 1 1,4
Đái rắt, đái buốt 1 1,4
Sốt 3 4,3
Tình cờ phát hiện 1 1,4
Cao huyết áp 6 8,5
Nhận xét:
BN biểu hiện triệu chứng lâm sàng đau vùng thắt lưng (đau quặn thận và đau âm ỉ) chiếm 94,3%; với biến chứng sốt 4,3%, đái rắt, buốt và đái máu 2,8%; tình cờ phát hiện 1,4%.
3.2.2. Cận lâm sàng
Biểu đồ 3.2. Phân bố sỏi ở vị trí từng đoạn niệu quản
Nhận xét:
Phân bố sỏi ở vị trí NQ trên 33/70 BN chiếm 47,1%, NQ giữa 11/70 BN chiếm 15,7% và NQ dưới 26/70 BN chiếm 37,1%
Biểu đồ 3.3. Phân bố ở vị trí bên phải, trái
Nhận xét:
Sỏi gặp ở bên trái 65,7%, bên phải 32,9 %, sỏi 2 bên 1 BN chiếm 1,4%. Tỷ lệ sỏi bên trái/ bên phải =2/1.
