- BN có bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu
66 BN được đặt ống thông JJ chiếm tỷ lệ 94,2% ;2 BN chiếm 2,9% đặt
4.2.2. Kỹ thuật TSNS:
4.2.2.1. Đặt ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi.
Đặt ống soi vào niệu quản là bước khó khăn và quan trọng nhất. Đặt ống
soi vào niệu quản nên sử dụng qua một dây dẫn. Dây dẫn đường giúp: mở
rộng miệng niệu quản khi đẩy ống soi qua, làm thẳng góc giữa niệu quản và bàng quang để đưa ống soi vào niệu quản, làm thẳng đường đi của niệu quản trong lúc soi và làm hạn chế khả năng ống soi đi lạc đường vì không thấy được lòng niệu quản. Một khi đã có dây dẫn an toàn nằm trong niệu quản có thể đưa ống soi đi dọc theo dây dẫn đường để vào niệu quản. Lỗ niệu quản là
nơi khó đưa ống soi qua nhất. Khi đẩy ống soi vào niệu quản nên xoay ống
1800 để đưa ống vào dễ dàng hơn. Sau khi ống soi vào niệu quản đưa ống soi lên tiếp cận sỏi. Trong quá trình thao tác phải thấy rõ lòng niệu quản. Mọi thao tác phải nhẹ nhàng, không cố gắng dùng sức để đẩy ống soi hoặc các dụng cụ nội soi. Nghiên cứu của chúng tôi thất bại không đặt được máy 5,8% chung cho mọi vị trí sỏi NQ và 12,1% cho sỏi đoạn trên NQ. Các tác giả Dương Văn Trung (2009) gặp 9,2%; Đàm Văn Cương(2012) gặp 12,8%...
thất bại do không đặt được ống soi NQ. Như vậy không đặt được máy để tiếp cận sỏi do hẹp, gấp khúc NQ là 1 trong nguyên nhân thất bại TSNS.
4.2.2.2. Tán sỏi và gắp vụn sỏi.
Khi tiếp cận được sỏi quan sát nếu có sự thông thương niệu quản giữa trên và dưới viên sỏi thì nên đẩy dây dẫn vượt qua viên sỏi để cố định sỏi, sau đó luồn sợi quang Laser qua kênh dụng cụ thứ 2 của đầu tiếp nối; khi đầu sợi quang thấy trên màn hình cách viên sỏi khoảng 0,1 mm là đã đủ năng lượng Laser để tán sỏi, hướng điểm sáng Laser vào vị trí định tán trên sỏi rồi bấm máy để tán. Năng lượng tán 0.8-1,2J, tần số 8 Hz. Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán và vị trí sỏi cần tán.Nên tán chậm để sỏi vỡ thành từng mảnh nhỏ và tránh sỏi di chuyển. Tán từ bờ ngoài sỏi tới trung tâm cho tới khi sỏi tán vụn hoàn toàn.Lý tưởng nhất là tán sỏi vỡ thành những mảnh vụn 2-3 mm để vụn sỏi tự trôi ra ngoài không cần dùng rọ bắt sỏi.Những mảnh sỏi vụn trên 3mm nên gắp ra ngoài sau tán sỏi [11]. Trong quá trình tán sỏi 63 BN thành công trong 70 BN tán sỏi chúng tôi sử dụng Pince để gắp sỏi 18 BN chiếm 28,5%, sử dụng rọ Dormia để lấy sỏi 4 BN chiếm 6,4%. Dùng rọ bắt sỏi có thể gây đứt NQ khi sỏi còn to và khoảng cách NQ từ chỗ sỏi đến bàng quang dài (Abdelsayed M, Onal E, Wax, 1997) [25]. Ngoài nguyên nhân đứt niệu quản do thao tác của bác sỹ còn có nguyên nhân do bất thường giải phẫu đường tiết niệu.Tổn thương đứt và lộn niêm mạc NQ gặp 0,6% (Blute,1998). Trong nghiên cứu của mình Hasan Biri (1998) gặp 1 BN niêm mạc NQ lộn vào bàng quang; Alapont (2003) gặp 3 BN [11]; Dương Văn Trung (2004) gặp 0,1% niêm mạc lộn vào trong và đứt niệu quản 0,1% [45]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào.
4.2.2.3. Đặt JJ niệu quản sau tán sỏi [46],[47],[48],[49].
Có nhiều quan điểm khác nhau về đặt ống thông niệu quản sau tán.
(2001) thời gian tán sỏi ngắn, không tổn thương niêm mạc thì không cần thiết đặt thông niệu quản [49]. Quan điểm của chúng tôi nên đặt vì:
- Niệu quản bị thương tổn ở mức độ khác nhau do sỏi bám dính vào lòng niệu quản hoặc do quá trình tán sỏi gây nên hoặc có xử lý các tổn thương phối hợp do đó sau tán sỏi niêm mạc niệu quản phù nề cản trở sự lưu thông dòng nước tiểu và khả năng tống vụn sỏi.Đặt JJ khắc phục nhược điểm trên.
- Còn sỏi vụn sau tán hoặc còn sỏi thận kèm theo, việc đặt ống thông là cần thiết giúp lưu thông niệu quản , giúp vụn sỏi ra ngoài theo dòng nước tiểu cũng như có biện pháp điều trị phối hợp như tán sỏi ngoài cơ thể đối với sỏi thận phía trên.
Do đó việc đặt thông NQ sau tán sỏi nhằm mục đích giảm đau, ngăn ngừa biến chứng tắc nghẽn NQ do phù nề niêm mạc NQ hoặc trong lúc tán sỏi không lấy hết các mảnh sỏi hoặc do niêm mac NQ bị trầy xước. Đồng thời do thông nòng NQ sẽ làm NQ mất nhu động ,dãn ra tự động tạo thuận lợi cho các mảnh vụn sỏi lại trôi xuống dưới theo dòng nước tiểu.Trong khi Hoskin cho rằng việc đặt thông NQ sau nội soi tán sỏi nhằm giảm tỷ lệ hẹp NQ, bảo vệ chức năng thận và giảm đau sau mổ [48]. Trong quá trình tán sỏi 70 BN chúng tôi đặt ống thông JJ 66 BN chiếm 94,3% còn 4BN sỏi NQ đoạn dưới tán trong thời gian ngắn và không tổn thương niêm mạc NQ chúng tôi đặt Modelage (2,9%) được rút sau 3 ngày sau tán sỏi,2 BN còn lại kết quả tốt hơn nên chúng tôi không đặt. Phan Trường Bảo (2009) đặt JJ 68,6% và 31,9% đặt thông NQ plastic [44]; Dương Văn Trung (2009) đặt ống thông 94,7% [41] còn Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) đặt thông JJ 86,1%, thông plastic 13,9% [40]; Vũ Lê Chuyên (2006) tỷ lệ đặt ống thông 79,5% [50].
