ỨNG DỤNG tán sỏi QUA DA ĐƯỜNG hầm NHỎ điều TRỊ sỏi NIỆU QUẢN 13 TRÊN tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - ĐẶNG THU TRANG KHẢO SÁT BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - ĐẶNG THU TRANG KHẢO SÁT BIẾN THIÊN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ ĐÌNH TÙNG PGS.TS NGUYỄN NGỌC QUANG HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .2 1.1 Nhồi máu tim cấp 1.1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.2 Yếu tố nguy 1.1.3 Chẩn đoán nhồi máu tim cấp 1.1.4 Biến chứng nhồi máu tim cấp 1.2 Suy tim 1.3 Vai trò hệ thần kinh tự chủ điều hoà nhịp tim .7 1.4 Biến thiên nhịp tim 1.5 Biến thiên nhịp tim sau nhồi máu tim .9 1.6 Các nghiên cứu nước .9 1.6.1 Nghiên cứu giới 1.6.2 Nghiên cứu nước 11 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu .12 2.2 Đối tượng nghiên cứu 12 2.2.1 Tiêu chẩn chẩn đoán nhồi máu tim cấp 12 2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim .12 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .12 2.3 Phương pháp nghiên cứu 13 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 13 2.5 Công cụ nghiên cứu 14 2.6 Phần mềm quản lí xử lí số liệu .14 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15 3.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 15 3.2 Đặc điểm rối loạn nhịp tim holter điện tim 24h sau nhồi máu tim cấp 18 3.2.1 Ngay sau nhồi máu tim 18 3.2.2 Biến thiên nhịp tim sau NMCT tháng 20 3.2.3 Theo dõi tháng 20 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .22 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Định nghĩa suy tim theo EF Bảng 1.2: Các triệu chứng dấu hiệu suy tim .6 Bảng 1.3 Các số biến thiên nhịp tim Holter điện tim 24 .8 Bảng 3.1 Các rối loạn nhịp chung theo mức độ suy tim 18 Bảng 3.2 Các rối loạn nhịp chung theo động mạch vành thủ phạm .18 Bảng 3.3 Chỉ số biến thiên nhịp tim theo mức độ suy tim 19 Bảng 3.4 Chỉ số biến thiên nhịp tim theo yếu tố nguy 19 Bảng 3.5 Các số biến thiên nhịp tim theo mức độ hồi phục chức tâm thu thất trái 20 Bảng 3.6 Chỉ số biến thiên nhịp tim liên quan tới khả tử vong tháng 21 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Số nhánh mạch vành tổn thương bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da 15 Biểu đồ 3.2 Động mạch vành thủ phạm bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da 16 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm chức tâm thu thất trái nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau nhồi máu tim sau nhồi máu tim tháng .16 Biểu đồ 3.4 Khả hồi phục chức thất trái nhóm bệnh nhân nghiên cứu .17 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ tử vong tháng sau NMCT 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim cấp bệnh ngày phổ biến nguyên nhân gây tử vong cao bệnh lý tim mạch Hàng năm châu Âu có khoảng 1,8 triệu người chết bệnh tim thiếu máu, chiếm khoảng 20% số ca tử vong tất nguyên nhân (Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2016) Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT ngày có xu hướng gia tăng nhanh chóng Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vào Viện Tim mạch NMCT cấp năm 2003 4,2%, đến năm 2007 tăng lên 9,1% (sạch giáo khoa) Biến chứng sau NMCT cấp đau thắt ngực không ổn định, tái nhồi máu, suy tim, rối loạn nhịp,tắc mạch hệ thống, đột tử Biến thiên nhịp tim biến đổi thời khoảng R-R điện tim chu chuyển tim khoảng thời gian định, phản ánh tác động hệ thần kinh tự chủ tim BTNT có giá trị tiên lượng khả xuất rối loạn nhịp nguy hiểm tỷ lệ tử vong Ở Việt Nam có số nghiên cứu biến thiên nhịp tim bệnh nhân ĐTĐ, THA, chưa có nghiên cứu bệnh nhân suy tim sau nhồi máu tim cấp nhóm đối tượng nguy cao xuất rối loạn nhịp tim nguy hiểm tỷ lệ tử vong Vì chúng tối tiến hành đề tài: “Khảo sát biến thiên nhịp tim bênh nhân suy tim sau nhồi máu tim cấp” với mục tiêu sau: Khảo sát biến đổi số biến thiên nhịp tim Holter điện tim 24h bệnh nhân suy tim sau nhồi máu tim cấp sau tháng Tìm hiểu mối liên quan số biến thiên nhịp tim với mức độ suy tim yếu tố nguy tim mạch vàkharnawng tử vong tháng bệnh nhân suy tim sau nhồi máu tim cấp Chương TỔNG QUAN 1.1 Nhồi máu tim cấp NMCT hiểu tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh ĐMV gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu nhánh ĐMV 1.1.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh Thủ phạm mảng xơ vữa động mạch có ngun nhân khơng xơ vữa gồm có: bất thường bẩm sinh động mạch vành, bóc tách động mạch chủ lan vào động mạch vành, chấn thương gây giập vỡ động mạch vành, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, huyết khối từ nhĩ trái hay thất trái gây tắc động mạch vành, sử dụng cocain, co thắt động mạch vành, hoạc tai biến thủ thuật chụp hay can thiệp mạch vành Trong thực tế mảng xơ vữa phát triển âm thầm gây hẹp nhiều chí tắc hồn tồn ĐMV theo thời gian khơng gây triệu chứng NMCT cấp có thích nghi phát triển tuần hoàn bàng hệ Cơ chế chủ yếu NMCT cấp không ổn định nứt mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp tồn lòng mạch Nếu việc nứt khơng lớn hình thành cục máu đơng chưa gây lấp kín tồn lòng mạch, đau thắt ngực không ổn định lâm sàng.(sách giáo khoa) Khi vùng tim bị hoại tử huy động tế bào viêm đến ,thâm nhiễm tổ chức liên kết hình thành sẹo tim Sau nhồi máu tim cấp có tượng tăng hoạt tính hệ thần kinh tự động, suy tim, tăng tính tự động nội tế bào tim dễ kích hoạt loạn nhịp Cơ chế giải thích tế bào thiếu oxy giải phóng Kali ngồi tế bào gây khử cực tế bào lành bên cạnh tạo ổ loạn nhịp Đồng thời xen kẽ vùng tim lành sẹo xơ dẫn đến khu vực có blốc dẫn truyền đan xen với vùng tim dẫn truyền tốt hình thành vòng vào lại gây nên loạn nhịp thất đa dạng [1] 1.1.2 Yếu tố nguy - Yếu tố nguy thay đổi • Tuổi • Giới • Di truyền (gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm) - Yếu tố nguy thay đổi • Tăng huyết áp • Rối loạn lipid (mỡ) máu • Hút thuốc • Thừa cân, Béo phì • Giảm dung nạp đường/ Đái tháo đường • Lười vận động - Một số yếu tố nguy • Căng thẳng • Estrogen • Tăng đơng máu • Rối loạn thành phần Apo Protein máu • Uống rượu q mức • Hói sớm nhiều đỉnh đầu nam • Mạn kinh sớm nữ • Chủng tộc… 1.1.3 Chẩn đoán nhồi máu tim cấp Nhồi máu tim chẩn đoán dựa vào định nghĩa AHA/ESC 2017 phát tăng troponin với giá trị cao 99% bách phân vị ngưỡng bình thường Trên thực hành lâm sàng, bệnh nhân với triệu chứng đau thắt ngực điển hình có ST chênh lên chuyển đạo liên tiếp gọi NMCT có ST chênh lên ngược lại ST không chênh lên gọi NMCT khơng ST chênh Nhiều bệnh nhân có sóng Q hoại tử khơng sóng Q hoại tử [2] 1.1.4 Biến chứng nhồi máu tim cấp a Giảm chức tim - Giảm chức thất trái - giảm chức thất phải b Suy tim c Rối loạn nhịp tim d Biến chứng học - Vỡ thành tự - Thủng vách liên thất - Đứt nhú dây chằng gây hở van hai cấp e Viêm màng tim 1.2 Suy tim Theo ESC 2016: “Suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân mệt mỏi) mà kèm với dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi phù ngoại vi) gây bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim mạch, dẫn đến cung lượng 12 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Thời gian: nghiên cứu tiến hành từ tháng 9/2018 đến tháng 6/2019 - Địa điểm: Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chẩn chẩn đoán nhồi máu tim cấp - Nhồi máu tim chẩn dựa theo định nghĩa ESC năm 2017: Nhồi máu tim tăng chất điểm sinh học tim , nên dùng loại troponin tăng 99% bách phân vị giới hạn kèm theo yếu tố sau: Đau thắt ngực điển hình lâm sàng Có thay đổi đoạn ST ĐTĐ có block nhánh trái hồn tồn xuất Có sóng Q bệnh lý ĐTĐ Thăm dò hình ảnh cho thấy có rối loạn vận động vùng thiếu máu tim xuất Có huyết khối phim chụp ĐMV mổ tử thi 2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim Lược đồ chọn bệnh nhân Sau nhồi máu tim cấp - Siêu âm tim đánh giá LVEF < 50% 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 13 - Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính ác tính khác, bệnh phổi phế quản mạn tính - Bệnh nhân tiền sử có bệnh van tim, bệnh tim, đặt máy tạo nhịp - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân có ghi holter 24h nhiễu hay đo 20h - Bệnh nhân bị rối loạn nhịp rung nhĩ, suy nút xoang, block nhĩ thất độ II, III 2.3 Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu loạt ca bệnh - Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, chọn người tình nguyện tham gia đủ tiêu chuẩn nghiên cứu - Cỡ mẫu: ≥ 50 bệnh 2.4 Sơ đồ nghiên cứu b ệ n h n h â n n h ậ p v iệ n v ì N M C T c ấ p s iê u â m tim c ó E F < % đ e o h o lte r h tro n g tu ầ n đ ầ u đ e o h o lte r h s a u th n g th e o d õ i tiế p tro n g th n g 14 2.5 Công cụ nghiên cứu Holter điện tim Philips: DigiTrak XT hãng Philips, Mỹ sản xuất 2008 với phần mềm xử lý Philips Zymed Holter 1810 series Version: 2.9.2, chạy môi trường Window XP/ Win 7/Vista Các đối tượng mang máy holter 24 giờ, không sử dụng loại thuốc nào, không nghe điện thoại di động Nếu thời gian mang máy < 22 mang máy bị rớt điện cực loại khỏi nghiên cứu 2.6 Phần mềm quản lí xử lí số liệu Sử dụng thuật tốn thống kê y với phần mềm Stata 14.2 15 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu - Tuổi trung bình: - Giới : nam (n, %), nữ (n, %) - Yếu tố nguy Yếu tố nguy Có (n, %) Khơng (n, %) ĐTĐ THA Rối loạn lipid máu - Số bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da: n , % - Đặc điểm tổn thương: số nhánh mạch vành tổn thương nhánh nhánh nhánh Biểu đồ 3.1 Số nhánh mạch vành tổn thương bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da 16 động mạch vành thủ phạm LAD LCx RCA Biểu đồ 3.2 Động mạch vành thủ phạm bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da - chức tâm thu thất trái 160 140 120 100 EF≥ 50% 80 EF=41-49% EF≤ 40 % 60 40 20 Ngay sau NMCT Sau NMCT tháng 17 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm chức tâm thu thất trái nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau nhồi máu tim sau nhồi máu tim tháng Khá hồi phục chức thất trái - Nhóm hồi phục chức thất trái hoàn toàn (1): sau tháng NMCT, EF ≥ 50% - Nhóm hồi phục chức thất trái phần (2): EF sau tháng NMCT > EF sau nhồi máu < 50% - Nhóm chức thất trái không hồi phục (3): EF sau tháng NMCT ≤ EF sau nhồi máu Khả hồi phục chức thất trái Biểu đồ 3.4 Khả hồi phục chức thất trái nhóm bệnh nhân nghiên cứu 18 3.2 Đặc điểm rối loạn nhịp tim holter điện tim 24h sau nhồi máu tim cấp 3.2.1 Ngay sau nhồi máu tim 3.2.1.1 Rối loạn nhịp chung Bảng 3.1 Các rối loạn nhịp chung theo mức độ suy tim Rối loạn nhịp tim EF ≤ 40% EF= 41-49% (n, %) (n, %) NTT/N NTT/T Lown độ I NTT/T Lown độ II NTT/T Lown độ III NTT/T Lown độ IV NTT/T Lown độ V Rối loạn nhịp khác Bảng 3.2 Các rối loạn nhịp chung theo động mạch vành thủ phạm Rối loạn nhịp tim LAD LCx RCA (n, %) (n, %) (n, %) NTT/N NTT/T Lown độ I NTT/T Lown độ II NTT/T Lown độ III NTT/T Lown độ IV NTT/T Lown độ V Rối loạn nhịp khác 3.2.1.2 Biến thiên nhịp tim Bảng 3.3 Chỉ số biến thiên nhịp tim theo mức độ suy tim Chỉ số SDNN SDANN EF = 41-49% EF ≤ 40% 19 ASDNN r-MSSD pNN50 LF HF Tỉ số LF/HF Bảng 3.4 Chỉ số biến thiên nhịp tim theo yếu tố nguy Chỉ số SDNN SDANN ASDNN r-MSSD pNN50 LF HF Tỉ số LF/HF ĐTĐ Có Khơng THA Có Khơng Tuổi ≥ 60 < 60 20 3.2.2 Biến thiên nhịp tim sau NMCT tháng Bảng 3.5 Các số biến thiên nhịp tim theo mức độ hồi phục chức tâm thu thất trái Cả nhóm Ngay Sau Chỉ số sau tháng Nhóm Ngay Sau sau tháng Nhóm Ngay Sau sau Nhóm Ngay Sau tháng sau tháng NMCT NMCT NMCT NMCT NMCT NMCT NMCT NMCT SDNN SDANN ASDNN r-MSSD pNN50 LF HF Tỉ số LF/HF 3.2.3 Theo dõi tháng Tỷ lệ tử vong tháng sau NMCT Sống Chết Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ tử vong tháng sau NMCT 21 Bảng 3.6 Chỉ số biến thiên nhịp tim liên quan tới khả tử vong tháng Chỉ số SDNN SDANN ASDNN r-MSSD pNN50 LF HF Tỉ số LF/HF Sống Chết 22 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Đưa bàn luận dựa vào kết nghiên cứu DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Gorenek, B., et al., Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EP Europace, 2014 16(11): p 1655-1673 Ibanez, B., et al., 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevationThe Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, 2018 39(2): p 119-177 Electrophysiology, T.F.o.t.E.S.o.C.t.N.A.S.o.P., Heart Rate Variability Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use, 1996 93(5): p 1043-1065 Shaffer, F and J.P Ginsberg, An Overview of Heart Rate Variability Metrics and Norms Frontiers in Public Health, 2017 5: p 258 GS.TS.Huỳnh Văn Minh, Holter điện tâm đồ 24 bệnh lý tim mạch 2014, Nhà xuất Đại học Huế 97-138 Meyerfeldt, U., et al., Heart rate variability before the onset of ventricular tachycardia: differences between slow and fast arrhythmias Int J Cardiol, 2002 84(2-3): p 141-51 Huikuri, H.V., et al., Frequency domain measures of heart rate variability before the onset of nonsustained and sustained ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease Circulation, 1993 87(4): p 1220-8 Kleiger, R.E., et al., Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction Am J Cardiol, 1987 59(4): p 256-62 La Rovere, M.T., et al., Baroreflex sensitivity and heart rate variability in the identification of patients at risk for life-threatening arrhythmias: implications for clinical trials Circulation, 2001 103(16): p 2072-7 10 Buccelletti, E., et al., Heart rate variability and myocardial infarction: systematic literature review and metanalysis Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2009 13(4): p 299-307 11 Erdogan, A., et al., Prognostic value of heart rate variability after acute myocardial infarction in the era of immediate reperfusion Herzschrittmacherther Elektrophysiol, 2008 19(4): p 161-8 12 Bigger, J.T., Jr., et al., Time course of recovery of heart period variability after myocardial infarction J Am Coll Cardiol, 1991 18(7): p 1643-9 13 Nolan, J., et al., Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure: results of the United Kingdom heart failure evaluation and assessment of risk trial (UK-heart) Circulation, 1998 98(15): p 1510-6 14 Trần Thái Hà, Nghiên cứu biến thiên nhịp tim Holter điện tim 24 bệnh nhân sau nhồi máu tim cấp sau theo dõi năm Luận án Tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, 2012 15 Trọng Đình Cẩm, Nghiên cứu biến đổi số biến thiên nhịp tim bệnh nhân đái tháo đường typ Luận án tiến sĩ Y học, Học Viện Quân y, 2006 16 Lê Văn Minh, Huỳnh Văn Minh, and N.T Đông, Nghiên cứu biến thiên nhịp tim bệnh nhân tai biến mạch máu não cấp holter điện tim 24 Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2011 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Yếu tố nguy ĐTĐ THA Rối loạn lipid máu Có can thiệp mạch vành Số nhánh mạch vành tổn thương Nhánh mạch vành thủ phạm - Siêu âm tim EF EDV ESV Ngay sau NMCT Sau tháng NMCT - Holter điện tim Ngay sau NMCT Nhịp tim trung bình Nhịp tim thấp nhịp tim cao NTT/N NTT/T Rối loạn nhịp khác SDNN SDANN ASDNN r-MSSD pNN50 Sau NMCT tháng LF HF Tỉ số LF/HF - Sau tháng NMCT: Sống Chết ... thất đa dạng [1] 1.1.2 Y u tố nguy - Y u tố nguy khơng thể thay đổi • Tuổi • Giới • Di truyền (gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm) - Y u tố nguy thay đổi • Tăng huyết áp • Rối loạn lipid... đoạn sớm đoạn sớm suy tim suy tim suy tim ở BN BN điều trị lợi tiểu) BN điều trị điều trị lợi tiểu) EF < 40% EF 40-49% lợi tiểu) EF ≥ 50% 1.Peptide lợi niệu Na 1.Peptide lợi niệu Na tăng (BNP >... Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 13 - Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính ác tính khác, bệnh phổi phế quản mạn tính - Bệnh nhân tiền sử có bệnh van tim, bệnh tim, đặt m y tạo nhịp - Bệnh nhân không đồng