ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT u TUYẾN GIÁP KHôNG sử DỤNG dẫn lưu tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN XUÂN HIỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TUYẾN GIÁP KHÔNG SỬ DỤNG DẪN LƯU TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chuyên ngành: Ung Thư Mã số: 62722301 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS Lê Văn Quảng HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC VIẾT TẮT FNA Chọc hút tế bào kim nhỏ (Fine Needle Aspiration) PTC STTT Ung thư tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma) Sinh thiết tức Hệ thống phân loại mức độ nguy u tuyến giáp hình ảnh (Thyroid Imaging Reporting And Data System) TIRADS TNM Phân loại xâm lấn u, di hạch, di xa (Tumor – Node – Metastasis) UTBMT G Ung thư biểu mô tuyến giáp UTTG Ung thư tuyến giáp MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến giáp bệnh hay gặp khối u tuyến nội tiết, bao gồm u tuyến giáp lành tính ung thư tuyến giáp U tuyến giáp lành tính chiếm đại đa số trường hợp, gặp chủ yếu nữ giới, người lớn gặp nhiều trẻ em Bệnh phát triển âm thầm, diễn biến thời gian dài Bệnh nhân thường đến viện với khối u lớn, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt, thẩm mỹ đặc biệt gây suy giảm chất lượng sống [1] Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm 1-2% tất loại ung thư nói chung loại ung thư phổ biến hệ nội tiết chiếm 90% chiếm 63% tổng số tử vong ung thư tuyến nội tiết [2], [3] Theo công bố hội ung thư Hoa Kỳ năm 2016, ung thư tuyến giáp loại ung thư thường gặp thứ nữ giới số ngày tăng lên [4] Việt Nam nước có tỷ lệ mắc UTTG cao, theo ghi nhận năm 2000, tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp nữ xếp thứ 12, nam xếp hàng thứ 13 loại ung thư nói chung [5] Nhưng từ giai đoạn 2011 – 2014, tỷ lệ mắc nữ lên đến hàng thứ 6: ung thư tuyến giáp ngày gia tăng [6] Chẩn đoán UTTG dựa vào lâm sàng, siêu âm vùng cổ chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) Lâm sàng thường không đặc hiệu, thông thường bệnh nhân phát bệnh qua đợt khám định kì, hay có triệu chứng tự sờ thấy u vùng cổ, đau cổ, nuốt vướng, khàn tiếng, …Siêu âm vùng cổ đánh giá tốt đặc điểm u giáp, hạch cổ, u nhỏ không sờ thấy thăm khám, cung cấp thông tin định hướng tổn thương lành hay ác tính, di hạch hay chưa, đồng thời hướng dẫn FNA góp phần làm giảm tỷ lệ âm tính giả Về điều trị, u giáp lành tính định phẫu thuật u kích thước lớn, chèn ép gây thẩm mỹ ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống Đối với ung thư tuyến giáp, phẫu thuật phương pháp quan trọng Phẫu thuật UTTG thường áp dụng cắt tuyến giáp toàn cắt thùy eo giáp kèm theo vét hạch cổ không Trước đây, phẫu thuật viên thường áp dụng việc đặt dẫn lưu sau phẫu thuật khối u tuyến giáp nhằm mục đích theo dõi máu chảy sau phẫu thuật hạn chế biến chứng tụ dịch sau mổ [7] Tuy nhiên, nghiên cứu phân tích giới gần việc đặt dẫn lưu hay không phẫu thuật khối u tuyến giáp không làm thay đổi hiệu phẫu thuật làm giảm biến chứng: chảy máu, tụ dịch, … Hơn nữa, việc đặt dẫn lưu làm tăng nguy nhiễm khuẩn vết mổ đau sau phẫu thuật, đồng thời kéo dài thời gian nằm viện Tại khoa UB CSGN, BV ĐHY HN, u tuyến giáp loại u chẩn đoán, điều trị với số lượng lớn, phẫu thuật u tuyến giáp không đặt dẫn lưu triển khai năm gần nhiên chưa có nghiên cứu cụ thể đánh giá tính an tồn hiệu phương pháp Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu BV ĐH Y Hà Nội” nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến giáp phẫu thuật khoa UB CSGN, BV ĐHY Hà Nội Đánh giá kết phẫu thuật u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu khoa UB CSGN, BV ĐHY Hà Nội Chương TỔNG QUAN 1.1 1.1 Tổng quan tuyến giáp 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học sinh lý học tuyến giáp 1.1.1.1 Phôi thai học Tuyến giáp bắt nguồn từ mầm ống nguyên nội bì Ống nguyên nội bì q trình biệt hóa tạo thành dải gọi dây lưỡi giáp, dây lưỡi giáp sau biệt hóa tạo thành dải, phần dải tạo thành mầm hai mầm bên tháng thứ thời kì thai nghén, sau mầm biệt hóa thành hai thùy eo tuyến giáp Có nhiều trường hợp bất thường biệt hóa thời kì tạo thành tuyến giáp lạc chỗ đáy lưỡi, xương móng trung thất Hai mầm bên sau biệt hóa thành hai tuyến cận giáp Hai tuyến cận giáp xuất phát từ túi mang nội bì thứ [8] 1.1.1.2 Giải phẫu học Tuyến giáp quan giống hình bướm ôm quanh phần cao khí quản đoạn sát với quản, có thùy bên eo giáp, đơi eo giáp có thùy phụ hướng lên thường lệch bên trái giống hình tháp gọi thùy tháp [9] Mỗi thùy bên tuyến giáp hình tam giác, gồm có mặt Mặt trước ngồi liên quan với cân móng vùng cổ Mặt sau có cực nơi tuyến cận giáp dưới, liên quan với bao cảnh chứa động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh thần kinh 10 Mặt trước ơm sát mặt bên khí quản, liên quan với khí quản trước thực quản sau, thần kinh quặt ngược quản thùy bên tuyến giáp khí quản Khối u tuyến giáp đủ lớn gây nuốt khó, khó thở, gây khàn tiếng gây chèn ép xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược quản Eo giáp phần nhu mơ tuyến giáp mỏng ơm phía trước vòng sụn khí quản số 2-3 vùng cổ trước [9] Tuyến giáp nhận cấp máu từ động mạch động mạch giáp trên, giáp nhánh nhỏ giáp Động mạch giáp tách từ động mạch cảnh chạy vào tới cực thùy bên tuyến giáp cấp máu cho phần tuyến giáp tuyến cận giáp Động mạch giáp xuất phát từ động mạch đòn, chạy vào cực thùy bên tuyến giáp, cấp màu cho phần thấp tuyến giáp hai tuyến cận giáp Động mạch giáp giữa, cấp máu ít, chạy từ vào bắt chéo trước thần kinh quặt ngược quản vào phần thùy bên tuyến giáp Tĩnh mạch nhận máu từ tuyến giáp tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy bề mặt tuyến, tổ chức tuyến lớp vỏ tuyến giáp, sau tập trung thành nguồn mạch tĩnh mạch giáp giáp đổ vào tĩnh mạch cảnh [9] Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp 1.1.1.3 Mô học tuyến giáp Cấu trúc vi thể: Nhu mô tuyến giáp cấu tạo nang tuyến Thành nang phần lớn tế bào nang, tế bào cận nang nằm xem kẽ tế bào nang tuyến giáp Các tế bào nang thường hình trụ, hình khối vng hay hình dẹt tùy theo tình trạng hoạt động tuyến giáp Trong lòng nang chứa chất keo tế bào nang tuyến giáp tiết Bản chất chất keo Thyroglobulin Các tế bào cận nang kích thước lớn, nằm thành nang tuyến không tiếp xúc trực tiếp với nang tuyến Tế bào cận nang tiết Calcitonin nguồn gốc ung thư tuyến giáp thể tủy Tất loại ung thư biểu mơ tuyến giáp lại bắt nguồn từ từ tế bào nang Xen kẽ nang tuyến tổ chức liên kết tuyến giáp Trong tổ chức liên kết chứa hệ thống mạch máu tế bào lympho Các nang tuyến phân cách với mô liên kết lớp màng đáy [10] 1.1.1.4 Sinh lý tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết, có chức tiết Triiodothyroxin (T3) Tetraiodothyroxin (T4) Hai loại hormon tham gia vào nhiều hoạt động thể Tham gia vào phát triển hình thành não thai nhi thời kì thai nghén thời kì sơ sinh T3, T4 tham gia vào q trình chuyển hóa thể, hệ thống điều nhiệt tham gia vào điều hòa hệ thần kinh giao cảm phó giao cảm, quan trọng ảnh hưởng tới nhịp tim Nếu cường giáp chuyển hóa thể tăng, cường giao cảm, tim nhịp nhanh hay vã mồ [11] Điều hòa hormon tuyến giáp chịu chi phối trục đồi, tuyến yên thông qua loại hormon TSH tuyến yên TRH tuyến đồi Khi nồng độ T3, T4 máu thấp, kích thích tuyến đồi sinh TRH TRH kích thích tuyến n sinh TSH từ kích thích tế bào tuyến giáp hoạt động tạo T3, T4 Và ngược lại T3, T4 tăng tạo vòng điều hòa ngược làm giảm TRH TSH, từ làm tuyến giáp giảm hoạt 10 động giảm sản sinh T3, T4 Đó sở liệu pháp hooc môn thay điều trị ung thư tuyến giáp [11] Tế bào C (tế bào cận nang) tuyến giáp tiết Calcitonin tham gia vào q trình chuyển hóa canxi thể thơng qua tác động lên tạo cốt bào hủy cốt bào tổ chức xương Do ung thư tuyến giáp thể tuyến giáp thể tủy gây rối loạn chuyển hóa canxi thể, tác động tới mật độ xương nồng độ canxi máu, thông qua ảnh hưởng lên tim mạch huyết áp [11] 1.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u tuyến giáp 1.1.2.1 Lâm sàng - Đối với u tuyến giáp lành tính + Triệu chứng Nhìn chung triệu chứng thường khơng có gặp, đa số phát bệnh khám sức khỏe định kì Một số bệnh nhân đến khám tự phát người thân bạn bè phát khối vùng cổ Hoàn cảnh, thời gian xuất khối u, thay đổi mật độ, kích thước khối u quan trọng: u mềm phát triển nhanh, tồn ngắn ngày, biến giảm nhanh gợi ý tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử u nang tuyến giáp Đau thường chảy máu nang tuyến giáp gây Khi khối u to gây triệu chứng chèn ép quan xung quanh khiến bệnh nhân phải đến khám, thường gặp bệnh nhân lứa tuổi trung niên già, gồm triệu chứng: cảm giác nghẹn, tức, đầy, nặng vùng cổ; nuốt vướng nuốt nghẹn u tuyến giáp to đè lên thực quản [12] Toàn thân thường không thay đổi, nhiên viêm tuyến giáp bán cấp mạn tính tiến triển thành cường giáp suy giáp Một số triệu chứng không đặc hiệu: hồi hộp, đánh trống ngực, rối loạn thần kinh thực vật [12] 31 - Mô bệnh học sau mổ + Bướu giáp lành tính + Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa: UTBM tuyến giáp thể nhú, UTBM tuyến giáp thể nang, ung thư bào Hurthle + Ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa - Đánh giá điểm đau sau mổ: Nhóm nhóm + Đánh giá điểm đau sau mổ dựa vào thang điểm 10 thời điểm 6h sau phẫu thuật thời điểm ngày sau phẫu thuật + Những bệnh nhân có điểm đau từ điểm trở lên cần can thiệp thuốc + + + + + + + + + + + + + + giảm đau Các biến chứng sau phẫu thuật Tụ dịch Tụ máu Chảy máu Mổ lại cấp Liệt dây quặt ngược Nhược cận giáp Nhiễm trùng vết mổ Dẫn lưu sau phẫu thuật Tính tổng lượng dịch dẫn lưu (ml) Thời gian lưu dẫn lưu (ngày) Mức độ hài lòng bệnh nhân Rất khơng hài lòng Khơng hài lòng Trung bình Hài lòng Rất hài lòng 2.2.4.Xử lý số liệu - Nhập số liệu phần mềm Epidata 3.1 Xử lý số liệu phần mềm R 3.2.2 Biến liên tục trình bày dạng: TB ± SD Dữ liệu phân phối chuẩn kiểm định T test nhóm độc lập - Wilcox test cho biến phân phối không chuẩn Fisher’s exact test Chisq-test sử dụng kiểm định mối liên quan - biến định tính p