Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại khoa hồi sức tích cực nội và chống độc, bệnh viện hữu nghị việt tiệp, hải phòng

Xuất phát từ thực tế trên, với mục đích nhằm phát hiện, xử trí và phòng tránh DRPs hiệu quả, phù hợp với thực tế điều trị tại Việt Nam, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Xác định các vấn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ NGÂN

XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC TẠI

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC NỘI VÀ CHỐNG ĐỘC,

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP, HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ NGÂN

XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC TẠI

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC NỘI VÀ CHỐNG ĐỘC,

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP, HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: 1 TS Nguyễn Thị Liên Hương

2 TS Nguy ễn Quang Tập

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN

V ới lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin được gửi tới hai người Thầy là

TS Nguy ễn Thị Liên Hương - Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học

Dược Hà Nội và TS Nguyễn Quang Tập – Giám đốc bệnh viện Hữu nghị Việt

Ti ệp, Hải Phòng đã tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi và động viên,

giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Trần Thanh Cảng -

Trưởng khoa Hồi sức tích cực nội và chống độc cùng toàn thể các bác sĩ, dược sĩ,

cán b ộ công nhân viên tại khoa Hồi sức tích cực nội và chống độc, khoa Dược và

phòng K ế hoạch tổng hợp, bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp đã giúp đỡ và tạo điều

ki ện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành c ảm ơn PGS TS Nguyễn Văn Hùng – Phó hiệu trưởng,

Trưởng khoa Dược học và Ths Ds Nguyễn Thị Mai Loan – trưởng bộ môn Thực

hành Dược và những đồng nghiệp của tôi tại Khoa Dược học, trường Đại học Y

Dược Hải Phòng đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học này Xin

g ửi lời cảm ơn dành riêng cho Ds Lê Thị Thùy Linh – giảng viên khoa Dược,

dược sĩ lâm sàng, bệnh viện Việt Tiệp vì sự nhiệt tình giúp đỡ và động viên tôi trong

th ời gian thực hiện luận văn

Tôi cũng xin cảm ơn các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã trang

b ị cho tôi kiến thức và kĩ năng trong học tập và nghiên cứu

Cu ối cùng, tôi muốn bày tỏ sự kính yêu sâu sắc đến gia đình và những người

b ạn của tôi, người luôn ở bệnh động viên giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn

nh ất trong công việc và trong cuộc sống

Tôi xin chân thành c ảm ơn!

Hà Nội, ngày 31 tháng 03 năm 2016

Học viên

Trần Thị Ngân

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT V ẤN ĐỀ 1

C HƯƠNG 1 T ỔNG QUAN 2

1.1 T ổng quan những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 2

1.1.1 Khái niệm những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 2

1.1.2 Mối quan hệ giữa vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc với sai sót liên quan đến thuốc, biến cố bất lợi và phản ứng có hại của thuốc 3

1.1.3 Hệ thống phân loại những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 5

1.2 T ổng quan về đơn vị hồi sức tích cực (intensive care unit – ICU) 8

1.3 Hi ệu quả của việc phát hiện, xử lý và phòng tránh DRPs tại đơn vị hồi sức tích c ực 11

1.4 Tình hình nghiên c ứu về những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại khoa h ồi sức tích cực 13

1.4.1 Trên thế giới 13

1.4.2 Tại Việt Nam 17

C HƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C ỨU 20

2.1 Xác định DRPs trong quá trình kê đơn thuốc 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.1.3 Xây dựng danh mục tài liệu tham khảo sử dụng làm cơ sở xác định DRPs 22

2.1.4 Xây dựng hệ thống phân loại DRPs trong kê đơn thuốc 23

2.1.5 Xác định yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong kê đơn thuốc 24

2.1.6 Chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.2 Xác định DRPs trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc 25

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.3 Xây dựng hệ thống phân loại DRPs trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc 26

2.2.4 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc đường tiêm, truyền 29

2.2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 30

C HƯƠNG 3 K ẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU 31

3.1 Xác định DRPs trong quá trình kê đơn thuốc 31

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 31

3.1.2 Đặc điểm DRPs trong quá trình kê đơn thuốc 35

3.1.3 Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong kê đơn 44

3.2 Xác định DRPs trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc 45

3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 45

3.2.2 Xác định DRPs trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc 48

3.2.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc đường tiêm, truyền 53

C HƯƠNG 4 BÀN LU ẬN 56

4.1 H ệ thống phân loại DRPs 56

4.1.1 Hệ thống phân loại DRPs trong kê đơn thuốc 56

4.1.2 Hệ thống phân loại DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc 57

4.2 Xác định DRPs trong kê đơn thuốc 57

4.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 57

4.2.2 Tỉ lệ DRPs chung trong kê đơn thuốc 58

4.2.3 Tỉ lệ một số loại DRPs cụ thể trong kê đơn thuốc 59

4.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong kê đơn thuốc 64

4.3 Xác định DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc 65

4.3.1 Tỉ lệ DRPs chung trong chuẩn bị và dùng thuốc 65

4.3.2 Tỉ lệ một số loại DRPs cụ thể trong chuẩn bị và dùng thuốc 65

4.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc đường tiêm, truyền .……….69

4.4 M ột số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 71

4.4.1 Ưu điểm 71

4.4.2 Hạn chế 712

K ẾT LU ẬN VÀ ĐỀ XU ẤT 73

PH Ụ L ỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADEs Adverse Drug Events - Biến cố bất lợi liên quan đến sử dụng thuốc ADR Adverse Drug Reaction - Phản ứng bất lợi của thuốc

AE Adverse Event - Biến cố bất lợi

Cl Khoảng tin cậy

Clcr Creatinin clearance - Độ thanh thải creatinin

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

ME Medication Error - Sai sót liên quan đến thuốc

NPC National Prescribing Center – Trung tâm kê đơn quốc gia

Pharmaceutical Society of Australia - Hội dược sỹ Úc

Thời gian bán thải

WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế Giới

DANH MỤC BẢNG

1.2 Một số nghiên cứu về hiệu quả kinh tế, hiệu quả lâm sàng của hoạt

2.1 Danh mục tài liệu tham khảo sắp xếp theo thứ tự ưu tiên tra cứu

trong mỗi nhóm 22 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, thời gian nằm viện, bệnh lý

3.2 Tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng thuốc sử dụng trong đơn 33

3.4 Tỉ lệ từng loại DRPs trong nhóm DRPs lựa chọn thuốc 37

3.5 Tỉ lệ từng loại DRPs trong nhóm DRPs liều dùng thuốc 39

3.6 Tỉ lệ từng loại DRPs trong nhóm DRPs cách dùng thuốc 42

3.7 Tỉ lệ từng loại DRPs trong nhóm DRPs tương tác thuốc 43

3.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong kê đơn 44

3.9 Đặc điểm nhóm thuốc, dạng dùng, đường dùng của thuốc được

3.10 Tỉ lệ DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc theo đường dùng 48

3.11 Tỉ lệ liều thuốc theo số lượng DRPs trong một quan sát 49

3.12 Tỉ lệ từng loại DRPs trong nhóm DRPs chuẩn bị thuốc 50

3.13 Tỉ lệ từng loại DRPs trong nhóm DRPs dùng thuốc 51

3.15 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong chuẩn bị và

DANH MỤC HÌNH

2.1 Sơ đồ tóm tắt quá trình thu thập thông tin xác định DRPs trong kê

2.3 Sơ đồ tóm tắt quá trình thu thập thông tin, xác định DRPs trong

2.4 Qui trình phân loại DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc 28 3.1 Kết quả nghiên cứu xác định DRPs trong quá trình kê đơn thuốc 31

3.4 Đặc điểm mẫu quan sát chuẩn bị và dùng thuốc qua đường tiêm,

3.5 Tỉ lệ DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc theo từng nhóm 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Related Problems – DRPs) là

những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây hại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh [66] DRPs có thể dẫn đến thất bại trong điều trị, gây nên gánh nặng cho hệ thống y tế Một nghiên cứu đã cho thấy 81% bệnh nhân

nội trú gặp phải DRPs trong quá trình điều trị, trung bình 2,1 DRPs/bệnh nhân [27]

Bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực với những bệnh lý phức tạp, nghiêm

trọng, sử dụng nhiều loại thuốc nguy cơ cao, số lượng thuốc sử dụng nhiều hơn so

với bệnh nhân tại các khoa phòng khác Đó là những lý do dẫn đến tỉ lệ gặp DRPs

tại khoa hồi sức tích cực cao hơn 1,8 lần các khoa điều trị khác [23], [34] Các nghiên cứu cũng cho thấy 50 – 80% DRPs có thể phòng tránh được [63], [64], [82]

Vì vậy xác định DRPs là việc làm vô cùng thiết thực, đặc biệt tại đơn vị hồi sức tích

cực Xác định DRPs là cơ sở xây dựng các biện pháp can thiệp để giảm thiểu, phòng tránh DRPs, góp phần đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả

Trên thế giới từ những năm 1990, nghiên cứu về DRPs đã được thực hiện và cho thấy hiệu quả cao trong việc phòng tránh DRPs, giảm số ngày nằm viện, giảm tỉ

lệ tái nhập viện, giảm chi phí điều trị [82] Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam, nghiên

cứu về DRPs nói chung và tại khoa hồi sức tích cực nói riêng chưa được thực hiện, báo cáo một cách toàn diện dẫn đến thiếu cơ sở để xây dựng các biện pháp phòng tránh DRPs Xuất phát từ thực tế trên, với mục đích nhằm phát hiện, xử trí và phòng tránh DRPs hiệu quả, phù hợp với thực tế điều trị tại Việt Nam, nhóm nghiên cứu

thực hiện đề tài “Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại khoa Hồi sức

tích c ực nội và chống độc, bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng” với mục tiêu:

1 Xác định những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong quá trình kê đơn thuốc tại khoa Hồi sức tích cực nội và chống độc, bệnh viện Hữu nghị Việt

Tiệp, Hải Phòng

2 Xác định những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong quá trình chuẩn bị

và dùng thuốc tại khoa Hồi sức tích cực nội và chống độc, bệnh viện Hữu

ị Việt Tiệp, Hải Phòng

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

1.1.1 Khái niệm những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường được ghi nhận trong các tài

liệu y văn với nhiều thuật ngữ khác nhau như: “Drug related problems”, “Drug therapy problems”, “Medicine-related problems”, “Therapy-related problems”,

“Medication related problems” và “Drug management problems” Tuy nhiên, tên

gọi được sử dụng nhiều nhất để mô tả về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc là

“Drug related problems”

Khái niệm các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Related Problems –DRPs) lần đầu tiên được Linda Strand đề cập đến năm 1990: “một vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tồn tại khi bệnh nhân xuất hiện hoặc có khả năng xuất hiện một

bệnh hoặc một triệu chứng bệnh có liên quan thực sự hoặc nghi ngờ có mối liên quan với thuốc điều trị” [76]

Cùng với sự phát triển của ngành dược lâm sàng, vai trò của người dược sĩ lâm sàng được nâng cao trong hệ thống y tế, các tổ chức, hiệp hội dược lâm sàng ở các nước phát triển đã đưa ra những khái niệm và hệ thống phân loại DRPs khác nhau

Tại Mỹ, hiệp hội dược sĩ bệnh viện của Mỹ (American Society of Hospital Pharmacists- ASHP) đã định nghĩa DRPs “là một tình huống liên quan đến điều trị

bằng thuốc, thực sự hoặc có khả năng gây trở ngại việc đạt hiệu quả điều trị tối ưu trên một bệnh nhân cụ thể” [21]

Tại Châu Âu, theo định nghĩa của hiệp hội chăm sóc dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe -PCNE), DRPs là “những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây hại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh” [66]

Hiện tại ở Việt Nam vẫn chưa có khái niệm riêng về DRPs Nghiên cứu này sử

dụng định nghĩa DRPs của PCNE Theo đó DRPs có thể được phân loại theo hình 1.1.[58]

Hình 1.1 Phân lo ại DRPs theo PCNE [58]

1.1.2 Mối quan hệ giữa vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc với sai sót liên quan đến thuốc, biến cố bất lợi và phản ứng có hại của thuốc

Theo định nghĩa của Hội đồng Điều phối Quốc gia Hoa Kì về Báo cáo và phòng tránh sai sót liên quan đến thuốc (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention–NCC MERP), sai sót liên quan đến thuốc (Medication Error - ME) “là bất kì biến cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y tế, bệnh nhân, hoặc người tiêu dùng Các biến cố như vậy có thể liên quan tới thực hành chuyên môn, các sản

phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình và hệ thống bao gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói và danh pháp; pha chế, cấp phát và phân

phối; quản lý, giám sát và sử dụng thuốc trên người bệnh”[89]

DRPs và ME có 3 điểm khác biệt cơ bản là: thứ nhất, tất cả các ME đều có thể phòng tránh được còn DRPs có thể phòng tránh được hoặc không thể phòng tránh được; thứ hai, ME quan tâm đến qui trình thực hiện hơn trong khi DRPs quan tâm nhiều đến mức độ ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị trên bệnh nhân; thứ ba, vấn đề sử

dụng thuốc từ phía bệnh nhân được chú trọng trong các nghiên cứu về DRPs hơn

Dược sĩ, điều dưỡng

(DRPs c ấp phát, s ử dụng)

Bác sĩ

(DRPs kê đơn)

B ệnh nhân

(DRPs thông tin cho người bệnh, DRPs tuân th ủ điều trị)

DRPs th ực sự DRPs ti ềm ẩn

DRPs không th ể phòng tránh được phòng tránh được DRPs có thể

trong các nghiên cứu về ME Một ME có thể là nguyên nhân dẫn đến DRPs khi hậu

quả của ME làm thay đổi hiệu quả điều trị của thuốc trên bệnh nhân Một vấn đề sử

dụng thuốc liên quan đến cách dùng thuốc của chính bệnh nhân có thể không được ghi nhận là một ME nhưng lại có thể là nguyên nhân dẫn đến DRPs [58]

Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event – ADE, hay Adverse Event – AE) là những tổn thương xảy ra trên bệnh nhân mà nguyên nhân có thể do thuốc gây ra hoặc thiếu thuốc cần thiết cho bệnh nhân [54] Phản ứng có hại của thuốc (ADR) được định nghĩa theo WHO là những phản ứng độc hại, không định trước

xuất hiện khi dùng thuốc ở liều thường dùng cho người để dự phòng, chẩn đoán, điều trị hoặc thay đổi chức năng sinh lý của cơ thể [4] Một ADE hay một ADR sẽ được xem xét như một DRP, nhưng một DRP tiềm ẩn, chưa gây thương tổn trên

bệnh nhân thì không được xem là một ADE hay ADR

Như vậy, DRPs là một khái niệm rộng, bao gồm trong đó cả ME, ADE và ADR Một DRP có thể gây tổn thương trực tiếp (DRPs thực sự) hoặc là nguy cơ (DRPs tiềm ẩn) dẫn đến những tổn thương trên người bệnh Mối liên hệ giữa các

vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc được mô tả trong hình 1.2

Hình 1.2 M ối quan hệ giữa DRP, ME, ADR, ADE [15]

Một nghiên cứu về sai sót liên quan đến thuốc thường được thực hiện để đánh giá qui trình sử dụng thuốc sau khi đã xây dựng thành công các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc Hiện nay tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Việt Tiệp,

Hải Phòng nói riêng, việc xây dựng các hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc áp dụng cho từng đơn vị chưa được thực hiện đồng bộ, do đó các nghiên cứu

về sai sót sử dụng thuốc chưa thể thực hiện được Thay vào đó, các nghiên cứu về DRPs tập trung vào các vấn đề ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị trên bệnh nhân sẽ là

cơ sở ban đầu, định hướng xây dựng hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc

tại cơ sở khám chữa bệnh

1.1.3 Hệ thống phân loại những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Hệ thống phân loại DRPs có ý nghĩa quan trọng trong các nghiên cứu sử dụng thuốc, một hệ thống phân loại rõ ràng, chi tiết sẽ giúp xác định chính xác và đầy đủ DRPs gặp phải trong quá trình chăm sóc sức khỏe Mỗi một hệ thống phân loại DRPs khác nhau đều gắn với đối tượng nghiên cứu và loại hình nghiên cứu riêng

Hệ thống phân loại DRPs đầu tiên được xây dựng bởi tác giả Linda Strand và

hệ thống này đã từng được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới đặc biệt là trong giới

dược sĩ Hệ thống này phân loại DRPs thành 8 nhóm, bao gồm: (1) vấn đề thuốc không được kê đơn; (2) kê thuốc sai; (3) liều thuốc quá thấp; (4) liều thuốc quá cao; (5) tác dụng không mong muốn của thuốc; (6) vấn đề về tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn hoặc thuốc – thiết bị y tế; (7) người bệnh không nhận được thuốc

đã được kê đơn - người bệnh không chấp thuận đơn thuốc, người bệnh không đủ kinh tế, người bệnh không tuân thủ điều trị; (8) chỉ định dùng thuốc vô căn cứ [76]

Tiếp sau hình thức phân loại của Linda Strand, có nhiều cách phân nhóm DRPs

đã được xây dựng và phát triển bởi các dược sỹ dựa trên kết quả nghiên cứu thực tế Theo kết quả của hai nghiên cứu tổng quan thực hiện năm 2014, hiện nay trong thực hành lâm sàng có khoảng 20 hệ thống phân loại DRPs khác nhau [16], [24] Bảng 1.1 liệt kê một số hệ thống phân loại DRPs

Bảng 1.1 Các hệ thống phân loại DRPs

STT Tên h ệ thống phân loại

Phân loại của PCNE

(Châu Âu) version 4, 5,

6 [66]

- Version 4: 21 nhóm vấn đề và 33 nhóm nguyên nhân

- Version 5: 21 nhóm vấn đề và 34 nhóm nguyên nhân

- Version 6: 11 nhóm vấn đề và 35 nhóm nguyên nhân

2004

2009

2010

Ngoài những hệ thống phân loại trên, một số nghiên cứu sử dụng hệ thống phân loại tự thiết kế Phân tích 268 nghiên cứu liên quan đến DRPs cho thấy có đến 46% nghiên cứu sử dụng hệ thống phân loại tự thiết kế dựa trên sự thay đổi, bổ sung

từ các hệ thống phân loại phổ biến để phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu và loại hình nghiên cứu [24] Do đó việc so sánh kết quả giữa các nghiên cứu liên quan đến phát hiện và đánh giá DRPs của các tác giả và các đơn vị khác nhau thường gặp nhiều khó khăn

Năm 2004, tác giả Mil Van thực hiện nghiên cứu so sánh, đánh giá các hệ thống phân loại DRPs nêu trên, kết quả cho thấy không một hệ thống phân loại nào

là đầy đủ tất cả các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, nghiên cứu cũng chỉ ra hệ thống phân loại PCNE V.4 là hệ thống phân loại đầy đủ nhất [59] Theo hệ thống phân loại này, DRPs được chia làm 6 nhóm: nhóm 1/phản ứng bất lợi của thuốc; nhóm 2/ vấn đề lựa chọn thuốc; nhóm 3/ vấn đề liều dùng; nhóm 4/ vấn đề cách dùng thuốc; nhóm 5/ tương tác thuốc; nhóm 6/ các vấn đề khác [66]

Mới đây, năm 2011, Hội dược sỹ Úc (Pharmaceutical Society of Australia – PSA) ban hành hướng dẫn thực hành dược lâm sàng và can thiệp dược lâm sàng, trong đó có đưa ra mẫu phát hiện và phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc Theo

đó DRPs được chia thành 8 nhóm: nhóm 1/lựa chọn thuốc; nhóm 2/liều dùng; nhóm 3/điều trị không đầy đủ; nhóm 4/giám sát điều trị; nhóm 5/giáo dục thông tin; nhóm 6/tuân thủ điều trị; nhóm 7/các vấn đề không được phân nhóm; nhóm 8/ độc tính và phản ứng bất lợi [68]

Đặc biệt năm 2011, tác giả Mabasa H Vincent cùng cộng sự thuộc hiệp hội dược sĩ Canada đã xây dựng một hệ thống phát hiện và phân loại DRPs giành riêng cho đơn vị hồi sức tích cực mang tên FASTHUG-MAIDENS Hệ thống phân loại này chia DRPs thành 14 nhóm vấn đề chính [53] Đến năm 2013, một nghiên cứu thử nghiệm mù đôi, ngẫu nhiên ở 4 đơn vị ICU để so sánh hiệu quả của hệ thống phân loại FASTHUG-MAIDENS và hệ thống phân loại phổ biến nhất (Hepler–Strand) trong việc phát hiện DRPs Kết quả nghiên cứu cho thấy hệ thống phân loại FASTHUG-MAIDENS có hiệu quả hơn so với hệ thống phân loại tiêu chuẩn trước

đó, với tổng số DRPs phát hiện là 77,1% so với 52,5% (p <0,001) [55] Tuy nhiên tại thời điểm tiến hành nghiên cứu, nhóm tác giả cũng như hiệp hội dược sĩ Canada chưa ban hành chính thức bản hướng dẫn đầy đủ cách phân loại cũng như tiêu chuẩn xác định DRPs theo hệ thống phân loại FASTHUG-MAIDENS Do đó hệ thống phân loại này không được sử dụng trong nghiên cứu

Tại Việt Nam, hiện nay chưa có hệ thống phân loại xác định DRPs riêng Tuy nhiên trong mẫu tóm tắt các vấn đề can thiệp đã thực hiện (được ban hành kèm thông tư 31/2012/TT-BYT- Hướng dẫn hoạt động thực hành dược lâm sàng trong bệnh viện) [6] đã đề cập đến DRPs và phân loại 16 vấn đề (lý do can thiệp) gồm có: chỉ định không phù hợp, bệnh không được chỉ định, thuốc chống chỉ định, thuốc không phải lựa chọn ưu tiên, thuốc đắt tiền và có thể thay thế bằng thuốc khác, thời gian điều trị quá dài hoặc quá ngắn, liều dùng một lần hoặc hàng ngày quá cao hoặc quá thấp, đường dùng/ dạng bào chế không phù hợp, kĩ thuật dùng thuốc không hợp

lý, thời điểm dùng thuốc không hợp lý, theo dõi điều trị chưa hợp lý, tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc, tuân thủ điều trị kém, vấn đề dược chính, vấn

đề khác

Tuy có sự khác biệt lớn về số lượng nhóm DRPs giữa các hệ thống phân loại nhưng nhìn chung DRPs được chia thành các nhóm lớn như: lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng, tuân thủ điều trị, điều trị không đầy đủ, theo dõi điều trị, tương tác thuốc, ADR, dị ứng, ngộ độc

1.2 Tổng quan về đơn vị hồi sức tích cực (Intensive Care Unit – ICU)

Đơn vị hồi sức tích cực là khoa lâm sàng có nhiệm vụ tiếp nhận điều trị và chăm sóc tích cực người bệnh của khoa cấp cứu và của các khoa lâm sàng khác trong bệnh viện chuyển đến Khoa hồi sức tích cực là một đơn vị đặc biệt trong

bệnh viện, tại đây bệnh nhân thường trong tình trạng nặng, thậm chí đe dọa tính

mạng, ví dụ như sau mổ, chấn thương nặng, đột quỵ, suy giảm chức năng nhiều cơ quan, nhiễm trùng máu Những bệnh nhân này yêu cầu phải theo dõi thường xuyên,

chặt chẽ, thường phải sử dụng nhiều thuốc và thiết bị máy móc đặc biệt để đảm bảo

chức năng sinh lý bình thường Vì vậy bệnh nhân điều trị tại ICU có nguy cơ gặp

phải các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc cao hơn nhóm bệnh nhân nằm điều trị

tại các khoa phòng khác

Nhóm các yếu tố nguy cơ dẫn đến DRPs ở bệnh nhân tại khoa ICU có thể chia làm 3 nhóm chính: yếu tố thuộc về bệnh nhân, yếu tố thuộc về thuốc điều trị và yếu

tố thuộc về môi trường làm việc tại khoa ICU

* Y ếu tố thuộc về bệnh nhân:

- Bệnh nhân điều trị tại khoa ICU thường có tình trạng bệnh rất nặng Theo kết quả

một nghiên cứu trên 1297 bệnh nhân trong một khoa ICU, 1/3 số bệnh nhân là hậu

phẫu, 37,3% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc shock nhiễm khuẩn, 30,7% bệnh nhân tổn thương thận cấp tính, tổn thương phổi cấp Suy hô hấp quan sát thấy ở 27,1% bệnh nhân 3/4 số bệnh nhân phải thở máy, và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 20,3% [33]

- Nhiều bệnh lý mắc kèm: Đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, xơ gan và các bệnh gan khác, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), tăng huyết áp động mạch phổi, và các bệnh phổi khác, bệnh tim mạch (bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim, loạn nhịp),

u ác tính, tăng huyết áp… Ngoài ra bệnh nhân điều trị tại khoa ICU thường có tuổi cao (>65 tuổi), hoặc có tình trạng béo phì [65] Các bệnh mắc kèm này làm gia tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng yêu cầu phải nhập viện và được chăm sóc hồi sức tích

cực Đặc biệt bệnh nhân ICU thường mắc kèm các bệnh lý suy giảm chức năng gan,

thận, thậm chí là suy đa phủ tạng, cần phải lọc máu nhân tạo, gây rất nhiều khó khăn trong xác định liều thuốc sử dụng theo chức năng gan, thận cũng như theo tình

trạng bệnh thay đổi liên tục

- Thời gian nằm viện kéo dài, bệnh nhân thường xuyên trong tình trạng hôn mê cũng là những yếu tố nguy cơ làm gia tăng DRPs trên nhóm bệnh nhân ICU

* Y ếu tố thuộc về thuốc sử dụng:

- Số lượng thuốc sử dụng nhiều: do tình trạng bệnh phức tạp nên bệnh nhân tại ICU thường phải sử dụng kết hợp nhiều loại thuốc Trung bình số thuốc sử dụng trên

bệnh nhân ICU xấp xỉ gấp đôi so với khoa không phải ICU (non-ICU) [31] Sử

dụng kết hợp từ 4 thuốc trở lên cũng làm gia tăng tỉ lệ DRPs, đặc biệt là tương tác thuốc [87]

- Sử dụng nhiều thuốc có khoảng điều trị hẹp, nguy cơ độc tính cao như kali clorid, heparin, magnesium sulphate, thuốc giảm đau, an thần, thuốc mê Liều thuốc sử

dụng cần được tính toán theo cân nặng của bệnh nhân

- Đường dùng thuốc phổ biến trong ICU là đường tĩnh mạch, một nghiên cứu đã chỉ

ra bệnh nhân dùng thuốc theo đường này nguy cơ gặp biến cố bất lợi cao hơn 3% đối với mỗi thuốc sử dụng so với đường dùng khác [43] Đường tĩnh mạch là đường dùng thuốc có tác dụng nhanh, tuy nhiên cũng tiềm ẩn nhiều nguy cơ liên quan đến

kĩ thuật pha chế, kĩ thuật tiêm truyền, tương kị, độc tính nhanh…

- Bệnh nhân phải trải qua nhiều can thiệp điều trị (lọc máu…) làm tăng nguy cơ tương tác giữa thuốc với can thiệp, hay gặp nhất là trường hợp bệnh nhân cần hiệu

chỉnh liều thuốc sử dụng sau khi lọc máu [26]

* Y ếu tố môi trường làm việc:

- Môi trường làm việc tại ICU rất phức tạp, cường độ công việc cao hơn các đơn vị điều trị khác, thường xuyên xảy ra tình trạng quá tải bệnh nhân, dễ dẫn đến tình

trạng quá tải cho nhân viên y tế, làm tăng nguy cơ dẫn đến DRPs

- Cần kết hợp nhiều nhóm nhân viên y tế để điều trị cho một bệnh nhân có tình

trạng bệnh phức tạp, ví dụ cần kết hợp bác sĩ ICU, bác sĩ tim mạch, bác sĩ dinh dưỡng, điều này gây khó khăn trong việc kết hợp các kế hoạch điều trị với nhau và

là yếu tố nguy cơ gia tăng DRPs trùng lặp thuốc hoặc điều trị không đầy đủ [26] Như vậy, tình trạng bệnh lý phức tạp, kết hợp nhiều thuốc điều trị, môi trường làm việc căng thẳng làm tăng nguy cơ xuất hiện DRPs trên những bệnh nhân điều

trị tại khoa ICU Một nghiên cứu tại Pháp năm 2015 cho thấy khoa ICU có tỉ lệ gặp DRPs cao hơn 1,8 lần so với các khoa phòng khác (36,0% so với 19,8%; p < 0,01) [23] Tuy nhiên có đến 50-80% DRPs là có thể phòng tránh được [63], [64], [82]

Do đó việc phát hiện, quản lý tốt DRPs sẽ góp phần sử dụng thuốc hợp lý, an toàn,

hiệu quả hơn trên đối tượng này

1.3 Hiệu quả của việc phát hiện, xử lý và phòng tránh DRPs tại đơn vị hồi sức tích cực

Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc có thể là những vấn đề thực sự hoặc tiềm

ẩn gây ra những tổn thương trên bệnh nhân Nếu DRPs tiềm ẩn không được phát

hiện và xử lý rất có thể sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng chăm sóc sức

khỏe, như kéo dài thời gian nằm viện, gia tăng chi phí điều trị, thậm chí gây tử vong – tử vong liên quan đến thuốc (drug-related morbidity) Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng đã chỉ ra có đến 50-80% DRPs là có thể phòng tránh được [63], [64] Nghiên

cứu tổng quan năm 2008 đánh giá vai trò hoạt động dược lâm sàng thông qua việc xác định, giải quyết và phòng tránh DRPs đã cho thấy những tác động tích cực đến

hiệu quả điều trị [82] Đặc biệt, hiệu quả hoạt động dược lâm sàng tại đơn vị chăm sóc tích cực thường được đánh giá theo 2 tiêu chí chính là hiệu quả lâm sàng và

hiệu quả kinh tế:

* Hi ệu quả lâm sàng:

Hiệu quả lâm sàng của việc phát hiện, xử lý và phòng tránh DRPs thường được đánh giá qua các tiêu chí như: giảm tỉ lệ gặp ADR, ADE, ME, giảm tỉ lệ tương tác thuốc, giảm tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan đến thở máy Việc đánh giá hiệu quả thông qua các tiêu chí như giảm tỉ lệ tử vong, giảm tỉ lệ tái nhập viện, giảm số ngày

nằm viện trên bệnh nhân ICU thường rất khó thực hiện do tình trạng phức tạp của

bệnh Một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả các can thiệp dược lâm sàng thông qua

việc phát hiện, giải quyết và phòng tránh DRPs tại khoa ICU được liệt kê trong

bảng 1.2

* Hi ệu quả kinh tế:

Chi phí sử dụng cho khoa ICU thường cao hơn nhiều lần so với các khoa phòng khác 15-20% ngân sách bệnh viện được sử dụng cho khoa ICU, trong đó 14% là chi phí sử dụng thuốc [83] Vì vậy nếu vấn đề sử dụng thuốc tại khoa ICU được tối

ưu hóa sẽ mang lại hiệu quả kinh tế to lớn Các nghiên cứu sử dụng thuốc tại khoa ICU cũng đã cho thấy chi phí điều trị giảm đáng kể từ việc phát hiện, xử lý và phòng tránh DRPs Tuy nhiên số lượng ngân sách tiết kiệm được dao động khá lớn

giữa các nghiên cứu, phụ thuộc vào quốc gia, thời gian nghiên cứu, loại hình can thiệp Một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế các can thiệp dược lâm sàng thông qua việc phát hiện, giải quyết và phòng tránh DRPs tại khoa ICU được liệt kê trong bảng 1.2

B ảng 1.2 Một số nghiên cứu về hiệu quả kinh tế, hiệu quả lâm sàng của

ho ạt động dược lâm sàng tại khoa ICU Quốc gia/

Tiết kiệm 270,000 $ US mỗi năm

Georgia/

2000 [46]

Sử dụng kháng sinh hợp lý

Giảm tỉ lệ viêm phổi liên

quan đến thở máy từ 40 trường hợp/ 1000 ngày thở máy xuống 12 trường hợp/

2009 [71]

Kê đơn thuốc Rút ngắn 1 ngày nằm viện (p=0,99)

Giảm 14% chi phí sử dụng thuốc/ bệnh nhân (p=0,14) Đức/ 2010

[25]

Tương tác thuốc, ADEs

Giảm 18% trường hợp gặp tương tác thuốc, giảm 43%

Trung

Quốc/

2012 [42]

Hiệu chỉnh liều thuốc

sử dụng trên bệnh nhân suy thận

- Rút ngắn thời gian nằm viện 3 ngày (p= 0,037)

- Giảm 73% tỉ lệ sai liều kháng sinh (p <0,001)

- Giảm 58% tỉ lệ ADEs (p=0,048) và 80% tỉ lệ gặp

Giảm 26% chi phí sử dụng thuốc/ bệnh nhân

(p=0,038)

Số sai sót trên 1 bệnh nhân giảm từ 1,68 xuống 0,46 (p<0,001)

Tiền thuốc trung bình mỗi bệnh nhân giảm từ 347.43

$ xuống 307.36$ (p = 0,095)

Jordan/

2013

[18]

Kê đơn thuốc tim mạch, kháng sinh

-

Giảm 42% chi phí sử dụng kháng sinh (p< 0,01) Giảm 30% chi phí sử dụng thuốc tim mạch (p < 0,01)

Việt Nam/

2014 [61]

Thực hành thuốc đường tĩnh mạch

Giảm 15,1% tỉ lệ sai sót thực hành thuốc (p < 0,001) -

“- “ không được báo cáo

Tất cả các nghiên cứu trên đều cho thấy hiệu quả rõ ràng của các hoạt động dược lâm sàng tại đơn vị ICU Có thể nhận thấy các nghiên cứu được thực hiện ở các nước phát triển (Mỹ, Đức) cho thấy hoạt động can thiệp nhằm giải quyết, phòng tránh DRPs có hiệu quả cao hơn ở các nước đang phát triển

1.4 Tình hình nghiên cứu về những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại khoa hồi sức tích cực

Thông qua các nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc, DRPs được ghi nhận và báo cáo trong một số lĩnh vực có liên quan như: sai sót liên quan đến sử dụng thuốc,

biến cố bất lợi, biến cố bất lợi liên quan đến sử dụng thuốc, hoặc phản ứng bất lợi

B ảng 1.3 Nghiên cứu trên thế giới về DRPs tại khoa ICU

Qu ốc gia/

năm xuất

H ệ thống phân lo ại được sử

c ủa các nhân viên

y t ế khác

Phân lo ại

m ức độ ảnh hưởng

c ủa vấn đề

Phân tích

y ếu tố nguy cơ

Mỹ/ 1999

[51]

Mô tả tiến cứu trong 6 tháng

Một dược sĩ lâm sàng ICU tham gia đi

buồng và thảo luận cùng bác sĩ

Hệ thống phân loại

Một dược sĩ được tập huấn để quan sát và ghi nhận sai sót

Barker 0,73 sai sót/ lượt

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện trên

113 đơn vị ICU của 27 quốc gia Bác sĩ, y tá sử dụng mẫu báo cáo tự nguyện

Hệ thống phân loại

tự thiết kế

0,65 sai sót liên quan đến chuẩn

bị và dùng thuốc đường tĩnh

mạch/ bệnh nhân

nhận

Qu ốc gia/

năm xuất

H ệ thống phân lo ại được sử

c ủa các nhân viên

y t ế khác

Phân lo ại

m ức độ ảnh hưởng

c ủa vấn đề

Phân tích

y ếu tố nguy cơ

0,14 DRP/ bệnh

Nhẹ, trung bình, nặng -

Trung

Quốc/

2012 [41]

- Mô tả tiến cứu trong 6 tháng

- Nhóm xác định sai sót trong kê đơn gồm:

một bác sĩ ICU và một dược sĩ lâm sàng ICU toàn thời gian

- 1,68 sai sót/

Jordan/

2013 [22]

-Tiến cứu, can thiệp trong 7 tháng

- 1 thạc sĩ DLS tham gia đi buồng và thảo

- Tiến cứu can thiệp trong 6 tháng

- DSLS đi buồng bệnh và thảo luận DRPs cùng bác sĩ

Hệ thống phân loại

của ASHP

3,375 DRP/

bệnh nhân, 1,67 DRP/ đơn thuốc

Qu ốc gia/

năm xuất

H ệ thống phân lo ại được sử

c ủa các nhân viên

y t ế khác

Phân lo ại

m ức độ ảnh hưởng

c ủa vấn đề

Phân tích

y ếu tố nguy cơ

Canada/

2013 [55]

- Tiến cứu trong 5 tháng trên 61 bệnh nhân

- Một hoặc hai dược sĩ nội trú và một dược

sĩ lâm sàng ICU tham gia đi buồng bệnh hàng ngày và ghi nhận DRPs

- Một hoặc hai dược sĩ nội trú và một dược

sĩ lâm sàng ICU tham gia đi buồng bệnh hàng ngày và ghi nhận DRPs

FASTHUG-

Hệ thống phân loại MEs của

Mỹ MERP)

(NCC-17,1 % bệnh nhân gặp DRPs nghiêm trọng

-

Phân loại theo NCC – MERP

-

“ – “ không được báo cáo

DSLS: dược sĩ lâm sàng

Kết quả từ bảng trên cho thấy tỉ lệ DRPs trong các nghiên cứu dao dộng khá

lớn, phụ thuộc vào loại hình nghiên cứu, đặc điểm mẫu nghiên cứu, tiêu chí đánh giá và phân loại DRPs Nghiên cứu xác định DRPs thường là những nghiên cứu môt

tả tiến cứu, trong đó người dược sĩ lâm sàng sẽ tham gia đi buồng bệnh cùng bác sĩ, xem xét đơn thuốc, phát hiện DRPs và thảo luận cùng bác sĩ điều trị để xác định vấn

đề và đề xuất biện pháp giải quyết với tỉ lệ đồng thuận của bác sĩ điều trị khá cao (từ

47 – 99%) [41], [42], [51], [52], [69] Một số nghiên cứu xác định DRPs thông qua quá trình xem xét đơn thuốc độc lập của dược sĩ, không thảo luận với các nhân viên

y tế khác [55], hoặc thông qua quá trình hồi cứu bệnh án với sự đánh giá DRPs của

một nhóm các chuyên gia gồm dược sĩ lâm sàng, bác sĩ ICU và chuyên gia dược lý lâm sàng [39] Những nghiên cứu đánh giá quá trình chuẩn bị và dùng thuốc đường tĩnh mạch tại ICU thường sử dụng phương pháp quan sát trực tiếp, không can thiệp

và phân loại sai sót theo hệ thống phân loại của Barker hoặc hệ thống phân loại tự thiết kế dựa trên hệ thống phân loại của Barker [35], [80] Một số nghiên cứu có đánh giá mức độ nghiêm trọng của những vấn đề liên quan đến thuốc [39], [52],

hoặc kết hợp phân tích, xác định những yếu tố nguy cơ dẫn đến sai sót trong sử

dụng thuốc [80] Các nghiên cứu thường mô tả những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thông qua số lượng (tỉ lệ) vấn đề trên mỗi bệnh nhân, tỉ lệ mỗi loại vấn đề cụ

thể, thuốc và nhóm thuốc liên quan Không có nghiên cứu nào thực hiện mô tả chi

tiết các vấn đề gặp phải trong mẫu nghiên cứu

1.4.2 Tại Việt Nam

Hiện nay khái niệm sai sót sử dụng thuốc, biến cố bất lợi liên quan đến sử

dụng thuốc hay các phản ứng có hại của thuốc không còn quá mới lạ ở Việt Nam Các nghiên cứu khảo sát, đánh giá sử dụng thuốc được hội đồng thuốc và điều trị

của các bệnh viện triển khai hàng năm để làm cơ sở đề xuất các biện pháp nhằm

giảm thiểu, phòng tránh các sai sót, biến cố bất lợi cho người bệnh Tuy nhiên các nghiên cứu chủ yếu tiến hành phát hiện sai sót trên qui mô nhỏ, tập trung vào một

số vấn đề như sai sót trong chuẩn bị và dùng thuốc của điều dưỡng, vấn đề tương tác thuốc, đánh giá sử dụng một số nhóm kháng sinh cụ thể

Một số nghiên cứu liên quan đến các vấn đề sử dụng thuốc đặc biệt là tại khoa điều trị tích cực đã được thực hiện ở Việt Nam:

- Năm 2015, tác giả Lê Thị Hằng đã thực hiện nghiên cứu đánh giá sai sót trong kê đơn và thực hành thuốc tại 4 khoa (ICU, nội, ngoại, nhi) của một bệnh viện tuyến huyện Sai sót được đánh giá bởi một dược sĩ lâm sàng bệnh viện và một sinh viên dược, phân loại sai sót theo hệ thống của Barker Kết quả nghiên cứu tại khoa ICU cho thấy tỉ lệ sai sót trong thực hành thuốc là 59,4% lượt quan sát – cao nhất trong 4 khoa (trung bình là 52,2%), tuy nhiên tỉ lệ sai sót trong kê đơn lại là thấp nhất với 14,7% liều đánh giá Nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố nguy cơ làm gia tăng sai sót thuốc: thời gian dùng thuốc, đường dùng, kinh nghiệm của người kê đơn [10]

- Năm 2014, tác giả Đinh Thị Ngọc Diệp tiến hành nghiên cứu phát hiện sai sót trong thực hành thuốc tại 3 khoa ICU, ngoại và điều trị tự nguyện của bệnh viện Nhi trung ương Bằng phương pháp quan sát trực tiếp, không can thiệp, một dược sĩ tiến hành ghi nhận, phân loại sai sót theo hệ thống phân loại Barker Kết quả cho thấy khoa ICU có tỉ lệ sai sót lớn nhất là 57,4% lượt quan sát (trung bình là 36,2%) [9]

- Năm 2014, tác giả Phạm Thị Thùy An thực hiện nghiên cứu “Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thông qua hoạt động thực hành dược lâm sàng tại khoa Mũi Xoang bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương” Nghiên cứu sử dụng hệ thống phân loại DRPs tự thiết kế DRPs được ghi nhận qua quá trình trực tiếp đi buồng

bệnh của một dược sĩ lâm sàng Qua nghiên cứu 63 bệnh án của khoa Mũi xoang, tác giả đã phát hiện 178 vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc như lựa chọn thuốc chưa phù hợp khuyến cáo, sử dụng thuốc điều trị triệu chứng không lí do, cách dùng thuốc, liều dùng và tần suất dùng thuốc chưa chính xác, kỹ thuật pha thuốc và thao tác dùng thuốc chưa chính xác như khuyến cáo [1]

- Nghiên cứu tiến cứu, quan sát trực tiếp, nhằm xác định tỉ lệ, loại và mức độ nghiêm trọng của các sai sót trong chuẩn bị và chuẩn bị và dùng thuốc tại 2 bệnh

viện ở Việt Nam năm 2013 Kết quả cho thấy tỉ lệ sai sót thuốc là 37,7% trong tổng

số 5635 lượt chuẩn bị và dùng thuốc Sai sót chủ yếu gặp phải ở kĩ thuật chuẩn bị và

thực hiện, thiếu thuốc và liều Các sai sót này được phân loại theo mức độ nghiêm

trọng: cao (8,8%), trung bình (87,8%) và nhẹ (3,4%) Cũng theo nghiên cứu này, khoảng ba phần tư lượt dùng thuốc đường tĩnh mạch có xảy ra sai sót [62]

- Một nghiên cứu tiến hành tại khoa hồi sức tích cực (ICU) và khoa hậu phẫu (PSU)

ở một bệnh viện Việt Nam năm 2012 đã theo dõi việc thực hiện các thuốc dùng đường tĩnh mạch của y tá trước và sau khi có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng Sự can thiệp bao gồm: các bài giảng, các buổi hướng dẫn dựa trên thực tế tại khoa, các tài liệu, đề cương được thực hiện bởi một dược sĩ lâm sàng và một y tá Kết quả quan sát trên 1204 lượt chuẩn bị và dùng thuốc đường tĩnh mạch, bao gồm 516 lượt trước khi có hướng dẫn và 688 sau khi có hướng dẫn Tỉ lệ sai sót trên lâm sàng đã

giảm đáng kể tại khoa ICU (từ 64% xuống 48,9%, p<0,001), tuy nhiên gần như không đổi tại khoa PSU (57,9% so với 64,1%, p=0,132) [61]

- Năm 2011, tác giả Nguyễn Lê Trang tiến hành khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt sonde dạ dày tại khoa hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai

Bằng phương pháp hồi cứu bệnh án, nghiên cứu ghi nhận 11,9% lượt kê đơn các thuốc đưa qua sonde dạ dày là các dạng bào chế không thích hợp cho đường dùng thuốc này (dạng bao tan trong ruột và dạng giải phóng biến đổi) Thông qua quá trình phỏng vấn điều dưỡng, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thực hiện dùng thuốc qua sonde đúng theo qui trình rất thấp, chỉ có 11,7% điều dưỡng nghiền riêng từng thuốc được kê đơn cùng thời điểm, 11,4% điều dưỡng có bơm tráng ống cả trước, sau khi dùng thuốc và giữa các thuốc [14]

Nhìn chung, tỉ lệ sai sót trong chuẩn bị và dùng thuốc tiêm, truyền dao động trong khoảng 55-65%, các thuốc đưa qua sonde dạ dày tỉ lệ sai sót gặp phải nhiều hơn với trên 80% Các nghiên cứu cũng cho thấy vai trò của can thiệp dược lâm sàng khi làm giảm đáng kể tỉ lệ sai sót liên quan dến thuốc Các nghiên cứu chỉ

dừng lại ở mức đánh giá các vấn đề kĩ thuật liên quan đến quá trình kê đơn thuốc

Những sai sót về chuyên môn trong quá trình kê đơn thuốc chưa được ghi nhận một cách toàn diện do các nhóm nghiên cứu thường không có được sự tham gia của các bác sĩ, điều dưỡng trực tiếp điều trị và chăm sóc bệnh nhân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mỗi mục tiêu của đề tài có đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu riêng, như sau:

2.1 Xác định DRPs trong quá trình kê đơn thuốc

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân ra viện tại khoa hồi sức tích

cực nội và chống độc, bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng từ 01/01/2015 đến 30/06/2015

2.1.1.1 Tiêu chu ẩn lựa chọn: bệnh án của bệnh nhân được lưu trữ tại phòng kế

hoạch tổng hợp của bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng trong thời gian lấy

mẫu nghiên cứu (từ 1/9/2015 đến 31/12/2015)

2.1.1.2 Tiêu chu ẩn loại trừ: bệnh án của bệnh nhân có thời gian nằm điều trị tại

khoa ít hơn 24 giờ

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

- Mô tả hồi cứu dữ liệu thu thập từ bệnh án của bệnh nhân

- Xác định DRPs trong quá trình kê đơn thuốc theo sơ đồ 2.1

TCTC, TCLT; tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ

1: Thông tin của mỗi bệnh nhân và đơn thuốc sẽ được thu thập vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân tự thiết kế (phụ lục 1)

2: Đơn thuốc được định nghĩa là bao gồm tất cả các thuốc dùng trong một ngày Thuốc dạng kết

h ợp được tính là hai thuốc khác nhau Hai đơn thuốc có biệt dược khác nhau, có cùng hoạt chất được tính là một đơn

3: H ai dược sĩ làm việc trên khoa ICU Một trong hai dược sĩ là người nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quá trình thu thập thông tin xác định DRPs trong

kê đơn thuốc

2.1.3 Xây dựng danh mục tài liệu tham khảo sử dụng làm cơ sở xác định DRPs

Nhóm nghiên cứu xây dựng danh mục tài liệu sử dụng để xác định DRPs theo

3 bước như sau:

 Bước 1: Xác định loại tài liệu tham khảo căn cứ theo phụ lục 1 của thông thư 31/2012/TT-BYT [6]

 Bước 2: Dự thảo chi tiết từng tài liệu tham khảo trong mỗi loại

 Bước 3: Thảo luận với toàn thể bác sĩ điều trị tại khoa ICU để thống nhất, hoàn thiện danh mục tài liệu Kết quả được trình bày ở bảng 2.1

B ảng 2.1 Danh mục tài liệu tham khảo sắp xếp theo thứ tự ưu tiên tra cứu

trong m ỗi nhóm Loại

Kí hiệu tài liệu

Hướng

dẫn điều

trị phù hợp về lựa Đánh giá tính

chọn thuốc, liều dùng

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y tế [5] 2015 HD1 Hồi sức cấp cứu: tiếp cận theo các

điều trị

Tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc* HDSD Dược thư quốc gia Việt Nam [3] 2015 DT Handbook of drugs in intensive care:

A-Z guide Drug information handbook [29] 2009 DIH AHFS drug information [20] 2011 AHFS Martidale: the complete drug

Injectable drugs guide [17] 2011 IDG Handbook on Injectable Drugs 15th

Kí hiệu tài liệu

Drug interaction fact and comparison 2009 F&C Stockley’s Drug Interaction Pocket

th ực phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt

2.1.4 Xây dựng hệ thống phân loại DRPs trong kê đơn thuốc

Căn cứ theo thông tư 31/2012/TT-BYT, hệ thống phân loại DRPs của Úc năm

2011 và hệ thống phân loại DRPs của châu Âu năm 2004, bằng phương pháp tổng hợp thông tin nhóm nghiên cứu xây dựng hệ thống phân loại DRPs trong kê đơn gồm 4 nhóm vấn đề chính: nhóm 1/ vấn đề lựa chọn thuốc, nhóm 2/ vấn đề liều dùng; nhóm 3/ vấn đề cách dùng thuốc; nhóm 4/ tương tác thuốc Các vấn đề này lại được chia nhóm nhỏ hơn và mô tả chi tiết trong phụ lục 2

DRPs trong kê đơn sẽ được phân loại theo sơ đồ sau:

Hình 2.2 Qui trình phân loại DRPs trong quá trình kê đơn thuốc

2.1.5 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong kê đơn thuốc

- Sử dụng phân tích hồi qui logistic đa biến xác định mối liên hệ giữa một số yếu tố ảnh hưởng với khả năng xuất hiện DRPs trong kê đơn Kết quả được thể hiện qua giá trị OR (Odd ratio) với khoảng tin cậy 95% (95% Cl) Các yếu tố ảnh hưởng đưa vào phân tích đa biến bao gồm: tuổi (trên 75 tuổi), số lượng thuốc sử dụng (trên 5 thuốc), giới tính, số bệnh mắc kèm (trên 3 bệnh)

-Những yếu tố ảnh hưởng trên được lựa chọn bằng phương pháp tổng hợp thông tin

từ các nghiên cứu [45], [87]

2.1.6 C hỉ tiêu nghiên cứu

* Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Thông tin v ề bệnh nhân:

- Tuổi, giới tính

- Bệnh lý chính, bệnh mắc kèm (phân loại theo ICD 10), số lượng bệnh mắc

kèm

- Thời gian nằm viện

Thông tin v ề thuốc sử dụng:

- Loại thuốc, nhóm thuốc sử dụng nhiều nhất

- Tần suất sử dụng của mỗi nhóm thuốc

- Số lượng thuốc trong một đơn thuốc

* Đặc điểm DRPs trong quá trình kê đơn thuốc:

- Tổng số đơn thuốc, tổng số DRPs trong kê đơn, số DRPs trung bình mỗi đơn thuốc

- Tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng DRPs trong đơn

- Tỉ lệ (số lượng) DRPs theo từng nhóm vấn đề

- Mô tả chi tiết DRPs và xác định tỉ lệ của mỗi loại DRPs

* Phân tích các y ếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong kê đơn thuốc

Mối liên quan giữa số lượng thuốc được kê đơn, tuổi, giới, số lượng bệnh mắc kèm đến khả năng xuất hiện DRPs trong đơn (OR, 95% Cl)

2.2 Xác định DRPs trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là quan sát ứng với quá trình chuẩn bị và dùng mỗi liều thuốc đường tiêm, truyền, đưa qua sonde dạ dày được điều dưỡng thực hiện cho bệnh nhân Một quan sát là những ghi nhận của người nghiên cứu tính từ khi điều dưỡng chuẩn bị liều thuốc theo y lệnh cho đến khi điều dưỡng kết thúc việc chuẩn bị và dùng thuốc Với

những liều thuốc có khâu chuẩn bị hoặc khâu chuẩn bị và dùng thuốc do bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân thực hiện sẽ tiến hành quan sát từ khi điều dưỡng bàn giao thuốc và hướng dẫn dùng thuốc cho bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân

Một liều thuốc là lượng thuốc (g, mg, mcg, l, ml đối với từng thuốc) được bác sĩ

kê đơn cho bệnh nhân sử dụng trong một lần và một thời điểm nhất định trong ngày

Thời gian quan sát: từ 13h30-17h00 mỗi ngày, trong 7 ngày liên tục từ 24/12 đến 30/12/2015

2.2.1.1 Tiêu chu ẩn lựa chọn: tất cả các quan sát thuốc được thực hiện trên bệnh

nhân đã được lựa chọn trước để đảm bảo quan sát được thuận tiện

2.2.1.2 Tiêu chu ẩn loại trừ: những quan sát nằm ngoài thời gian quan sát của người

nghiên cứu, những quan sát mà vì lý do nào đó không thể thực hiện được: trường

hợp cấp cứu, bệnh nhân nằm phòng cách ly, bệnh nhân nằm phòng kĩ thuật cao, khu

vực điều trị theo yêu cầu, điều dưỡng từ chối cho quan sát…

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Mô tả mô tả cắt ngang, quan sát trực tiếp, không can thiệp (người quan sát chỉ can thiệp khi phát hiện ra DRPs nghiêm trọng gây ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh (nhầm thuốc, nhầm liều)

- Xác định DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc theo hình 2.3

2.2.3 Xây dựng hệ thống phân loại DRPs trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc

Nhóm nghiên cứu xây dựng một hệ thống phân loại DRPs xảy ra trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc căn cứ theo hệ thống phân loại các sai sót của tác giả Elizabeth Allan Flynn và Kenneth N Barker [36] Theo đó, nhóm DRPs trong

chuẩn bị và dùng thuốc được chia thành 3 nhóm nhỏ, bao gồm: DRPs chuẩn bị

thuốc: đúng thuốc, đúng liều, dạng bào chế, kĩ thuật chuẩn bị, truyền đạt thông tin; DRPs dùng thuốc: vấn đề bỏ lỡ thuốc, chênh lệch thời gian, tốc độ dùng thuốc,

đường dùng thuốc, kĩ thuật dùng thuốc; DRPs khác Các nhóm vấn đề trên được mô

tả chi tiết trong phụ lục 6

DRPs trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc sẽ được phân loại chi tiết theo qui trình hình 2.4

Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt quá trình thu thập thông tin, xác định DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc

Hình 2.4 Qui trình phân lo ại DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc

2.2.4 X ác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc

- Sử dụng phân tích hồi qui logistic đa biến xác định mối liên hệ giữa một số yếu tố

với khả năng xuất hiện DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc Các yếu tố đưa vào phân tích gồm: ngày trong tuần, số lượng thuốc, nhóm thuốc, dạng thuốc sử dụng, đường dùng thuốc Kết quả được thể hiện qua giá trị OR với khoảng tin cậy 95%

- Các yếu tố ảnh hưởng trên được xác định bằng phương pháp tổng hợp thông tin từ các nghiên cứu [10], [28]

2.2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

* Đặc điểm mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm của các quan sát:

 Số lượng bệnh nhân

 Số lượng liều thuốc được quan sát, số lượng liều thuốc bị bỏ lỡ

 Tỉ lệ liều thuốc kê đơn trong ngày được quan sát

- Đặc điểm thuốc quan sát:

 Số lượng (tỉ lệ) thuốc được sử dụng theo nhóm

 Số lượng (tỉ lệ) thuốc được sử dụng theo dạng thuốc

 Số lượng (tỉ lệ) thuốc được sử dụng theo đường dùng

* Đặc điểm DRPs trong quá trình chuẩn bị và dùng thuốc

 Tổng số liều dùng được quan sát, tổng số DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc

 Số lượng (tỉ lệ) DRPs theo đường dùng

 Tỉ lệ liều thuốc theo số lượng DRPs trong một quan sát, số lượng DRPs trung bình trong một quan sát

 Tỉ lệ DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc theo từng nhóm vấn đề

 Mô tả chi tiết DRPs trong chuẩn bị và dùng thuốc và xác định số lượng

của mỗi loại DRPs

* Phân tích các y ếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện DRPs trong chuẩn bị và dùng thu ốc dùng đường tiêm, truyền

Mối liên quan giữa ngày trong tuần, đường dùng, dạng dùng, nhóm thuốc, số

liều thuốc sử dụng với khả năng xuất hiện DRPs (OR, 95% Cl)

2.3 P hương pháp xử lý số liệu

Toàn bộ dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm SPSS 16.0 Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm Các biến liên tục được đặc trưng bởi giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn nếu tuân theo phân phối chuẩn Nếu không tuân theo phân phối chuẩn, trung vị và khoảng tứ phân vị sẽ được sử dụng để

mô tả các biến

Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui logistics đa biến để xác định, đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện DRPs trong kê đơn và chuẩn bị và dùng thuốc Trong phân tích đa biến lựa chọn phương pháp Backward stepwise (Conditional) để chọn ra các biến ảnh hưởng có ý nghĩa hoặc tương đối có ý nghĩa

Giới hạn xác suất để đưa vào mô hình hồi quy là 0,05 và để loại bỏ ra khỏi mô hình

hồi qui là 0,1 Kết quả cuối cùng được thể hiện ở độ chênh (OR), với khoảng tin cậy 95% (Cl)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Xác định DRPs trong quá trình kê đơn

Kết quả nghiên cứu chính được trình bày trong hình 3.1

Hình 3.1 K ết quả nghiên cứu xác định DRPs trong quá trình kê đơn thuốc

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

- Số đơn thuốc có DRPs: 1616 đơn

- Tổng số DRPs kê đơn được xác

định: 3825 DRPs

* Đặc điểm thuốc sử dụng:

- Số thuốc trung bình/ đơn: 9,0 ±3,5

- Tỉ lệ đơn có trên 5 thuốc: 91,2%

- 3 nhóm thuốc kê đơn nhiều nhất: kháng sinh (92,0%), điều trị loét dạ dày, tá tràng (88,2%), thuốc tim mạch (68,4%)

Số bệnh án đưa vào nghiên cứu:

268 bệnh án

* Đặc điểm DRPs kê đơn:

-Trung bình: 2,2 DRPs/ đơn thuốc