phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  TRỊNH THỊ THU HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHĨM QUINOLON TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH CHUYÊN ĐỀ DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI  TRỊNH THỊ THU HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM QUINOLON TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA II CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: Ts Phạm Thúy Vân HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu Tất tham khảo kế thừa trích dẫn tham chiếu đầy đủ Nếu không nêu trên, xin hồn tồn chịu trách nhiệm đề tài Hà Nội, ngày tháng Học viên Trịnh Thị Thu Hà năm 2018 LỜI CẢM ƠN Lời xin bảy tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc đến PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội trực tiếp định hướng đưa lời khun q báu giúp cho tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể thầy cô giáo – Bộ môn Dược lâm sàng luôn sẵn sàng giúp đỡ giải vướng mắc suốt thời gian thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể anh, chị, em cán nhân viên Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, thầy cô bạn bè lớp chuyên khoa II khóa 14, Trường Đại học Dược Hà Nội hướng dẫn, chia sẻ giúp đỡ suốt thời gian học tập trường Lời cảm ơn đặc biệt, xin gửi tới người chồng cậu trai u q ln động viên tơi cố gằng vượt qua khó khăn học tập Cuối tơi xin gửi lời cảm ơn tới người thân gia đình người bạn ln gắn bó với tôi, nguồn động viên, cổ vũ cho tiếp tục phấn đấu công tác học tâp Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2018 Học viên Trịnh Thị Thu Hà MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương kháng sinh quinolon tình hình sử dụng kháng sinh quinolon 1.1.1 Đại cương kháng sinh quinolon 1.1.2 Vị trí quinolon số phác đồ điều trị bệnh nhiễm khuẩn thường gặp 1.1.3 Một số chiến lược thực quản lý sử dụng kháng sinh quinolon 13 2.1 Tổng quan chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 19 2.1.1 Các yếu tố cốt lõi chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 20 2.1.2 Một số hoạt động thực chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 23 2.1.3 Một số chương trình quản lý sử dụng kháng sinh triển khai Việt Nam 24 2.3 Một số hoạt động chương trình quản lý sử dụng kháng triển khai Bệnh viện ĐK Ninh Bình 28 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 30 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Mục tiêu 30 2.2.2 Mục tiêu 32 2.3 Một số qui ước nghiên cứu 34 2.4 Xử lý số liệu 37 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Phân tích mức độ xu hướng tiêu thụ kháng sinh Bệnh viện ĐK tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2013 - 2016 38 3.1.1 Thực trạng sử dụng nhóm thuốc kháng sinh xét mặt tài 38 3.1.2 Xu hướng sử dụng nhóm thuốc quinolon thơng qua số DDD/100 ngày nằm viện 39 3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh quinolon Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình 41 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân định kháng sinh nhóm quinolon 42 3.2.2 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn 43 3.2.3 Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến định kháng sinh 46 3.2.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh quinolon 47 3.2.5 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh quinolon 52 CHƢƠNG BÀN LUẬN 59 4.1 Mức độ xu hướng tiêu thụ kháng sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2013 - 2016 59 4.1.1 Thực trạng sử dụng nhóm quinolon xét mặt tài 59 4.1.2 Thực trạng sử dụng nhóm quinolon thông qua số DDD/ 100 ngày-giường 59 4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh quinolon Bệnh viện ĐK Ninh Bình 60 4.2.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 4.2.2 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn kháng sinh đồ 62 4.2.3 Các đặc điểm liên quan đến định kháng sinh quinolon 63 4.2.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh quinolon 65 4.2.5 Xét tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh nhóm quinolon Bệnh viện Đa khoa Ninh Bình 66 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng1.1 Tỷ lệ % kháng thuốc kháng sinh ciprofloxacin 17 Bảng 1.2 Các hình thức sử dụng kháng sinh khơng hợp lý hình thức can thiệp tương ứng 22 Bảng 1.3 Bảy bước thiết lập AMS Bệnh viện Chợ Rẫy 27 Bảng 1.4 Tỷ lệ % kháng ciprofloxacin levofloxacin số vi khuẩn hay gặp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình 29 Bảng 3.1 Phân tích Mann-Kendall lượng sử dụng quinolon theo đường dùng 40 thông qua số DDD/100 ngày nằm viện 40 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 42 Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn 43 Bảng 3.4 Các loại bệnh phẩm làm nghiên cứu vi sinh 44 Bảng 3.5 Vi khuẩn phân lập mức độ nhạy cảm với quinolon 45 Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến định kháng sinh 46 Bảng 3.7 Số lượt kháng sinh quinolon sử dụng 47 Bảng 3.8 Các kiểu phác đồ định kháng sinh quinolon 48 Bảng 3.9 Khảo sát liều dùng ngày kháng sinh quinolon 49 Bảng 3.10 Đường dùng kháng sinh quinolon theo hệ điều trị 50 Bảng 3.11 Thời điểm sử dụng kháng sinh so với thời điểm phẫu thuật 51 Bảng 3.12 Phân tích phù hợp việc định quinolon điều trị bệnh nhiễm khuẩn nội khoa 52 Bảng 3.13 Phân tích phù hợp phác đồ so với hướng dẫn Bộ 54 Y tế 54 Bảng 3.14 Phân tích phù hợp liều dùng cách dùng 55 Bảng 3.15 Thời điểm sử dụng kháng sinh quinolon so với thời điểm mổ 56 Bảng 3.16 Phân tích việc hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận 57 Bảng 3.17 Phân tích tính hợp lý việc chuyển đổi IV-PO 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các yếu tố thực chường trình quản lý sử dụng kháng sinh 20 Hình 3.3 Xu hướng sử dụng kháng sinh quinolon đường tiêm đường uống bệnh viện giai đoạn 01/01/2013- 31/12/2016 40 Hình 3.5 Sơ đồ khảo sát thời điểm sử dụng kháng sinh so với thời điểm 50 rạch dao 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong tốc độ phát minh kháng sinh giới ngày giảm mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn ngày gia tăng Việt Nam mức báo động Nếu khơng có biện pháp phòng ngừa đề kháng, kéo dài tuổi thọ kháng sinh dẫn đến hậu khơng lường Năm 2011, Tổ chức Y tế giới đề hành động chống kháng thuốc “No action today, no cure tomorrow”- khơng hành động hơm nay, ngày mai khơng có thuốc [8] Xác định mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng tình trạng kháng kháng sinh nguyên nhân tượng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, Bộ Y tế ban hành định số 708/QĐBYT việc hướng dẫn sử dụng kháng sinh, định số 772/QĐ-BYT việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” nhằm mục tiêu: 1) tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý; 2) giảm hậu không mong muốn dùng kháng sinh; 3) nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh; 4) ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh; 5) giảm chi phí y tế [6] Thực định Bộ Y tế, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh Quyết định số 215/QĐBVĐK ngày 29/3/2016 với 13 thành viên gồm lãnh đạo bệnh viện, bác sĩ lâm sàng, dược sĩ lâm sàng, bác sĩ vi sinh lâm sàng, cán kiểm sốt nhiễm khuẩn, đại diện phòng kế hoạch tổng hợp phòng quản lý chất lượng Bước đầu, nhóm quản lý sử dụng kháng sinh khảo sát sơ lượng tiêu thụ kháng sinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2013-2016 Kết ban đầu cho thấy, nhóm quinolon kháng sinh có lượng tiêu thụ lớn tăng mạnh qua năm Hiện tại, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình chưa có đề tài nghiên cứu khoa học phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon Để tìm hiểu sâu tình hình sử dụng kháng sinh quinolon Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, chúng tơi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình” với ba mục tiêu: Phân tích mức độ, xu hướng tiêu thụ kháng sinh kháng sinh nhóm quinolon Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2013-2016 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình Kết nghiên cứu hy vọng góp phần vào việc quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện E ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI ĐƯỜNG DÙNG (Bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch ngày) Chuyển từ đường tiêm sang đường uống Có Khơng Các bệnh nhân khơng chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống Tình trạng lâm sàng thời điểm chuyển đổi Xấu không cải thiện Được cải thiện Đánh giá tiếp bệnh nhân có thiện LS: Vấn đề đường uống, đường tiêu hóa hấp thu: + Nôn, không uống được, tiêu chảy nghiêm trọng, khó nuốt, ngất xỉu… + Tiêu chảy nặng, hội chứng hấp thu, lồng ruột Hạ huyết áp, sốc: + Hạ huyết áp: nguyên nhân máu, sốc tim, sốc phản vệ….Hạ huyết áp bồi phụ thể tích tuần hồn mà huyết áp tối đa < 90 mmHg (huyết áp trung bình < 60 mmHg) huyết áp tối đa giam 40 mmHg so với huyết áp bình thường hàng ngày bệnh nhân (huyết áp trung bình < 80 mmHg) bệnh nhân có cao huyết áp trước + Sốc nhiễm khuẩn: hạ huyết áp + sepsis Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis) + Có nhiều dấu hiệu sau: nhiệt độ > 38oC < 36oc, nhịp tim > 90 nhịp/phút, nhịp thở > 20 nhịp/phút, WBC > 12G/L < 4G/L + Nghi ngờ có nhiễm khuẩn Nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng tổ chức sâu: viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm tủy xươn, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm màng tim, áp xe, viêm mủ màng phổi, nhiễm trùng phận giả, nhiễm trùng mô tế bào nghiêm trọng,, hoại tử tổ chức, viêm trung thất… Dạng đường uống khơng có sẵn Khơng có đặc điểm Không đánh giá PHỤ LỤC 3: PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH MANN-KENDALL Kiểm nghiệm Mann-Kendall kiểm nghiệm phi tham số để xác định xu chuỗi số liệu xếp theo trình tự thời gian (gọi tắt chuỗi thời gian) Bản chất kiểm nghiệm so sánh độ lớn tương đối thành phần tập mẫu mà không xét tới giá trị chúng Mô tả phương pháp kiểm nghiệm: Giả sử ta có chuỗi thời gian {xt, t=1…n} Mỗi thành phần chuỗi so sánh với tất thành phần lại đứng sau mặt trình tự thời gian Giá trị thống kê Mann-Kendall (S) ban đầu gán (tức chuỗi khơng có xu thế) Nếu thành phần sau lớn thành phần trước S tăng lên đơn vị Ngược lại thành phần sau có giá trị nhỏ thành phần trước giá trị S bị trừ đơn vị Nếu hai giá trị giá trị S khơng đổi Tổng giá trị lần so sánh yếu tố để đánh giá xu chung mẫu: Trong Giá trị tuyệt đối S lớn xu thay đổi rõ ràng S>0 thể chuỗi có xu hướng tăng ngược lại SS0) =α ta tính đại lượng thống kê r (Tau) gọi hệ số tương quan sau: Trong : - Var(S) phương sai S tính theo cơng thức: - n dung lượng mẫu - g số nhóm nhóm tập có giá trị - số điểm liệu nhóm thứ p Nếu |r| >rα/2 bác bỏ giả thiết H0 tức chuỗi có xu Nếu |r| |r| )

|r| )>p ta kết luận chuỗi khơng có xu Giá trị có ý nghĩa thống kê với p 175 Liều ≥ 500mg x 2(uống), ≥ 400mg x micromol/lít) (tĩnh mạch) nên giảm xuống còn: 500mg x (uống) 400mg x (tĩnh mạch) Levofloxacin - Liều dùng levofloxacin số nhiễm khuẩn thường gặp bệnh nhân có chức thận bình thường Liều lượng cho 24h (mg) DTQG 2015 AHFS Martidal 36 Uống Tiêm Uống Tiêm Uống Tiêm Chỉ định dùng Đợt cấp VPQMT VPMPCĐ Viêm xoang cấp Có biến chứng NKda tổ chức Không biến chứng NK tiết niệu, viêm thận, bể thận cấp NK tiêu hóa NK bệnh viện NK tuyến tiền liệt NK hô hấp 250-500 x1 500x1-2 500x1 750x1 500x1 500x1 500-750x1 500x1 750x1 500x1 250x1 250x1 500x1 750 x 500x1 750x 250x1 500x1 750x1 500x1 500x1 750x1 500x1 - Cách hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận Độ thải DTQG 2015 creatinin(ml/phút) LiềuTD Liều TT 20-49 mL/phút 500/24h 250/24h AHFS drug Liều TD Liều TT 500/24h 250/24h Martidal 36 Liều TD Lieu TT 500/24h 250/24h 10-19mL/phút 750/24h 250/24h 750/48h 250/48h 750/24h 250/24 750/48h 250/48h 500/24h 750/24 250/48h 500/48h 500/24h 250/24h 250/24h 500/24h 250/48h 250/48h 125/48h 125/24h 250/24h 250/48h 500/24h 125/24h 500/24h 500/24h 125/24h 125/24h