Trong nghiên cứu này, chỉ có 14,6% lượt kháng sinh được kê là kháng sinh đường uống, chủ yếu là các hoạt chất amoxicilin+ acid clavulanic, ampicilin + sulbactam, clarithromycin và pefloxacin.
Các HDĐT tương đối đồng thuận khi cùng khuyến cáo VPCĐ mức độ nhẹ và vừa nên bắt đầu với các kháng sinh đường uống, và chỉ nên sử dụng kháng sinh đường tiêm trong trường hợp đường uống không thực hiện được [1, 17]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ và vừa là 73,2%, trong khi tỷ lệ kháng sinh đường uống được kê chỉ chiếm 14,6%. Điều này cho thấy việc sử dụng kháng sinh đường uống chưa thực sự được cân nhắc trên đối tượng này.
60
4.3.3. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Nhóm beta-lactam
Kết quả nghiên cứu cho thấy kháng sinh beta-lactam vẫn chiếm vai trò trọng tâm trong điều trị kinh nghiệm bệnh lý VPCĐ. Trong tổng số 350 lượt kháng sinh được kê trong điều trị VPCĐ, beta-lactam chiếm tỷ lệ lớn nhất 56,5% lượt kháng sinh, gồm 4 phân nhóm và 12 hoạt chất. Số liệu cho thấy các beta-lactam được sử dụng trong nghiên cứu đều là các kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm penicilin A và C3G; chỉ một tỷ lệ nhỏ C1G và C2G được sử dụng. Trong đó, C3G là phân nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong cả phác đồ khởi đầu đơn độc (43/67 phác đồ) cũng như các phác đồ phối hợp (84/97 phác đồ). Cefoperazon + sulbactam là hoạt chất có tần suất sử dụng nhiều nhất chiếm đến 23,7% tổng lượt sử dụng kháng sinh. Theo các khuyến cáo của ATS và BTS, các C3G chỉ nên sử dụng theo kinh nghiệm trong các trường hợp VPCĐ trung bình và nặng, và hoạt chất chỉ nên chọn cefotaxim hoặc ceftriaxon (cephalosporin non-pseudomonas); các C3G có hoạt lực mạnh trên trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa) như ceftazidim, cefoperazon + sulbactam sẽ được dành cho các trường hợp VPCĐ nghi ngờ do P.aeruginosa gây ra. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, các hoạt chất được lựa chọn nhiều trong nhóm này theo thứ tự từ cao xuống lại là cefoperazon/sulbactam (83 lượt), ceftizoxim (27 lượt), ceftriaxon (24 lượt) và không thấy sự có mặt của cefotaxim.
Nhóm macrolid
Macrolid được sử dụng với tỷ lệ nhỏ (2,9%) với hoạt chất duy nhất là clarithromycin đường uống. Trong các phác đồ khởi đầu, clarithromycin thường được kê phối hợp với các cephalosporin thế hệ 3, chỉ có 1 trường hợp được sử dụng như một phác đồ đơn trị liệu. Kết quả này so với một số báo cáo trong nước về sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ có sự tương đồng. Các nghiên cứu của Phạm Phương Liên[8], Nguyễn Kỳ Nhật [11] và Phạm Kim Liên [7] tại một số bệnh viện trên cả nước đều cho thấy macrolid ít được lựa chọn trong điều trị VPCĐ. Trong HDĐT của hầu hết các hiệp hội hiện nay, macrolid đóng vai trò rất quan trọng trong phác đồ điều trị theo kinh nghiệm. Đây là nhóm kháng sinh đầu tay được lựa chọn ở cả 3 mức độ nặng của VPCĐ do có phổ tác dụng trên 2 nhóm vi khuẩn quan trọng
61
nhất là S.pneumoniae và cả các vi khuẩn không điển hình. Tuy nhiên, theo những báo cáo mới nhất về tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae, xu hướng kháng macrolid của các vi khuẩn này đang tăng dần theo các năm. Báo cáo của ANSORP [30] cho thấy tỷ lệ kháng các marcolid của
S.pneumoniae tại châu Á rất cao (erythromycin 72,7%). Báo cáo của SOAR [14] tại Việt Nam theo các năm cũng cho thấy S.pneumoniae đã kháng trên 95% với các macrolid. Đây có thể là nguyên nhân khiến kháng sinh nhóm macrolid không còn được lựa chọn ưu tiên trong điều trị VPCĐ tại bệnh viện. Tuy vậy, cũng theo nghiên cứu này H.influenzae vẫn còn nhạy cảm cao 89% với clarithromycin. Do đó, vai trò của macrolid trong VPCĐ tại Việt Nam nói chung và tại bệnh viện Hữu Nghị nói riêng là vấn đề còn phải tiếp tục làm rõ qua những nghiên cứu về vi khuẩn học.
Nhóm quinolon:
Các kháng sinh quinolon chiếm 34,3% tổng lượt kháng sinh được chỉ định với 3 hoạt chất là ciprofloxacin, levofloxacin và pefloxacin. Trong các phác đồ khởi đầu, hầu hết các quinolon được chỉ định trong các phác đồ phối hợp với beta- lactam, chỉ có duy nhất 1 trường hợp levofloxacin được sử dụng đơn độc. Với hoạt phổ rộng, fluoroquinolon có tác dụng trên cả các tác nhân điển hình, không điển hình gây VPCĐ, và cả các trực khuẩn Gram (-). Cũng giống như kết quả từ các nghiên cứu trong nước khác, tỷ lệ sử dụng quinolon trong điều trị VPCĐ trong nghiên cứu này chỉ xếp sau beta-lactam. Như vậy, có thể thấy các quinolon đang dần thay thế vị trí của macrolid trong điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm. Tuy nhiên, theo các HDĐT hiện nay, các quinolon được lựa chọn trong điều trị cho VPCĐ phải là các quinolon hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) – các quinolon có tác dụng tốt trên cả S.pneumoniae và vi khuẩn không điển hình. Trong nghiên cứu này, có một tỷ lệ không nhỏ ciprofloxacin được sử dụng ngay trong phác đồ khởi đầu, đặc biệt trong phác đồ khởi đầu phối hợp với C3G (17 phác đồ). Phác đồ này là phác đồ tập trung trên trực khuẩn Gram (-), cụ thể là P. aeruginosa, trong khi ciprofloxacin hầu như không có hiệu quả đối với S. pneumoniae cũng như tác dụng không tốt với các tác nhân không điển hình[24, 36]. Do đó, khởi đầu với một phác đồ phối hợp C3G
62
và ciprofloxacin không đảm bảo bao phủ hầu hết các tác nhân gây bệnh thường gặp trong VPCĐ.
So sánh với kết quả của nghiên cứu ANSORP năm 2008 [39] tiến hành trên 955 bệnh nhân từ các nước châu Á, tỷ lệ loại phác đồ đơn độc hoặc phối hợp vẫn tương đồng nhau, nhưng đã có sự khác biệt đáng kể về tần suất của từng nhóm kháng sinh được kê. Trong nghiên cứu của ANSORP, các phác đồ phối hợp chứa beta-lactam và macrolid vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất như: C3G + macrolid (41,3%), penicilin + macrolid (16,2%), C3G + fluoroquinolon chỉ chiếm 7,7% và penicilin + aminoglycosid chiếm 6,3%. Như vậy, so với kết quả của nghiên cứu này cũng như một số nghiên cứu trong nước khác đã đề cập ở trên, có thể thấy rõ xu hướng kê đơn dịch chuyển từ phác đồ phối hợp beta-lactam + macrolid sang betalactam + fluoroquinolon trong các năm gần đây tại Việt Nam.