Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả.
Quy trình đánh giá sự phù hợp trong sử dụng kháng sinh thực hiện theo hướng dẫn Đánh giá sử dụng thuốc (Drug Use Evaluation) của Tổ chức y tế thế giới [43], [37].
27
2.2.2. Cách lấy mẫu
Toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại bệnh viện Hữu Nghị từ 01/01/2012 – 31/12/2012 được đưa vào nghiên cứu.
Cách lấy mẫu
Danh sách bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là viêm phổi trong năm 2012 tại bệnh viện Hữu Nghị được rà soát để lấy ra các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Có tổng cộng 264 bệnh nhân xuất viện với chẩn đoán viêm phổi được đưa vào rà soát. Trong đó, 76 bệnh nhân không được chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ lúc nhập viện, 12 bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 14 ngày kể từ khi xuất viện, 2 trường hợp được chuyển từ bệnh viện khác đến, 1 bệnh nhân chỉ được theo dõi ở khoa cấp cứu trong 1 ngày, 3 bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu, 2 bệnh nhân đang điều trị lao. Như vậy, có 96 bệnh nhân bị loại theo tiêu chuẩn loại trừ. Bệnh án của 168 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn còn lại được thu thập thông tin vào một mẫu phiếu thống nhất (phụ lục 1)
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ
2.3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Các tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân bao gồm:
Tuổi Giới Cân nặng Nơi cư trú Nơi tiếp nhận Khoa điều trị
Hiệu quả điều trị chung khi xuất viện.
Các tiêu chí mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bao gồm:
Mức độ nặng của VPCĐ khi nhập viện Các bệnh lý mắc kèm
28 Các yếu tố nguy cơ.
Các tiêu chí mô tả đặc điểm vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu:
Thời điểm bệnh nhân được lấy mẫu phân lập vi khuẩn Phân bố các mẫu bệnh phẩm
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn
Phân bố các vi khuẩn gây bệnh phân lập được
Tính đề kháng với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được
2.3.1.2. . Đặc điểm sử dụng kháng sinh:
Các tiêu chí mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ bao gồm:
Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu Số lượng kháng sinh sử dụng trong điều trị VPCĐ
Thời gian sử dụng kháng sinh theo số kháng sinh được sử dụng. Đặc điểm của phác đồ kháng sinh ban đầu:
- Phân bố các phác đồ kháng sinh: đơn độc, phối hợp - Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu
- Căn cứ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu
- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn loại phác đồ kháng sinh khởi đầu (đơn độc hoặc phối hợp).
- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu
2.3.2. Đánh giá lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Tỷ lệ phù hợp về lựa chọn kháng sinh trong các phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm,
Tỷ lệ phù hợp về lựa chọn kháng sinh trong các phác đồ theo căn nguyên gây bệnh của bệnh VPCĐ.
29
2.4. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU
2.4.1. Các tiêu chuẩn sử dụng trong phần khảo sát sử dụng kháng sinh
2.4.1.1. Mức độ nặng của bệnh lý viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Mức độ nặng của VPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang điểm CURB65 như bảng sau:
Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB65
Mức độ nặng của VPCĐ Điểm CURB65
VPCĐ mức độ nhẹ 0 – 1 điểm
VPCĐ mức độ trung bình 2 điểm
VPCĐ mức độ nặng 3 – 5 điểm
Không xác định được mức độ nặng Không đủ thông tin để xác định điểm CURB
2.4.1.2. Các xác định điểm CURB65
Điểm CURB65 tính trên 5 yếu tố như đã trình bày ở phần tổng quan mục 1.1.5.1, với cách xác định cụ thể từ bệnh án như sau:
Tuổi của bệnh nhân được xác định dựa vào phần thông tin bệnh nhân trên bệnh án.
Tình trạng ý thức, nhịp thở và huyết áp được xác định dựa trên thông tin khám bệnh khi nhập khoa.
Giá trị ure huyết được xác định dựa trên xét nghiệm hóa sinh máu đầu tiên có tiến hành xét nghiệm ure huyết.
2.4.2. Các tiêu chuẩn sử dụng trong phần đánh giá lựa chọn kháng sinh
Sự phù hợp của lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ được xác định căn cứ theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp” do Bộ Y tế ban hành tháng 10/2012 (phụ lục 2). Trong nghiên cứu này, hai phác đồ kháng sinh được tập trung đánh giá là:
30
Phác đồ thay thế sau khi có kết quả NCVK và kháng sinh đồ.
2.4.2.1. Đánh giá lựa chọn kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm
Phác đồ kháng sinh khởi đầu được coi là sử dụng theo kinh nghiệm khi được kê trước khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh.
Phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp” khi là một trong các phác đồ được khuyến cáo tương ứng với mức độ nặng như bảng 2.2.
Bảng 2.2. Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm
Mức độ nặng (CURB65)
Các phác đồ được khuyến cáo
Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3 Phác đồ 4 Phác đồ 5 Nhẹ
(0 – 1)
Amoxicilin Macrolid Amoxicilin Amo/clav C2G
Macrolid Macrolid Macrolid
Trung bình
(2)
Amo/clav Levofloxacin Moxifloxacin
Macrolid
Nặng (3 – 5)
Amo/clav Amo/clav C3G C3G C3G
Macrolid Levofloxacin Macrolid Aminosid Fluoroquinol
on
Kí hiệu: Amo/clav: Amoxicilin + acid clavulanic
Căn cứ theo bảng, quy ước gọi các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo trong điều trị VPCĐ như sau:
Nhóm phác đồ I: gồm các phác đồ khuyến cáo điều trị VPCĐ mức độ nhẹ.
Nhóm phác đồ II: gồm các phác đồ khuyến cáo điều trị VPCĐ mức độ trung bình
Nhóm phác đồ III: gồm các phác đồ khuyến cáo điều trị VPCĐ mức độ nặng.
Phác đồ khác: là các phác đồ không nằm trong khuyến cáo
2.4.2.2. Đánh giá lựa chọn kháng sinh khi biết căn nguyên gây bệnh:
Phác đồ kháng sinh sử dụng khi biết căn nguyên gây bệnh là phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính và kết quả kháng sinh đồ.
31
Phác đồ kháng sinh được giá là “phù hợp” khi kết quả KSĐ cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong phác đồ.
Trong trường hợp không có kết quả KSĐ, tác nhân gây bệnh là một trong các tác nhân ở bảng 2.3, phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp” khi là một trong các phác đồ được khuyến cáo.
Bảng 2.3. Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo theo căn nguyên gây bệnh Căn nguyên
gây bệnh
Các phác đồ được khuyến cáo
Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3
P. aeruginosa Ceftazidim Ciprofloxacin+ piperacilin
Aminosid Aminosid
Legionella Clarithromycin Clarithromycin Fluoroquinolon Rifampicin
S. aureus MSSA: oxacilin ± rifampicin
MRSA: vancomycin
P. carinii Co-trimoxazol
MSSA: S.aureus nhạy cảm methicilin MRSA: S. aureus kháng methicilin
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu thu thập trong nghiên cứu được nhập và xử lý bằng phần mềm STATA 11. Các phương pháp phân tích số liệu sử dụng trong nghiên cứu:
Thống kê mô tả đối với các biến định lượng và định tính. Kiểm định thống kê: sử dụng các test thống kê sau:
+ Test ANOVA one-way hoặc Kruskal Wallis: Áp dụng cho so sánh nhiều giá trị trung bình
+ Test 2 hoặc Fisher’ exact: Áp dụng cho so sánh nhiều tỷ lệ.
Sự khác biệt giữa hai hoặc nhiều tỷ lệ, hai hoặc nhiều giá trị trung bình được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
Phân tích tương quan cho biến phân hạng bằng phương pháp hồi quy logistic Ảnh hưởng của các yếu tố có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
32
Chương 3. KẾT QUẢ
3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ VPCĐ
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm chung của 168 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu được tóm tắt trong bảng 3.1.
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Số bệnh nhân (% ) Tuổia (năm) (n = 168) < 65 21 (12,5) ≥ 65 147 (87,5) Toàn mẫu 75,4±9,3 Cân nặng (kg)a (n = 63) 52,4±10,0 Giới tính (n = 168) Nam 129 (76,8) Nữ 39 (23,2) Nơi ở (n= 168) Đô thị 163 (97,0) Ngoại thành 5 (3,0)
Nơi tiếp nhận (n=168) Khoa khám bệnh 67 (39,9)
Khoa cấp cứu 101 (60,1) Khoa điều trị (n=168) Hô hấp 46 (27,4) Truyền nhiễm 74 (44,1) Nội A 13 (7,7) Hồi sức tích cực 5 (3,0) Khoa khác 30 (17,9)
Hiệu quả điều trị chung (n= 168)
Khỏi 43 (25,6)
Đỡ 120 (71,4)
Không cải thiện 2 (1,2)
Nặng hơn 2 (1,2)
Không xác định 1 (0,6)
Thời gian nằm viện(ngày)b (n= 168) 14 (11 – 17,5)
33
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu rất cao: 75,4 tuổi. Trong đó, đa số bệnh nhân không dưới 65 tuổi (87,5%). Phân bố giới tính nam/nữ có sự chênh lệch: tỷ lệ nam/nữ là 3,3. 97,0% các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sinh sống trong nội thành Hà Nội, số còn lại (3,0%) sống ở các huyện ngoại thành. Chỉ có 63 bệnh nhân có thông tin về cân nặng được ghi trong bệnh án với cân nặng trung bình là 52,4kg.
Khoa Truyền nhiễm là khoa tiếp nhận số bệnh nhân VPCĐ nhiều nhất (44,1%) theo sau là các khoa Hô hấp, Nội A (27,4% và 7,7% tương ứng); số bệnh nhân được điều trị ở khoa HSTC chỉ chiếm 3,0% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Trung vị của độ dài đợt nằm viện của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 14 ngày, với 71,4% bệnh nhân xuất viện có hiệu quả điều trị chung ghi nhận trong bệnh án là đỡ.
3.1.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm mức độ nặng của VPCĐ
Đặc điểm mức độ nặng VPCĐ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được tổng hợp ở bảng 3.2. Bảng 3.2. Phân bố mức độ nặng của bệnh VPCĐ Mức độ nặng của VPCĐ Số lượng Tỷ lệ (%) Nhẹ 77 45,8 Trung bình 46 27,4 Nặng 27 16,1
Không đủ thông tin để ước tính điểm CURB65 18 10,7
Tổng 168 100,0
Căn cứ theo thang điểm CURB65, trong số 168 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có 45,8% bệnh nhân VPCĐ được phân vào mức độ nhẹ; 27,4% bệnh nhân ở mức độ trung bình và 16,1% bệnh nhân ở mức độ nặng. Có 18 bệnh nhân thiếu thông tin về tần số thở trong vòng 2 ngày đầu nhập viện, do đó không xác định được điểm CURB65 trên 18 bệnh nhân này và không phân loại được mức độ nặng của bệnh.
34
Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ
Một số đặc điểm lâm sàng liên quan đến tình trạng bệnh lý chung và bệnh lý VPCĐ của bệnh nhân được đưa vào khảo sát. Các kết quả được tóm tắt trong bảng 3.3.
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ
Đặc điểm lâm sàng Số lượng (%)
Số lượng bệnh mắc kèm (n=168) 0 18 (10,7) 1 73 (43,4) 2 50 (29,8) 3 24 (14,3) 4 3 (1,8) Một số bệnh mắc kèm thường gặp và yếu tố nguy cơ (n=168) Tăng huyết áp 71 (42,3) Suy tim 13 (7,7)
Tai biến mạch máu não cũ 32 (19,0)
Đái tháo đường 25 (14,9)
Bệnh lý phổi (COPD, hen, xơ phổi...) 14 (8,3) Thể trạng gầy yếu, suy nhược 58(34,5)
Hút thuốc 11 (6,4)
Nghiện rượu 2 (1,2)
89,3% bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có ít nhất một bệnh mắc kèm cùng với bệnh lý VPCĐ khi nhập viện. Trong đó chiếm chủ yếu là 1 và 2 bệnh mắc kèm với 43,4% và 29,8% bệnh nhân tương ứng. Cá biệt, 3 bệnh nhân có đến 4 bệnh lý mắc kèm chiếm 1,8%.
Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ rất cao. Các bệnh mắc kèm là yếu tố nguy cơ xuất hiện trên một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân như tai biến mạch máu não (19,0%), đái tháo đường (14,9%), bệnh lý phổi (8,3%), suy
35
tim (7,7%). Có đến 34,5% bệnh nhân có thể chất gầy yếu, suy kiệt. Các yếu tố nguy cơ về lối sống cũng xuất hiện như hút thuốc (6,4%) và nghiện rượu (1,2%).
3.1.1.3. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh
Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn
Đặc điểm của các xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh được thể hiện trong bảng 3.4.
Bảng 3.4. Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh
Đặc điểm Số lượng (%)
Thời điểm lấy mẫu
Ngày (trung vị-khoảng tứ phân vị)
Từ lúc nhập viện 6 (3-13) Từ lúc sử dụng kháng sinh 5 (2 – 12) Mẫu bệnh phẩm (n= 168) Đờm 10 (6,0) Dịch phế quản 15 (8,8) Mẫu máu 10 (6,0) Dịch màng phổi 2 (1,2) Không làm NCVK 131 (78,0)
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn (n= 37) Dương tính 19 (51,4) Âm tính 18 (48,6) Vi khuẩn gây bệnh (n=19) Gram (+) Streptococcus viridians 1 (5,3) Streptococcus pyogenes 2 (10,5) Gram (-) Moraxella catarrhalis 2 (10,5) Klebsiella pneumoniae 3 (15,8) Pseudomonas aeruginosa 4 (21,0) Escherichia. coli 2 (10,5) Burk cepacia 3 (15,8) Citrobacter freundii 1 (5,3) Corynebacterium khác 1 (5,3)
Trong 168 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, tỷ lệ được thực hiện xét nghiệm tìm vi khuẩn là 22,0 % (37 bệnh nhân). Các xét nghiệm tìm vi khuẩn được tiến hành sau thời gian 6 ngày kể từ khi nhập viện (khoảng tứ phân vị 3 – 13 ngày), và sau 5 ngày
36
kể từ lúc sử dụng kháng sinh (khoảng tứ phân vị 2 -12 ngày), không có xét nghiệm nào được chỉ định trước khi sử dụng kháng sinh.
Mẫu bệnh phẩm được sử dụng nhiều nhất là dịch phế quản (15/37 trường hợp), theo sau là mẫu máu (10/37 trường hợp) và đờm (10/37 trường hợp).
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính ghi nhận ở 19 trên 37 trường hợp (11,3% bệnh nhân), hầu hết trong số đó là các vi khuẩn Gram (–) (16/19 trường hợp). Cụ thể, các vi khuẩn gây bệnh có tần suất nhiều nhất đều là các vi khuẩn Gram (–) bao gồm P. aeruginosa, K. pneumoniae và B.cepacia.
Kết quả kháng sinh đồ của những chủng vi khuẩn phân lập được
19 trường hợp có kết quả vi khuẩn dương tính đều được tiến hành làm kháng sinh đồ. Kết quả về mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn Gram (-) đối với một số kháng sinh làm kháng sinh đồ được tổng kết ở bảng 3.5.
Bảng 3.5. Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn Gram (-)
Kháng sinh Số lần nhạy cảm/Số lần làm KSĐ P. aeuginosa (n=4) K. pneumoniae (n=3) E. coli (n=2) B. cepacia (n=3) M. catarrhalis (n=3) Ampi/sul 0/4 2/3 0,0 0/3 Cefuroxim 1/3 0/3 1/2 0,0 0/3 Ceftazidim 0/4 3/3 1/3 Ceftriaxon 0/4 3/3 0 Cefo/sul 2/4 3/3 2/2 3/3 Cefepim 0/4 3/3 0/2 1/2 Imipenem 2/3 3/3 ½ 0/3 Meropenem 2/3 3/3 1/2 1/3 Levofloxacin 2/3 1/3 0/3 3/3 Ciprofloxacin 2/4 3/3 1/2 2/2 3/3 Colistin 4/4 2/3 2/2 Cotrimoxazol 0/4 0/3 1/2 2/3 Piper/tazo 2/4 3/3 2/2 1/2
Kí hiệu: Ampi/sul: ampicilin + sulbactam;Cefo/sul: Cefoperazon + sulbactam; Piper + Tazo: Piperacilin + tazobactam
37
- Ampicilin + sulbactam đã bị kháng bởi hầu hết các vi khuẩn Gram (–) trong những lần được làm kháng sinh đồ và chỉ còn nhạy cảm đối với các vi khuẩn Gram (+). Cefuroxim cũng đã bị giảm nhạy cảm đối với mọi vi khuẩn. Trong khi đó, cefoperazon + sulbactam là kháng sinh có tỷ lệ vi khuẩn nhạy cảm lớn nhất với hầu hết các trường hợp kết quả kháng sinh đồ nhạy cảm và ciprofloxacin cũng còn nhạy cảm cao với các chủng Gram (-) như M. catarrhalis, K.pneumoniae, B. cepacia.
- Đối với một số vi khuẩn thường gặp, P.aeruginosa cho thấy đã kháng với nhiều kháng sinh được làm kháng sinh đồ, kể cả ceftazidim và các C3G khác, chỉ còn mức độ nhạy cảm cao với colistin, các carbapenem và quinolon. B.cepacia cũng chỉ còn nhạy cảm cao với cefoperazon + sulbactam, ciprofloxacin và cotrimoxazol. Trong khi đó, K. pneumoniae lại cho kết quả nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh, đặc biệt là các C3G, C4G gồm ceftazidim, cefriaxon, cefoperazol + sulbactam và cefepim cũng như các carbapenem, chỉ có một số lần kháng với ampicilin + sulbactam, levofloxacin.
3.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh
Một số đặc điểm về sử dụng kháng sinh được thể hiện trong bảng 3.6.
Bảng 3.6. Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh Số lượng (%)
Tiền sử sử dụng KS trước nhập viện
(n = 168)