Đánh giá nồng độ cồn trong máu ở các bệnh nhân chấn thương sọ não do tai nạn giao thông điều trị cấp cứu tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Lêi c¶m ¬n : TS. BS Nguyễn Đức Chính - Trƣởng khoa Phẫu Thuật Nhiễm Khuẩn, Phó trƣởng phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Hữu n . PGS. TS Nguyễn Quang Huy - Chủ nhiệm khoa Sinh học, Trƣờng Đại học Khoa học Tự nhiên, Đại học Quốc gia Hà Nội . , phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Khám bệnh cấp cứu – , u. Ban G , p Đ - . Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới gia đình, những ngƣời thân , chăm sóc trong suốt quá trình , . Hà Nội, ngày 03 tháng 03 năm 2014 Học viên Phạm Thị Thùy BẢNG KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATGT : An toàn giao thông BAC (Blood alcohol concentration) : Nồng độ cồn trong máu CTSN : Chấn thƣơng sọ não ĐUCC : Đồ uống có cồn NĐR : Ngộ độc rƣợu GRSP (Global road safety partners) : Hiệp hội An toàn đƣờng bộ toàn cầu GTĐB : Giao thông đƣờng bộ TNGT : Tai nạn giao thông TNGTĐB : Tai nạn giao thông đƣờng bộ TNTT : Tai nạn thƣơng tích UBATGTQG : Ủy ban an toàn giao thông quốc gia WHO (World Health Organization) : Tổ chức Y tế thế giới MỤC LỤC MỞ ĐẦU 1 CHƢƠNG 1 – TỔNG QUAN 3 1.1. Chuyển hóa của đồ uống có cồn trong cơ thể 3 1.1.1. Khái niệm đồ uống có cồn 3 1.1.2. Chuyển hóa rƣợu trong cơ thể con ngƣời 3 1.1.3. Cơ chế gây độc của đồ uống có cồn đối với cơ thể con ngƣời 4 1.1.4. Tại sao cần xác định mức độ cồn ở nạn nhân tai nạn giao thông đƣờng bộ 5 1.1.5. Khái niệm nồng độ cồn trong máu 6 1.2. Tình hình sử dụng đồ uống có cồn và tai nạn giao thông trên thế giới 6 1.2.1. Tình hình sử dụng đồ uống có cồn liên quan đến lái xe trên thế giới . 6 1.2.2. Va chạm đƣờng bộ do sử dụng chất có cồn trên thế giới 8 1.2.3. Ảnh hƣởng của đồ uống có cồn đến việc lái xe 9 1.2.4. Ảnh hƣởng của đồ uống có cồn tới nguy cơ của một vụ va chạm 11 1.3. Tình hình sử dụng rƣợu bia và tai nạn giao thông tại Việt Nam 13 1.4. Công tác phòng chống tai nạn giao thông liên quan đến rƣợu bia: 16 1.4.1. Trên thế giới 16 1.4.2. Tại Việt Nam 17 1.5. Chấn thƣơng sọ não 19 1.5.1. Khái niệm 19 1.5.2. Có những tổn thƣơng gì ngay sau khi bị CTSN 19 1.5.3. Hậu quả của chấn thƣơng sọ não 20 1.5.4. Di chứng tiếp diễn sau chấn thƣơng sọ não 21 1.5.5. Đánh giá độ nặng của chấn thƣơng sọ não theo thang điểm Glasgow. 22 1.6. Chấn thƣơng sọ não liên quan đến đồ uống có cồn khi tham gia giao thông 23 CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 25 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25 2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu 25 2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu 25 2.5. Phƣơng pháp nghiên cứu 26 2.6. Biến số nghiên cứu 26 2.7. Quy trình thu thập số liệu tại bệnh viện 27 2.8. Quy trình xét nghiệm BAC ở bệnh nhân CTSN do tai nạn giao thông tại bệnh viện 28 2.8.1. Nguyên tắc phản ứng 28 2.8.2. Các bƣớc chuẩn bị 28 2.8.3. Lấy mẫu bệnh phẩm (máu) 28 2.8.4. Tiến hành xét nghiệm 28 2.8.5. Kết quả 29 2.8.6. Tổng hợp kết quả 29 2.9. Quy trình tổng hợp thông tin 29 2.10. Vấn đề đạo đức nghiên cứu 29 CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 31 3.1. Chấn thƣơng sọ não do tai nạn giao thông liên quan đến sử dụng đồ uống có cồn khi tham gia giao thông. 31 3.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân CTSN do TNGT có nồng độ cồn trong máu 31 3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân CTSN do TNGT có BAC vƣợt ngƣỡng cho phép 31 3.1.3. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật 37 3.1.4. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo tuổi và giới 38 3.1.5. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo nghề nghiệp 41 3.1.6. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo kết quả xét nghiệm 43 3.1.7. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo tình trạng có hay không đội mũ bảo hiểm 45 3.2. Mối liên quan giữa độ nặng của chấn thƣơng sọ não và nồng độ cồn máu 47 3.2.1. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo chấn thƣơng phối hợp 47 3.2.2. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo thang điểm Glasgow 49 3.2.3. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo phƣơng pháp điều trị . 51 3.2.4. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo thời gian nằm viện . 51 3.2.5. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo kết quả điều trị 53 KẾT LUẬN 55 KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Độ rƣợu của một số rƣợu thƣờng gặp 3 Bảng 1.2: Ảnh hƣởng của BAC đối với cơ thể và hành vi lái xe 10 Bảng 1.3. Giới hạn BAC cho ngƣời điều khiển phƣơng tiện tại các quốc gia và khu vực 12 Bảng 1.4. Cách tính điểm Glasgow 22 Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu 26 Bảng 3.2. Mức tiêu thụ rƣợu bia bình quân đầu ngƣời qua các năm (từ 15 tuổi) 36 Bảng 3.3. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật 37 Bảng 3.4. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo giới tính 38 Bảng 3.5. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo tuổi 39 Bảng 3.6. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo số lƣợng bạch cầu trong máu WBC 43 Bảng 3.7. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo số lƣợng hồng cầu trong máu RBC 43 Bảng 3.8. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo 44 Bảng 3.9. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo thể tích hồng cầu trong máu HCT 45 Bảng 3.10. Phân bố BAC của bệnh nhânvi phạm luật theo tình trạng có hay không đội mũ bảo hiểm 45 Bảng 3.11. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo chấn thƣơng phối hợp 47 Bảng 3.12. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo thang điểm Glasgow 49 Bảng 3.13. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo phƣơng pháp điều trị 51 Bảng 3.14. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo theo thời gian nằm viện 51 Bảng 3.15. Phân bố kết quả điều trị của bệnh nhân vi phạm luật theo thời gian nằm viện 52 Bảng 3.16. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo theo kết quả điều trị 53 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Tình hình sử dụng chất có cồn theo đơn vị trên thế giới 7 Hình 1.2. Sử dụng chất có cồn và lái xe là yếu tố nguy cơ tử vong tai nạn giao thông 9 Hình 1.3. Ƣớc lƣợng nguy cơ tử vong tƣơng đối của những lái xe sử dụng chất có cồn theo tuổi và giới trong các vụ va chạm xe cộ đơn lẻ 13 Hình 1.4: Tỉ lệ tử vong giảm ở ngƣời lái xe ô tô và mô tô sau khi áp dụng tiêu chuẩn mức BAC tối thiểu là 0,05g/100ml, Úc, 1981-2001 17 Hình 3.1. Phân bố BAC của bệnh nhân CTSN do TNGT 32 Hình 3.2. Phân bố BAC của bệnh nhân vi phạm luật theo nghề nghiệp nồng độ Hemoglobin trong máu HGB 44 1 MỞ ĐẦU Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo, mỗi năm có gần 1/3 số nạn nhân tử vong trong số 5,8 triệu ngƣời chết do tai nạn thƣơng tích, dự tính đến năm 2030 tai nạn thƣơng tích vẫn là một trong số 20 nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới, trong đó tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại hình tai nạn thƣơng tích. Tai nạn giao thông đã và đang là một vấn đề đƣợc quan tâm hàng đầu trong y tế công cộng với tỷ lệ mắc là tử vong cao nhất trong các loại hình tai nạn thƣơng tích toàn cầu. Khoảng 1,2 triệu ngƣời chết và hàng triệu ngƣời bị thƣơng tích hoặc tàn tật vì tai nạn giao thông hàng năm. Một trong những nguyên nhân hàng đầu của tai nạn giao thông là do uống rƣợu-lái xe [62]. Tại Mỹ, nửa triệu ngƣời bị thƣơng và 17.000 ngƣời tử vong mỗi năm do các vụ va chạm giao thông liên quan đến sử dụng đồ uống có cồn trƣớc khi lái xe. Hầu hết 40% tổng số trƣờng hợp thanh niên tử vong do tai nạn giao thông đƣờng bộ có liên quan trực tiếp tới việc tiêu thụ chất có cồn [50]. Việt Nam là một trong các quốc gia có tỷ lệ nạn nhân tai nạn giao thông cao trên thế giới. Số liệu của Cục quản lý Môi trƣờng Y tế cho thấy tử vong do tai nạn thƣơng tích tại các bệnh viện từ 2005 đến 2009 chiếm 15% tử vong chung. Trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, tai nạn giao thông có tỷ suất tử vong cao nhất chiếm từ 18 đến 20 ngƣời trên 100.000 dân, cao gấp 2,4 lần so với đuối nƣớc và ngộ độc, gấp 5 lần so với tự tử và các loại thƣơng tích khác [7]. Theo kết quả khảo sát quốc gia công bố mới đây về tai nạn thƣơng tích tại Việt Nam (VNIS 2010) do trƣờng n, mỗi năm tại Việt Nam có gần 35.000 tử vong do tai nạn thƣơng tích, tỷ suất tử vong do tai nạn thƣơng tích năm 2010 là 38,6/100.000 dân, so với năm 2001 là 88/100.000 có sự thay đổi lớn nhƣng tỷ lệ còn cao [8]. Sử dụng đồ uống có cồn khi tham gia giao thông đƣợc coi là một trong những nguyên nhân phổ biến dẫn đến tai nạn giao thông. Các số liệu thống kê của Việt Nam cho thấy có tỷ lệ khá lớn ngƣời tham gia giao thông bị tai nạn có sử dụng rƣợu bia. Cục Quản lý môi trƣờng Y tế thống kê trong năm tháng (từ tháng 11/2010 đến tháng 3/2011) tại 5 bệnh viện ở Hà Nam, Ninh Bình, Bắc 2 Giang cho thấy trong 1453 trƣờng hợp tai nạn thƣơng tích, tai nạn giao thông chiếm 60%, trong đó, số trƣờng hợp bị tai nạn giao thông có sử dụng chất uống có cồn chiếm 45% [10]. Số liệu của Cục cảnh sát giao thông đƣờng bộ - đƣờng sắt từ năm 2000-2004, tỷ lệ ngƣời tham gia giao thông bị xử phạt vì sử dụng rƣợu bia cho thấy càng về cuối tuần, tỷ lệ ngƣời sử dụng rƣợu bia tham gia giao thông càng tăng lên. Theo điều tra hộ gia đình, có 3,6% những ngƣời sử dụng rƣợu cho biết bị tai nạn giao thông do uống rƣợu, tỷ lệ này ở ngƣời sử dụng bia là 1,2% [50]. Mặc dù có nhiều nghiên cứu đề cập đến tình trạng ngƣời tham gia giao thông bị tai nạn liên quan đến việc sử dụng đồ uống có cồn, nhƣng các nghiên cứu sâu về ảnh hƣởng đồ uống có cồn đến tai nạn giao thông, đặc biệt là tai nạn gây chấn thƣơng sọ não, nguyên nhân hàng đầu gây thƣơng tật và tử vong hầu nhƣ có rất ít hoặc chƣa đƣợc công bố trong thời gian gần đây tại Việt Nam do phƣơng tiện xét nghiệm và điều luật còn đang trong quá trình hoàn thiện. Bệnh viện Việt Đức - trung tâm ngoại khoa tuyến cuối của Việt Nam với số lƣợng bệnh nhân ngoại khoa vào khám và cấp cứu lớn, trong đó số trƣờng hợp tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất. Với đội ngũ cán bộ đƣợc trang bị kỹ năng tham gia nghiên cứu tốt, nhiều kinh nghiệm; trang thiết bị của bệnh viện Việt Đức mới, chính xác, việc tiến hành nghiên cứu sẽ đảm bảo độ tin cậy. Thông tin về tác hại của đồ uống có cồn liên quan đến tại nạn giao thông nói chung, đến các nạn nhân chấn thƣơng sọ não nói riêng là cần thiết, giúp cho việc khuyến cáo và đƣa ra các phƣơng pháp phòng tránh tai nạn giao thông hiệu quả hơn. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá nồng độ cồn trong máu ở các bệnh nhân chấn thƣơng sọ não do tai nạn giao thông điều trị cấp cứu tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với mục đích : 1- Tìm hiểu tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não do tai nạn giao thông liên quan đến sử dụng đồ uống có cồn khi tham gia giao thông. 2- Đánh giá mối liên quan giữa độ nặng của chấn thương sọ não và nồng độ cồn trong máu. 3 Chƣơng 1 – TỔNG QUAN 1.1. Chuyển hóa của đồ uống có cồn trong cơ thể 1.1.1. Khái niệm đồ uống có cồn Thuật ngữ “đồ uống có cồn” theo nghĩa thuần tuý là “ethyl ancohol hay ethanol”, một loại chất lỏng thu đƣợc từ việc lên men đƣờng, nhƣng theo nghĩa rộng nhất, thuật ngữ này đƣợc dùng để chỉ “các loại đồ uống nhƣ bia, rƣợu và rƣợu mạnh có thể khiến con ngƣời bị say” [34]. Độ rƣợu là tỷ lệ thể tích ethanol trên thể tích dung dịch [55]. Ví dụ: rƣợu Vokda có độ 40% tức là trong 100 ml rƣợu có 40 ml ethanol. Bảng 1.1. Độ rượu của một số rượu thường gặp Loại đồ uống Độ rƣợu Loại đồ uống Độ rƣợu Bia 6-8% Rƣợu tự nấu 30-40% Vokda nếp mới 38% Wisky 40-50% Vokda lúa mới 45% Rhum 40-50% Vang hoa quả 8-12% Brandy 45% 1.1.2. Chuyển hóa rượu trong cơ thể con người Khi uống rƣợu vào cơ thể, nó đƣợc hấp thu nhanh 20% tại dạ dày và 80% tại ruột non, sau 30-60 phút toàn bộ rƣợu đƣợc hấp thu hết. Sau khi hấp thu, rƣợu đƣợc chuyển hóa chủ yếu tại gan (90%). Một lƣợng nhỏ rƣợu còn nguyên dạng (khoảng 5-10%) thải ra ngoài qua mồ hôi, hơi thở và nƣớc tiểu. Ngƣời lớn không nghiện chuyển hóa khoảng 7-10g ethanol một giờ với sự giảm dần nồng độ ethanol máu xấp xỉ 15-20mg/dL/giờ. Ngƣời nghiện rƣợu hoặc đã dung nạp có thể chuyển hóa nhanh hơn và nồng độ ethanol máu có thể giảm với tốc độ 30-40 mg/dL/giờ. Nhƣ vậy, sau 6 giờ, nồng độ ethanol trong máu có thể giảm 90-240 mg/dL [62]. [...]... nghiên cứu giám sát đo BAC của bệnh nhân tai nạn giao thông nhập viện ở 5 bệnh viện chấn thƣơng tại Yên Bái, Đà Nẵng, Bình Dƣơng, TP Hồ Chí Minh và Bệnh viện Việt Đức từ tháng 08 đến tháng 10/2009 của Cục Quản lý môi trƣờng y tế, có 3774 bệnh nhân tai nạn giao thông đƣợc xét nghiệm BAC 14 Trong đó trung bình 67,5% bệnh nhân có BAC với tỷ lệ từ 41% ở Bệnh viện Việt Đức đến 95% ở Bình Dƣơng Trong số bệnh nhân. .. còn do uống rƣợu nhiều nên ngƣời bệnh sẽ ăn kém [54,55] 1.1.4 Tại sao cần xác định mức độ cồn ở nạn nhân tai nạn giao thông đường bộ Ngộ độc chất có cồn khiến việc đánh giá và điều trị nạn nhân trở nên phức tạp: - Các ảnh hƣởng của chất có cồn có thể lẫn với các triệu chứng chấn thƣơng sọ não - Ngộ độc chất có cồn khiến cho nạn nhân bị chấn thƣơng nghiêm trọng hơn - Bệnh nhân bị say rƣợu có thể không... số liệu tại bệnh viện Bệnh nhân bị chấn thƣơng đầu do tai nạn giao thông Phòng khám cấp cứu bệnh viện Phòng xét nghiệm, XQ, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính Chuyển viện hoặc chuyển Khoa Phẫu thuật Thần kinh Thu thập số liệu nghiên cứu từ phòng khám cấp cứu, phòng lƣu Hồ sơ, khoa Giải phẫu bệnh - Tiếp nhận bệnh nhân chấn thƣơng đầu do tai nạn giao thông tại phòng khám cấp cứu - Phỏng vấn bệnh nhân hoặc... Là ngƣời điều khiển xe máy Không phân biệt giới, trên 16 tuổi Bao gồm cả các trƣờng hợp tử vong tại viện Thời gian từ lúc xảy ra tai nạn đến khi bệnh nhân vào cấp cứu tại bệnh viện không quá 06 tiếng 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Không thuộc các đối tƣợng nằm trong nghiên cứu trên Các trƣờng hợp chấn thƣơng sọ não do tai nạn giao thông tử vong trƣớc viện Gia đình và bệnh nhân từ chối cung cấp thông tin... nghiên cứu Các tháng 06, 07, 10, 11, 12 năm 2012 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 2.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu - Thông tin thu thập dựa vào biểu mẫu ghi chép thông tin của bệnh nhân tai nạn giao thông theo Quyết định 1356/QĐ-BYT ngày 18/04/2008 của Bộ Y tế (Biểu mẫu 1) và Hồ sơ ghi chép thông tin của bệnh nhân đƣợc lƣu tại phòng Hồ sơ - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức - Biên bản pháp y các bệnh nhân tử... nhất thuộc về những ngƣời điều khiển xe máy Tại Sơn La, bệnh nhân bị tai nạn giao thông do sử dụng rƣợu bia nhập vào khoa ngoại của Bệnh viện đa khoa tỉnh chiếm từ 7-10% Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, hàng năm có từ 1520% bệnh nhân nhập viện do tai nạn giao thông, 2/3 trong số đó khi nhập viện hơi thở có cồn (chiếm 5-7% tổng số bệnh nhân) [50] Số liệu của Cục cảnh sát giao thông đƣờng bộ - đƣờng... cƣờng độ ngày càng tăng lên làm bệnh nhân kêu rên, la hét); nôn mửa do tăng áp lực nội sọ chèn ép các nhân dây thần kinh sọ não; phù đĩa thị hay phù gai thị - Thiếu máu não: Tại vùng thiếu máu não sẽ phát sinh những “ổ thiếu máu kể cả trong trƣờng hợp thiếu máu não không do chấn thƣơng (thiếu máu não tạm thời hoặc vĩnh viễn, nhồi máu não ) Ở thiếu máu não sẽ hình thành ba vùng: vùng thiếu máu não quá... ra Trong các nguyên nhân gây ra tai nạn giao thông, tỷ lệ ngƣời tham gia giao thông gây tai nạn do sử dụng rƣợu, bia chiếm tỷ lệ khá cao Để thuận lợi cho việc xác minh bệnh nhân có sử dụng rƣợu bia hay không, ngày 23/3/2010, Bộ Y tế đã 18 ban hành Quyết định số 933/QĐ-BYT quy định hƣớng dẫn đo nồng độ cồn trong máu của bệnh nhân TNGT tại bệnh viện Quyết định này nhằm xác định nồng độ cồn trong máu. .. trú ở nhiều vùng của não Tùy theo mức độ chấn thƣơng, máu tụ có thể tập trung ở ngoài màng cứng, dƣới màng cứng, trong não, trong não thất, dƣới lều tiểu não Trong đó, máu tụ trong não thất là một hậu quả nặng nề của CTSN Khi bị vỡ, đứt các mạch máu lớn, máu tràn vào các não thất đến mức nặng là “lụt não thất” cũng thƣờng xảy ra trong trƣờng hợp xuất huyết não trong đột quỵ mạch máu não 19 - Phù não: ... dụng rƣợu bia khi tham gia giao thông 23 Chƣơng 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu Các trƣờng hợp chấn thƣơng sọ não do tai nạn giao thông đƣợc chẩn đoán bằng hình ảnh (qua chụp cắt lớp vi tính CT), và trên lâm sàng bằng thang điểm Glasgow vào điều trị cấp cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, có xét nghiệm BAC theo . các phƣơng pháp phòng tránh tai nạn giao thông hiệu quả hơn. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu Đánh giá nồng độ cồn trong máu ở các bệnh nhân chấn thƣơng sọ não do tai nạn giao thông điều. điều trị cấp cứu tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với mục đích : 1- Tìm hiểu tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não do tai nạn giao thông liên quan đến sử dụng đồ uống có cồn khi tham gia giao thông. . định mức độ cồn ở nạn nhân tai nạn giao thông đường bộ Ngộ độc chất có cồn khiến việc đánh giá và điều trị nạn nhân trở nên phức tạp: - Các ảnh hƣởng của chất có cồn có thể lẫn với các triệu