ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THAY KHỚP HÁNG bán PHẦN CHUÔI dài KHÔNG XI MĂNG ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI gãy LIÊN mấu CHUYỂN XƯƠNG đùi tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

Để đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng ở bệnh nhân cao tuổi g

NGUYỄN VĂN THOAN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ THAY KHíP H¸NG

B¸N PHÇN CHU¤I DµI KH¤NG XI M¡NG ë BÖNH NH¢N CAO TUæI G·Y LI£N MÊU CHUYÓN X¦¥NG §ïI T¹I

BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC Chuyên ngành : Ngoại khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS.Nguyễn Xuân Thùy

Hà Nội – 2018 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Tai nạn giao thông TNGT

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng 3

1.1.1 Ổ cối 3

1.1.2 Chỏm xương đùi 4

1.1.3.Cổ xương đùi 4

1.1.4 Khối mấu chuyển 5

1.1.5 Hệ thống nối khớp 5

1.1.6 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ xương đùi 8

1.1.7 Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi 9

1.1.8 Chức năng của khớp háng 10

1.2 Chẩn đoán gãy liên mấu chuyển xương đùi 11

1.2.1 Lâm sàng 11

1.2.2 Cận lâm sàng 11

1.3 Các yếu tố nguy cơ 11

1.3.1 Tuổi 11

1.3.2 Các bệnh nội khoa mạn tính 11

1.3.3 Bệnh loãng xương 12

1.4 Phân loại gãy LMCXĐ 13

1.5 Thay đổi sinh học quanh khớp háng nhân tạo 14

1.6 Các phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi 15

1.6.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn 15

1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật 15

1.6.3 Phương pháp TKHBP điều trị gãy LMCXĐ ở người cao tuổi 19

1.7 Tình hình thay khớp háng tại Việt Nam 24

1.8 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật thay khớp háng bán phần 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Đối tượng 31

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 31

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.1.4 Chỉ định phẫu thuật 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Kỹ thuật mổ thay khớp háng bán phần chuôi dài 32

2.2.3 Cỡ mẫu 33

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu 33

2.3 Phân tích và xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học SPSS 20.0 34 2.4 Sai số và cách khống chế 35

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm dịch tễ 36

3.1.1 Tuổi 36

3.1.2 Giới 36

3.1.3 Bệnh kèm theo 37

3.1.4 Cơ chế xảy ra tai nạn 37

3.2 Đặc điểm tổn thương 38

3.2.1 Phân loại GLMCXĐ theo AO 38

3.2.2 Mức độ loãng xương theo Singh 38

3.2.3 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện 39

3.2.7 Phân loại mức độ thiếu máu trước mổ 40

3.2.8 Khối lượng máu truyền 41

3.2.9 Thời gian nằm viện 41

3.3 Kết quả nghiên cứu sau mổ 42

3.3.1 Liền vết mổ thì đầu 42

3.3.2 Đánh giá Xquang sau phẫu thuật 42

3.3.3 Biến chứng 43

3.3.4 Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật 44

3.3.5 Dáng đi sau phẫu thuật 44

3.3.6 Dụng cụ hỗ trợ sau phẫu thuật 45

3.3.7 Đánh giá khoảng cách đi lại 45

3.3.8 Đánh giá chức năng chung 46

3.3.9 Đánh giá mối liên quan giữa khối lượng máu truyền và thời gian nằm viện 46

3.3.10 Đánh giá mối liên quan giữa mức độ loãng xương và phân loại ổ gãy 47 3.3.11 Đánh giá mối liên quan giữa mức độ loãng xương và tổng điểm Harris 48

3.3.12 Đánh giá mối liên quan giữa thời gian nằm viện và phân loại gãy xương .48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 50

4.1.1 Tuổi của bệnh nhân 50

4.1.2 Đặc điểm về giới 51

4.1.3 Các bệnh mãn tính kèm theo 52

4.1.4 Cơ chế chấn thương 53

4.1.5 Phân loại gãy xương theo A.O 54

4.2 Các chỉ số liên quan đến phẫu thuật 56

4.2.1 Phương pháp vô cảm 56

4.2.2 Thời gian phẫu thuật 56

4.2.3 Khối lượng máu truyền 57

4.3 Các chỉ số sau phẫu thuật 58

4.3.1 Thời gian nằm viện 58

4.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật 59

4.3.3 Kết quả phẫu thuật 62

KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Các bệnh kèm theo 37

Bảng 3.3 Phân loại GLMCXĐ theo AO 38

Bảng 3.4 Phân loại mức độ loãng xương theo Singh 38

Bảng 3.5 Thời gian bị bệnh đến khi vào viện 39

Bảng 3.6 Phương pháp vô cảm 39

Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật 40

Bảng 3.8 Phân loại mức độ thiếu máu trước mổ 40

Bảng 3.9 Khối lượng máu truyền 41

Bảng 3.10 Thời gian nằm viện 41

Bảng 3.11 Phân độ áp khít chuôi khớp so với ống tủy xương đùi trên XQuang 42

Bảng 3.12 Phân độ trục chuôi khớp so với trục xương đùi 42

Bảng 3.13 Biến chứng xa sau phẫu thuật 43

Bảng 3.14 Bảng phân loại mức độ đau 44

Bảng 3.15 Dáng đi sau phẫu thuật 44

Bảng 3.16 Dụng cụ sau phẫu thuật 45

Bảng 3.17 Đánh giá khoảng cách đi lại 45

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa khối lượng máu truyền và thời gian nằm viện 46

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa mức độ loãng xương và phân loại ổ gãy 47

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa mức độ loãng xương và tổng điểm Harris 48 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và phân loại gãy xương .48

Biểu đồ 3.2 Phân bố cơ chế xảy ra tai nạn 37 Biểu đồ 3.3 Thể hiện kết quả điều trị theo thang điểm Harris 46

Hình 1.2 Cấu trúc dây chằng quanh khớp háng 6

Hình 1.3 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và cổ xương đùi 8

Hình 1.4 Cấu trúc hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi 10

Hình 1.5 Phân loại độ gãy LMCXĐ theo A.O 14

Hình 1.6 Thay khớp háng bán phần chỏm Moore 21

Hình 1.7 Thay khớp háng bán phần bipolar 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đầu trên xương đùi chia thành bốn vùng: Chỏm xương đùi, cổ xươngđùi, vùng mấu chuyển, vùng dưới mấu chuyển Gãy liên mấu chuyển xươngđùi (GLMCXĐ) là loại gãy có đường gãy nằm trong vùng nối từ mấu chuyểnlớn (MCL) đến mấu chuyển bé (MCB), đây là loại gãy ngoài khớp háng

GLMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi,hay xảy ra ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều gấp 2-3 lần nam giới, bệnh chủ yếugặp ở người cao tuổi chiếm 95% trong tổng số các bệnh nhân GLMCXĐ [1]

GLMCXĐ có tần xuất ngày càng tăng do tuổi thọ tăng cao

Nguyên nhân gặp chủ yếu ở người cao tuổi (loãng xương) do ngã đậpđùi hoặc mông xuống nền cứng, ở người trẻ hay gặp do tai nạn liên quan đếntốc độ hay ngã cao

GLMCXĐ ở người cao tuổi là một chấn thương lớn và nặng nề, điều trịkhó khăn do tính chất ổ gãy phức tạp, chất lượng xương kém, kết hợp nhiềubệnh lý mạn tính toàn thân

Điều trị GLMCXĐ có nhiều phương pháp: bảo tồn hoặc phẫu thuật, tuynhiên phương pháp điều trị bảo tồn ngày nay ít được sử dụng hoặc cho nhữngtrường hợp không có chỉ định phẫu thuật vì nó để lại nhiều biến chứng và tỷ

lệ tử vong cao: Nắn chỉnh ổ gãy không được hoàn hảo về giải phẫu, cố địnhkhông được chắc dễ di lệch thứ phát vì vậy gây ra nhiều biến chứng tại chỗnhư (liền lệch, chậm liền xương, khớp giả, hạn chế vận động khớp…); thờigian điều trị phải nằm bất động lâu, công tác chăm sóc vất vả, biến chứng vềtoàn thân (viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét điểm tỳ đè…)

Người cao tuổi khi gãy xương nói chung thì việc chăm sóc sau gãyxương đặt lên hàng đầu; đặc biệt là gãy xương lớn như GLMCXĐ Do đó việckết hợp xương yêu cầu phải vững chắc, nhưng điều đó khó thực hiện khi

GLMCXĐ do chất lượng xương của người cao tuổi thường kém, gãy phức tạpnhiều mảnh rời, nhiều bệnh lý toàn thân nặng phối hợp.

Ngày nay quan điểm chung trong điều trị GLMCXĐ là phẫu thuật choquá trình liền xương, cho phép người bệnh vận động sớm tránh được các biếnchứng và nhanh chóng trở lại cuộc sống lao động và sinh hoạt Phẫu thuậtthay khớp háng nhân tạo bán phần đã được lựa chọn Hiện nay có 2 loại thaykhớp háng nhân tạo bán phần: có xi măng và không xi măng, khớp không ximăng đặc biệt chú trọng đến khả năng mọc xương sinh lý để tạo sự gắn kếtgiữa xương và khớp

Để đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này chúng tôi tiến hành

đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần

chuôi dài không xi măng ở bệnh nhân cao tuổi gãy liên mấu chuyển xương đùi tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X Quang GLMCXĐ ở bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng ở bệnh nhân cao tuổi GLMCXĐ tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng.

Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể, tiếp nối đầu trênxương đùi với ổ cối Cấu tạo gồm có các thành phần chính như: Ổ cối, đầutrên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh và các cơ xungquanh [2] [3]

Hình 1.1 Giải phẫu khớp háng 1.1.1 Ổ cối

Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,xương ngồi và sụn viền tạo thành Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ratrước Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phátcủa dây chằng tròn Ổ cối gồm 2 phần: Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi làdiện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạchmáu…quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối cókhuyết ổ cối [3]

Sụn ổ cối: Lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn ≈ 6% đườngkính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt chophép chịu lực lớn Có một khoảng trống của ổ cối không có sụn, đó là hố củadây chằng tròn.

Sụn viền ổ cối: Là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối

để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền cắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dâychằng ổ cối

1.1.2 Chỏm xương đùi

Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm có sụn chephủ, dày nhất ở trung tâm Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm không cólớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn, đây là nơi bám của dây chằng tròn.Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm

1.1.3.Cổ xương đùi

Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấuchuyển, có hình ống dẹt trước sau, hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 30-

40 mm [4]

Vì Vậy cổ xương đùi có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu:

 Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ

 Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang; chỉ có 2/3phía trong được bao khớp che phủ

 Bờ trên ngắn, nằm ngang

 Bờ dưới dài, nằm chéo

Góc nghiêng là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thânxương đùi (góc cổ thân) bình thường là 125-1300

Góc xiên là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua 2 lồi cầuđùi, bình thường khoảng 10-150 có khi tới 300 Hiểu rõ về góc nghiêng và gócxiên sẽ giúp cho việc thay khớp háng một cách chính xác [3] [5]

1.1.4 Khối mấu chuyển

- Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp.

- Phía dưới tiếp với thân xương đùi, giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé.

- Mấu chuyển lớn có 2 mặt và 4 bờ:

o Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay, nơi bám của khối cơchậu hông mấu chuyển (cơ bịt ngoài, gân chung của cơ sinh đôi và cơ bịt trong)

o Mặt ngoài lồi có 4 bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi (cơ mông nhỡ)

o Bờ trên có một diện để cơ tháp bám, bờ dưới có cơ rộng ngoài bám,

bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám, bờ sau liên tiếp với mào liên mấu có cơvuông đùi bám

- Mấu chuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu.

- Đường liên mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa MCL và MCB, ở phía trước là

chỗ bám của dây chằng chậu đùi Nơi cao nhất ở đường liên mấu là mặt trướccủa MCL, mặt trước phần dưới của đường liên mấu là chỗ bám của phầntrước bao khớp háng

- Mào gian mấu: Chạy quanh ở mặt sau của xương, liên tục với MCB ở

dưới có củ tròn nhỏ giữa là nơi bám của cơ vuông đùi

- Lồi củ cơ vuông đùi: Là núm gồ nhỏ ở trung tâm của mào gian mấu,

ngang với MCB

- Hố ngón tay: Là phần lõm nhỏ và nằm sát ngay chỗ nối của phần sau

cổ xương đùi với diện giữa của MCL, có cơ bịt ngoài bám Hố ngón tay nằmlệch ra phía sau cổ là nơi để tạo lỗ khoan để đóng đinh

Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên

GLMCXĐ thường bị di lệch nhiều, đặc biệt là di lệch khép và xoay trong

1.1.5 Hệ thống nối khớp

1.1.5.1 Dây chằng

Có hai loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằngbên ngoài [4]

Hình 1.2 Cấu trúc dây chằng quanh khớp háng

Dây chằng bên trong: Chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng trònđến khuyết ổ cối Dây chằng này có tác dụng giữ chỏm xương đùi vào ổ cối

Có mạch máu ở trong dây chằng tròn để nuôi dưỡng chỏm xương đùi

Dây chằng bên ngoài gồm có ba dây chằng:

Dây chằng chậu đùi: Là dây chằng rộng, dài và khỏe nhất của khớpháng Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ gai chậu trước dưới tớiđường gian mấu phía trước, gồm có 2 bó tỏa ra theo hình tam giác [2] [6] [7]:

o Bó trên (hay còn gọi là bó chậu): dày ≈ 8-10mm, rộng 1-2 cm, đi từ gaichậu trước dưới đến MCL bó này nằm ngang nên bị căng khi xoay chân ra ngoài

o Bó dưới đi từ giai chậu trước dưới tới MCB, bó này đứng thẳng nên cótác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta đứng được

Dây chằng mu đùi: Ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vàongành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước MCB, dây chằng này hợpvới 2 bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dây chằngBertin) [8]

Dây chằng ngồi đùi: Ở mặt sau khớp đi từ xương ngồi đến MCL [2]

Ngoài các dây chằng trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn có dâychằng vòng: Là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanh mặtsau cổ xương đùi Dây chằng này có dụng ấn chỏm vào ổ cối khi duỗi khớpháng và khi gấp thì các sợi giãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối.

Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liênkết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậykhi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dâychằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau

Khi phẫu thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hoặc chữ Z

1.1.5.3 Bao hoạt dịch khớp

Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần [3]:

 Phần chính: Đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lótmặt trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏmxương đùi

 Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằngtròn và hố ổ cối

Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớphoạt động dễ dàng Khi thay khớp háng hầu như bao hoạt dịch không còn tiếtdịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mòn

Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dàylớn ở xung quanh.

1.1.6 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ xương đùi

Vùng cổ xương đùi được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thốngcác bè xương và hệ thống vỏ xương đặc [2]

Hình 1.3 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và cổ xương đùi

 Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng

ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi

là vòng cung Adam Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía saumỏng, ở phía sau dày hơn

 Hệ thống các nhóm bè xương đó là:

o Nhóm chịu lực ép chính gọi là hệ quạt, nâng đỡ tạo lên trụ ngoàicủa vòm chỏm Hệ này đi từ mào Meckel tỏa lên trên và vào trong ở ¼ trêntrong của chỏm

o Nhóm néo chính gọi là hệ vòm, đi từ nửa dưới của chỏm tạo nên cột trụtrong của vòm chỏm và bắt chéo của cột trụ ngoài ở tâm chỏm, đi đến tiếp xúc bờtrên của cổ, sau đó đi ra ngoài tạo nên cột trụ ngoài của vùng mấu chuyển

o Một bè xương cuối cùng đi từ xương đặc phía giữa sau của thânxương đùi, dưới MCB và xếp như hình nan hoa ở bên tới MCL và tăng cườngcho mặt sau dưới của cổ xương đùi Bè xương này tạo một vách đứng dày đặcxương, đó chính là cựa xương Cựa xương dày nhất ở giữa và mỏng dần khi

nó ở mặt bên

Như vậy các bè xương đã tạo ra các vùng chịu lực rất chắc đó là:

 Mào Meckel: Đó là đường cong phía dưới của cổ xương đùi Các hệquạt tập trung lại, nên đường này đậm vôi và rất khỏe

 Tâm chỏm xương đùi: Đường nối dài của hệ vòm và hệ quạt giaonhau tạo nên sự vững chắc ở tâm chỏm

Có 2 điểm yếu chính đó là:

 Tam giác Ward: Điểm ở giữa cổ xương đùi nơi mà các bè xươngchịu lực không tập trung Điểm yếu này cho mọi lứa tuổi do cấu trúc tạo lên

 Vùng tâm mấu chuyển: Là điểm loãng xương tối đa ở người già

1.1.7 Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi

Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch nuôi:

 Động mạch mũ đùi ngoài: Xuất phát từ động mạch đùi sâu chạyvòng ra trước và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và các nhánhlên để nối với động mạch mũ đùi trong

 Động mạch mũi đùi trong: Cũng xuất phát từ động mạch đùi sâuchạy vòng ra sau, cũng cho các nhánh trên, trước dưới để nối với động mạch

mũ đùi ngoài và đi vào cổ chỏm xương đùi Tất cả các nhánh nhỏ này đềunằm dưới bao bao hoạt dịch

 Động mạch dây chằng tròn: Xuất phát từ động mạch bịt, động mạchnày nhỏ chỉ cung cấp máu cho 1 phần chỏm xương đùi xung quanh hố dâychằng tròn và không hằng định [2]

Hình 1.4 Cấu trúc hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi 1.1.8 Chức năng của khớp háng

1.1.8.1 Chức năng vận động

Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dang khép, xoaytrong, xoay ngoài Theo Robert Judet thì biên độ vận động của khớp hángbình thường của người lớn [9]:

 Gấp / duỗi: 1300/00/100

 Dạng / khép: 500/00/300

 Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450

Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và

có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận độngcũng khác nhau [10]

1.2 Chẩn đoán gãy liên mấu chuyển xương đùi

1.2.1 Lâm sàng

 Cơ chế tai nạn: Ngã đập vùng khớp háng xuống nền cứng

 Cơ năng: Sau tai nạn đau, hạn chế vận động vùng khớp háng

 Thực thể: Có thể bầm tím vùng khớp háng, ấn tam giác Scarpa đauchói, bàn chân đổ ngoài sát mặt giường, ngắn chi so với chân lành

1.2.2 Cận lâm sàng

 XQ: Hình ảnh GLMCXĐ, phân độ theo A.O, có thể phân loại loãngxương theo Singh

 CT – Scanner nhìn rõ hình thái ổ gãy

 Đo mật độ xương để phát hiện mức độ loãng xương

 Công thức máu: Xác định trình trạng thiếu máu, rối loạn đông máu

 Sinh hóa máu: Điện giải đồ, chức năng gan thận…

1.3 Các yếu tố nguy cơ

Phân độ loãng xương trên phim XQ theo Singh 1970:

 Độ 6: Tất cả các bè xương đều rõ trên XQ, các bè xương nén ép vàcăng giãn giao thoa nhau rõ

 Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõtam giác Ward; bè xương nén ép phụ không rõ

 Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài

từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mởrộng ra ngoài

 Độ 3: Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉthấy bè xương này ở phần trên của chỏm

 Độ 2: Trên XQ chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cả đềumất gần như hoàn toàn

 Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng khôngnhìn thấy trên XQ

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức y tế Thế giới (WHO)năm 1994, đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theophương pháp DXA :

 Xương bình thường: T score từ – 1SD trở lên

 Thiếu xương (Osteopenia): T score dưới – 1SD đến – 2,5SD

 Loãng xương (Osteoporosis): T score dưới – 2,5SD

 Loãng xương nặng: T score dưới – 2,5 SD kèm tiền sử/ hiện tại có gẫy xương

1.4 Phân loại gãy LMCXĐ

Ngoài cách phân loại trước đây theo AO được sử dụng nhiều nhất, cònnhiều cách phân loại gãy vùng mấu chuyển xương đùi như cách phân loại củaBoyd H.B, Griffin L.L (1949) chia làm 4 độ Phân loại theo Tronzo (1973)chia làm 5 độ (giống như bảng phân loại của Boyd và Griffin, chỉ có độ 3được chia thành 2 độ riêng biệt) Phân loại theo Evans (1949), Ramadier(1956), Decoulx và Lavarde (1969), Ender (1970), Deburge (1976), Briot(1980),…Chups (2006), phân chia thành 2 loại là gãy xương vững và gãyxương không vững [11] [12]:

Ở nghiên cứu này chúng tôi sử dụng theo cách phân loại theo AO.Các tác giả của AO đã chia GLMCXĐ thành 3 nhóm chính và mỗinhóm chính lại có 3 nhóm nhỏ:

o Loại A1: Loại gãy đơn giản có đường gãy chạy từ mấu chuyển lớnđến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:

 A1-1: Gãy cổ mấu chuyển

 A1-2: Gãy liên mấu chuyển

 A1-3: Gãy dưới mấu chuyển bé

o Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời, hướng đường gãyđược xác định giống loại A1 nhưng vỏ gãy thân xương bên trong gãy thành 3 mức:

 A2-1: Gãy có 1 mảnh rời

 A2-2: Gãy có 2 mảnh rời

 A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời

o Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấuchuyển lớn chạy lên trên vào mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắtđầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loạigãy này cũng xếp vào loại A3:

 A3-1: Đường gãy đơn giản.

 A3-2: Đường gãy ngang

 A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ

Hình 1.5 Phân loại độ gãy LMCXĐ theo A.O

Ý nghĩa lâm sàng:

o A1: Là loại gãy vững dễ nắn chỉnh

o A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt A2-3

o A3: Là loại gãy không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép

1.5 Thay đổi sinh học quanh khớp háng nhân tạo

Sau một thời gian thay khớp, vấn đề tiêu xương dẫn đến lỏng khớpnhân tạo có thể gây ra bởi những mảnh vỡ nhỏ từ các thành phần của khớpnhân tạo Nguyên lý của hiện tượng này bao gồm các quá trình viêm và tiêu

xương Các mảnh vỡ chủ yếu được tạo ra từ bề mặt khớp vẫn là nhân tố chínhhạn chế sự tồn tại của khớp nhân tạo Việc duy trì phản ứng viêm mạn tínhđược khởi xướng bởi các hạt vỡ tại giao diện giữa khớp nhân tạo và xương,kích thích hoạt động của hàng loạt các loại tế bào Những tế bào này bao gồmcác đại thực bào, nguyên bào sợi, các tế bào khổng lồ, bạch cầu trung tính,lympho và quan trọng nhất là các hủy cốt bào Tiến triển của sự phá hủy các

mô xung quanh khớp là một thách thức lớn, bởi vì các dấu hiệu và triệu chứnglâm sàng có thể không được rõ ràng cho đến khi khớp đã lỏng thật sự Khi tổchức xương quanh khớp nhân tạo bị tiêu đi, xuất hiện lớp màng viêm thế chỗ,bao quanh bề mặt khớp nhân tạo càng làm cho tình trạng lỏng khớp tăng lên

1.6 Các phương pháp điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi

1.6.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn

Bó bột Whitmann, bột chống xoay, kéo liên tục

Phương pháp điều trị bảo tồn có ưu điểm dễ thực hiện, có thể áp dụng ởnhiều tuyến cơ sở, rẻ tiền… Nhưng nhược điểm là thời gian bất động lâu, biếnchứng nhiều như liền lệch, chậm liền, cứng khớp, viêm phổi, loét tỳ đè, nhiễmtrùng, tử vong Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn ít được sử dụng, chỉmột số rất ít trường hợp như bệnh nhân cao tuổi có bệnh kèm theo nặngkhông chịu được cuộc phẫu thuật hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ

1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

Theo Delee cũng như đa số tác giả hiện nay thống nhất nên phẫu thuậtcho mọi trường hợp GLMCXĐ nhằm lấy lại chức năng chi gãy và toàn thân,giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong [13]:

 Phương pháp cố định ngoài:

o Năm 1902, Lambotte đã thiết kế ra một công cụ cố định ngoài mộtbên, đã điều trị thành công cho một bệnh nhân gãy kín thân xương đùi Từ đóđến nay dụng cụ này không ngừng cải tiến hoàn thiện hơn về mẫu mã và tínhnăng tác dụng của nó

o Năm 1991, Anil Dhal, Mathew, Varghesc, Bhasin V.B báo cáo kếtquả điều trị 154 ca gãy LMCXĐ bằng cố định ngoài trong thời gian 8 năm ởNew Delhi Ấn Độ Kỹ thuật được thực hiện cho những gãy LMCXĐ ở nhữngngười cao tuổi mắc các bệnh lý về tim mạch, bệnh hô hấp, bệnh đái tháođường không kiểm soát được, những u ác tính ở giai đoạn muộn, bệnh thiếumáu, gãy xương bệnh lý Các tác giả kết luận: Do không phẫu thuật vào ổ gãynên bảo vệ được khối máu tụ giúp cho quá trình liền xương dễ dàng, chấnthương do phẫu thuật là nhỏ nhất, mất máu do kỹ thuật không đáng kể, thờigian nằm viện ngắn và chuyển về điều trị ngoại trú, kỹ thuật đơn giản, chi phíkinh tế không nhiều và đạt hiệu quả trong điều trị [14] [15].

 Phương pháp đục xương di chuyển vào trong:

o Năm 1960, Dimon J.H, Hughston J.C và Sarmiento đã đưa raphương pháp cắt bỏ xương để điều trị GLMCXĐ không vững Các tác giả đãcắt rời vỏ xương bên ngoài của MCL khi có gãy nát vỏ xương thành sautrong, nếu MCL còn nguyên vẹn thì cắt ngang dưới MCL 1cm thành mộtchêm xương với nền ở ngoài đỉnh ở trong, đưa đầu gãy trung tâm vào ống tủycủa đầu gãy ngoại vi và cố định bằng nẹp góc; phương pháp này nhằm mụcđích tạo một ổ gãy không vững thành một ổ gãy vững hơn Tuy nhiên kỹ thuậtcủa phương pháp này phức tạp, kết quả kém, tỷ lệ biến dạng ngắn chi, xoayngoài sau phẫu thuật cao, làm ảnh hưởng đến dáng đi của bệnh nhân Vì vậyphương pháp này hiện nay ít được áp dụng [16]

 Phương pháp kết hợp xương bằng các loại đinh:

o Năm 1930, Smith – Petersen dùng đinh kim loại 3 cạnh để kết hợpxương cho gãy vững LMCXĐ, gãy cổ xương đùi ít di lệch Tuy nhiên quathời gian, đinh Smith – Petersen bộc lộ nhiều nhược điểm dễ tụt đinh, khó ápsát 2 mặt gãy [17]

o Năm 1950, Lezius dùng đinh dẫn đầu cong đóng từ vị trí giao 1/3trên và 1/3 giữa ở mặt trong của xương đùi qua ổ gãy vào cổ - chỏm xươngđùi để điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi [13]

o Năm 1964, Kuntscher đã đóng đinh ở phía trên sát mỏm trên lồi cầutrong xương đùi, ở vị trí này phần mềm mỏng sát vào xương, vỏ xương mỏngnên đường mổ vào nhỏ Tác giả mô tả kỹ thuật này lần đầu tiên bằng tiếngĐức vào năm 1966 và sau đó bằng tiếng Anh vào năm 1970 [18].

o Năm 1970, Ender và Simon Wedner đã chế tạo loại đinh nhỏ môphỏng từ đinh Rush cỡ 3/16 inch, năm 1974 tác giả đã thay đổi phần cuối củađinh dẹt và có lỗ để đóng kín cho các trường hợp GLMCXĐ với kỹ thuật kếthợp xương bằng một chùm đinh (thường 3 đinh mới đủ vững) đóng ngược từphía trên lồi cầu trong xương đùi qua vùng gãy tại mấu chuyển rồi cắm vàovùng xương xốp ở vùng cổ chỏm

Phương pháp kết hợp xương này đòi hỏi có bàn mổ chỉnh hình và mànXquang tăng sáng, đây là một nhược điểm mà không phải ở các trung tâmchấn thương nào cũng có, các báo cáo gần đây còn cho thấy kết quả khôngnhư mong đợi: Di lệch thứ phát, chân xoay ngoài, ngắn chi, đau khớp gối dotrồi đầu đinh dưới da dẫn đến việc phải lấy bỏ đinh sớm…Vì vậy một số tácgiả cho rằng sử dụng đinh Ender phù hợp với những bệnh nhân cao tuổi gãyvững và chỉ chịu được sự can thiệp phẫu thuật tối thiểu [19] [18] [20]

o Năm 1985, tại bệnh viện Royal Halifax thuộc vương quốc Anh,đinh Gamma được thiết thế để điều trị gãy LMCXĐ và dưới mấu chuyểnxương đùi Đinh Gamma là đinh nội tủy ngắn được đóng từ MCL vào thânxương đùi, kết hợp với một vis trượt bắt từ bờ dưới MCL xuyên qua đinh cốđịnh toàn bộ khối thân xương vào cổ chỏm, nó có thể được chốt ngang ở đầungoại vi

 Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vis:

Đã có nhiều loại nẹp vis được chế tạo để áp dụng kết hợp xương cho cácloại GLMCXĐ như:

o Nẹp gấp góc liền khối của Jewett: Có 2 loại với góc độ là 1300 và

1500 phần cổ nẹp được đóng sâu vào cổ xương đùi, phần thân nẹp được vítvào thân xương Loại nẹp này được sử dụng trong điều trị gãy vùng mấuchuyển nhưng cũng còn gặp nhiều biến chứng như không liền xương, tiêuchỏm, gãy nẹp… [15]

o Nẹp gấp góc liền khối của AO được đưa vào sử dụng từ năm 1958tiết diện ngang của nẹp có hình chữ U Loại này có ưu điểm là vững hơn nẹpJewett nhưng có nhược điểm không tạo được sức ép để đảm bảo kết xươngđược thật vững chắc, nhất là khi gãy liên mấu chuyển phức tạp có kèm theothưa xương loãng xương

o Nẹp DHS của AO được coi là phương tiện kết hợp xương chuẩntrong nhóm hệ thống SHS được Schumpelic chế tạo khuân mẫu đầu tiên 1955sau đó được hoàn thiện dần và sản xuất hàng loạt năm 1970 Đây là kết quảcủa sự không ngừng nghiên cứu cải tiến ngày càng hoàn thiện, nẹp có góc độ

1300, 1350,1500 Nẹp có 2 khối đó là nẹp và vis nẹp có đặc điểm cổ nẹp là mộtkhối được cố định chắc vào thân xương, vis được bắt vào trong, cổ chỏm cókích thước to, rãnh ren sâu, đầu tù phần không có ren của vis có thể trượttrong lòng của nẹp

Theo nghiên cứu của Richards năm 1990, dụng cụ DHS nằm trong cổchỏm xương đùi có thể chịu được lực tải theo trục xương đùi là 350 kg mớixuyên thủng chỏm [21]

Theo báo cáo năm 1998 của Oger.P và cộng sự đã điều trị cho 82 bệnhnhân gãy LMCXĐ bằng nẹp DHS với tuổi trung bình là 80 tuổi kết quả sau 3tháng sự liền xương đạt được tất cả các trường hợp

Hiện nay, nẹp DHS của AO được coi là phương tiện kết hợp xương tốtnhất trong điều trị GLMCXĐ Tuy phẫu thuật đem lại rất nhiều ưu điểmnhưng cũng phải chịu nhiều nguy cơ của gây mê và cuộc mổ, nhất là bệnhnhân cao tuổi loãng xương nguy cơ càng cao

Điều trị GLMCXĐ có nhiều phương pháp, nhiều phương tiện khácnhau được sử dụng, mỗi phương pháp, phương tiện có ưu nhược điểm riêng.Không có một phương pháp, phương tiện nào hiện nay được coi là tốt nhất cóthể áp dụng cho mọi loại gãy, ở mọi bệnh nhân Việc lựa chọn phương phápđiều trị, phương tiện kết hợp xương được căn cứ: Tình trạng toàn thân, đặcđiểm tổn thương giải phẫu, tuổi, bệnh lý kết hợp, điều kiện của bệnh nhân…

1.6.3 Phương pháp TKHBP điều trị gãy LMCXĐ ở người cao tuổi.

Thay khớp nhân tạo đã được GS Themistocles Gluck nêu ra ý tưởngdùng ngà voi để làm ra chỏm xương đùi nhân tạo từ năm 1880 [22]

1923 Marius Nygard Smith Petersen tạo lại hình và bọc chỏm xươngđùi bằng Vitalium và cho kết quả khả quan [22]

Moore A.F đã thực hiện thay chỏm xương đùi nhân tạo để điều trị gãy

cổ và GLMCXĐ từ năm 1952

Haentjens (1989) đã so sánh kết quả thay khớp háng bán phần ở 37bệnh nhân được kết hợp xương nẹp vis, kết quả cho thấy 75 % ở nhóm đượcthay khớp háng có kết quả tốt và rất tốt, trong khi tỷ lệ này ở nhóm được kếthợp xương chỉ là 60 %

Chan và Gill (2000) phẫu thuật thay khớp háng bán phần cho 34 bệnhnhân GLMCXĐ nhận thấy kết quả và chức năng tốt hơn và ít biến chứng hơn

so với nhóm điều trị thông thường [23]

Năm 2003 Georeg J.H và CS thay khớp háng cho 60 bệnh nhân (tuổitrung bình là 78) GLMCXĐ kết hợp xương thất bại, kết quả thu được nhưsau: Trong 44 bệnh nhân theo dõi được có 40 bệnh nhân có thể đi lại đượctrong đó có 26 bệnh nhân cần hỗ trợ nạng, 39/44 bệnh nhân không thấy đauvùng khớp háng [24]

Năm 2007 Florian G thay khớp háng bán phần cho 132 bệnh nhân caotuổi GLMCXĐ cho kết quả tốt, kết quả theo thang điểm Merled’Aubigne là13,8 ± 2,5 [25]

Năm 2010 Sancheti và CS thay khớp cho 34 bệnh nhân trên 70 tuổiGLMCXĐ thu được kết quả: rất tốt 20,6 %, tốt 47,1 %, trung bình 26,5 %,kém 5,8 % [26].

Mặc dù đạt được những thành công bước đầu song chỏm của Moorevẫn có nhược điểm là lỏng cán và không chịu được lực tỳ của khớp háng

1946 Judet đã dùng xi măng để gắn cán chỏm vào vùng mấu chuyển nhưngcũng không thành công [27]

Sau đó một số tác giả như Mc Keover, Valls, Thompson đã cải tiếndụng cụ trên nhưng đều thất bại Về sau Charnley viết “ Sự thất bị trên là dochỏm đã không đủ sức chịu được lực của khớp háng”

Năm 1948, Judet cũng đã thiết kế một loại chỏm bằng Vitalium mangtên ông thay cho một số bệnh nhân và đã đạt được thành công Nhiều tácgiả đã cho rằng đây là bước khởi đầu cho việc phát minh ra chỏm Moore vềsau [28]

Năm 1950, bằng kinh nghiệm của mình Moore đã cải tiến chỏm có cánđóng vào ống tủy xương đùi và đã đạt được thành công (giải quyết vấn đềchịu lực của khớp háng nhân tạo) [29]

Năm 1954, Thompson cũng thiết kế một loại chỏm có cán tương tựmang tên ông và cũng đã đạt được thành công

Một số nghiên cứu của các tác giả như: Hinchey J (1964) đạt tỷ lệchức năng tốt và rất tốt 72,88 %; nghiên cứu Lunceford (1965) đạt tỷ lệ 71 %

Năm 1960, Charnley đã nhấn mạnh rằng xi măng có thể cố định vữngcán chỏm Một số thông báo của các tác giả năm 1964 và 1965 cũng xác địnhhiệu quả của xi măng trong việc cố định cán chỏm 1972 thì xi măng được coinhư phương tiện sử dụng phổ biến để cố định cán chỏm.

Hình 1.6 Thay khớp háng bán phần chỏm Moore

1.6.3.2 Chỏm lưỡng cực bipolar.

Cuối năm 1960, một số tác giả đã sáng tạo ra một loại chỏm có một lớpđệm tự xoay ở bên trong nhằm làm giảm tỷ lệ mòn ổ cối, ví dụ điển hình nhưchỏm của Cristiansen (1969)

Trên cơ sở đó Giliberty và Bateman (1974) đã thiết kế ra một loạichỏm lưỡng cực (Bipolar) là sự kết hợp chỏm Moore và mũ ổ cối có lớp lótbằng nhựa

1976, Monk đã cải tiến chỏm lưỡng cực trở thành một loại chỏm có đặcđiểm như một ổ khớp nhân tạo (a ball and socket joint) và cho tới nay vẫnđược sử dụng rộng rãi và tỏ ra có nhiều ưu điểm, đặc biệt là tỷ lệ mòn ổ cối.

1987, Schwarz Lauster nghiên cứu 75 bệnh nhân TKHBP bằng chỏmlưỡng cực, thời gian theo dõi 51 tháng, trong đó kết quả tốt và rất tốt là 75 %,

tỷ lệ mòn ổ cối cũng giảm (3 %) Nghiên cứu của Bagger và Meyer cũng cho

tỷ lệ mòn ổ cối thấp (3-4 %)

Hình 1.7 Thay khớp háng bán phần bipolar

1.6.3.3 Thay khớp háng nhân tạo bán phần có xi măng.

Khớp có xi măng đã có nhiều cải tiến về cả vật liệu lẫn kỹ thuật nhằmgia tăng khả năng cố định khớp vào xương đùi và ổ cối Ngày nay, xi măngthường được sử dụng là polymethylmethacrylate

Sự gắn kết của xi măng dựa trên sự ổn định trên bề mặt giữa kim loại và

xi măng, xi măng và xương, chủ yếu khớp hỏng do lỏng chuôi Lỏng chuôiđược cho là hậu quả của 2 quá trình hoạt động cơ học và sinh học

Vỡ xi măng sau một quá trình vận động được xem là nguyên nhân chính(cơ học) gây nên trình trạng lỏng chuôi Tình trạng này dễ xảy ra hơn đối vớibệnh nhân có mức hoạt động lớn hoặc bệnh nhân có cân nặng lớn Các mảnh

vỡ nhỏ do quá trình mài mòn giữa nhựa (lót trong Cup) và kim loại (từ chỏm)

và các mảnh vỡ của xi măng gây ra một phản ứng sinh học tại xương, làm tiêuxương xung quanh chuôi, Cup, là nguyên nhân thứ 2 gây lỏng khớp (nguyênnhân sinh học).

Các mảnh vỡ nhỏ được hấp thu bởi đại thực bào xung quanh khớp nhântạo, tạo ra một phản ứng viêm của cơ thể để cố gắng loại bỏ chúng Phản ứngviêm này đồng thời loại bỏ một phần xương xung quanh khớp nhân tạo, tạonên hiện tượng tiêu xương, làm cho xương suy yếu và mất ổn định

Đối với người lớn tuổi, đặc biệt có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo, khithay khớp háng bán phần có xi măng thì xi măng có thể gây nhiều tác dụngphụ lên tim mạch và hô hấp, đặc biệt có thể ảnh hưởng xấu đến tính mạng.Chính vì thế ngày nay nhiều quan điểm, không nên thay khớp háng bán phần

có xi măng cho người cao tuổi [30] [31]

1.6.3.4 Thay khớp háng nhân tạo bán phần không xi măng.

Khớp không xi măng đặc biệt chú trọng đến khả năng mọc xương vào

bề mặt khớp nhân tạo để tạo sự gắn kết giữa xương và khớp Chính vì vậy,cấu trúc bề mặt của khớp nhân tạo không nhẵn mịn mà thô ráp, có nhiều hốcnhỏ Để kích thích tạo sự mọc xương vào bề mặt khớp, ngoài ra phủ một lớpchất có khả năng kích thích mọc xương HA (hydroxiapatite)

Để xương phát triển vào bề mặt khớp nhân tạo, bệnh nhân sau thaykhớp háng loại này không đi lại có tỳ trọng lượng ngay sau mổ như loại khớp

có xi măng mà phải dùng nạng đỡ trong thời gian đầu

1.6.3.5 Khớp háng bán phần bipolar chuôi dài.

Để khắc phục tình trạng lỏng khớp hay ổ gãy mất vững ở các bệnh nhân

có chất lượng xương kém, người ta đã đưa ra phương án sử dụng chuôi dàivới nguyên lý kết hợp 1 khớp háng bán phần bilopar với một đinh nội tủy

Theo Kunio Tkaoka và cộng sự đã báo cáo chỉ số chiều dài xương đùitrung bình ở người châu á với đại diện người Nhật Bản 40,6cm Năm 2013Zinqing Xing đã đưa ra một khái niệm tương đối về chiều dài chuôi [32]:

1.7 Tình hình thay khớp háng tại Việt Nam

Ở nước ta, Giáo sư Nguyễn Văn Nhân là người đầu tiên thực hiện phẫuthuật TKHBP bằng chỏm Moore năm 1961

Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã thay khớp háng toàn phần cho 1 bệnhnhân nam 37 tuổi bị cứng khớp háng 2 bên do viêm dính cột sống, chức năngvận động khớp háng sau phẫu thuật của bệnh nhân phục hồi tốt và được theodõi trên 10 năm Ông là phẫu thuật viên thay khớp háng toàn phần đầu tiên tạiViệt Nam [8]

Một số tác giả như Ngô Bảo Khang, Đặng Kim Châu, Nguyễn QuangLong, Đoàn Lê Dân là những người đi tiên phong trong vấn đề này Tuynhiên trong những năm gần đây thì phẫu thuật TKHBP mới được áp dụng ởnhiều trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước

Năm 1999, Nguyễn Tiến Bình báo cáo 126 bệnh nhân thay khớp hángtoàn phần và bán phần, trong đó báo cáo 54 trường hợp thay khớp háng toànphần kết quả sau phẫu đạt tốt và rất tốt là 83,6 %, khám kiểm tra được 53/72bệnh nhân TKHBP trong đó kết quả tốt và rất tốt đạt 72,9 %

Năm 2000, Ngô Bảo Khang báo cáo 113 trường hợp thay khớp háng (trong

đó có 80 trường hợp thay bán phần và 33 trường hợp thay toàn phần) kết quả thaykhớp háng toàn phần tốt và rất tốt 58 %, trung bình 33%, kém 9 % Thay khớpháng bán phần tốt và rất tốt là 72,5 %, trung bình 22,5 %, kém 5 % [34]

Năm 2001, Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân đã báo cáo kết quả phẫuthuật của 185 bệnh nhân thay khớp háng bán phần và toàn phần với tỷ lệ tốt

và rất tốt của thay khớp háng toàn phần là 80 % và của thay khớp háng bánphần là 77,1 % [35]

Năm 2011, Ngô Văn Toàn báo cáo 65 trường hợp TKHTP không ximăng tỷ lệ phục hồi vận động gấp háng > 900 đạt 95,38 % vận động đi lạibình thường [36]

 TKHBP điều trị gãy LMCXĐ ở người già tại Việt Nam

Năm 2008, Bùi Hồng Thiên Khanh báo cáo đầu tiên với 6 trường hợpbệnh nhân GLMCXĐ tuổi 72 đến 86, loại gãy III, IV, V theo phân loạiTronzo thu được kết quả khả quan [37]

Năm 2012, Nguyễn Mạnh Khánh đã báo cáo 26 trường hợp thay khớpháng bán phần trên bệnh nhân GLMCXĐ ở người cao tuổi kết quả 38,5 % rấttốt, 26,9 % tốt, 30,8% khá và chỉ có 3,8 % kém [38]

Năm 2013, Nguyễn Văn Dinh đã nghiên cứu 59 trường hợp phẫu thuậtTKHBP cho bệnh nhân GLMCXĐ cho kết quả: chủ yếu loại gãy A2 (79,9

%), 100 % không có biến chứng sau mổ, 100 % liền vết mổ thì đầu, kết quảchung rất tốt và tốt là 82 % [39]

Năm 2015, Nguyễn Đình Phú đã nghiên cứu 24 bệnh nhân phẫu thuậtTKHBP ở bệnh nhân GLMCXĐ cho kết quả rất tốt và tốt là 54,17 % [40]

Năm 2016, Võ Thành Toàn đã nghiên cứu 26 bệnh nhân phẫu thuậtTKHBP ở bệnh nhân GLMCXĐ cho kết quả rất tốt và tốt là 92,86 % [41]

Phương pháp phẫu thuật thay chỏm nhân tạo ưu điểm: Giúp bệnh nhân

có khả năng đi lại sớm, tránh được các biến chứng viêm phổi, liền lệch, khôngliền xương…

1.8 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật thay khớp háng bán phần.

1.8.1 Các điểm chú ý trong phục hồi chức năng thay khớp háng nhân tạo [42].

- Đề phòng trật khớp: 3 tháng đầu, cần đề phòng trật khớp háng nhân tạo

sau mổ Bệnh nhân cần tránh các tư thế trong sinh hoạt hàng ngày cũng nhưcác động tác tập nguy hiểm có thể dẫn tới trật khớp háng

- Đề phòng trật khớp ra sau: Bệnh nhân tuyệt đối không được làm các

động tác, cử động sau: Không được phối hợp cử động gập – khép và xoaytrong khớp háng; không được gập khớp háng quá 90 độ cả 2 kiểu: Gập đùi vềphía thân và gập thân về phía đùi hay ngả người ra trước; không được xoaytrong khớp háng quá tư thế trung tính trong khi gập khớp háng

- Đề phòng trật khớp háng ra trước: Bệnh nhân không được thực hiện các

động tác hoặc cử động sau: Không thực hiện động tác làm cầu, không nằmsấp, không được phối hợp cử động duỗi khớp háng và xoay ngoài, khi nằmngửa cần kê gối dưới khoeo để cho khớp háng gấp khoảng 30 độ, cần có gối

kê giữa 2 chân để duy trì tư thế dạng khớp háng khi nằm

Tóm lại, tránh nguy cơ trật khớp, người bệnh không nên:

o Gấp đùi quá nhiều về phía bụng.

o Xoay chân vào trong.

o Ngồi bắt chéo chân.

o Ngồi xổm, ngồi hố xí thấp.

o Cố cúi khom người khi đi tất, đi giầy.

o Nằm nghiêng về phía chân lành khi đi ngủ.

1.8.2 Các giai đoạn phục hồi chức năng

- Giai đoạn 1: Đến khi ra viện.

Ngày đầu sau mổ: Đánh giá tình trạng chung, tình trạng vết mổ, pháthiện các biến chứng tụ máu, chảy máu, thần kinh Đảm bảo tư thế đúng tại

giường: Giường được kê cao, đệm không lún Nằm ngửa, gối được kê giữahai chân duy trì tư thế dạng háng, gối kê ở dưới khoeo Bắt đầu bài tập bơm

cơ, bản chất là bài tập cơ đẳng trường theo chuỗi từ ngọn chi về gốc chi ( cửđộng ngón chân, cổ chân, cẳng chân, đùi, mông ) bài tập này có tác dụngtránh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Ngày thứ 2 – 3 sau mổ: Duy trì tư thế đúng tại giường, các biện phápphòng tránh trật khớp Huấn luyện bài tập tại giường, tư thế ngồi, tư thế đứng

Di chuyển với nạng hoặc khung trên mặt phẳng, tập lên xuống cầu thang

Ngày thứ 4 trở đi: Hướng dẫn cách tập tại nhà và dụng cụ hỡ trợ trongsinh hoạt, phòng tránh ngã

- Giai đoạn 2: Ra viện đến lần khám lại đầu tiên (4-6 tuần):

Thận trọng phòng tránh trật khớp Thực hiện bài tập tại nhà, tập đi, sau4-6 tuần có thể bỏ dần nạng tùy theo thích ứng của bệnh nhân Có thể bắt đầuchương trình tập dưới nước nếu như sẹo liền tốt Không được tập bài tập tăngcường sức mạnh cơ bằng hệ thông ròng rọc, không tập với tạ

- Giai đoạn 3: 6-12 tuần sau mổ:

Thực hiện các bài tập ở nhiều tư thế khác nhau như: Nằm sấp, nghiêngthận trọng tránh trật khớp

Bắt đầu tập với xe đạp lực kế không sức cản Không tập tăng cường sứcmạnh cơ với hệ thống ròng rọc và tạ Trở lại làm việc, các hoạt động sinh hoạthàng ngày

- Giai đoạn 4: Sau 12 tuần:

Trở lại các hoạt động thể thao giải trí Các môn thể thao cho phép như

đi bộ, đạp xe để luyện tập sức bền, cải thiện hô hấp, kiểm soát cân nặng

Không chơi các môn thể thao nặng như: Tennis, bóng chuyền, bống rổ.Không được lấy chân mổ làm trụ cho các hoạt động hàng ngày.

1.9 Thang điểm Harris

Đánh giá kết quả sau thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng

A Mức độ đau (44 điểm)

Điểm

o Rất ít, thỉnh thoảng, không ảnh hưởng đến vận động 40

o Đau nhẹ, không ảnh hưởng đến vận động bình thường, rất

hiếm khi phải dùng giảm đau 30

o Đau vừa, có hạn chế vận động, dùng thuốc giảm đau liên tục 20

o Phải dùng gậy khi đi lại dài 7

o Hai nạng, hoặc không đi lại được 0

3 Khoảng cách đi lại

o Chỉ trên ghế hoặc giường 0

C Chức năng vận động (14 điểm)

o Không thể ngồi 30 phút bất bất kỳ loại ghế nào 0

4 Tham gia các phương tiện giao thông công cộng

Xoay trong, xoay ngoài dưới 100

Chi lệch nhau hơn 3,2 cm (1,5 inch)

Tất cả không (4), có một trong các dấu hiệu trên (0)

90-100 điểm Rất tốt

70-79 điểm Trung bình

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Gồm 35 bệnh nhân được chẩn đoán GLMCXĐ do chấn thương ở ngườicao tuổi ≥ 60 tuổi, được phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo bán phần(Bipolar) chuôi dài không xi măng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng01/2013 đến tháng 01/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Các bệnh nhân GLMCXĐ do chấn thương ở người cao tuổi ≥ 60 tuổi

đã được phẫu thuật thay khớp háng bán phần chuôi dài không xi măng tạiBệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- Có đủ hồ sơ: tuổi, hoàn cảnh tai nạn, phim xquang, diễn biến điều trị

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Gãy xương bệnh lý: U xương, lao xương

- Tiền sử bệnh nhân bị liệt, không đi lại được trước khi gãy, những bệnh nhân

có sẵn tổn thương ở khớp háng, khớp gối hoặc xương đùi mà không đi lại được

- Bệnh nhân có hồ sơ hoặc địa chỉ không rõ ràng, thiếu phim Xquang chụptrước và sau phẫu thuật

2.1.4 Chỉ định phẫu thuật

- Bệnh nhân cao tuổi ≥ 60 tuổi

- Độ loãng xương theo Singh độ IV trở lên

- Phân độ ổ gãy theo A.O : A.2

- Cần ngồi dậy vận động sớm tránh các biến chứng loét, viêm phổi…