Đánh giá kết quả thay khớp háng bán phần lưỡng cực tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Đặc biệt thay khớp háng được chỉ định gần như tuyệt đối với những BN trên 60 tuổi bị gãy cổ xương đùi và hiện nay áp dụng với những bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi [1], [2], [18]

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THANH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN LƯỠNG CỰC TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN, NĂM 2016

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THANH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN LƯỠNG CỰC TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN CHIẾN

THÁI NGUYÊN, NĂM 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, 2016

Học viên

Nguyễn Thanh Hải

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y - Dược Đại học Thái Nguyên

- Lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Phòng Đào tạo Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

- Tập thể y, bác sỹ khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện trung ương Thái Nguyên

Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới đến TS Trần Chiến - người thầy

đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành bản luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, 2016 Học viên

Nguyễn Thanh Hải

iv

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý khớp háng 3

1.2 Một số gãy đầu trên xương đùi thường gặp 12

1.3 Tổng quan về phẫu thuật thay khớp háng bán phần 16

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4 Phương pháp thu thập thông tin 32

2.5 Xử lý số liệu 38

2.6 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 39

3.2 Kết quả phẫu thuật 41

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 48

Chương 4.BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 53

4.2 Kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phẫn lưỡng cực 56

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 66

KẾT LUẬN 69

1 Kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần theo Harris 69

2 Các yếu tố liên quan đến kết quả thay khớp háng bán phần 69

KIẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới và nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới và nghề nghiệp 39

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại khớp và thời gian từ khi gãy xương đến khi thay khớp 40

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại khớp và gãy cổ xương đùi 40

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu loại khớp với tình trạng được điều trị trước khi vào viện 41

Bảng 3.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu số lượng máu truyền với loại khớp háng 41 Bảng 3.7 Phân bố biến chứng sau mổ thay khớp háng 42

Bảng 3.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu thời gian phẫu thuật trung bình với loại khớp háng 42

Bảng 3.9 Phân bố đối tượng nghiên cứu thời gian nằm viện với loại khớp háng 43

Bảng 3.10 Kết quả chung khám lại sau 6 tháng theo Harris 43

Bảng 3.11 Kết quả thay khớp bán phần với giới tính 44

Bảng 3.12 Kết quả thay khớp bán phần với nhóm tuổi 44

Bảng 3.13 Kết quả thay khớp bán phần với nghề nghiệp 45

Bảng 3.14 Kết quả thay khớp bán phần với loại gãy 45

Bảng 3.15 Kết quả thay khớp bán phần với tình trạng được điều trị trước vào viện 46

Bảng 3.16 Kết quả thay khớp bán phần với chỉ số BMI 46

Bảng 3.17 Kết quả thay khớp bán phần với nguyên nhân chấn thương 47

Bảng 3.18 Kết quả thay khớp bán phần với loại khớp 47

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa kết quả thay khớp háng bán phần với giới tính 48

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kết quả thay khớp háng bán phần với nhóm tuổi 48

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kết quả thay khớp háng bán phần với nghề nghiệp 49

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa kết quả thay khớp háng bán phần với loại gãy 49

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa kết quả thay khớp háng bán phần với tình

trạng được điều trị trước khi vào viện 50

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa kết quả thay khớp háng bán phần với tình

trạng bệnh tăng huyết áp. 50

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa kết quả thay khớp háng bán phần với chỉ số

BMI 51

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa kết quả thay khớp háng bán phần với mức độ

đau của bệnh nhân lúc vào viện 51

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa kết quả thay khớp háng bán phần với nguyên

nhân 52

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các thành phần của khớp háng 3

Hình 1.2 Hình thể giải phẫu xương đùi 5

Hình 1.3 Các bè xương ở đầu trên xương đùi 6

Hình 1.4 Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ, chỏm xương đùi 8

Hình 1.5 Hệ thống dây chằng của khớp háng 9

Hình 1.6 Phân loại gẫy của AO 12

Hình 1.7 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwels 14

Hình 1.8 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden 15

Hình 1.9 Các lực tác động lên khớp háng 16

Hình 1.11 Hình minh họa khớp háng bán phần 20

Hình 1.12 Hình minh họa khớp háng bán phần 20

Hình 2.1 Minh họa tư thế bệnh nhân 34

Hình 2.2 Đường rạch da 35

Hình 2.3 Đánh trật chỏm xương đùi ra khỏi ổ cối 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy cổ xương đùi và gãy đầu trên xương đùi ở người cao tuổi hiện nay ngày càng phổ biến, do tuổi thọ cao lên cùng với đó là tỷ lệ người bị loãng xương cao [theo 1] Tỷ lệ gãy vùng đầu trên xương đùi là 80/100.000 dân và

dự kiến sẽ còn tiếp tục tăng do tuổi thọ tăng cao [54] Trước kia các phương pháp điều trị loại tổn thương này ở người cao tuổi đều không mang lại kết quả khả quan, người bệnh thường tử vong do bội nhiễm vì phải nằm tại chỗ kéo dài [1] Phẫu thuật thay khớp háng là một thành công lớn của nền y học nói chung và chuyên ngành chấn thương chỉnh hình nói riêng, nó mang lại cuộc sống cho hàng trăm nghìn người mỗi năm trên toàn thế giới Sau khi thay khớp háng, BN có thể chịu trọng lượng ngay lập tức và được khuyến khích để

di chuyển và thực hiện các vận động nhẹ nhàng, làm giảm thời gian nằm tại giường và giảm tỷ lệ biến chứng Đặc biệt thay khớp háng được chỉ định gần như tuyệt đối với những BN trên 60 tuổi bị gãy cổ xương đùi và hiện nay áp dụng với những bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi [1], [2], [18]

Thay khớp háng nhân tạo là thay thế những phần khớp háng đã bị hỏng, nguyên nhân do chấn thương hoặc bệnh lý mà không còn khả năng bảo tồn [21] Có hai loại: thay khớp háng toàn phần và thay khớp háng bán phần Trong đó thay khớp háng bán phần là một phẫu thuật ít phức tạp, thời gian ngắn, chi phí giảm, do đó phù hợp với những BN cao tuổi, sức đề kháng kém không thể chịu được cuộc mổ phức tạp và kéo dài

Hiện nay trên thế giới thay khớp háng bán phần ở BN trên 65 tuổi bị gãy cổ xương đùi và liên mấu chuyển đã trở thành thường quy Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 15.000 trường hợp thay khớp háng bán phần ở BN trên 65 tuổi [30], [33] Tại Nhật, có khoảng 2.500 đến 3.000 trường hợp gãy cổ xương đùi ở BN trên 65 tuổi được thay khớp háng bán phần [28]

Thay khớp háng bán phần là phẫu thuật lấy phần chỏm và một phần cổ xương đùi, được chỉ định cho những người tuổi đã cao có tổn thương vùng khớp háng Thay chỏm xương đùi trước đây thường dùng loại chỏm một khối còn gọi là đơn cực (unipolar) mà điển hình là chỏm Moore A.T hoặc Thompson Tuy nhiên, nó còn nhiều nhược điểm, biến chứng, do sự cọ xát giữa chỏm bằng kim loại cứng và ổ cối có cấu trúc sinh học sụn- xương, làm

ổ cối bị mài mòn đi nhanh chóng dẫn đến đau nhiều, thủng ổ cối

Nhằm khắc phục nhược điểm trên năm 1974, Gilberty R P đã thiết kế ra khớp háng bán phần lưỡng cực [37], có tác dụng làm giảm lực ma sát giữa chỏm bằng kim loại và ổ cối, nhờ có thêm một khớp trung gian ở giữa chỏm nhân tạo và ổ cối

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, từ năm 2011 đã tiến hành thay khớp háng bán phần lưỡng cực để điều trị gãy cổ xương đùi và gãy liên mấu chuyển xương đùi, kết quả bước đầu rất khả quan Để có đánh giá rõ ràng hơn về kết quả điều trị gãy cổ xương đùi và gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người bệnh trên 65 tuổi bằng phẫu thuật thay khớp háng bán phần lưỡng cực, các biến chứng có thể gặp trong và sau phẫu thuật, khả năng phục hồi và chất lượng sống của người bệnh sau điều trị, cũng như các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả thay khớp háng bán phần lưỡng cực tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thời gian từ 10/2013 đến 5/2016

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả thay khớp háng bán phần lưỡng cực tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý khớp háng

Khớp háng là khớp chỏm hình cầu lớn nhất của cơ thể gồm có: ổ cối, đầu trên xương đùi, bao khớp, dây chằng, gân và các cơ, mạch máu, thần kinh bao bọc xung quanh

Hình 1.1 Các thành phần của khớp háng [trích từ 7]

1.1.1 Giải phẫu học

1.1.1.1 Ổ cối:

- Lõm bằng 2/5 khối cầu do ba phần của xương chậu (phần chậu, phần

mu, phần ngồi) và sụn viền ổ cối tạo thành

- Hướng xuống dưới ra ngoài tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45o

và hướng ra trước một góc khoảng 15o Bờ dưới của ổ cối vát tạo thành khuyết ổ cối, là nơi xuất phát của dây chằng tròn

- Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu quanh ổ

cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [7]

- Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn khoảng 6% đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên do phải chịu lực nặng khi di chuyển (1,75 - 2,5mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong ổ cối (0,75 - 1,25mm) Sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn [10] Có một khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng tròn

- Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối

để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ổ cối Sụn viền rộng nhất ở vị trí sau dưới của ổ cối (6,4 ± 1,7mm) và dày nhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5 ± 1,5mm) sụn viền làm sâu thêm ổ cối làm giảm khả năng trật khớp khi vận động

Nắm được cấu trúc giải phẫu của ổ cối, phẫu thuật viên khi tiến hành thay khớp háng cần lưu ý tôn trọng sụn viền ổ cối lớp này tuy mỏng nhưng có vai trò quan trọng vì làm chắc cho ổ khớp nhân tạo do vậy không được cắt sụn viền trong thay khớp háng bán phần

1.1.1.2 Đầu trên xương đùi

Được chia thành bốn phần bao gồm: Chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển nhỏ

- Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu), ở tư thế thẳng đứng thì chỏm hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước Chỏm có lớp sụn bao phủ gần kín toàn bộ, lớp sụn nơi dày nhất ở trung tâm và mỏng dần về phía cổ xương đùi, khi thoái hoá khớp háng thì lớp sụn này bị tiêu, bong thành từng mảng Phía sau và dưới của đỉnh chỏm có một chỗ hõm không có lớp sụn bao phủ Đây chính là chỗ bám của dây chằng tròn, dây chằng tròn có nhiệm vụ là giữ chỏm trong ổ cối Đường kính của chỏm xương đùi thay đổi lớn bé tuỳ theo từng người, trung bình từ 38 - 60mm Giữa phần chỏm và phần xương đùi có một sụn tiếp hợp sụn này sẽ cốt hoá ở tuổi 16 làm cho chỏm dính chặt vào cổ xương đùi

Hình 1.2 Hình thể giải phẫu xương đùi [ trích từ 7]

- Cổ xương đùi:

Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong và dài khoảng 30 -40mm [5], [31] + Góc nghiêng: là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân xương đùi (góc cổ thân), bình thường là 1250

- 1400 [7], [22] Nếu góc này bị thay đổi sẽ ảnh hưởng đến các cánh tay đòn chịu lực trong thay khớp nhân tạo + Góc xiên: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi cầu đùi, bình thường khoảng 10º - 150

có khi lên tới 300 Hiểu rõ về góc nghiêng, góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật thay khớp háng một cách chính xác [13], [21]

- Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm tới thân xương đùi do đó

nó có cấu trúc rất đặc biệt Cấu tạo vùng cổ xương đùi gồm:

+ Được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè xương và

hệ thống vỏ xương đặc Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung

của cổ xương gọi là vòng cung Adam Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dưới dày hơn

+ Lớp xương xốp có cấu trúc gồm:

 Nhóm bè chính chịu lực ép xuất phát từ phía dưới cung Adam hướng thẳng đứng lên trên chỏm xương đùi và kết thúc ở trước hố dây chằng tròn, bè này dày, sít và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm

 Nhóm bè phụ chịu lực ép đi từ vòng cung Adam tỏa về phía mấu chuyển lớn Nhóm bè này mảnh và thưa hơn nhóm bè chính [1], [2], [21]

 Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn đi từ nền tới đỉnh của mấu chuyển lớn và chạy dài theo điểm bám của cơ mông

 Nhóm bè chính chịu lực căng bao gồm những bè xương dày và chắc

đi vòng cung từ dưới mấu chuyển lớn đến tận hết ở dưới chỏm

 Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm những bè xương mảnh hỗ trợ cho nhóm chính, nó đi từ mấu chuyển nhỏ tỏa lên trên

Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi

là tam giác Ward, đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi [1], [22]

Hình 1.3 Các bè xương ở đầu trên xương đùi [1]

- Mấu chuyển lớn: Là nơi bám của khối cơ mông và chậu hông mấu chuyển, có hai mặt và bốn bờ

+ Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay, đây chính là nơi bắt đầu khoan ống tuỷ xương đùi để đặt chuôi khi phẫu thuật thay khớp háng

+ Mặt ngoài thì lồi, có bốn bờ, là điểm bám của khối cơ xoay đùi

- Mấu chuyển bé lồi ở phía trong, phía dưới là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu

1.1.1.3 Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi

Vùng cổ chỏm xương đùi được cấp máu từ ba hệ thống mạch nuôi chính

là động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và động mạch dây chằng tròn

- Động mạch mũ đùi ngoài: Xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng

ra trước và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên để nối với động mạch mũ đùi trong

- Động mạch mũ đùi trong: Xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng ra sau cũng cho các nhánh trên, nhánh trước và nhánh dưới để nối với động mạch mũ đùi ngoài và đi vào cổ chỏm xương đùi

Nhánh lên của động mạch mũ đùi ngoài có các nhánh nối với động mạch

mũ đùi trong hình thành một lưới động mạch nằm dưới bao hoạt dịch khớp đi vào nuôi vùng cổ chỏm

Tất cả các nhánh này đều nằm dưới bao hoạt dịch

- Động mạch dây chằng tròn: Xuất phát từ động mạch bịt, động mạch này chỉ cung cấp máu cho một phần chỏm xương đùi ở xung quanh hố dây chằng tròn và lại không hằng định

Hình 1.4 Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ, chỏm xương đùi [trích từ 7]

Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi như trên, nên khi gãy cổ xương đùi hoặc gãy chỏm thì hệ thống cấp máu cho vùng cổ chỏm dễ bị tổn thương Do vậy khi gẫy cổ xương đùi, đặc biệt là gãy di lệch nhiều thì khả năng liền xương rất kém, khả năng khớp giả, hoại tử chỏm và thoái hóa hỏng khớp là rất cao

ổ chảo, phải dọn sạch phần mềm ở đáy ổ chảo

+ Các dây chằng ngoài khớp bao gồm:

 Dây chằng chậu đùi: Đi từ gai chậu trước dưới tách ra làm hai bó

và đều đính vào đường liên mấu trước Bó trên dày từ 8-10mm, rộng từ 10-20mm đi từ xương chậu đến mấu chuyển lớn, bó này nằm ngang Bó dưới mỏng hơn bám vào mấu chuyển nhỏ chạy thẳng đứng giữ cho đùi không duỗi quá ra sau khi đứng Dây chằng chậu đùi là dây chằng dài và khoẻ nhất khớp háng

 Dây chằng mu đùi: ở mặt trước bao khớp, đầu trên bám vào ngành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé, dây chằng này hợp với 2 bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét của chữ N (dây chằng Bertin)

 Dây chằng ngồi đùi: ở phía sau thì bám vào ổ khớp, các thớ đi lên vòng ra sau cổ khớp rồi bám vào mấu chuyển lớn

Ngoài các dây chằng kể trên ở phía sau và phiá dưới bao khớp còn có dây chằng vòng Dây chằng này có tác dụng giữ chỏm vào ổ cối

Ngoài ra khớp háng còn được giữ chắc bởi một hệ thống các cơ dầy và khoẻ bao bọc xung quanh gồm cơ mông lớn, mông nhỡ và các cơ chậu hông mấu chuyển…

- Bao hoạt dịch khớp: Là một màng mỏng phủ mặt trong bao khớp gồm 2 phần + Phần chính: Đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối lót mặt trong bao khớp rồi quặt lên trên tới chỏm xương đùi để dính vào sụn của chỏm xương đùi

+ Phần phụ: Bao quanh dây chằng tròn bám vào chu vi đáy hố dây chằng tròn và ổ cối

Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là chất hoạt dịch khớp giúp cho khớp hoạt động dễ dàng, khi thay khớp háng bao hoạt dịch hầu như không còn tiết dịch khớp

1.1.2 Đặc điểm sinh lý khớp háng

1.1.2.1 Chức năng chịu lực

Khớp háng là khớp lớn nhất và cũng là khớp chịu lực tỳ nén lớn nhất cơ thể Theo Calandruccio R.A [30], khớp háng có thể chịu tải 3,5 đến 5 lần trọng lượng của cơ thể khi đứng thẳng

Khi đi, trong trường hợp chống chân, chỏm xương đùi chịu lực tải bằng tổng lực cơ giang và thể trọng, lực này có thể gấp 3 lần trọng lượng cơ thể [30] Khi chuyển từ tư thế ngồi sang tư thế đứng, lên xuống cầu thang hay chạy nhảy…, lực tải này có thể gấp 10 - 12 lần trọng lượng cơ thể

Trong quá trình vận động: đi lại, chạy nhảy, nghiêng người ra trước, ra sau, sang bên… vị trí trọng tâm của khớp thay đổi, do đó các lực tác động lên khớp háng cũng thay đổi, đặc biệt là khi háng gấp lực bẻ này tăng lên nhiều

lần Các lực tác động lên khớp háng không liên tục mà có tính chất chu kỳ, lúc

có lúc không, lúc rất mạnh, đột ngột, lúc hoàn toàn thư giãn Trong 1 năm con người ta có hàng triệu bước đi với các lực có cường độ khác nhau và hướng thay đổi Đây chính là nguyên nhân quan trọng gây ra thoái hoá khớp [34]

Khớp háng thay đổi đột ngột với một lực ép quá lớn sẽ làm gãy các bè xương vùng cổ chỏm xương đùi, làm cho xương chùn lại còn gọi là gãy xương vi thể Đặc biệt ở người già các mạch là một trong những khớp chịu lực theo chiều đứng của cơ thể, khi phải chịu lực tải lớn và kéo dài máu nhỏ nuôi xương bị tắc, sự nuôi dưỡng của đầu trên xương đùi bị giảm, các bè xương chịu lực do mất chất vôi ngày càng mỏng, vì vậy chỉ cần một lực chấn thương nhỏ cũng dẫn đến gãy xương, thậm chí nhiều trường hợp không có chấn thương nhưng xương bị thưa không chịu nổi các lực tác động của trọng lượng cơ thể khi đi lại gây gãy xương vi thể Trên lâm sàng khi chụp phim X- quang hoàn toàn không thấy hình ảnh đường gãy xương nhưng BN rất đau [9] Đây cũng là lý do giải thích vì sao tỷ lệ thoái hoá khớp háng nói riêng và các khớp chịu tải lớn như khớp gối, khớp cổ chân ở người châu âu lớn hơn người Việt Nam

1.1.2.2 Chức năng vận động của khớp háng

* Chức năng vận động

- Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay trong, xoay ngoài Theo Robert J thì biên độ vận động khớp háng bình thường của người lớn là:

+ Gấp / duỗi: 1300/00/100

+ Dạng / khép: 500/00/300

+ Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450

Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động cũng khác nhau [56], [12]

Chức năng vận động của khớp háng còn bị ảnh hưởng bởi tư thế cột sống thắt lưng và tầm vận động của khớp gối kế cận Khớp háng gấp được 1200

với khớp gối co và chỉ gấp được 900

khi khớp gối duỗi Khi tuổi càng cao, tầm hoạt động của khớp càng giảm do vậy bước đi của tuổi trẻ thường dài hơn bước đi của người lớn tuổi

1.2 Một số gãy đầu trên xương đùi thường gặp

1.2.1 Gãy liên mấu chuyển xương đùi theo AO

Các tác giả AO [39], chia liên mấu chuyển xương đùi thành 3 nhóm chính A1 - A2 - A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm: A1.1; A1.2; A1.3;…

Hình 1.6 Phân loại gẫy của AO

- Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:

+ A1 – 1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển

+ A1 – 2: Đường gãy liên mấu chuyển

+ A1 – 3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé

- Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức

+ A2 – 1: Gãy có một mảnh rời

+ A2 – 2: Gãy có 2 mảnh rời

+ A2 – 3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời

- Loại A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược)

+ A3 – 1: Đường gãy đơn giản (chéo, chếch lên)

+ A3 – 2: Đường gãy đơn giản (ngang)

+ A3 – 3: Gãy A3 – 1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ

* Ý nghĩa lâm sàng của phân độ gãy liên mấu chuyển xương đùi theo AO:

- A1: Là loại gãy vững dễ nắn chỉnh

- A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt là A2 – 3

- A3: Là loại gãy rất không vững, dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép

1.2.2 Gãy cổ xương đùi

Cổ xương đùi có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mấu chuyển, hay gặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam

Có nhiều cách phân loại gãy cổ xương đùi tùy theo các tác giả như linton, pauwels, garden, delbet, boehler Hiện nay hay sử dụng cách phân loại như sau:

1.2.2.1 Phân loại theo linton [trích từ 22]

- Gãy sát chỏm: đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của chỏm xương đùi, loại này tiên lượng nặng, rễ hoại tử chỏm xương đùi

- Gãy ngang cổ: đường gãy nằm giữa chỏm và hai mấu chuyển

- Gãy nền cổ: đường gãy đi qua phần nền cổ nối với hai mấu chuyển Loại này tiên lượng tốt hơn hai loại trên nếu điều trị bằng phương pháp kết hợp xương

1.2.2.2 Phân loại dựa trên góc tạo bởi hướng đường gãy và mặt phẳng ngang theo pauwels [22]

Pauwel 1: góc 300

Pauwel 2: góc 500

Pauwel 3: góc 700

Hình 1.7 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwels

Góc này càng lớn thì tiên lượng càng nặng, điều trị gặp khó khăn và thường để lại di chứng Pauwels cho rằng: khi BN đứng góc lớn sẽ không tạo nên sức ép giữa hai đầu xương gãy và có xu hướng làm toác diện gẫy

1.2.2.3 Phân loại theo mức độ di lệch ổ gãy theo Garden [22], [28]

Năm 1961, Garden đó đưa ra cách phân loại sự di lệch này dựa vào sự di lệch của các bè xương, chia làm 4 độ:

- Garden 1: gãy xương không hoàn toàn, không di lệch, ở các bè xương

bị bẻ gấp nhưng không rời cong ra ngoài, loại này thường có thể là gãy rạn và gãy cài

- Garden 2: gãy hoàn toàn nhưng không di lệch, các bè xương không rời nhau, hướng vẫn như cũ

- Garden 3: gãy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch phía trước bị rách, phía sau còn nguyên vẹn, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang

- Garden 4: gãy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch bị rách, các bè xương hướng lên trên di lệch hoàn toàn, chỏm trở lại vị trí bình thường trong ổ cối

Hình 1.8 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden

- Trong 4 loại gãy trên thì Garden 3, 4 là hai loại gãy nặng nhất do đầu xương di lệch làm tổn thương gần như hoàn toàn các nguồn cung cấp máu tới chỏm (kể cả động mạch cổ lớn - nguồn cấp máu quan trọng nhất) Điều trị loại gãy Garden 1, 2 tương đối đơn giản, ít biến chứng

- Điều trị gãy cổ giải phẫu xương đùi ở người trẻ tuổi, gãy di lệch ít thì việc điều trị bảo tồn cũng khả quan Nhưng với gãy di lệch nhiều (Pauwels 3, Garden 3, 4), gãy nát chỏm thì việc điều trị là hết sức khó khăn, với những người lớn tuổi (khoảng từ 50 - 70 tuổi), hiện tượng loãng xương, thưa xương

đó xảy ra thì việc điều trị bảo tồn chỏm xương đùi cũng rất khó

- Hiện nay các tác giả chủ trương mổ kết hợp xương cho những BN trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch ít, thay khớp háng toàn phần cho những gãy

phức tạp di lệch nhiều mà tuổi chưa quá cao và thay chỏm cho những người bệnh cao tuổi (≥ 65 tuổi)

1.3 Tổng quan về phẫu thuật thay khớp háng bán phần

Thay khớp háng bán phần là phẫu thuật cắt bỏ cổ chỏm xương đùi, sụn

và ổ chảo đuợc giữ nguyên thay vào đó bằng một khớp nhân tạo nhằm phục hồi chức năng vốn có của nó Khớp háng bán phần không chỉ thay thế các phần khớp hư hỏng mà còn làm tăng đúng mức chiều dài cánh tay đòn cơ giang, chuyển hướng các lực tác dụng, tái lập lại cân bằng cơ sinh học để có một khớp háng hoàn toàn mới nhằm bảo đảm chức năng trong suốt quãng đời còn lại của người bệnh

1.3.1 Cơ sinh học và cấu tạo khớp háng bán phần

1.3.1.1 Cơ sinh học

- Trọng lượng cơ thể tạo một lực tải lên đầu xương đùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng (BX) Người ta tính được rằng, bình thường cánh tay đòn gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ giang (AB), khi đứng trên một chân nhóm cơ giang phải tạo một lực gấp 2,5 lần thể trọng mới giữ được xương chậu không

bị xệ xuống Khi đi, đầu xương đùi chịu lực tải bằng tổng lực cơ giang và thể trọng có thể lên tới 3 lần trọng lượng cơ thể Khi chuyển từ ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy nhảy … lực tải có thể tăng lên 10 - 12 lần

Hình 1.9 Các lực tác động lên khớp háng [trích theo 14]

BX: Cánh tay đòn thể trọng

AB: Cánh tay đòn cơ giang

- Một số vấn đề rất quan trọng trong khớp háng bán phần là lập lại cân

bằng cơ sinh học khớp háng, bằng cách tăng hợp lý cánh tay đòn cơ giang

Trong nhiều bệnh lý khớp háng như thoái hóa khớp háng, viêm đa khớp dạng

thấp, trật khớp háng bẩm sinh v.v… tỷ lệ này còn cao hơn nhiều

- Có 3 cánh để tăng cách tay đòn cơ giang [29]:

+ Đặt chảo sâu bên trong để chuyển tâm chỏm Theo Chamley nếu đạt

được cánh tay đòn thể trọng bằng cánh tay đòn cơ giang, nghĩa là tỷ lệ gần

1/1, lực tải của khớp háng toàn phần có thể giảm tới 30%

+ Đặt lại mấu chuyển lớn ở vị trí xa hơn chỗ cũ nhằm tăng thêm độ dài

AB, tức là tăng chiều dài cánh tay đòn cơ giang

+ Dùng chuôi có ốp xét thích hợp: ốp xét - đầu chuôi là khoảng cách từ

trục của chuôi tới tâm chỏm Aileen C, cho rằng vị trí chuôi được xem là tốt

khi góc cổ thân xương đùi khoảng 130º - 140º ở vị trí này khớp nhân tạo sẽ

giảm lực bẻ và tăng lực tải dọc trục do đó làm tăng đáng kể độ bền của khớp

nhân tạo [27]

1.3.1.2 Cấu tạo của khớp háng bán phần

* Vật liệu chế tạo khớp: Hiện nay vật liệu để chế tạo khớp háng bán phần

có những loại chính sau:

- Kim loại: Là nguyên liệu chính làm nên khớp háng nhân tạo, thường là

hợp kim, căn cứ vào thành phần kim loại chính ta có ba loại chủ yếu sau:

+ Hợp kim chủ yếu là sắt

+ Hợp kim chủ yếu là titan

+ Hợp kim chủ yếu là cobalt

- UHMWPE (Ultrahigh molecular weight polyethylene): Là vật liệu

chính để làm nên chảo của KHBP Nó là một hợp chất nhựa cao phân tử bảo

đảm độ cứng chắc Người ta đo được lực ma sát trong khớp bình thường

là 0,008 đến 0,002 Công trình của Walker và Bullough cho thấy lực ma sát

KL - KL là 0,08, KL- hợp chất nhựa UHMWPE là 0,02 Vì vậy cho đến nay vật liệu làm nên khớp háng bán phần là chỏm bằng kim loại, chảo bằng hợp chất nhựa UHMWPE

- Xi măng (ciment): là vật liệu được dùng để gắn khớp nhân tạo vào xương Xi măng (polymethylmethacrylate, PMMA) là một hỗn hợp phần bột (gồm prepolymerizid PMMA và barium sulfate) và dung dịch (methylmethacrylate monomer) Mục đích sự hiện diện của barium sulfate là cản quang, để đánh giá chất lượng của xi măng về sau này Khi hai phần này tiếp xúc với nhau sẽ cho ra một hỗn hợp sệt và cứng dần đến lúc cứng hẳn, gắn chặt các phần khớp nhân tạo vào xương Thông thường từ lúc trộn lẫn vào nhau tới lúc cứng hẳn là 10-12 phút, có loại nhanh hơn hoặc chậm hơn Xi măng không phải là hồ, không có độ dính, bề mặt khớp nhân tạo càng nhám

xi măng càng bám chặt Xi măng rất bền với lực ép (compression) nhưng rễ

vỡ với lực căng (tension) và lực xé Theo Wild và Greewald xi măng có độ cứng khoảng một nửa xương xốp Khi đặt xi măng rất cần thiết phải ép chặt vào xương xốp, tránh để những khoảng trống rỗng giữa kết liệu và xương Trong phức hợp xương - xi măng - khớp nhân tạo thì xi măng được coi là khâu yếu nhất, thường bị lỏng, vỡ sau 5 -10 năm và khi mổ lại lấy xi măng cũ

ra không hề rễ ràng, nên đã có khung hướng sử dụng các khớp không có xi măng Hiện nay trên thế giới vẫn tồn tại hai trường phái dùng xi măng và không dùng xi măng và trường phái trung hòa có thể dùng hoặc không

- Gốm ( ceramic ): hiện nay được sử dụng làm chỏm thay cho KL Độ bào mòn ít, lực ma sát giảm

Hình 1.10 Cấu tạo chuôi

* Các bộ phận chính của khớp háng bán phần

Có nhiều KHBP do nhiều hãng khác nhau sản xuất, nhưng về cơ bản một KHBP có hai bộ phận chính là: Chuôi và chảo

- Chuôi (stem) có: Chỏm, cổ, thân chuôi, mũi chuôi, ngấn

Vài khái niệm:

+ Tâm chỏm: Chỏm khớp háng nhân tạo có hình nửa quả cầu Tâm chỏm chính là tâm của quả cầu đó

+ Ốp xét đầu - chuôi: Là khoảng cách giữa tâm chỏm và trục chuôi + Chiều dài cổ: Là khoảng cách từ tâm chỏm đến ngấn

+ Góc cổ thân: Là góc hợp bởi trục chuôi và trục cổ

+ Chiều dài chuôi: Là khoảng cách từ ngấn đến mũi chuôi

Gần đây có loại chuôi - chỏm rời với mục đích tăng giảm chiều dài

cổ với các cỡ chỏm khác nhau Ví dụ với chỏm chuẩn chiều dài cổ là 35 mm Với chỏm (+1) chiều dài cổ là 38,5 mm Với chỏm (+2) chiều dài cổ là 42 mm …

Ngoài ra có loại chuôi - cổ - chỏm rời với mục đích ngoài tăng giảm chiều dài cổ còn có thể tăng giảm độ nghiêng trước của cổ [40]

- Chảo (Cup)

+ Là phần khớp nhân tạo thay cho ổ cối nguyên thủy Chất liệu thường được dùng hiện nay để làm ổ cối là UHMWPE, là hợp chất nhựa cứng, chịu đựng tốt với độ mòn, có lực ma sát nhỏ, ngoài ra còn có loại ổ cối bằng hợp kim hoặc bằng Ceramic

+ Chảo có đường kính ngoài và đường kính trong Đường kính ngoài từ 34-76 mm được tùy chọn theo độ lớn ổ cối của BN Đường kính trong thường

là 22, 26, 28, 32 mm ứng với chỏm Viền quanh ổ cối thường có những vòng sắt nhìn được trên XQ để đánh giá độ ngã và độ nghiêng của ổ cối so với xương chậu ổ cối có hố là nơi chứa chỏm, thường thường hố đồng tâm với ổ cối, nhưng cũng có loại hố lệch tâm

Hình 1.11 Hình minh họa khớp háng bán phần [trích từ 14]

Hình 1.12 Hình minh họa khớp háng bán phần [trích từ 14]

1.3.2 Đường mổ vào khớp háng

Có nhiều đường mổ vào khớp háng, tuy nhiên để thay khớp háng bán phần các tác giả thường chọn một trong hai đường:

1.3.2.1.Đường vào trước bên (đường Hardinge)

- Kỹ thuật: BN nằm ngửa mông bên mổ kê cao, đường rạch da bắt đầu

từ phía dưới và phía ngoài của gai chậu trước trên khoảng 4 cm, rạch thẳng xuống dưới qua mấu chuyển lớn và đi dọc xuống dưới ở mặt ngoài đùi Chiều dài của đường rạch là 15 cm và mấu chuyển lớn là điểm giữa của đường rạch này Mở cân dọc theo đường rạch da, bộc lộ cơ mông nhỡ ở trên mấu chuyển lớn và cơ rộng ngoài ở dưới mấu chuyển lớn Xẻ dọc 2 cơ này ở 1/3 trước và 2/3 sau, khi đó bộc lộ được bao khớp Rạch mở bao khớp hình chữ T để bộc

1.3.2.2 Đường mổ phía sau ngoài (đường Gibson)

- Kỹ thuật: BN nằm nghiêng 900 trên bàn mổ Đường rạch da từ gai chậu sau trên đến mấu chuyển lớn rồi dọc theo xương đùi 3 - 5 cm Rạch cân theo đường rạch da Lúc này chân sẽ áp và xoay trong, cắt sát xương những

cơ bám phía sau gồm nhóm cơ xoay ngoài đùi và bộc lộ khớp háng từ phía sau Cắt bao khớp và trật khớp háng ra sau

- Ưu điểm:

+ Đường mổ này cho phép bộc lộ khớp dễ, quan sát rõ những thay đổi bệnh lý cấu trúc của ổ cối

+ Trong trường hợp viêm khớp làm cho bao hoạt dịch dày lên đường

mổ này cho phép cắt bỏ bao hoạt dịch dễ dàng

+ Ít tổn thương phần mềm, ít mất máu

- Nhược điểm:

+ Có thể gây tổn thương dây thần kinh hông to

+ Nếu không phục hồi hệ thống giữ khớp phía sau thì có nguy cơ sai khớp sau mổ

Ngoài ra còn có một số đường mổ khác nữa nhưng theo Aderso L.D Đã nhấn mạnh rằng: “Chẳng có đường mổ nào vào khớp háng để thay khớp háng

là tốt nhất trong mọi trường hợp, việc lựa chọn đường mổ còn tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và thói quen của phẫu thuật viên”

1.3.3 Lịch sử thay khớp háng trên thế giới

Trước kia một số tác giả dùng vật liệu ngà voi để thay chỏm xương đùi

để bọc lót chỏm nhưng không đạt kết quả vì dễ lỏng chỏm và không chịu được lực tỳ nén

- Năm 1923, Smith-P lần đầu dùng thuỷ tinh để bọc chỏm xương đùi nhưng thất bại do dễ vỡ Sau tác giả tiếp tục và cải tiến dùng vật liệu là hợp kim Chrom và Coban để tạo hình chỏm và đã thành công được 50% các trường hợp Tuy nhiên nó cũng không vững, không sửa được ngắn chi và gây đau nhiều sau khi bọc chỏm [theo 33]

- Năm 1940, Moore A.T và Bohlman đã chế tạo thành công chỏm bằng thép không gỉ để thay cho BN bị u đầu trên xương đùi cho kết quả ban đầu tương đối tốt [42]

- Năm 1946, hai anh em nhà phẫu thuật viên người Pháp là Jean J và Robet J đã chế tạo ra chỏm xương đùi bằng Acrilic và áp dụng thay khớp háng cho kết quả rất tốt ngay sau mổ Nhưng sau thời gian theo dõi ổ cối bị mài mòn nhanh dẫn đến thủng ổ cối [36]

- Năm 1950, Moore A.T đã cải tiến làm chuôi dài hơn và đã khắc phục được một phần về vấn đề lỏng chuôi [42]

- Năm 1954, Thompson và cộng sự đã báo cáo kết quả phẫu thuật thay chỏm của mình ngay sau mổ rất tốt, nhưng sau đó ổ cối bị mài mòn đi nhanh chóng và BN đau trở lại Sau đó các tác giả như Philpe W, McKee F,… đã thiết kế ra KHBP bằng kim loại Kết quả bước đầu tốt hơn chỏm Moore nhiều, nhưng thời gian sau thì lực ma sát mài mòn cả ổ cối và chỏm dẫn đến khớp nhân tạo bị lỏng và bệnh nhân đau nhiều [44]

- Năm 1960, John C người Anh đã khám phá ra hai nguyên lý:

+ Nguyên lý ma sát giảm đi khi 2 phần tiếp xúc có bản chất khác nhau + Nguyên lý sử dụng xi măng xương để cố định khớp nhân tạo

Tác giả đã thiết kế ra KHBP mà chỏm bằng kim loại còn ổ cối bằng Teflon Loại khớp này ra đời là một bước ngoặt trong lịch sử phát triển của phẫu thuật thay khớp [47], [50] Tuy nhiên, nhựa Teflon bị vỡ tuy có độ mài mòn ít, đến năm 1970 nhựa Polyethylene có trọng lượng phân tử siêu cao ra đời (UHMWPE) loại này có độ mài mòn rất thấp, khả năng chịu lực tương đối tốt [49]

- Năm 1974, Giliberty R.P và Bateman J.E người Canada đã thiết kế ra khớp háng bán phần lương cực [37] Khớp này có tác dụng làm giảm lực ma sát giữa chỏm bằng kim loại và ổ cối nhờ có thêm một khớp trung gian ở giữa chỏm nhân tạo và ổ cối đã hạn chế được 1 phần nhược điểm của chỏm Moore

- Trong những năm 1980, kiểu dáng khớp mới đó được giới thiệu, là loại khớp gắn trực tiếp vào xương mà không cần xi măng Nói chung, loại khớp này được thiết kế có kích thước lớn hơn và dài hơn so với khớp có xi măng Khớp không xi măng đặc biệt chú trọng đến khả năng “mọc” xương vào bề mặt khớp nhân tạo (bone ingrowth) để tạo sự gắn kết giữa xương và khớp Chính vì vậy, cấu trúc bề mặt của khớp không nhẵn mịn như khớp có xi măng

mà thô ráp, có nhiều hốc nhỏ Để kích thích tạo sự mọc xương vào bề mặt khớp, các nhà sản xuất cũng cho phủ lên bề mặt khớp nhân tạo những hợp chất có khả năng kích thích sự mọc xương, gọi là chất HA (Hydroxiapatite)

Để xương phát triển vào bề mặt khớp nhân tạo, BN sau thay khớp háng loại này không đi lại, có tỳ trọng lượng ngay sau mổ như loại khớp có xi măng mà phải dùng nạng trợ đỡ trong thời gian đầu

Ban đầu người ta hy vọng rằng, khớp không xi măng sẽ loại trừ được các nhược điểm của khớp có xi măng như lỏng chuôi do tiêu xương, vỡ xi măng Mặc dù thiết kế khớp không xi măng được đánh giá là có khả năng mang lại kết quả tuyệt vời và lâu dài, tuy nhiên lỏng khớp vẫn xẩy ra khi sự mọc xương

ăn vào bề mặt chuôi không đạt được

Cũng như khớp có xi măng, khớp không xi măng cũng có phản ứng sinh học dẫn đến tiêu xương khi hiện tượng bào mòn của khớp xẩy ra Chính vì vậy, nghiên cứu chất liệu để hạn chế tối đa sự bào mòn khớp đang là hướng đi hiện tại và tương lai của các nhà sản xuất khớp

Khớp không xi măng được chỉ định cho người trẻ hơn, mức độ hoạt động cao, chất lượng xương cũng tốt

1.3.4 Phẫu thuật thay khớp háng ở Việt Nam

- Có thể nói Trần Ngọc Ninh là phẫu thuật viên đầu tiên của Việt Nam thay khớp háng Sau phẫu thuật chức năng vận động khớp háng phục hồi tốt

và theo dõi được trên 10 năm [8]

- Năm 1975 Nguyễn Văn Nhân thay khớp Sivach cho BN mất đoạn đầu trên xương đùi 6 cm, sau phẫu thuật BN đi lại được nhưng ngắn chi 2cm [10]

- Năm 1978 Ngô Bảo Khang tại bệnh viện Việt - Đức được sự giúp đỡ của các chuyên gia Cộng Hòa Dân Chủ Đức đã thay KHBP cho kết quả sau phẫu thuật BN hết đau và phục hồi chức năng khớp háng tốt [16]

- Sau đó một thời gian phẫu thuật thay khớp háng bị lắng xuống và cho đến những năm 90 của thế kỷ XX kỹ thuật nay lại được thực hiện trở lại

- Năm 1992 Lê Phúc tại trung tâm CTCH thành phố Hồ Chí Minh đã báo cáo thay khớp háng, kết quả sau phẫu thuật BN hết đau đi lại tốt [21]

- Năm 2001, Nguyễn Tiến Bình và cộng sự báo cáo 126 BN với 128 khớp háng được thay bao gồm: 54 BN được thay KHTP, 72 BN được thay khớp bán phần tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108, khám kiểm tra được

76 BN kết quả tốt và rất tốt là 60,86%; 2 BN thay khớp háng hai bên [3] Tại hội nghị CTCH lần thứ 5 (2006) tác giả đã báo cáo 152 trường hợp thay KHBP thì có 6 trường hợp thay khớp háng hai bên [2], [3]

- Trong báo cáo của Lê Thanh Hải và cộng sự 5/2006 tại hội nghị CTCH lần thứ 5 có 468 trường hợp thay KH không xi măng và có xi măng tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 Thời gian theo dõi trung bình 7,25 năm, kết quả rất tốt là 17,7% ; tốt là 27,1% ; vừa là 27,5% ; xấu là 3% [13] Cũng trong hội nghị này Nguyễn Hữu Tuyên báo cáo 110 trường hợp thay KH tại Bệnh viện E - Hà Nội với thời gian theo dõi lâu nhất là 6 năm gần nhất là 1 năm kết quả tốt là 60,3% ; khá là 30,3% và xấu là 2,7% [13]

- Tác giả Trần Đình Chiến trong Tạp chí Y dược học Quân sự số 30/2002 đã báo cáo 142 BN thay khớp háng tại Bệnh viện 103, kết quả tốt và rất tốt là 79,57% ; khá là 11,97% ; vừa là 4,23% và xấu là 4,23% [4] Tại hội nghị CTCH lần thứ 5 (2009) tác giả đã báo cáo 24 trường hợp thay khớp háng bán phần bằng can thiệp tối thiểu [5]

- Năm 2012, Trần Mạnh Hùng trên Tạp chí Y học Quân sự số 7, 3/2012, thay 94 khớp háng toàn phần không xi măng cho BN trẻ dưới 50 tuổi tại Bệnh viện 108, cho kết quả: rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ 96,15% ; trung bình và kém 3,85% [15]

- Năm 2014, Trần Trung Dũng trong báo cáo nghiên cứu phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho 30 BN cao tuổi, bị gãy cổ xương đùi tại bệnh viện Việt Đức, với kết quả: Rất tốt và tốt 93,3%; trung bình và kém 6,7% [12]

- Thay KHBP ở nước ta trong những năm gần đây đã có những thành tựu rất đáng kể, tuy nhiên đây là một kỹ thuật phức tạp đòi hỏi phải có đội ngũ chuyên khoa sâu, nhiều kinh nghiệm với trang thiết bị đồng bộ, chuyên dụng

nên phẫu thuật này chỉ có thể thực hiện được ở những bệnh viện lớn, trung tâm chỉnh hình hiện đại, do đó việc đào tạo phẫu thuật viên để phát triển sâu rộng kỹ thuật này vẫn còn hạn chế BN thay khớp háng thời gian theo dõi chưa dài, cho nên việc tổng kết rút kinh nghiệm vẫn là rất cần thiết

1.3.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả thay khớp háng

- Bhandari M nghiên cứu so sánh n = 1,933 trường hợp thay khớp háng với các phẫu thuật kết hợp xương vùng khớp háng: thấy tỷ lệ tử vong không

có sự khác biệt (RR 1,27 ; 95% CI: 0,84 ; 1,92; p = 0,25), tuy nhiên với các phẫu thuật kết hợp xương thì các biến chứng sau mổ cao hơn so với thay khớp háng, các biến chứng là đau nhiều (RR 1.12; 95% CI: 0,88; p = 1,35), nhiễm trùng (RR 1.81 ; 95% CI: 1,16- 2,85; p = 0,009; NNT 29,4) [29]

- Parker M.J 2010, hai mươi ba thử nghiệm liên quan đến 2.861 BN lớn tuổi và chủ yếu là phụ nữ bị gãy xương đùi, thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị của thay khớp háng có xi măng và không xi măng, không có sự khác biệt về biến chứng của thay khớp háng bán phần lương cực và đơn cực, trong đó biến chứng hay gặp là trật khớp [48]

- Carroll C 2011, Không thấy có sự khác biệt về các nguy cơ biến chứng giữa thay khớp háng toàn phần và bán phần, nhưng tính kinh tế và hiệu quả thì thay khớp háng bán phần nổi trội hơn [31]

- Arun K 2011, thay khớp háng toàn bộ với BN gãy cổ xương đùi có tỷ

lệ cao hơn so với thay khớp háng bán phần lưỡng Trong đó thay khớp háng toàn bộ là 8% so với 4,3% cho lưỡng cực và 7,7% cho thay khớp háng đơn cực Sau khi điều chỉnh theo tuổi và giới tính, tỷ lệ thất bại của thay khớp háng lưỡng cực là thấp hơn so với thay khớp háng toàn bộ đáng kể trong ba tháng đầu tiên (HR = 0,75; p = 0,035) Ngoài ba tháng, RR là 0,89 ủng hộ cho lưỡng cực [28]

- Yang B 2014, kết quả phân tích meta cho thấy không có khác biệt đáng

kể trong tỷ lệ tử vong giữa các nhóm khớp háng đơn cực và lưỡng cực (RR = 0,97,

95% CI 0,65-1,46) kết quả phân tích meta cho thấy không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa lưỡng cực và các nhóm đơn cực (RR = 1.33 ; 95% CI 0.53 ÷ 3.34) Không có sự khác biệt đáng kể (p = 1.00, I2 = 0%) Nhiễm trùng sâu kết quả phân tích meta cho thấy không có sự khác biệt thống kê giữa lưỡng cực và đơn cực (RR = 0,79 ; 95% CI 0,35 ÷ 1,79) Mòn ổ cối kết quả phân tích meta cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm (RR = 1,99; 95% CI 0,61-6,52) Kết quả phân tích meta cho thấy không có sự khác biệt về lượng máu mất (MD = 13,40; 95% CI 49,60 ÷ 76,39), thời gian phẫu thuật (MD = 2,14; 95% CI 9,85 ÷ 14,14) và thời gian nằm viện (MD = 0.12 ; 95%

CI 0,49 ÷ 0,73) giữa các nhóm [51]

- Zhou Z 2015, tổng kết các nghiên cứu của 1100 BN thay khớp háng bán phần đơn cực so với lưỡng cực, thấy không có sự khác biệt trong trật khớp (RR = 1,20; 95% ,CI 0,47-3,07), mổ lại (RR = 0,64; 95% CI, 0,33 ÷1,26), xói mòn ổ cối (RR = 2,29; 95% CI, 0,85 ÷ 6,12), tử vong (RR = 0,85; 95% CI, 0,63 ÷ 1,13),

và các biến chứng nói chung (RR = 1,05; 95% CI, 0,70 ÷ 1,56) không có sự khác biệt về điểm số Harris giữa các đơn cực và lưỡng cực (WMD = -1,32; 95% CI, -3,29 đến 0,65; p = 0,19) [55]

- Yang L 2015, nghiên cứu 982 BN được thay khớp háng bán phần đơn cực và lưỡng cực tỷ lệ tử vong cho thấy không có sự khác biệt thống kê giữa hai phương pháp điều trị là: 14,7% cho lưỡng cực so với 13,8% cho đơn cực Các tỷ lệ xói mòn ổ cối là khác nhau đáng kể giữa hai nhóm (p = 0,01); 1,2% lưỡng cực so với 5,5% ở nhóm đơn cực tỷ lệ biến chứng, trật khớp, lây nhiễm

và mổ lại giữa hai nhóm cho thấy không có sự khác biệt thống kê (p> 0,05) [52]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

BN được thay khớp háng bán phần tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 5 năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Từ 65 tuổi trở lên

- Ổ cối còn tốt

- Đối với chấn thương vùng cổ chỏm xương đùi:

+ Gãy cổ xương đùi

+ Gãy sát chỏm, vỡ nát chỏm không thể bảo tồn được

+ Gãy cổ xương đùi Garden độ 3, 4

+ Khớp giả tiêu cổ chỏm sau gãy cổ xương đùi có điều trị bằng kết hợp xương nhưng không có kết quả

- Gãy liên mấu chuyển xương đùi A1 và A2 theo phân độ của AO

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ với chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng, phim

X quang trước và sau phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN được phẫu thuật ở nơi khác sau đó được chuyển đến khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên điều trị tiếp

- Biến dạng nặng ở khớp gối và cổ chân kèm theo mà sau thay khớp háng không có khả năng đi lại

- Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa CTCH, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2013 đến tháng 5/2016

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Nghề nghiệp: Nông dân, hưu trí, khác

* Chỉ tiêu mục tiêu 1: kết quả phẫu thuật

- Thời gian từ lúc bị gãy xương đến lúc phẫu thuật (ngày)

- Phân độ gãy cổ xương đùi theo Garden

- Lượng máu truyền sau mổ (ml)

- Thời gian phẫu thuật thay khớp háng (phút)

- Loại khớp thay: có xi măng và không có xi măng

- Phân bố biến chứng sau mổ: nhiễm trùng, trật khớp, vỡ xương đùi, ngắn chi, lỏng chuôi [21]

- Đánh giá kết quả, chức năng khớp háng được thay sau 6 tháng và các năm tiếp theo dựa vào thang điểm Harris W.H [21] của Hiệp hội CTCH Hoa

Kỳ và kết quả x quang sau phẫu thuật ở các thời điểm tương ứng [21]

- Kết quả chung: rất tốt, tốt, trung bình, kém

* Chỉ số harris:

1 Đau (đi tối đa 44 điểm)

- Không đau hoặc không để ý (44)

- Đau nhẹ, thỉnh thoảng, không ảnh hưởng đến vận động (40)

- Đau nhẹ, không ảnh hưởng ở mức trung bình, hiếm khi đau tăng hơn khi vận động bất thường; có thể phải dùng thuốc Aspirin (30)

- Đau vừa, có thể chịu đựng được ở tư thế chống đau; đôi khi hạn chế vận động bình thường hoặc làm việc; thỉnh thoảng phải dùng thuốc giảm đau mạnh hơn Aspirin (20)

- Đau nhiều, hạn chế vận động rất nhiều (10)

- Tàn phế, mất hoàn toàn chức năng (0)

2 Dáng đi khập khiễng (11 điểm)

- Không (11) - Vừa (5)

3 Hỗ trợ bằng gậy, nạng, khung (11 điểm)

- Không (11) - 2 gậy (2)

- Gậy nếu đi xa (8) - 2 nạng (0)

- Gậy thường xuyên (5) - Không đi được (0)

5 Sử dụng cầu thang (4 điểm)

- Không vịn cầu thang (4) - Rất khó khăn (1)

- Vịn cầu thang (2) - Không được (0)

6 Tự mang giầy tất (4 điểm)

- Dễ (4) - Khó (2) - Không được (0)

7 Ngồi (5)

- Thoải mái với mọi ghế trong 1 giờ (5)

- Thoải mái ghế cao (3)

- Không thoải với mọi ghế (0)

8 Sử dụng phương tiện giao thông công cộng (1)