ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG điều TRỊ HOẠI tử vô KHUẨN CHỎM XƯƠNG đùi ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI LOEK TOEUR ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG TOàN PHầN KHÔNG XI MĂNG ĐIềU TRị HOạI Tử VÔ KHUẩN CHỏM XƯƠNG ĐùI BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ Hệ THốNG LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI LOEK TOEUR ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG TOàN PHầN KHÔNG XI MĂNG ĐIềU TRị HOạI Tử VÔ KHUẩN CHỏM XƯƠNG ĐùI BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ HÖ THèNG Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS ĐÀO XUÂN THÀNH HÀ NỘI - 2016 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TKHTP : Thay khớp háng toàn phần SLE : Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus) HTVK-CXĐ : Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ĐM : Động mạch MRI : Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp háng nhân tạo phẫu thuật để thay phần khớp háng bị hư hỏng, chức nhằm phục hồi lại chức khớp [1] Thay khớp háng toàn phần (TKHTP) phương pháp phẫu thuật thành công kỹ thuật chỉnh hình phổ biến nay, hàng năm giới có hàng triệu khớp háng thay Kỹ thuật TKHTP coi thức Philip Wiles thực vào năm 1938 London loại khớp háng chế tạo từ thép không rỉ Khớp háng nhân tạo thực thay đổi phát triển vào thập niên 60 sau John Charnley sử dụng xi măng methyl methacrylic polymer để cố định khớp áp dụng nguyên lý ma sát thấp với thiết kế ổ cối nhựa Teflon chỏm thép [2], [3] Hiện nay, có hai loại khớp háng nhân tạo sử dụng phẫu thuật TKHTP, loại có sử dụng xi măng không sử dụng xi măng để cố định khớp Phẫu thuật thay khớp háng định trường hợp gẫy cổ xương đùi, thối hóa khớp háng, hoại tử chỏm xương đùi… Hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi (HTVK-CXĐ) tình trạng hủy hoại tổ chức xương không cung cấp máu với tổn thương hệ thống mạch nguyên nhân chấn thương (trật khớp, gẫy xương…), dùng thuốc corticoid liều cao kéo dài, lạm dụng rượu bia, bệnh lý tự miễn lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE)… Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống biến chứng hay gặp viêm mạch hệ thống tai biến việc sử dụng corticoid Dobois EL Cozen L đề cập lần vào năm 1960 nghiên cứu 400 bệnh nhân SLE có 11 bệnh nhân có hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi Ở Việt Nam, lỷ lệ chiếm 5,2% [4] Đa số bệnh nhân SLE bị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi có biểu đau, giảm chức khớp ảnh hưởng đến chất lượng sống nên cần phải phẫu thuật thay khớp háng nhằm làm giảm đau, phục hồi lại chức khớp cải thiện chất lượng sống [5] Hiện Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng trở thành thường quy phổ biến thay khớp háng toàn phần không xi măng Tuy nhiên phẫu thuật thay khớp háng tồn phần khơng xi măng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hoại tử chỏm xương đùi chưa quan tâm đề cập đến Do đặc điểm bệnh nhân lupus ban đổ hệ thống bệnh mạn tính cần điều trị corticoid kéo dài làm ảnh hưởng đến chất lượng xương kết phẫu thuật thay khớp háng Vì tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết thay khớp háng tồn phần khơng xi măng điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống thay khớp háng tồn phần khơng xi măng Đánh giá kết thay khớp háng tồn phần khơng xi măng bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu định khu khớp háng Khớp háng khớp cầu, cấu tạo ổ cối, chỏm xương đùi, bao khớp, dây chằng Khớp háng nối liền vận động thân chi Các động tác khớp đa dạng, chịu nhiều lực chuyển động [6], [7] Hình 1.1: Các thành phần khớp háng [8] 1.1.1 Diện khớp + Chỏm xương đùi chiếm hai phần ba hình cầu, gần đỉnh chỏm có hố chỏm đùi để dây chằng chỏm đùi bám Chỏm dính vào đầu xương đùi cổ xương đùi + Ổ cối: phần xương chậu tạo thành: phần chậu, phần mu phần ngồi Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi mặt nguyệt, phần lại hố 10 ổ cối chứa tổ chức mỡ Quanh ổ cối xương nhơ lên thành viền ổ cối, phía viền có khuyết ổ cối 1.1.2 Phương tiện nối khớp: bao khớp dây chằng + Dây chằng: bên (dây chằng tròn) bên ngồi (dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi, dây chằng ngồi đùi, dây chằng vòng) + Bao khớp Bám vào chu vi ổ cối mặt sụn viền ổ cối Bám vào đường gian mấu chuyển phía trước, đường nối 2/3 với 1/3 cổ giải phẫu xương đùi phía sau 1.1.3 Liên quan với thần kinh hơng to Ở mặt sau, phía khớp dây thần kinh hơng to qua điểm liên quan (trong hệ thống điểm Valleix): điểm ụ ngồi mấu chuyển lớn; điểm nếp lằn mông 1.1.4 Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi Vùng cổ chỏm xương đùi có nguồn mạch nuôi: - Động mạch (ĐM) mũ đùi ngồi: xuất phát từ ĐM đùi sâu chạy vòng trước cho nhánh xuống, nhánh ngang nhánh lên để nối với ĐM mũ đùi - Động mạch mũ đùi trong: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng sau, cho nhánh trên, trước để nối với động mạch mũ đùi vào cổ chỏm xương đùi Tất nhánh động mạch nhỏ nằm bao hoạt dịch - Động mạch dây chằng tròn: xuất phát từ động mạch bịt, động mạch nhỏ cung cấp cho phần chỏm xương đùi 10 - 20% xung quanh dây chằng tròn khơng định 41 Độ nghiêng ổ cối chuôi Dự kiến kết phẫu thuật: đánh giá thời điểm tháng, tháng - sau phẫu thuật Để đánh giá kết sau mổ, áp dụng phương pháp đánh giá theo số khớp háng Harris (Harris Hip Score – HHS) với tổng điểm tối đa 100 Có mức điểm: tốt 90 – 100 điểm, tốt 80 – 89 điểm, trung bình 70 – 79 điểm, < 70 điểm [26] Tiêu chuẩn cụ thể sau: A Đau (tối đa 44) Mức độ đau Không đau Nhẹ, không thường xuyên không ảnh hưởng sinh hoạt Đau nhẹ, không ảnh hưởng tới hoạt động Hiếm đau vừa phải, đỡ dùng giảm đau thông thường Đau vừa phải, ảnh hưởng sinh hoạt Thỉnh thoảng phải dùng giảm đau mạnh Aspirin Đau nhiều, hạn chế nghiêm trọng hoạt động Đau dội Mất khớp Điể m 44 40 30 20 10 B Chức khớp háng  Đi lại Tiêu chí Đi tập tễnh Dụng cụ hỗ trợ Mức độ Khơng Nhẹ Trung bình Nặng Khơng Dùng gậy xa Thường xuyên dùng gậy Dùng nạng đơn Dùng gậy Dùng nạng Điểm 11 11 42 Không thể Không giới hạn blocks – blocks Chỉ nhà Nằm ngồi chỗ Khoảng cách  Hoạt động Tiêu chí Đi thang Đi giầy tất chân Ngồi Tham gia giao thông  11 Mức độ Không cần dùng lan can Cần dùng lan can Phương tiện hỗ trợ khác Khơng thể leo thang Dễ dàng Khó khan Khơng thể tự giầy tất Thoải mái ghế Ngồi ghế cao 30 phút Không thể ngồi thoải mái ghế Có thể tham gia giao thơng Biến dạng khớp Tiêu chí Cử động gấp hạn chế 300 Cử động dạng hạn chế 100 Xoay hạn chế 100 Ngắn chi 3,2cm Tính điểm: Có điểm tiêu chí có điểm khơng có tiêu chí  Điểm 4 Tầm vận động khớp Cử động gấp (bình thường 1400) Cử động dạng (bình thường 400) Cử động khép (bình thường 400) Khơng 43 Xoay (bình thường 400) Xoay ngồi (bình thường 400) Cách cho điểm: tính tổng tầm vận động khớp cho theo bảng Tầm vận động – 30 31 – 60 61 – 100  Điểm Điểm Đánh giá X-quang khớp háng sau phẫu thuật - Vị trí khớp nhân tạo (kể ổ cối chi) - Hiện tượng lỏng ổ cối, lỏng chuôi? - Tiêu xương quanh khớp nhân tạo? - Nứt, vỡ ổ cối? - Cốt hóa xung quanh ổ khớp?  Tầm vận động 101 – 160 161 – 210 211 – 300 Tai biến biến chứng Tai biến phẫu thuật: Chảy máu, vỡ thủng ổ cối, vỡ toác đầu xương đùi, tổn thương mạch máu, thần kinh, đặt ổ cối chi sai vị trí 2.4 Phân tích xử lý số liệu Các số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 16.0 test thống kê Chi square test, test T-student để kiểm định kết 2.5 Vấn đề đạo đức y học nghiên cứu Nghiên cứu đồng ý Ban giám hiệu Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội sở thực nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai Bệnh nhân giải thích đồng ý tham gia nghiên cứu, tuân thủ yêu cầu nghiên cứu Số liệu thu thập tỉ mỉ, đầy đủ, phân tích xác, khoa học đáng tin cậy 44 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Phân bố theo tuổi Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Dưới 20 tuổi 21 – 30 tuổi 31 – 40 tuổi 41 – 50 tuổi Trên 50 tuổi Tổng n Tỷ lệ % Nhận xét: 3.1.2 Phân bố theo giới tính Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính Giới tính Nam Nữ Tổng Nhận xét: n Tỷ lệ % 45 3.1.3 Chỉ số BMI (kg/m2) Chỉ số khối thể, phân chia thành: +BMI35: người béo phì độ Bảng 3.3: Phân bố số BMI bệnh nhân Chỉ số BMI < 25 ≥ 25 Tổng n Tỷ lệ % 3.1.4 Liên quan bệnh nhân SLE số chỏm xương đùi bị hoại tử theo nhóm tuổi Bảng 3.4: Phân bố số chỏm xương đùi bị hoại tử theo nhóm tuổi Số chỏm xương đùi bên khớp Nhóm tuổi n % Dưới 20 tuổi 21 – 30 tuổi 31 – 40 tuổi 41 – 50 tuổi Trên 50 tuổi Tổng 3.1.5 Triệu chứng lâm sàng bên khớp n % Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Triệu chứng Đau n Tỉ lệ % Tổng 46 Hạn chế vận động Ngắn chi Biến dạng khớp Tổng Nhận xét: 3.1.6 Mức độ đau giai đoạn hoại tử chỏm xương đùi chẩn đốn hình ảnh thời điểm thay khớp Bảng 3.6: Phân bố giai đoạn HTVK-CXĐ thời điểm thay khớp Mức độ đau Giai đoạn Không đau n % Đâu nhẹ n % Đau nhiều n % Tổng n % Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Tổng 3.2 Dự kiến kết sau mổ 3.2.1 Khớp sai vị trí - Lệch ổ cối: - Lệch chuôi: 3.2.2 Triệu chứng đau Trước mổ, điểm VAS trung bình nhóm nghiên cứu bao nhiêu? Sau mổ ngày, điểm VAS trung bình bao nhiêu? p 47 Bảng 3.7: Tỉ lệ mức độ đau bệnh nhân theo thang điểm VAS Thời gian Mức độ đau Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau nhiều Đau không chịu Trước mổ n % Sau mổ ngày n n Sau mổ tháng n % Tổng Nhận xét: 3.2.3 Đặc điểm khớp háng nhân tạo 3.2.3.1 Kích thước ổ cối Kích thước ổ cối thay cho bệnh nhân nghiên cứu 3.2.3.2 Góc nghiêng ổ cối Bảng 3.8: Góc nghiêng dạng ổ cối Góc nghiêng Dưới 40º 40º - 50º Trên 50º Tổng Nhận xét: n Tỷ lệ % 48 3.2.3.3 Trục chuôi khớp nhân tạo Bảng 3.9: Trục chuôi khớp nhân tạo Trục chuôi khớp Trung gian Vẹo Vẹo Tổng n Tỷ lệ % 3.2.4 Chức vận động khớp nhân tạo 3.2.4.1 Biên độ vận động khớp háng Biên độ vận động khớp háng nhân tạo bệnh nhân theo thời gian sau phẫu thuật Sự khác biệt biên độ trung bình với thời điểm khác 3.2.4.2 Khả lại bệnh nhân theo thang điểm Merle d`Aubigné Postel Khả lại bệnh nhân trước mổ sau mổ Sự khác biệt điểm trung bình bệnh nhân trước sau mổ 3.3 Tai biến biến chứng 3.3.1 Tai biến Bảng 3.10: Tai biến phẫu thuật Tai biến mổ Nứt, vỡ xương đùi Thủng, vỡ ổ cối Tắc mạch Tai biến gây mê, gây tê Tổng Nhận xét: n Tỷ lệ % 49 3.3.2 Biến chứng sớm Trong nhóm nghiên cứu, có trường hợp gặp biến chứng nứt rạn xương, vỡ thủng ổ cối, chảy máu sau mổ, tắc mạch sau mổ, nhiễm trùng vết mổ hay trật khớp sớm sau mổ, có trường hợp liệt thần kinh hơng to khơng? 3.3.3 Biến chứng muộn Bảng 3.11: Biến chứng muộn Biến chứng muộn Đau đùi (T3) Lún chuôi (T3) Lỏng chuôi Lỏng ổ cối Ngắn chi Nhận xét: n Tỷ lệ % 50 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 4.1.1 Tuổi Phẫu thuật thay khớp háng tồn phần thực hầu hết lứa tuổi khác Nghiên cứu nhóm tuổi thay khớp háng tồn phần, từ đánh giá nhóm tuổi thay khớp háng nhiều nhất? 4.1.2 Giới tính Tỉ lệ bệnh nhân SLE có HTVK-CXD nam nữ nhóm nghiên cứu 4.1.3 Chỉ số BMI Đánh giá số BMI nhóm đối tượng thay khớp háng, định, chống định phương pháp thay khớp háng với nhóm phân chia theo BMI 4.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng Các dấu lâm sàng hay gặp gợi ý chẩn cho việc chẩn đoán Các triệu chứng lâm sàng sau thay khớp 4.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng Mức độ giai đoạn hoai tử chỏm xương đùi phim Xquang phim cộng hưởng từ Kết sau phẫu thuật phim X-quang 4.3 Chức vận động khớp nhân tạo Biên độ vận động khớp háng nhân tạo theo thời gian sau phẫu thuật Liên quan biên độ vận động khớp nhân tạo với tổn thương khớp khác kèm theo 51 4.4 Tai biến biến chứng 4.4.1 Tai biến phẫu thuật Các tai biến gặp hay gặp lúc phẫu thuật, cách khắc phục phòng chống để tránh tai biến 4.4.2 Biến chứng sau phẫu thuật Các biến chứng sau phẫu thuật, hướng xử trí, khắc phục phòng chống 52 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO K Issa, R Pivec, B H Kapadia et al (2013) "Osteonecrosis of the femoral head", The total hip replacement solution, 95-B(11 Supple A), 46-50 Henrik Bodén (2006) "A Clinical Study of Uncemented Hip Arthroplasty: Radiological findings of host-bone reaction to the stem", Anneli Holmsten, DataMedicAB, Stockholm, (ISBN: 91-7140-6778.2006) Đào Xuân Thành (2012) "Nghiên cứu kết thay khớp háng tồn phần khơng xi măng thay đổi mật độ xương quanh khớp nhân tạo", Luận án Tiến sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội Trần Thị Minh Hoa (2011) "Bước đầu nghiên cứu tình trạng hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống", Tạp chí Y Học Thực hành (763), Số 5/2011, 29-32 J W Kennedy, W Khan (2015) "Total Hip Arthroplasty in Systemic Lupus Erythematosus: A Systematic Review", Int J Rheumatol, 2015, tr 475489 Đỗ Xuân Hợp (1972) "Giải phẫu khớp háng, giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi trên, chi dưới", Nhà xuất Y Học, 315-319 Trịnh Văn Minh (2004) "Giải phẫu người, Tập 1", Nhà xuất Y Học, 258-264, 277-291, 304-310 MD Frank H Netter (2007) "Atlas giải phẫu người", Nhà xuất Y Học, 504 Kay Daugherty and Linda Jones Sterry Canale, Barry Burnsm (2003) "Campell’s operative orthopedics", 315-318 10 Strickland SM Anderson K, Warren R (2001) "Hip and Groin injuries in athletes", Am J Sport Med, 275-281 11 Martin Gringes B, Clarke Jonh C, Macollister (1980) "Prothetic replacement in femural neck fractures", Clinical orthopaedics and Related Research, 147-157 12 R C Lawrence, C G Helmick, F C Arnett et al (1998) "Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States", Arthritis Rheum, 41(5), 778-99 13 E F Chakravarty, T M Bush, S Manzi et al (2007) "Prevalence of adult systemic lupus erythematosus in California and Pennsylvania in 2000: estimates obtained using hospitalization data", Arthritis Rheum, 56(6), 2092-4 14 Lưu Thị Bình (2011) "Nghiên cứu lâm sàng chẩn đốn hình ảnh hoại tử vơ khuẩn chỏm xương đùi người lớn", Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y 15 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013) "Bệnh học Cơ Xương Khớp Nội Khoa", Nhà xuất Giáo Dục Việt Nam, 47-69, 217-222 16 Mr Stuart Edwards (2016), "http://www.hipandkneesurgery.ie/hipsconditions.html." 17 M S Woo, J S Kang, K H Moon (2014) "Outcome of total hip arthroplasty for avascular necrosis of the femoral head in systemic lupus erythematosus", J Arthroplasty, 29(12), 2267-70 18 Phanikumar Devarasetti, I R Varaprasad, L Rajashekar (2014) "Clinical, laboratory and radiological profile of osteonecrosis in SLE patients", Indian Journal of Rheumatology, 9, Supplement 1, S35 19 A D Hanssen, M E Cabanela, C J Michet, Jr (1987) "Hip arthroplasty in patients with systemic lupus erythematosus", J Bone Joint Surg Am, 69(6), 807-14 21 TidchelaarW De man FH, Marti RK, Van Noorden (2005) "Effect of mechanical compression of a fibrous tissue interface on bone with or without hight-density polyethylene particels in a rabbit model of prosthetic loosening", J Bone Joint Surg Am, C87(7), 1522-33 22 Alexander JW Noble PC, Lindahl LJ et al (1988) "The Anatomic Basis Of Femoral Component Design", Clin Orthop Relat Res (235), 148165 23 "https://quizlet.com/5922237/dorrs-classification-for-proximal-femurflash-cards" 24 Martin Gringes B, Clarke Jonh C, Macollister (1980) "Prothetic Replacement In Femural Neck Fractures", Clinical Orthopaedics and Related Research, 152, 147-157 25 Michael WC (2001) "Chaman’s orthopaedics surgery", 3, 2797-2833 26 Trần Trung Dũng (2014) "Các thang điểm đánh giá chấn thương chỉnh hình", Nhà xuất Y Học, 43-46 ... không xi măng điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống thay khớp háng toàn phần. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI LOEK TOEUR ĐáNH GIá KếT QUả THAY KHớP HáNG TOàN PHầN KHÔNG XI MĂNG ĐIềU TRị HOạI Tử VÔ KHUẩN CHỏM XƯƠNG ĐùI BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ Hệ THốNG. .. xi măng Tuy nhiên phẫu thuật thay khớp háng tồn phần khơng xi măng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hoại tử chỏm xương đùi chưa quan tâm đề cập đến Do đặc điểm bệnh nhân lupus ban đổ hệ thống