Các yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong và đặc điểm vi khuẩn trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa nội hô hấp bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BỘ Y TẾ  NGUYỄN VÕ MỸ HẠNH CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN NGUY CƠ TỬ VONG VÀ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA NỘI HÔ HẤP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết trình bày luận văn hoàn toàn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Nguyễn Võ Mỹ Hạnh MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi bệnh viện 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Cơ chế bảo vệ phổi khỏi tác nhân vi sinh 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 1.1.5 Tác nhân gây bệnh viêm phổi bệnh viện 1.1.6 Cơ chế đề kháng kháng sinh vi khuẩn 1.1.7 Yếu tố nguy nhiễm khuẩn đa kháng thuốc 13 1.1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện 13 1.1.9 Điều trị viêm phổi bệnh viện 17 1.1.10 Dự phòng viêm phổi bệnh viện 23 1.2 Tình hình viêm phổi bệnh viện đặc điểm vi khuẩn học 24 1.2.1 Nghiên cứu nước 24 1.2.2 Nghiên cứu nước 25 1.2.3 Tình hình đề kháng kháng sinh 26 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn nhận vào nhóm nghiên cứu 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu 30 2.1.3 Cỡ mẫu 30 2.2 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.1 Phương pháp lấy mẫu 30 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 31 2.2.4 Phương tiện thực 31 2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu 38 2.2.6 Vấn đề y đức 39 2.2.7 Quyền lợi 39 2.2.8 Xử lý số liệu 39 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Viêm phổi bệnh viện yếu tố tiên đoán nguy tử vong 41 3.1.1 Đặc điểm chung 41 3.1.2 Nguyên nhân nhập viện 42 3.1.3 Thói quen có hại, sử dụng thuốc, bệnh lý đồng mắc, yếu tố liên quan trước điều trị 43 3.1.4 Thời điểm viêm phổi bệnh viện 47 3.1.5 Triệu chứng lâm sàng thường gặp 48 3.1.6 Thơng khí học 49 3.1.7 Kết cận lâm sàng 51 3.1.8 Kháng sinh sử dụng 60 3.1.9 Tình hình tử vong bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 64 3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh tác nhân vi khuẩn bệnh nhân viêm phổi bệnh viện: 64 3.2.1 Đặc điểm đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumanii 64 3.2.2 Đặc điểm đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa 66 3.2.3 Đặc điểm đề kháng kháng sinh Burkholderia cepacia 67 3.2.4 Đặc điểm đề kháng kháng sinh Klebsiella pneumoniae 68 3.2.5 Đặc điểm đề kháng kháng sinh Staphylococcus aureus 70 3.3 Khảo sát yếu tố tiên đoán nguy tử vong bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 71 CHƯƠNG BÀN LUẬN 73 4.1 Viêm phổi bệnh viện yếu tố tiên đoán nguy tử vong 73 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nhập khoa 73 4.1.2 Nguyên nhân nhập viện 74 4.1.3 Bệnh mạn tính yếu tố liên quan trước viêm phổi bệnh viện 75 4.1.4 Thời điểm viêm phổi bệnh viện 76 4.1.5 Đặc điểm lâm sàng 77 4.1.6 Một số đặc điểm cận lâm sàng 81 4.1.7 Can thiệp điều trị 91 4.1.8 Đặc điểm tử vong bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 93 4.2 Tình hình đề kháng kháng sinh tác nhân vi khuẩn 93 4.2.1 Đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumanii 93 4.2.2 Đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa 97 4.2.3 Đề kháng kháng sinh Burkholderia cepacia 100 4.2.4 Đề kháng kháng sinh Klebsiella pneumoniae 101 4.2.5 Đề kháng kháng sinh Staphylococcus aureus 104 4.3 Các yếu tố tiên đoán nguy tử vong bệnh nhân viêm phổi bệnh viện … 106 KẾT LUẬN 109 KIẾN NGHỊ 111 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU KHOA HỌC PHỤ LỤC 2: THANG ĐIỂM GLASGOW PHỤ LỤC 3: THANG ĐIỂM APACHE II PHỤ LỤC 4: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 6: BẢN CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC CỦA ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh 95% CI 95% Confidence interval A.baumanii Acinetobacter baumanii APACHE II Acute Physiology and Chronic Tiếng Việt Khoảng tin cậy 95% Health Evaluation II Acute respiratory distress Hội chứng nguy kịch hô disease hấp cấp ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kì B.cepacia Burkholderia cepacia COPD Chonic obstructive pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn disease mạn tính Centers for Disease Control Trung tâm kiểm sốt and Prevention phòng ngừa bệnh Clinical and Laboratory Viện tiêu chuẩn lâm Standards Institute sàng xét nghiệm Extended - spectrum beta- Men β-lactamase phổ lactamase rộng Infectious Diseases Society of Hội bệnh nhiễm America khuẩn Hoa Kì ARDS CDC CLSI ESBL IDSA K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae MDR Multidrug resistance Đa kháng thuốc MIC Minimum nhibitory Nồng độ ức chế tối thiểu concentration Methicillin resistant Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus kháng methicillin OR Odds ratio Tỷ số chênh PDR Pandrug resistance Toàn kháng thuốc P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S.aureus Staphylococcus aureus XDR Extensive drug resistance MRSA Kháng thuốc diện rộng VPBV Viêm phồi bệnh viện VPCĐ Viêm phổi cộng đồng VPLQCSYT Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế VPTM Viêm phổi thở máy DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các chế đề kháng kháng sinh thường gặp số vi khuẩn thường gặp gây VPBV 11 Bảng 1.2: Các nhóm kháng sinh theo hoạt tính diệt khuẩn thể 19 Bảng 1.3: Khuyến cáo điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho bệnh nhân VPBV 20 Bảng 3.1: Tỷ lệ % theo giới tính nhóm bệnh nhân VPBV 41 Bảng 3.2: Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân VPBV 42 Bảng 3.3: Tỷ lệ % nguyên nhân nhập viện nhóm bệnh nhân VPBV 43 Bảng 3.4: Tỷ lệ % thói quen có hại bệnh mạn tính phân bố nhóm bệnh nhân VPBV 44 Bảng 3.5: Tỷ lệ % bệnh mạn tính phân bố nhóm bệnh nhân VPBV 45 Bảng 3.6: Tỷ lệ % yếu tố liên quan điều trị trước nhập viện 46 Bảng 3.7: Tỷ lệ phân bố thời điểm VPBV nhóm bệnh nhân 47 Bảng 3.8: Tỷ lệ % đặc điểm lâm sàng thường gặp nhóm bệnh nhân VPBV 48 Bảng 3.9: Tỷ lệ % thơng khí học nhóm bệnh nhân VPBV 49 Bảng 3.10: Tỷ lệ % biến chứng biến cố bệnh nhân VPBV 50 Bảng 3.11: Kết cơng thức máu nhóm bệnh nhân VPBV 51 Bảng 3.12: Kết khí máu động mạch nhóm bệnh nhân VPBV 52 Bảng 3.13: Kết sinh hóa máu điểm APACHE II 52 Bảng 3.15: Tỷ lệ % vị trí tổn thương X-quang 54 Bảng 3.14: Tỷ lệ % tổn thương thường gặp X–quang bệnh nhân VPBV 55 Bảng 3.16: Tỷ lệ % phương pháp phân lập bệnh phẩm đàm dương tính nhóm bệnh nhân VPBV 56 Bảng 3.17: Tỷ lệ % kết vi khuẩn học khoa Nội Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy nhóm bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 57 Bảng 3.18: Tỷ lệ % vi khuẩn VPBV nhóm bệnh nhân phân lập khoa Nội Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy 58 Bảng 3.19: Tỷ lệ vi khuẩn VPBV theo thời điểm viêm phổi 59 Bảng 3.20: Sử dụng kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn nhóm VPBV 61 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Đặt NKQ thở máy Thời gian………… Kháng sinh sử dụng……………………………… Bệnh lý kèm…………………………………… IV Yếu tố lâm sàng (thời điểm nhập viện) Mạch: Huyết áp: Huyết áp trung bình: Nhiệt độ Nhịp thở: Ho đàm Sốt Khó thở Ran phổi Đau ngực kiểu màng phổi Hội chứng đông đặc Hội chứng giảm Shock cần trì vận mạch Loại vận mạch………………………… Suy hô hấp Phương pháp hỗ trợ thơng khí Oxy canula Oxy mask Đặt NKQ thở máy Điểm GCS ………… Khác…………………………………………………… IV Xét nghiệm cận lâm sàng Công thức máu Hgb WBC Hct Neu PLT Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Sinh hóa CRP BUN PCT Creatinin AST Glucose máu ALT Na+ Albumin máu K+ Cl- Khí máu động mạch pH FiO2 PaCO2 PaO2/FiO2 PaO2 AaDO2 HCO3- FiO2 Xquang ngực thẳng Tổn thương phổi bên Tổn thương phổi bên Dạng tổn thương……………………………………… Kết cấy máu…………………… Điểm APACHE II (trong vịng 24h đầu nhập viện/tại thời điểm chẩn đốn VPBV) V Diễn tiến trình điều trị Kháng sinh sử dụng ban đầu………………………… Thay đổi kháng sinh theo kết kháng sinh đồ Kháng sinh thay đổi………………………… Lý không thay đổi……………………… Biến chứng xuất Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Shock Suy gan cấp Suy hô hấp Suy thận cấp Khác………………………………………… Suy hơ hấp cần hỗ trợ thơng khí Phương pháp hỗ trợ thơng khí Oxy canula Oxy mask Đặt NKQ thở máy Sử dụng an thần thở máy Sử dụng vận mạch Loại vận mạch…………… Đặt catherter tĩnh mạch trung tâm Đặt sonde tiểu lưu Sử dụng thuốc phối hợp……………………………… VI Kết soi cấy đàm kháng sinh đồ Số lần lấy đàm……… Thời điểm lấy đàm:……………………………………………………………… Kết vi trùng học: Khơng đạt u cầu Âm tính tính - Với mẫu bệnh phẩm dương tính Thời điểm lấy bệnh phẩm Trong vòng 24h đầu nhập viện Trong trình điều trị Phương pháp lấy đàm: Khạc đàm trực tiếp Đàm hút qua NKQ/MKQ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Dương Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Dịch rửa phế quản – phế nang Khác………………… Tên tác nhân ………………………… Số lượng vi khuẩn…………………… Kháng sinh đồ Kháng sinh MIC S,R,I Kháng sinh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn MIC S,R,I Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh PHỤ LỤC THANG ĐIỂM GLASGOW Mức độ Mắt Lời nói Vận động Điểm Mở mắt tự nhiên Mở mắt lệnh Mở mắt gây đau Khơng mở Nói trả lời Trả lời hạn chế Trả lời lộn xộn Khơng rõ nói Khơng nói Đáp ứng lệnh Đáp ứng gây đau Co chi lại, cử động không tự chủ Co cứng vỏ Duỗi cứng não Nằm yên không đáp ứng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh PHỤ LỤC THANG ĐIỂM APACHE II đổi Phạm vi bất thường cao Biến Phạm vi bất thường thấp sinh lí +4 +3 Nhiệt độ ≥ 41 39 - 38,5 36 40,9 - +2 +1 – 34 – 32 38,4 – 30 – ≤ 35,9 33,9 31,9 29,9 38,9 HA ĐMTB ≥160 130 110 – 70 – 129 109 140 110 – 70 – 139 109 - 50 ≤49 - 69 159 Nhịp tim ≥180 – 55 69 – 40 – ≤39 54 179 Nhịp thở ≥50 (không thở 35 – 25 – 12-24 10 – - 49 34 ≤5 11 máy/thở máy) AaDO2 ≥500 350 200 – FiO2≥0,5 – 349 70 61 – 55 – < 55 70 60 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐM ≥7,7 pH 7,6 – 7,5 7,33 – 7,25 – 7,15