Khảo sát tình hình nhiễm nấm và sử dụng thuốc kháng nấm trên bệnh nhân nội trú tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN VÕ TRƯỜNG BIÊN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH NHIỄM NẤM VÀ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG NẤM TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Ngành: Dược lý Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Học viên Ký tên ghi rõ họ tên Nguyễn Võ Trường Biên KHẢO SÁT TÌNH HÌNH NHIỄM NẤM XÂM LẤN VÀ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG NẤM TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Mở đầu Nhiễm nấm xâm lấn bệnh lý thường gặp bệnh nhân nặng, tỷ lệ tử vong cao Tuy nhiên bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM chưa có nghiên cứu đầy đủ việc khảo sát tình hình nhiễm nấm sử dụng thuốc kháng nấm điều trị nhiễm nấm xâm lấn Do đề tài thực với mục tiêu: (1) khảo sát đặc điểm vi nấm gây nhiễm nấm xâm lấn, (2) khảo sát việc sử dụng thuốc kháng nấm đánh giá tính hợp lý sử dụng thuốc kháng nấm bệnh nhân điều trị nhiễm nấm xâm lấn, (3) khảo sát đáp ứng điều trị yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị nhiễm nấm Candida xâm lấn bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Đối tượng phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả thực 213 hồ sơ bệnh án (HSBA) bệnh nhân định thuốc kháng nấm điều trị nhiễm nấm xâm lấn ngày giai đoạn từ 01/01/2018 đến 31/12/2019 Tính hợp lý việc sử dụng thuốc kháng nấm xác định dựa Hướng dẫn IDSA năm 2016, Dược thư Quốc gia Việt Nam tờ hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất Đáp ứng điều trị nhiễm nấm Candida xâm lấn đánh giá qua tỷ lệ sống nặng thêm, tử vong bệnh nhân sau 28 ngày từ ngày dùng thuốc kháng nấm Kết Tác nhân phân lập nhiều nấm men chiếm tỷ lệ 97,5%, tỷ lệ bệnh phẩm dương tính với nấm men khơng có kháng nấm đồ 46,2%, chủng Candida spp chiếm tỷ lệ 50,0% với tỷ lệ loài Candida non-albicans 31,4%, loài Candida albicans 18,6%, chủng Cryptococcus spp (1,3%) chủng Aspergillus spp (2,5%) chiếm tỷ lệ Caspofungin thuốc kháng nấm lựa chọn điều trị khởi đầu điều trị nhiễm nấm xâm lấn nhiều mẫu nghiên cứu Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng nấm hợp lý chung mẫu nghiên cứu 78,9% Kết phân tích hồi quy logistic đơn biến gợi ý yếu tố suy thận cấp, lọc máu thỏa nguyên tắc dự đoán Ostrosky-Zeichner có liên quan đến nguy nặng thêm, tử vong bệnh nhân nhiễm Candida xâm lấn sau 28 ngày dùng thuốc kháng nấm Kết luận Tỷ lệ bệnh nặng hơn, tử vong nguyên nhân bệnh nhân điều trị nhiễm nấm xâm lấn cao mẫu nghiên cứu Việc phát kịp thời điều trị kinh nghiệm sớm, đủ liều thuốc kháng nấm thích hợp dựa hướng dẫn điều trị, quy tắc dự đốn điểm Candida…đóng vai trị quan trọng công tác điều trị, giúp cải thiện tiên lượng sống chất lượng điều trị cho bệnh nhân Từ khóa: bệnh nhiễm nấm xâm lấn, điều trị kinh nghiệm, Candida albicans iii INVESTIGATION ON INVASIVE FUNGAL INFECTIONS AND THE USE OF ANTIFUNGAL AGENTS AMONG HOSPITALIZED PATIENTS AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HO CHI MINH CITY Introduction Invasive fungal infection is an infection commonly diagnosed in critically ill patients, resulting in a high mortality rate However, there is still lack of an adequate study assessing the infection status and the rationale of antifungal therapy in invasive candidiasis at University Medical Center Hochiminh City (UMC HCMC) This study was conducted to address three issues: (1) determination and characterization of fungi species causing invasive fungal infections, (2) analysis of antifungal therapies’ rationality, (3) evaluation of the response of antifungal therapies and factors significantly associated with invasive candidiasis treatment outcome at UMC HCMC Materials and methods A retrospective descriptive cross-sectional study was conducted based on analysis of medical records of 213 adult patients, who have been prescribed with antifungal therapy for invasive fungal infections for more than two days from 01/01/2018 to 31/12/2019 The appropriateness of drug administration was assessed using 2016 IDSA guideline, Vietnamese National Drug Formulary or Summary of Product Characteristics from manufacturers Treatment outcome was evaluated via the survival rate, the increased severity of disease and the mortality of patients after 28 days of antifungal treatment Results Yeasts are the most frequent species observed (97,5% cases), out of which 46,2% of cases were reported without susceptibility test The proportion of Candida spp.was 50,0%, including Candida non-albicans (31,4%), Candida albicans (18,6%) Cryptococcus spp (1,3%) and Aspergillus spp (2,5%) was detected only in a few cases for the few cases Caspofungin was the most common first-line antifungal agents in the study population The overall rate of appropriateness was 78,9% The monovariate logistic regression analysis suggested that acute renal failure, hemodialysis and patients meeting requirements of Ostrosky-Zeichner criteria were factors significantly associated with the risk of severity and mortality after 28-day undergoing antifungal therapy among patients diagnosed with invasive candidiasis Conclusion The rate of severity and mortality was very high in the study Early diagnosis and empirical therapy with the proper use of antifungal agents based on the guidelines, the prediction rules and candida score play an important role in the improvement in treatment outcome Key words: invasive fungal infection, empirical therapy, Candida albicans iv MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT x DANH MỤC CÁC BẢNG xi DANH MỤC CÁC HÌNH xiii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC VI NẤM GÂY BỆNH 1.1.1 Candida .3 1.1.2 Aspergillus .3 1.1.3 Cryptococcus .4 1.1.4 Các tác nhân khác 1.2 BỆNH NHIỄM NẤM XÂM LẤN 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Dịch tễ .4 1.2.3 Yếu tố nguy gây bệnh 1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC THUỐC KHÁNG NẤM 1.3.1 Amphotericin B 1.3.2 Thuốc kháng nấm nhóm azole 1.3.3 Thuốc kháng nấm nhóm echinocandin .9 1.3.4 Chỉ định, liều dùng số thuốc kháng nấm thường dùng 11 1.3.5 Phối hợp thuốc 13 1.4 CHẨN ĐOÁN NHIỄM NẤM XÂM LẤN 13 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 13 1.4.2 Cận lâm sàng 14 1.4.3 Khó khăn việc chẩn đốn .15 1.5 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM XÂM LẤN 16 v 1.5.1 Điều trị dự phòng 17 1.5.2 Điều trị định hướng 18 1.5.3 Điều trị kinh nghiệm .18 1.5.4 Điều trị mục tiêu 19 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .25 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .25 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Các bước tiến hành 25 2.2.4 Các nội dung khảo sát .27 2.3 XỬ LÝ VÀ TRÌNH BÀY SỐ LIỆU 38 2.3.1 Xử lý số liệu 38 2.3.2 Trình bày số liệu 38 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 38 Chương KẾT QUẢ 39 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .39 3.1.1 Tuổi giới tính 39 3.1.2 Cân nặng BMI 40 3.1.3 Tình trạng bệnh nhân 40 3.1.4 Khoa điều trị 43 vi 3.1.5 Thời gian nằm viện 44 3.1.6 Tình trạng xuất viện 44 3.2 ĐẶC ĐIỂM VI NẤM GÂY BỆNH .45 3.2.1 Đặc điểm vi nấm phân lập theo bệnh phẩm 46 3.2.2 Đặc điểm vi nấm theo khoa điều trị 47 3.2.3 Đặc điểm vi nấm theo loài 47 3.2.4 Kết kháng nấm đồ 48 3.3 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG NẤM VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG NẤM 49 3.3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc kháng nấm .49 3.3.2 Tính hợp lý sử dụng thuốc kháng nấm 54 3.4 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN 58 3.4.1 Đáp ứng điều trị 58 3.4.2 Các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị nhiễm nấm Candida xâm lấn 60 Chương BÀN LUẬN 63 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .63 4.1.1 Tuổi giới tính 63 4.1.2 Cân nặng BMI 63 4.1.3 Tình trạng bệnh nhân 64 4.1.4 Thời gian nằm viện 66 4.1.5 Khoa điều trị 67 4.1.6 Tình trạng xuất viện 67 4.2 ĐẶC ĐIỂM VI NẤM GÂY BỆNH .67 4.2.1 Đặc điểm vi nấm phân lập theo bệnh phẩm 68 vii 4.2.2 Đặc điểm vi nấm phân lập theo loài .69 4.2.3 Kết kháng nấm đồ 70 4.3 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG NẤM VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG NẤM 71 4.3.1 Đặc điểm sử dụng thuốc kháng nấm .71 4.3.2 Tính hợp lý sử dụng thuốc kháng nấm 73 4.4 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN 75 4.4.1 Đáp ứng điều trị ngưng thuốc kháng nấm 75 4.4.2 Các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị nhiễm nấm Candida xâm lấn 76 Chương KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 79 5.1 KẾT LUẬN 79 5.1.1 Đặc điểm vi nấm gây bệnh 79 5.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc kháng nấm đánh giá tính hợp lý sử dụng thuốc kháng nấm .80 5.1.3 Đáp ứng điều trị yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị nhiễm nấm Candida xâm lấn 80 5.2 ĐỀ NGHỊ .81 5.2.1 Đề xuất từ kết nghiên cứu 81 5.2.2 Hạn chế đề tài 82 5.2.3 Hướng phát triển đề tài .82 TÀI LIỆU THAM KHẢO 84 PHỤ LỤC PL-1 Phụ lục 1: Hướng dẫn điều trị dự phòng theo hướng nhiễm nấm Candida Aspergillus xâm lấn .PL-1 Phụ lục 2: Hướng dẫn điều trị kinh nghiệm theo hướng nhiễm nấm Candida viii Aspergillus xâm lấn .PL-2 Phụ lục 3: Hướng dẫn điều trị mục tiêu nhiễm nấm Candida Aspergillus xâm lấn .PL-3 Phụ lục 4: Hướng dẫn điều trị mục tiêu nhiễm nấm Cryptococcus xâm lấn bệnh nhân không ghép tạng không nhiễm HIV PL-7 Phụ lục 5: Thang điểm Charlson PL-8 Phụ lục 6: Thang điểm Candida PL-9 Phụ lục 7: Quy tắc dự đoán Ostrosky – Zeichner PL-9 Phụ lục 8: Đánh giá độ nặng suy gan theo phân loại Child-Pugh .PL-10 Phụ lục 9: Phân loại mức độ độc tính thận theo Rifle PL-10 Phụ lục 10: Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn PL-11 Phụ lục 11: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân PL-12 Tài liệu tham khảo phụ lục PL-15 ix DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Từ nguyên ADE Adverse drug event Amb Amphotericin B APACHE II Biến cố bất lợi thuốc Acute Physiology and Chronic Điểm đánh giá tình trạng sức Health Evaluation II score khỏe mạn tính sinh lý cấp tính BN Bệnh nhân CVC Central venous catheter Estimated eGFR Glomerular Filtration Rate European Society of Clinical ESCMID Chú thích Microbiology and Infectious Diseases Catheter tĩnh mạch trung tâm Độ lọc cầu thận ước tính Hiệp hội vi sinh lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn châu Âu HAP Hospital-acquired Pneumonia Viêm phổi bệnh viện ICU Intensive Care Unit Khoa Hồi sức tích cực Infectious Diseases Society of Hiệp hội bệnh nhiễm khuẩn America Hoa Kỳ IFI Invasive fungal infections Nhiễm nấm xâm lấn IQR Interquartile range Khoảng tứ phân vị IV Intravenous Tiêm tĩnh mạch Modification of Diet in Renal Công thức MDRD (đánh giá Disease chức thận) Odds ratio Tỷ số odd IDSA MDRD OR Pharmacokinetic/ PK/PD Pharmacodynamic Dược động học/Dược lực học PO Per os Đường uống RR Risk ratio Tỷ số nguy SCr Serum creatinine Creatinine huyết x Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục 2: Hướng dẫn điều trị kinh nghiệm theo hướng nhiễm nấm Candida Aspergillus xâm lấn Điều trị ưu tiên Điều trị thay Theo hướng nhiễm Candida xâm lấn - Fluconazole: PO/IV, liều nạp 800mg (12mg/kg) x liều, liều trì - Caspofungin: IV, liều nạp 70mg, liều trì 50mg/ ngày (I-B) - Micafungin: IV, liều 100mg/ ngày (I-B) 400mg (6mg/kg)/ ngày (I-B) - Amb dạng bào chế lipid: IV, liều 35mg/kg/ngày (I-B) - Amb deoxycholate: IV, 0,5- - Anidulafungin: IV, liều nạp 200mg x 0,7mg/kg/ngày, lên đến liều, liều trì 100mg/ ngày (I-B) 1mg/kg/ngày với chủng nhạy C glabrata C krusei (nếu khơng có sẵn amb dạng bào chế lipid) (I-B) Theo hướng nhiễm Aspergillus xâm lấn - Amb liposome: IV, liều mg/kg/ngày (I-A) - Caspofungin: IV, liều nạp 70mg, liều trì 50mg/ ngày - Micafungin: IV, liều 100mg/ngày (I-A) - Voriconazole (I-B): + IV: liều nạp 6mg/kg 12 ngày 1, liều trì mg/kg x lần/ ngày + PO: liều 200 – 300 mg (3 – mg/kg) x lần/ ngày PL-2 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục 3: Hướng dẫn điều trị mục tiêu nhiễm nấm Candida Aspergillus xâm lấn Điều trị ưu tiên Điều trị thay Điều trị xuống Thời gian thang điều trị Nhiễm Candida máu, ổ bụng Khơng giảm bạch cầu trung tính - Fluconazole: PO/IV, liều nạp 800mg (12mg/kg), - Caspofungin: IV, liều nạp liều trì 400mg 70mg, liều trì 50mg/ (6mg/kg)/ ngày (I-A) ngày - Amb dạng bào chế lipid: - Fluconazole: - Micafungin: IV, liều IV, liều – 5mg/kg/ngày PO (I-B) 100mg/ ngày (I-A) - Voriconazole: - Anidulafungin: IV, liều - Voriconazole: IV/PO, liều PO (II-C) nạp 200mg, liều trì nạp 400mg (6mg/kg) 100mg/ ngày (I-B) 12 ngày 1, liều trì 200mg (3mg/kg) x lần/ ngày (I-B) Giảm bạch cầu trung tính - Fluconazole: - Khuyến cáo tương tự BN khơng giảm bạch cầu, ngoại trừ voriconazole liều trì 200 – 300mg (3 – mg/kg) x2 lần/ ngày (I-B) PO, Tối thiểu tuần có máu tính nấm sau kết cấy âm với 400mg (6mg/kg)/ ngày (II-C) - Voriconazole: PO (II-C) - Nhiễm nấm máu C glabrata nhạy với fluconazole voriconazole nên cân nhắc liều trì fluconazole 800mg (12mg/kg)/ ngày voriconazole 200 – 300mg (34mg/kg)/ ngày x lần/ ngày (I-C) - Nhiễm nấm máu C krusei: khơng khuyến khích dùng fluconazole, nên dùng echinocandin, voriconazole posaconazole PL-3 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Điều trị ưu tiên Điều trị thay Điều trị xuống Thời gian thang điều trị Nhiễm Candida nội tâm mạc (có hay khơng có van học) - Fluconazole: PO, 400- Amb dạng bào chế lipid: IV, liều 3- 5mg/kg/ngày ± 800mg (6flucytosin: PO, liều 25 mg/kg x lần/ ngày 12mg/kg)/ - Liều cao echinocandin: IV, caspofungin 150mg/ ngày, ngày (I-C) micafungin 150mg/ ngày, anidulafungin 200mg/ ngày - Voriconazole: PO (II-C) Ít tuần sau phẫu thuật thay van dài nhiễm khuẩn phức tạp Nhiễm Candida xương khớp - Fluconazole: IV/PO, - Amb dạng bào chế lipid: 400mg (6mg/kg)/ ngày (I- IV, liều 3- 5mg/kg/ngày C) tuần, sau - Echinocandin: IV, fluconazole: PO, 400mg caspofungin 50-70 mg/ (6mg/kg)/ ngày 6-12 ngày, micafungin tháng (II-C) anidulafungin 100mg/ - Amb deoxycholate: IV, ngày tuần, sau 0,5-1mg/kg/ngày fluconazole: PO, 400mg tuần, sau fluconazole: (6mg/kg)/ ngày 6-12 PO, 400mg (6mg/kg)/ ngày tháng (I-C) 6-12 tháng (II-C) - Viêm xương tủy: từ – 12 tháng Viêm khớp nhiễm khuẩn: tuần Việc phẫu thuật cắt bỏ phần mô bị nhiễm nấm cần thiết Nhiễm Candida tiết niệu Viêm bàng quang triệu chứng  BN giảm bạch cầu trung tính: khuyến cáo tương tự điều trị nhiễm nấm Candida máu giảm bạch cầu (I-C)  Có thủ thuật tiết niệu: fluconazole: PO, liều 400mg (6mg/kg)/ ngày amb deoxycholate: IV, liều 0,3-0,6mg/kg/ ngày vài ngày trước sau phẫu thuật (I-C) PL-4 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Điều trị ưu tiên Điều trị thay Điều trị xuống Thời gian thang điều trị Viêm bàng quang có triệu chứng - Fluconazole: PO, liều 200mg (3mg/kg/ngày) tuần (I-B) - Đối với C glabrata kháng fluconazole, sử dụng:  Amb deoxycholate: IV, liều 0,3 – 0,6 mg/kg/ngày từ – ngày (I-C)  Flucytosine: PO, liều 25mg/kg x lần/ ngày từ – 10 ngày (I-C) Viêm thận, bể thận có triệu chứng - Fluconazole: PO, liều 200-400mg (3- 6mg /kg/ngày) (I-C) - Đối với C glabrata kháng fluconazole, sử dụng:  Amb deoxycholate: IV, liều 0,3 – 0,6 mg/kg/ngày ± flucytosine: PO, liều 25 mg/kg x lần/ ngày (I-C) Ít tuần  Flucytosine: PO, liều 25mg/kg x lần/ ngày (I-C) Nhiễm Aspergillus xâm lấn phổi - Voriconazole (I-A):  IV: liều nạp 6mg/kg Điều trị ban đầu: - Amb liposome: IV, liều 12 ngày 1, liều – mg/kg/ ngày (I-B) trì mg/kg x lần/ - Isavuconazole: IV/PO, ngày liều nạp 200mg x lần/  PO: liều 200 – 300 mg ngày x liều, liều trì (3 -4 mg/kg) x lần/ 200mg/ ngày (I-B) Từ – 12 ngày Điều trị cứu nguy (*): - Amb liposome: IV, liều 5mg/kg/ngày (II-C) - Caspofungin: IV, liều nạp 70mg, liều trì 50mg/ ngày - Micafungin: IV, liều 100 – 150mg/ ngày (II-B) - Posaconazole (hỗn dịch tuần PL-5 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Điều trị ưu tiên Điều trị thay Điều trị xuống Thời gian thang điều trị uống: liều 200mg x lần/ ngày; viên nén: liều 300mg 12 ngày 1, liều trì 300mg/ ngày; IV: liều nạp 300mg 12 ngày 1, liều trì 300mg/ ngày) - Itraconazole: PO, liều 200mg x lần/ ngày Viêm nội nhãn, kết mạc Aspergillus - Voriconazole: IV/PO kết hợp với Amb voriconazole tiêm vào thủy dịch, định voriconazole kết hợp cắt bán phần thủy dịch - Khuyến cáo tương tự BN nhiễm Aspergillus xâm lấn phổi Nhiễm Aspergillus xâm lấn xoang, khí phế quản, hệ thần kinh trung ương - Khuyến cáo tương tự BN nhiễm Aspergillus xâm lấn phổi (đối với nhiễm Aspergillus xâm lấn khí – phế quản, thêm amb hít hữu ích) Viêm nội tâm mạc, viêm xương tủy, viêm khớp Aspergillus - Khuyến cáo tương tự BN nhiễm Aspergillus xâm lấn phổi (*): Điều trị cứu nguy: cần xem xét mức độ nhiễm nấm tiến triển, nặng, lan tỏa bệnh kèm để loại trừ tác nhân gây bệnh xuất Thêm thuốc kháng nấm vào thuốc điều trị phối hợp hai nhóm thuốc kháng nấm khác khởi đầu trị liệu PL-6 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục 4: Hướng dẫn điều trị mục tiêu nhiễm nấm Cryptococcus xâm lấn bệnh nhân không ghép tạng không nhiễm HIV Điều trị ưu tiên Điều trị thay Giai đoạn cảm ứng Amb deoxycholate (0,7 – 1,0 mg/kg/ ngày) + flucytosine (100mg/kg/ngày chia lần) tuần tuần giai đoạn dành riêng cho người bị viêm não màng não, khơng có biến chứng thần kinh kết dịch não tủy âm tính sau tuần điều trị (II-B) BN có biến chứng thần kinh: xem xét kéo dài thời gian - Amb deoxycholate điều trị cảm ứng đến tuần amb dạng bào chế lipid + fluconazole (I-B) dùng tuần lễ cuối thời gian điều trị cảm ứng kéo dài (II-B) - Fluconazole + flucytosine (II-B) Amb liposome (3 – mg/kg/ ngày) ABLC (5mg/kg/ngày) + flucytosine (100mg/kg/ngày) (II-B) BN không dung nạp flucytosine: amb deoxycholate (0,7 – 1,0 mg/kg/ ngày) amb liposome (3 – mg/kg/ ngày) ABLC (5mg/kg/ngày) – tuần (II-B) Giai đoạn củng cố Fluconazole (400mg/ ngày) tuần (I-A) Giai đoạn trì - Itraconazole Fluconazole (200mg/ ngày) – 12 tháng (III-B) (400mg/ngày) (I-C) - Amb deoxycholate (1mg/kg/ tuần) (I-C) PL-7 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục 5: Thang điểm Charlson Bệnh lý Mức điểm Bệnh lý Mức điểm Nhồi máu tim Đái tháo đường có biến chứng Suy tim xung huyết Suy thận vừa nặng Liệt Bệnh mạch máu não Leukemia Mất trí nhớ U lympho ác tính COPD Ung thư dạng rắn Bệnh mô liên kết Suy gan nặng Suy gan nhẹ Ung thư di Loét dày AIDS Đái tháo đường Bệnh mạch máu ngoại biên PL-8 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục 6: Thang điểm Candida Điểm Tiêu chí Nhập khoa hồi sức sau phẫu thuật ( ≥ ngày) Dinh dưỡng đường tĩnh mạch (N-10-N0) Nhiễm khuẩn huyết nặng Có cư trú Candida spp (Candida colonization) ≥ vị trí: hầu họng, dày, nước tiểu, dịch hút khí quản, phân, mủ, dịch dẫn lưu, dịch đầu CVC, da… Nếu điểm Candida ≥ 3: bệnh nhân có nguy cao nhiễm nấm xâm lấn Phụ lục 7: Quy tắc dự đốn Ostrosky – Zeichner Tiêu chí Sử dụng kháng sinh toàn thân (N1-N3) Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (N1-N3) Bất kỳ phẫu thuật lớn (N-7-N0) Dinh dưỡng đường tĩnh mạch (N1-N3) Chẩn đoán viêm tụy (bằng chụp cắt lớp vi tính mức lipase > 1.000 U/L) (N-7-N0) Tiêu chí phụ Bất kỳ loại lọc máu (N1-N3) Dùng corticoid toàn thân (> liều prednisolone ≥ 20mg/ ngày corticoid tương đương) (N-7-N3) Dùng thuốc ức chế miễn dịch (> liều ) (N-7-N0) Ghi chú: N-7-N0: vòng ngày trước dùng thuốc kháng nấm; N1-N3: từ ngày đến ngày thứ dùng thuốc kháng nấm; N-7-N3:: từ ngày trước dùng thuốc kháng nấm đến ngày thứ dùng thuốc kháng nấm Bệnh nhân nằm khoa hồi sức ≥ ngày thỏa đồng thời tiêu chí ≥ tiêu chí phụ thỏa đồng thời thở máy ≥ 48 giờ, thỏa tiêu chí ≥ tiêu chí phụ có nguy cao nhiễm nấm xâm lấn PL-9 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục 8: Đánh giá độ nặng suy gan theo phân loại Child-Pugh điểm điểm điểm Cổ trướng Khơng có Nhẹ Trung bình Bệnh não gan Khơng có Nhẹ Tiến triển Albumin máu > 3,5 g/dL 2,8 – 3,5 g/dL < 2,8 g/dL Bilirubin máu – mg/dL – mg/dL > mg/dL < giây – giây > giây < 1,7 1,7 – 2,3 > 2,3 Giá trị Thời gian Prothrombin kéo dài INR Phân loại theo Tổng điểm Ý nghĩa Child-Pugh 5–6 Độ A Rối loạn chức gan, xơ gan bù 7–9 Độ B Xơ gan bù, cân nhắc ghép gan 10 – 15 Độ C Xơ gan bù, tiên lượng xấu Phụ lục 9: Phân loại mức độ độc tính thận theo Rifle Mức độ R – Nguy Tiêu chí xác định Nồng độ creatinine tăng 1,5 Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ lần GFR giảm > 25% I – Tổn thương Nồng độ creatinine tăng lần < 0,5ml/kg/giờ 12 GFR giảm > 50% F - Suy L – Mất Nồng độ creatinine tăng lần < 0,3ml/kg/giờ 24 GFR giảm > 75% vô niệu 12 Suy thận cấp dai dẳng, chức thận hoàn toàn > tuần E – Giai đoạn Bệnh thận giai đoạn cuối > cuối tháng PL-10 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục 10: Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn Cận lâm sàng Lâm sàng - Dấu hiệu lâm sàng đáp ứng viêm - Các xét nghiệm xác định nhiễm hệ thống: xác định có từ tiêu khuẩn như: + Số lượng bạch cầu tăng (trên chuẩn sau trở lên: + Sốt > 38 C hay hạ thân nhiệt < 36 C 10000/ml), bạch cầu đa nhân trung tính + Nhịp tim nhanh > 90 lần/ phút tăng cao giá trị bình thường, + Thở nhanh, tần số > 20 lần/phút tỉ lệ bạch cầu non > 10% + Số lượng bạch cầu > 10.000/ml, + Máu lắng tăng số lượng bạch cầu < 4.000/ml, số + CRP tăng 0,5 mg/dL lượng bạch cầu non > 10% + Procalcitonin tăng > 0,125 ng/mL - Các biểu nhiễm khuẩn - Xét nghiệm vi sinh xác định nặng: nguyên gây nhiễm khuẩn: cấy máu + Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống mọc vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, nấm + Có ổ nhiễm khuẩn - Giảm tưới máu tổ chức: tăng lactat + Rối loạn chức quan tăng máu (≥ mmol/L) o o lactat máu ≥ thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ) - Dấu hiệu suy chức quan: - Dấu hiệu cận lâm sàng rối loạn, + Thận: thiểu niệu; số lượng nước tiểu suy chức quan như: giảm dần < 0,5 ml/kg/giờ vô + Suy thận: tăng ure creatinine niệu + Suy hô hấp: tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300, + Huyết áp: tụt hạ huyết áp liên quan trường hợp nặng tỉ lệ < 200 đến nhiễm khuẩn nặng HATT < 90 + Suy gan: tăng ALT, AST, bilirubin mmHg, hay HATB < 70 mmHg, hay máu, giảm tỉ lệ prothrombin máu HATT giảm > 40 mmHg so với trị số + Giảm số lượng tiểu cầu, rối loạn đơng bình thường máu, đơng máu nội mạch rải rác + Nhiễm toan chuyển hóa, tăng kali máu, tăng đường máu PL-11 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Phụ lục 11: Phiếu thu thập thơng tin bệnh nhân PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN BỆNH NHÂN THƠNG TIN HÀNH CHÍNH Họ tên BN (viết tắt):……………………………….Tuổi:…… Giới:  Nam  Nữ Mã HSBA:…………………… Khoa: Ngày vào viện:…………… Ngày viện:….…… .Thời gian điều trị:….…ngày Chẩn đốn chính: Kiểu nhập viện:  Bệnh nội khoa  Bệnh ngoại khoa Tình trạng xuất viện:  Khỏi  Giảm  Không cải thiện  Nặng  Tử vong ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 2.1 Thể trạng Cân nặng:………………Chiều cao:………….… BMI (kg/m2): 2.2 Yếu tố nguy  Sốt kéo dài ≥ ngày  Sốc nhiễm khuẩn  Nhiễm khuẩn ổ bụng  Phẫu thuật lớn ổ bụng  Viêm tụy hoại tử  Lỗ rị tiêu hóa  Thở máy ( ≥ 48 giờ)  Nằm dài ngày khoa hồi sức  Đái tháo đường  Suy thận  Corticoid tồn thân > tuần  Hóa trị, xạ trị  Dùng thuốc ức chế miễn dịch > tháng  Giảm bạch cầu trung tính ≥ 10 ngày ( WBC ≤ 0,5 x 109/L)  Kháng sinh phổ rộng (ít loại kháng sinh ≥ 14 ngày)  Catheter tĩnh mạch trung tâm  Dinh dưỡng hoàn toàn tĩnh mạch  Khác:……………………………………………………… - Candida score:…… - Thỏa quy tắc dự đốn Ostrosky-Zeichner: Có  Khơng  PL-12 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 2.3 Bệnh mắc kèm  Bệnh tim mạch (nhồi máu tim, suy tim, thiếu máu tim cục bộ)  Bệnh gan (viêm gan siêu vi, xơ gan, suy gan, hội chứng não gan, hôn mê gan)  Bệnh thận (suy thận cấp, suy thận mạn, lọc máu, hội chứng thận hư)  Bệnh hô hấp (hen suyễn, COPD, lao phổi) -  Bệnh thần kinh  Bệnh xương khớp  Bệnh tiêu hóa  Đái tháo đường  Ung thư  Ghép tạng Điểm Charlson:……… 2.4 Bệnh lý nhiễm khuẩn Vị trí nhiễm khuẩn: ………………………… Tên vi khuẩn: Thời gian từ nhập viện đến chẩn đoán nhiễm khuẩn:…….ngày STT Tên thuốc Liều dùng Đường Ngày dùng – dùng Ngày kết thúc 3 ĐẶC ĐIỂM VI NẤM 3.1 Xét nghiệm gián tiếp Tên vi nấm:……………………………………………… Ngày:…………………… Mô tả:………………………………………………………………………………… 3.2 Xét nghiệm trực tiếp STT Bệnh phẩm Loại xét nghiệm (Soi, nuôi cấy, giải phẫu bệnh) Ngày gửi- trả Tên vi nấm PL-13 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Kết độ nhạy cảm thuốc với loại vi nấm (S/I/R) Loại vi nấm Amb Fluco Itraco Vorico Ketoco Caspo nazole nazole nazole nazole fungin Flucytosine ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ Vị trí nấm:…………………………………………………………………………… 4.1 Đánh giá tính hợp lý định - Khơng hợp lý  - Hợp lý: Dự phịng  Định hướng  Kinh nghiệm  Mục tiêu  4.2 Đánh giá tính hợp lý lựa chọn thuốc, liều dùng, đường dùng Thời gian từ nhập viện đến dùng thuốc kháng nấm……… ngày Thời gian từ từ điều trị nhiễm khuẩn đến điều trị kháng nấm:……… ngày Tổng số ngày dùng thuốc kháng nấm:……….ngày STT Liều dùng Tên thuốc Đường Thời gian dùng dùng Ngày dùng – Ngày kết thúc Tính hợp lý 4.3 Lý đổi thuốc…………………………………………………………… 4.4 Theo dõi hiệu Đánh giá Giảm Không cải thiện Nặng Tử vong Ngày     Từ ngày – 14     Khi ngưng thuốc kháng nấm     4.4.1 Đáp ứng vi sinh, đáp ứng lâm sàng (áp dụng với nhóm điều trị mục tiêu) Đáp ứng vi sinh Có  Khơng  Đáp ứng lâm sàng Có  Khơng  PL-14 Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 4.4.2 Các số xét nghiệm Ngày 0* 10 14 21 28 Xuất viện t0 Nhịp tim Nhịp thở Creatinine (mg/dL) CrCl (ml/phút) Hct (%) WBC (x109/L) PLT (109/L) PCT Trường hợp bệnh nhân suy gan, điểm Child- Pugh:…………… *: Ngày ngày trước bắt đầu điều trị với thuốc kháng nấm 4.4.3 Các biến cố bất lợi thuốc ghi nhận (ADE) Ngày xuất Nội dung Tài liệu tham khảo phụ lục Phụ lục 1, 2, 3: theo tài liệu tham khảo số [42], [47], [72], [85] phần “Tài liệu tham khảo” Phụ lục 4: theo tài liệu tham khảo số [49] phần “Tài liệu tham khảo” Phụ lục 5: theo tài liệu tham khảo số [31] phần “Tài liệu tham khảo” Phụ lục 6, 7: theo tài liệu tham khảo số [37], [66], [67] phần “Tài liệu tham khảo” Phụ lục 8: theo tài liệu tham khảo số [9] phần “Tài liệu tham khảo” Phụ lục 9: theo tài liệu tham khảo số [12] phần “Tài liệu tham khảo” Phụ lục 10: theo tài liệu tham khảo số [2] phần “Tài liệu tham khảo” PL-15 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... khác Học viên Ký tên ghi rõ họ tên Nguyễn Võ Trường Biên KHẢO SÁT TÌNH HÌNH NHIỄM NẤM XÂM LẤN VÀ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG NẤM TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH. .. nấm xâm lấn sử dụng thuốc kháng nấm Tổng quan tài liệu bệnh nhân nội trú bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh? ?? thực nhằm đóng góp thêm thơng tin tình hình nhiễm nấm xâm lấn bệnh viện. .. nằm viện cho người bệnh, nhiên năm qua bệnh viện chưa có nghiên cứu đ? ?y đủ việc khảo sát tình hình nhiễm nấm sử dụng thuốc kháng nấm điều trị nhiễm nấm xâm lấn Do đề tài ? ?Khảo sát tình hình nhiễm