Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm áp dụng quy trình theo dõi trị liệu cho hai thuốc có giới hạn trị liệu hẹp là vancomycin và gentamicin, với mong muốn góp phần đưa quy trình này thành công cụ hỗ trợ điều trị cho người Việt.
ÁP DỤNG BƯỚC ĐẦU QUY TRÌNH THEO DÕI NỒNG ĐỘ GENTAMICIN VÀ VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Võ Thị Kiều Quyên*, Nguyễn Thanh Nhàn*, Nguyễn Thị Thu Trang*, Phạm Hồng Thắm*, Mai Phương Mai* TÓM TẮT: Mục tiêu: Áp dụng quy trình theo dõi trị liệu cho hai thuốc có giới hạn trị liệu hẹp Vancomycin Gentamicin, với mong muốn góp phần đưa quy trình thành công cụ hỗ trợ điều trị cho người Việt Phương pháp: bệnh nhân sử dụng vancomycin, gentamicin chọn cách ngẫu nhiên nghiên cứu tiền cứu, áp dụng quy trình theo dõi trị liệu thuốc (vancomycin gentamicin), có tính liều thuốc cho bệnh nhân, tiến hành đo nồng độ thuốc máu can thiệp để hiệu chỉnh liều thuốc sau có kết đo nồng độ thuốc máu, đồng thời theo dõi tác dụng phụ liên quan suốt trình điều trị Kết quả: Đã áp dụng quy trình theo dõi trị liệu thuốc 24 bệnh nhân có dùng Vancomycin 40 bệnh nhân có dùng Gentamicin Đối với vancomycin, trình tính liều theo cân nặng clearance giúp dược sĩ tư vấn bác sĩ chọn chế độ liều khác so với ban đầu 11 ca (45,8%), ca (82%) có nồng độ thuốc sau đo chứng minh can thiệp hợp lý, có ca cần hiệu chỉnh liều sau đo nồng độ thuốc (8/24 ca, chiếm 30%), Nồng độ thuốc thông tin mà 100% bác sĩ tin cậy để hiệu chỉnh liều vancomycin Đối với gentamicin chế độ đơn liều, việc áp dụng quy trình gặp khó khăn nhiều lý do, nhiều tâm lý e ngại dùng liều cao khuyến cáo quy trình (5 – mg/kg cho chế độ dùng đơn liều) Kết 100% không đạt nồng độ đỉnh khuyến cáo quy trình Đối với gentamicin chế độ đa liều, 100% can thiệp tăng liều 100% đạt nồng độ khuyến cáo theo quy trình Bàn luận: Theo dõi trị liệu thuốc có giới hạn trị liệu hẹp vancomycin gentamicin cần thiết để đảm bảo hiệu điều trị hạn chế thấp độc tính Cần cân nhắc thực tế lâm sàng để áp dụng quy trình cho đạt hiệu cao nhẩt với phí tổn thấp Từ khóa: Theo dõi sử dụng thuốc ABSTRACT FIRST STEP APPLYING THERAPEUTIC DRUG MONITORING FOR VANCOMYCIN, GENTAMICIN IN GIA ĐINH HOSPITAL Vo Thi Kieu Quyen, Nguyen Thanh Nhan, Nguyen Thi Thu Trang, Pham Hong Tham, Mai Phuong Mai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 344 - 351 Objectives: Apply therapeutic drug monitoring process for two drugs, which have narrow therapeutic range Vancomycin and Gentamicin, with a desire to contribute this process become a support tools for the treatment of Vietnamese Method: patients using vancomycin or gentamicin were randomly selected in a prospective study We applied the process of monitoring drug therapy (vancomycin or gentamicin), which calculated dose for each patients, measured initiate drug concentrations, intervented to adjust the dose base on levels of drug in the blood, as well as * Khoa Dược, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa liên lạc: DS Võ Thị Kiều Quyên ĐT: 0903.368.029 Email: quyenpharm3@yahoo.com 344 monitoring the side effects during treatment Results: Apply the process of therapeutic drug monitoring on 24 patients using Vancomycin and 40 patients using gentamicin,For vancomycin, calculation of dose base on weight and clearance helped pharmacists consulting physicians to select a different initial dose of 11 cases (45,8%), in which cases (82%) had levels of drug demonstrated that the intervention is reasonable There were cases needing to edit the dose base on the levels of drug (8/24 cases, occupies 30%) Levels of drug are trusted by doctors to adjust vancomycin dose.For gentamicin in single daily dosing, applying the process were difficult due to many reasons In which, most physicians were afraid when have to use high doses as recommended by the process (5-7 m/kg for singles daily dosing) Results, 100% peak concentration not reach to recommended by the process For gentamicin multi daily dosing, 100% were interfered to increase the dose and 100% reached to the recommended concentration level Board of theory: Therapeutic drug monitoring of narrow therapeutic range drug such as vancomycin and gentamicin is necessary to ensure effective treatment and minimize toxicity Apply the process of therapeutic drug monitoring base on the actual clinical practice in order to reach for the most effective with as low-cost as possible Key words: Therapeutic drug monitoring, vancomycin, gentamicin, tdm ĐẶT VẤN ĐỀ Vấn đề TDM đặt vào khoảng thập niên 50, có nghiên cứu chứng minh có liên quan nồng độ thuốc máu tác dụng thuốc Gần đây, số nhóm nghiên cứu nước bắt đầu quan tâm tiến hành nghiên cứu TDM Trong đó, đề tài “Xây dựng quy trình theo dõi trị liệu dựa nồng độ số thuốc có giới hạn trị liệu hẹp người Việt Nam” PGS, TS, Mai Phương Mai & TS, Phan Thị Danh” tiến hành Thành Phố Hồ Chí Minh nhằm theo dõi nồng độ số thuốc có giới hạn trị liệu hẹp (trong có nhóm aminoglycosid vancomycin), từ xây dựng qui trình theo dõi nồng độ thuốc có giới hạn trị liệu hẹp phù hợp với điều kiện thực tiễn Việt Nam Từ kết bước đầu nghiên cứu trên, quy trình đề nghị xây dựng Tiếp theo, quy trình cần triển khai áp dụng thực tế để chứng minh tính hiệu quả, điều chỉnh cho phù hợp với điều kiên thực tế Với mong muốn góp phần xây dựng quy trình TDM Việt Nam nói chung, TDM cho Gentamicin Vancomycin nói riêng, chúng tơi tiến hành đề tài Bv Nhân Dân Gia Định nhằm ứng dụng bước đầu để thực tế hóa quy trình đề Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chung Bước đầu ứng dụng quy trình theo dõi nồng độ trị liệu đề từ giai đoạn kháng sinh Vancomycin kháng sinh nhóm Aminoglycosid (đại diện Gentamicin), góp phần hồn thiện quy trình TDM kháng sinh Mục tiêu cụ thể Bước đầu ứng dụng quy trình theo dõi nồng độ Vancomycin Gentamicin thực tế Rút kinh nghiệm đề giải pháp để hồn thiện quy trình TDM Vancomycin kháng sinh nhóm Aminoglycosid (Gentamicin) Bước đầu thí điểm khả thực TDM BV Nhân Dân Gia Định 345 ĐỐI TƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nội trú có y lệnh sử dụng gentamicin vancomycin bệnh viện NDGĐ thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2008 đến 20/04/2009 trừ đối tượng sau: 15 tuổi, dùng kháng sinh điều trị nhiễm trùng nội sọ, thẩm phân máu hay phúc mạc, mang thai Phương pháp nghiên cứu – cỡ mẫu Thử nghiệm lâm sàng: Áp dụng quy trình TDM Vancomycin cho 24 bệnh nhân phù hợp điều kiện nghiên cứu Áp dụng quy trình TDM Gentamicin cho 40 bn phù hợp điều kiện nghiên cứu Cách tiến hành Trang thiết bị: máy AXSYM (định lượng thuốc phương pháp FPIA), hóa chất định lượng Gentamicin Vancomycin theo máy, dụng cụ kèm theo Thuốc sử dụng: Vancomycin 0,5g-1g (Teva- Hungary) dùng đường truyền IV, Gentamicin 80mg (Bidipha – VN) dùng tiêm IM Phương pháp: dựa theo quy trình đề Các bước tiến hành quy trình Thu thập liệu bệnh nhân Chọn liều dùng điều trị Đo nồng độ thuốc máu Theo dõi tiến triển bệnh nhân Theo dõi dấu hiệu độc tính, khả tương tác thuốc Đề nghị chỉnh liều nồng độ thấp khoảng trị liệu bệnh nhân đáp ứng không tốt nồng độ cao khoảng trị liệu gây độc Kiểm tra nồng độ đáy trị liệu kéo dài KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Quy trình TDM VANCOMYCIN Biểu đồ 1: Sơ lược dân số nghiên cứu 346 Biểu đồ 2: Phân bố theo tuổi theo giới Biểu đồ 3: Biểu diễn Clearance theo tuổi Nhận xét: nhóm bệnh nhân có creatinin < 65 ml/phút 50%, chủ yếu tập trung nhóm bệnh nhân 55 tuổi Đây nhóm cần quan tâm chỉnh liều Một số thống kê sau áp dụng quy trình Chế độ điều trị vancomycin dùng Bảng 1: Chế độ liều dung vancomycin Chế ñộ liều Tổng số 1g/48 0,5g/ 12 1g/ 24 0,5 g / 1g/1 2giờ 1g /8giờ 14 Biểu đồ 4: Chế độ liều dùng vancomycin 347 Ghi chú: Chờ kết đo nồng độ Có can thiệp liều theo quy trình trình Mức liều tối đa theo khuyến cáo quy Kết đo nồng độ thuốc lần Biểu đồ 5: Nồng độ đáy vancomycin Biểu đồ 6: Nồng độ đỉnh vancomycin Dựa vào quy trình, chúng tơi tiến hành hiệu chỉnh liều ca (30% tổng số) theo kết nồng độ đáy đo được, ca tăng liều ca giảm liều Trong ca hiệu chỉnh, có ca thuộc nhóm khơng can thiệp liều từ đầu, thuộc nhóm có can thiệp liều ca thuộc nhóm đồng thuận liều ban đầu Quá trình theo dõi trị liệu 348 Biểu đồ 7: Theo dõi clearance creatinin Không phát suy thận thuốc Biểu đồ 8: Nồng độ đáy sau hiệu chỉnh liều vancomycin Hầu hết đưa nồng độ đáy vào khoảng nồng độ khuyến cáo Bảng 2: Thống kê thời gian dùng vancomycin Số ngày dùng số ca ngày -8 ngày 10-13 ngày 6 15-17 20-21 Nhận xét – Đề nghị Về mặt ứng dụng, xây dựng quy trình Về bản, quy trình TDM áp dụng tốt thực tế lâm sàng Đề nghị bổ sung số điểm sau: - Dùng Globalrph,com làm sở thuyết phục bác sĩ dùng chế độ liều khuyến cáo - Thời điểm đo nồng độ vancomycin: đáy, đỉnh - Nồng độ đỉnh khuyến cáo 20-40 µg/ml, nên tránh nồng độ 60 µg/ml - Việc theo dõi Clearance cần linh động, cân nhắc theo điều kiện lâm sàng 349 - Tiêu chuẩn đánh giá suy thận thuốc: Scr tăng > 0,5mg/dl (> 44,2 µmol/l) (tham khảo theo nghiên cứu David P, Nicolau) - Việc kiểm tra lại nồng độ đáy cần cân nhắc dựa theo yêu cầu cuả lâm sàng liên quan đến yếu tố kinh tế, tình hình thực tế hồn cảnh bệnh tật bệnh nhân Chỉ cần yêu cầu bắt buộc đo lại nồng độ đáy thường xuyên bệnh nhân có nguy cao khơng đạt nồng độ trị liệu Về mặt hiệu quy trình thực tế Q trình tính liều theo cân nặng clearance theo quy trình giúp dược sĩ tư vấn bác sĩ chọn chế độ liều khác so với ban đầu 11 ca (45,8%) Trong đó, có ca (82%) có nồng độ thuốc sau đo chứng minh can thiệp hợp lý Việc đo nồng độ thuốc máu giúp hiệu chỉnh liều ca số 24 ca (33%) Nhìn chung, nồng độ thuốc máu thông tin mà 100% bác sĩ tin để chỉnh liều thuốc Quy trình TDM GENTAMICIN đơn liều Sơ lược dân số nghiên cứu Giới: nam 22 (76%), nữ (34%) Bảng 3: Clearance trước dùng thuốc ĐỘ TUỔI 80 79-60 59-49