KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI

Kháng sinh dự phòng giảm tỷ lệ nhiễm trùng tại vị trí mổ khi được chỉ định trước khi rạch da chứ không phải trong hoặc sau khi phẫu thuật.. Biến chứng nhiễm trùng phổ biến nhất sau mổ lấ

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI

DS Đặng Thị Thuận Thảo Phòng Dược Lâm Sàng, Thông Tin Thuốc – BV Từ Dũ

Tổng quan

Giữa thế kỷ XIX, các phẫu thuật thường dẫn đến nhiễm trùng huyết và tử vong sau phẫu thuật Năm

1960, Burke đã chứng minh rằng nếu kháng sinh được tiêm trước khi rạch da, tỷ lệ nhiễm trùng sẽ giảm Sau mổ lấy thai, tử vong mẹ và bệnh suất có thể do một số bệnh nhiễm trùng gồm viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng tại vị trí mổ Tỷ lệ nhiễm trùng ở những bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong vòng 3 giờ sau khi rạch da là 1,4% trong khi tỷ lệ nhiễm trùng ở những bệnh nhân được chỉ định kháng sinh trong vòng 2 giờ trước khi rạch da là 0.6% Kháng sinh dự phòng giảm tỷ lệ nhiễm trùng tại vị trí mổ khi được chỉ định trước khi rạch da chứ không phải trong hoặc sau khi phẫu thuật

Nhiễm trùng vết mổ có ý nghĩa quan trọng về thời gian nằm viện, chi phí nằm viện và những tác động xã hội cho cha mẹ và trẻ sơ sinh

Mổ lấy thai có nguy cơ nhiễm trùng gấp 5-20 lần so với sinh ngã âm đạo, tỷ lệ nhiễm trùng này được đánh giá tùy theo phân loại, định nghĩa và thời gian quan sát Tỷ lệ nhiễm trùng của mổ lấy thai là 1,1-25% so với tỷ lệ nhiễm trùng của sinh ngã âm đạo là 0,2-5,5% Biến chứng nhiễm trùng phổ biến nhất sau mổ lấy thai là viêm nội mạc tử cung và có thể giảm 50% khi sử dụng kháng sinh dự phòng

Tỷ lệ nhiễm trùng tiểu sau sinh và nhiễm trùng vết mổ có thể kèm hoặc không kèm theo viêm nội mạc tử cung Nhiễm trùng trong vòng 30 ngày sau mổ lấy thai xảy ra ở 7,6% phụ nữ so với tỷ lệ 1,6% đối với trường hợp sinh ngã âm đạo, nhưng những tỷ lệ này có thể bị sai lệch trong các trường hợp mổ lấy thai

chủ động hoặc cấp cứu, mỗi trường hợp sẽ có nguy cơ nhiễm trùng khác nhau

Yếu tố nguy cơ

Mổ lấy thai cấp cứu có nguy cơ bị nhiễm trùng cao hơn so với mổ lấy thai chủ động Yếu tố nguy cơ được đánh giá dựa trên những tiêu chí: tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật gây mê như béo phì, tiểu đường, tiền sản giật, thời gian của cuộc phẫu thuật, đánh giá vết thương sau mổ (sạch hoặc bị nhiễm trùng, chuyển dạ kéo dài hoặc vỡ ối lâu)

Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Kháng sinh dự phòng cho phụ nữ sau mổ lấy thai đã được chứng minh là có lợi trong việc giảm nhiễm trùng ở phụ nữ có nguy cơ cao (chuyển dạ sau khi vỡ ối), hoặc có nguy cơ thấp (chưa chuyển dạ và còn màng ối) Một liều duy nhất kháng sinh trước khi rạch da có hiệu quả tương tự như nhiều liều kháng sinh được tiêm trong khi phẫu thuật Việc sử dụng kháng sinh dự phòng làm giảm nguy cơ nhiễm trùng hơn 50% Kháng sinh dự phòng sau mổ lấy thai chủ động đã được chứng minh là tiết kiệm chi phí Câu hỏi đặt ra là nên chỉ định kháng sinh dự phòng cho tất cả bệnh nhân hay chỉ những bệnh nhân có nguy cơ cao

Tuy nhiên, mặc dù có chỉ định kháng sinh nhưng vẫn có tỷ lệ 10% nhiễm trùng và 15% có triệu chứng sốt sau mổ lấy thai Chỉ định kháng sinh không có ý nghĩa là khử trùng các mô, chỉ nhằm hổ trợ giảm lượng

vi khuẩn nhiễm trong quá trình phẩu thuật đến một mức độ có thể được kiểm soát bởi hệ miễn dịch bẩm sinh của bệnh nhân.Mục tiêu của điều trị kháng sinh nhằm đạt được đủ nồng độ kháng sinh ức chế vi khuẩn tại thời điểm nhiễm trùng và kháng sinh được lựa chọn phải có tác dụng lâu dài, không tốn kém và

ít tác dụng phụ

Ampicillin đạt nồng độ ức chế Streptococcus nhóm B(GBS) trong máu dây rốn trong vòng 5 phút sau khi tiêm, cefazolin đạt nồng độ tối thiểu ức chế GBS trong máu của thai nhi trong vòng 30 phút

Có bằng chứng mạnh mẽ cho sự cần thiết và hiệu quả của kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng sau mổ lấy thai, vì vậy cuộc tranh luận hiện nay tập trung vào sự lựa chọn kháng sinh và thời điểm tiêm thuốc Những cuộc tranh luận đã bị ảnh hưởng bởi lo ngại rằng kháng sinh phổ rộng khi được tiêm trước khi rạch da có thể che dấu nhiễm trùng sơ sinh Ngoài ra kháng sinh có thể ảnh hưởng đến hệ vi khuẩn ruột của trẻ sơ sinh, và còn liên quan đến hen suyễn và dị ứng thời thơ ấu

Thời điểm tiêm kháng sinh dự phòng

Một số ý kiến cho rằng kháng sinh dự phòng nên được tiêm trước khi rạch da để phòng nhiễm trùng vết

mổ, nhưng vẫn có ý kiến cho rằng kháng sinh dự phòng nên tiêm sau khi kẹp rốn Một nghiên cứu cho thấy giảm đáng kể viêm nội mạc tử cung, và nghiên cứu còn lại báo cáo giảm đáng kể nhiễm trùng vết

mổ khi kháng sinh dự phòng được tiêm trước khi rạch da chứ không phải là sau khi kẹp rốn Trong phân tích meta của ba thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên với cỡ mẫu 749, chỉ định cefazolin tiêm trước khi rạch da hoặc sau khi kẹp rốn đều làm giảm 50% tỷ lệ nhiễm trùng, 53% tỷ lệ viêm nội mạc tử cung và giảm 40% tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ

Trong một nghiên cứu gồm 2 nhóm: một nhóm được chỉ định cefazolin tiêm trước khi rạch da và một nhóm được chỉ định cefazolin tiêm sau khi kẹp rốn, ghi nhận những kết quả sau: không có tác dụng bất lợi trên trẻ sơ sinh ở cả hai nhóm, nhóm được chỉ định kháng sinh sau khi kẹp rốn (n = 4229) có liên quan với tỷ lệ 3,9% viêm nội mạc tử cung, 3.6% tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, còn nhóm được chỉ định kháng sinh trước khi rạch da (n = 4781) có tỷ lệ 2,2% viêm nội mạc tử cung, 2.5% nhiễm trùng vết mổ

Biến chứng nhiễm trùng là nguyên nhân của bệnh tật sau khi sinh Thực hành thông thường đối với mổ lấy thai là kháng sinh thường được tiêm tại thời điểm kẹp dây rốn để tránh tiếp xúc không cần thiết giữa thuốc và thai nhi Các nghiên cứu so sánh giữa thời điểm kháng sinh được tiêm trước khi rạch da với thời điểm sau khi kẹp rốn chứng minh rằng kháng sinh được tiêm trước phẫu thuật làm giảm đáng kể tổng số bệnh lý nhiễm trùng và viêm nội mạc tử cung sau sinh mà không ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh

Dựa trên các dữ liệu, thời điểm tối ưu của kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai là thời điểm trước khi rạch da

Lựa chọn kháng sinh

Nhiễm trùng thường gặp sau mổ lấy thai là nhiễm trùng đường sinh dục dưới, đặc biệt nếu màng ối bị

vỡ, nhưng điều này vẫn xảy ra với màng ối còn nguyên trong trường hợp sanh non Những vi khuẩn

trong nhiễm trùng sau mổ lấy thai cũng chính là những vi khuẩn gây viêm âm đạo như Ureaplasma spp.,

Mycoplasma spp., các vi khuẩn yếm khí hoặcGardnerella vaginalis Khi những vi khuẩn này được phát

hiện trong nước ối thì sẽ có nguy cơ từ 3-8 lần viêm nội mạc tử cung hoặc nhiễm trùng vết mổ sau mổ lấy thai Vết mổ lấy thai rất nhạy cảm các vi khuẩn trên da cũng như những vi khuẩn gây viêm âm đạo

Hiện nay, theo dữ liệu của Cochrane, trường Cao đẳng sản phụ khoa và trung tâm kiểm soát dịch bệnh

Hoa Kỳ đề nghị chỉ định cephalosporin thế hệ 1 như cefazolin để dự phòng nhiễm trùng sau mổ lấy thai Liều cefazolin là 1-2 g tiêm tĩnh mạch (IV) Đối với bệnh nhân dị ứng với penicillin và

cephalosporin có thể chỉ định clindamycin kết hợp với gentamicin

Cephalosporin thế hệ thứ nhất như cefazolin có tác dụng trên vi

khuẩn Ureaplasma vàMycoplasma nhưng có thể gây tăng đề kháng kháng sinh đối với vi khuẩn yếm khí

Đây là lý do nên phối hợp cefazolin với các kháng sinh khác như metronidazole, clindamycin hay

azithromycin để mở rộng phổ kháng khuẩn Các kháng sinh phổ rộng nhóm penicillin hoặc cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba cho thấy không có lợi thế

Có 4 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh việc chỉ định kháng sinh dự phòng phổ hẹp (cephalosporin thế hệ đầu tiên hoặc ampicillin) với chỉ định một phối hợp kháng sinh gồm 1 kháng sinh phổ hẹp (cefazolin) và 1 kháng sinh khác (ví dụ như gentamycin, metronidazole, azithromycin, doxycycline) Việc sử dụng phối hợp kháng sinh làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhiễm trùng, viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ so với chỉ sử dụng một kháng sinh phổ hẹp

Lựa chọn như một kháng sinh phổ rộng dự phòng cho mổ lấy thai là azithromycin, với thời gian bán hủy dài (68 giờ), đạt nồng độ trong tế bào cao, và ít qua nhau thai hơn so với các kháng sinh khác Ngoài ra,

azithromycin có tác dụng trên vi khuẩn hiếu khí, vi khuẩn yếm khí, Ureaplasma spp, làm giảm tỷ lệ viêm

nội mạc tử cung và nhiễm trùng vết mổ so với các kháng sinh khác 20% trẻ sơ sinh non tháng có thể có

nhiễm trùng huyết doUreaplasma có thể được liên kết với loạn sản phế quản phổi Azithromycin dùng

làm kháng sinh dự phòng có thể ngăn chặn nhiễm trùng sơ sinh và bệnh phổi mãn tính, mặc dù điều này chưa được thử nghiệm

Một nghiên cứu gồm 575 người mổ lấy thai với màng ối còn nguyên và không có bằng chứng nhiễm

trùng ối Sự xâm nhập vào màng ối của Ureaplasma urealyticum, không phân biệt sự hiện diện của các

vi khuẩn khác, có liên quan với nguy cơ tăng gấp 3 lần viêm nội mạc tử cung, tăng nguy cơ tăng gấp 8 lần nếu bệnh nhân đã có chuyển dạ tự nhiên Trong một thử nghiệm có kiểm soát gồm 597 bệnh nhân

mổ lấy thai được chỉ định kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên U urealyticum cho thấy có giảm tỷ lệ

viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ so với việc sử dụng của cefotetan và giả dược Nghiên cứu quan sát trong vòng 14 năm đã chứng minh khi chỉ định kháng sinh phổ hẹp thì tỷ lệ viêm nội mạc tử cung đã giảm từ 23% xuống còn 16%, và khi chỉ định kháng sinh phổ rộng tỷ lệ này còn 2,1% Nhiễm

trùng vết mổ cho thấy xu hướng tương tự

Kết luận

Mổ lấy thai thường có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn (nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu) so với sinh ngã âm đạo Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai có hiệu quả trong ngăn ngừa bệnh lý nhiễm trùng mẹ Tuy nhiên, mối quan tâm về nhiễm trùng sơ sinh dẫn đến việc giới hạn sử dụng kháng sinh trước khi rạch da mà chỉ sử dụng tiêm sau khi kẹp rốn

Những bằng chứng gần đây cho thấy rằng kháng sinh phổ rộng tiêm trước khi rạch da có hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng hơn mà không ảnh hưởng đến bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh so với sử dụng kháng sinh phổ hẹp tiêm sau khi kẹp rốn Chiến lược này đã được áp dụng bởi Trường Cao đẳng

Mỹ sản phụ khoa và Học viện bác sĩ nhi khoa Hoa Kỳ, mặc dù hướng dẫn quốc gia vẫn chưa thay đổi

Tài liệu tham khảo

1 RF Lamont, JD Sobel, JP Kusanovic, E Vaisbuch, S Mazaki-Tovi, SK Kim, N Uldbjerg, R

Romeroa (16 August 2010), Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section

2 Kaimal AJ, Zlatnik MG, Cheng YW, Thiet MP, Connatty E, Creedy P, et al (2008).Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical site infections Am J Obstet Gynecol;199:310–5.

1 Sullivan SA, Smith T, Chang E, Hulsey T, Vandorsten JP, Soper D (2007).Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing

postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial Am J Obstet Gynecol;196:455.

2 University of illinois at Chicago, College of Pharmacy (2007), What is the optimal timing of antibiotics for the prevention of postoperative infections for cesarean delivery?

3 Thigpen BD, Hood WA, Chauhan S, Bufkin L, Bofill J, Magann E,et al (2005).Timing of

prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida: a randomized clinical trial Am J ObstetGynecol;192:1864–8.

4 American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG practice bulletin number

47(October 2003): Prophylactic antibiotics in labor and delivery Obstet Gynecol; 102:875–82.

5 Andrews WW, Hauth JC, Cliver SP, Savage K, Goldenberg RL (2003).Randomized clinical trial

of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce postcesarean delivery endometritis Obstet Gynecol;101:1183–9.

6 Wax JR, Hersey K, Philput C, Wright MS, Nichols KV, Eggleston MK, et al Single dose cefazolin prophylaxis for postcesarean infections: before vs after cord clamping J Matern Fetal Med 1997;6:61–5.