NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG nội SOI ĐƯỜNG mật và tán sỏi điện THỦY lực TRONG mổ mở tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội từ THÁNG 42014 đến THÁNG 92015

BN : Bệnh nhânCLVT : Cắt lớp vi tính Computer Tomography ScannerCMĐM : Chảy máu đường mật ERCP : Chụp mật tụy ngược dòng GOT : Glutamic oxaloacetic transaminase GPT : Glutamic pyruvic tr

NGUYỄN HUY TIẾN

Nghiên cứu ứng dụng nội soi đờng mật

và tán sỏi điện thủy lực trong mổ mở tại Bệnh viện

Đại học Y Hà Nội Từ tháng 4/2014 đến tháng 9/2015

Chuyờn ngành : Ngoại - Gan mật

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Hà Văn Quyết

HÀ NỘI – 2015LỜI CẢM ƠN

sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội; Ban giám đốc, Phòng

kế hoạch tổng hợp bệnh viện ĐH Y Hà Nội Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh

viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS TS

Hà Văn Quyết người thầy đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn các thầy trong hội đồng chấm luận văn, đã

đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ, nhân viên khoa ngoại,

Thư viện bệnh viện ĐH Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ vô tư, tận tình của các anh chị đi trước,

bạn bè đồng nghiệp, tập thể khoa ngoại Bệnh viện ĐK tỉnh Quảng Ninh là những người luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

đồng ý tham gia trong nghiên cứu này.

Cuối cùng tôi xin được dành lòng biết ơn sâu sắc tới: Bố, mẹ, vợ, các

con và những người thân trong gia đình đã luôn bên cạnh động viên chăm sóc tạo điều kiện tốt nhất giúp tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này !

Xin trân trọng cảm ơn !

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2015

Tác giả Nguyễn Huy TiếnLỜI CAM ĐOAN

của GS.TS Hà Văn Quyết.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2015

Tác giả

Nguyễn Huy Tiến

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN 3

1.1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 4

1.2 GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU HỌC NỘI SOI VÀ NHŨNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU TRONG ỨNG DỤNG TÁN SỎI 6

1.2.1 Giải phẫu của gan và đường mật 6

1.2.2 Giải phẫu học học nội soi 10

1.2.3 Phân chia phân thùy gan 12

1.2.4 Phân chia phân thùy gan theo Việt Nam thích nghi với T.A 1997 14

1.2.5 Những thay đổi giải phẫu đường mật ứng dụng trong nội soi đường mật15 1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CÁC LOẠI SỎI MẬT 17

1.3.1 Sỏi sắc tố 18

1.3.2 Sỏi Cholesterol 19

1.3.3 Thành phần hoá học của sỏi mật 20

1.3.4 Nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng đường mật 21

1.4 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT 22

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 22

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 22

1.4.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 22

1.4.4 Chẩn đoán sỏi mật 24

1.4.5 Diễn biến của sỏi mật 25

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 26

1.5.1 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển 26

1.6 TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 37

2.3.1 Cỡ mẫu 37

2.3.2 Phương tiện và dụng cụ 38

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 43

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 55

2.5 PHÂN LOẠI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 56

2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 56

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 57

3.1.1 Tuổi 57

3.1.2 Giới 58

3.1.3 Nghề nghiệp 58

3.1.4 Tiền sử mổ sỏi mật 59

3.1.5 Tiền sử giun chui ống mật 59

3.1.6 Tiền sử ERCP 60

3.1.7 Tiền sử đau HSP, sốt, vàng da 60

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 61

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 61

3.3.1 Xét nghiệm máu 63

3.3.2 Xét nghiệm nước tiểu 65

3.3.3 Tổn thương đại thể và SA trước mổ 66

3.3.4 Kích thước OMC 66

3.3.5 Cấy dịch mật 67

3.4 KẾT QUẢ SIÊU ÂM TRƯỚC MỔ VÀ SAU MỔ 68

3.4.1 Kết quả siêu âm trước mổ 68

3.4.2 Kết quả siêu âm sau mổ 71

3.5 KẾT QUẢ CHỤP XQ ĐƯỜNG MẬT SAU MỔ: 72

3.6 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CÓ KẾT HỢP TÁN SỎI 73

3.7 NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT 74

3.7.1 Nội soi phát hiện hẹp đường mật 74

3.8 NỘI SOI XÁC ĐỊNH SỎI TRONG PHẪU THUẬT 76

3.9 CÁC PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI VÀ XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT DO SỎI QUA NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT 79

3.9.1 Các phương pháp mổ 79

3.9.2 Xử trí hẹp đường mật 79

3.10 MỘT SỐ TAI BIẾN TRONG VÀ SAU TÁN SỎI 80

3.11 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN SÓT SỎI SAU TÁN SỎI 82

3.12 KẾT QUẢ NỘI SOI VÀ TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC 83

3.13 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 85

3.13.1 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 85

3.13.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật 85

3.13.3 Kết quả xa sau phẫu thuật 86

4.1.2 Các đặc điểm về tiền sử bệnh 89

4.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 91

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 91

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 93

4.3 TỔN THƯƠNG ĐẠI THỂ 94

4.3.1 Gan có hình dạng bình thường 94

4.3.2 Gan phì đại 94

4.3.3 Gan teo với tổ chức hạt ở mặt gan 94

4.5 VAI TRÒ CỦA ỐNG SOI MỀM TRONG NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT 96 4.5.1 Nội soi chẩn đoán hẹp đường mật 96

4.5.2 Nội soi xác định viêm mủ đường mật 96

4.5.3 Nội soi chẩn đoán chảy máu đường mật 97

4.5.4 Nội soi chẩn đoán vị trí sỏi đường mật 97

4.5.5 Nội soi đo kích thước sỏi 98

4.5.6 Nội soi đánh giá màu sắc của sỏi 99

4.5.7 Nội soi xác định tổn thương khác 99

4.6 KỸ THUẬT NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT 100

4.6.1 Phương tiện nội soi 100

4.6.2 Kỹ thuật thực hiện 100

4.7 KỸ THUẬT TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC 101

4.7.1 Thông số kỹ thuật của máy tán sỏi và chọn cường độ, kiểu xung101 4.7.2 Thao tác tán sỏi 102

4.8 CHỈ ĐỊNH TÁN SỎI 104

4.9 ĐIỀU TRỊ HẸP DƯỜNG MẬT 104

4.10.3 Hiệu quả của tán sỏi điện thủy lực 111

4.10.4 So sánh nội soi trong mổ sau tán sỏi với XQ đường mật 113

4.10.5 Một số nguyên nhân gây sót sỏi 113

4.10.6 Một số tai biến và biến chứng sau tán sỏi 115

4.10.7 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 117

4.10.8 Kết quả sớm sau phẫu thuật 118

4.10.9 Kết quả xa sau phẫu thuật 118

KẾT LUẬN 119

KIẾN NGHỊ 122 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BN : Bệnh nhân

CLVT : Cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner)CMĐM : Chảy máu đường mật

ERCP : Chụp mật tụy ngược dòng

GOT : Glutamic oxaloacetic transaminase

GPT : Glutamic pyruvic transaminas

HC : Hồng cầu

HPT : Hạ phần thùy

HSP : Hạ sườn phải

MHS : Mã hồ sơ

NSĐM : Nội soi đường mật

OGC : Ống gan chung

OGP : Ống gan phải

OGT : Ống gan trái

OMC : Ống mật chủ

PTB : Phân thùy bên

PTNS : Phẫu thuật nội soi

PTS : Phân thùy sau

PTT : Phân thùy trước

SA : Siêu âm

TSĐTL : Tán sỏi điện thủy lực

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 58

Bảng 3.3 Số lần đã mổ sỏi mật 59

Bảng 3.4 Tiền sử giun chui ống mật 59

Bảng 3.5 Tiền sử ERCP 60

Bảng 3.6 Một số triệu chứng cơ năng 61

Bảng 3.7 Một số triệu chứng thực thể 62

Bảng 3.8 Xét nghiệm công thức máu 63

Bảng 3.9 Xét nghiệm bạch cầu 64

Bảng 3.10 Một số xét nghiệm sinh hóa máu 64

Bảng 3.11 Xét nghiệm Bilirubin máu 65

Bảng 3.12 Amylasa niệu 65

Bảng 3.13 Tổn thương đại thể và SA trước mổ 66

Bảng 3.14 Kích thước OMC 66

Bảng 3.15 Cấy dịch mật 67

Bảng 3.16 Các loại vi khuẩn 67

Bảng 3.17 Siêu âm vị trí sỏi trước mổ 68

Bảng 3.18 Siêu âm số lượng sỏi trước mổ 69

Bảng 3.19 Siêu âm kích thước sỏi trước mổ 69

Bảng 3.20 Siêu âm phát hiện một số tổn thương khác trước mổ 70

Bảng 3.21 Siêu âm vị trí sỏi sót sau mổ 71

Bảng 3.22 Siêu âm xác định số lượng sỏi sót sau mổ 71

Bảng 3.23 Siêu âm kích thước sỏi sót sau mổ 72

Bảng 3.24 Kết quả chụp XQ đường mật sau mổ 72

Bảng 3.25 Nội soi phát hiện hẹp đường mật trong mổ 74

Bảng 3.26 Nội soi phát hiện viêm mủ đường mật trong mổ 75

Bảng 3.30 Nội soi xác định màu sắc sỏi 78

Bảng 3.31 Các phương pháp mổ 79

Bảng 3.32 Xử trí hẹp đường mật 79

Bảng 3.34 Tai biến trong và sau mổ 80

Bảng 3.33 Những nguyên nhân sót sỏi 82

Bảng 3.35 Thời gian tán sỏi 83

Bảng 3.36 Xung điện sử dụng trong tán sỏi 83

Bảng 3.37 Hiệu quả tán sỏi 84

Bảng 3.38 So sánh kết quả chẩn đoán của nội soi sau tán sỏi với XQ 84

Bảng 3.39 Kết quả sớm sau phẫu thuật 85

Bảng 3.40 Kết quả xa sau phẫu thuật 86

Bảng 4.1 Bệnh nhân có tam chứng Charcot của một số tác giả 92

Bảng 4.2 Kết quả xét nghiệm bạch cầu của một số tác giả 93

Bảng 4.3 Kết quả sớm sau phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực của một số tác giả 118

Sơ đồ 1.1 Cơ chế tạo sỏi sắc tố 19

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 58

Biểu đồ 3.2 Bệnh nhân có tiền sử tam chứng Charcot 60

Biểu đồ 3.3 Bệnh nhân có tam chứng Charcot 62

Biểu đồ 3.4 Chỉ định phẫu thuật 73

Biểu đồ 3.5 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 85

Hình 1.2 Hệ thống mạch máu ra khỏi gan 9

Hình 1.3 Hệ thống đường mật trong và ngoài gan 10

Hình 1.4 Ống gan trái và ống gan phải 11

Hình 1.5 Ống gan hạ phân thùy 2, 3, 4 của gan trái 12

Hình 1.6 Phân chia gan 13

Hình 1.7 Các biến đổi giải phẫu đường mật theo C.Couinaud 15

Hình 1.8 Thay đổi vị trí kết hợp ống PTB và HPTIV 16

Hình 1.9 Các thay đổi của ống mật trong gan đổ vào ống cổ túi mật và túi mật 16

Hình 1.10 Các hình thức kết hợp ống cổ túi mật và OMC 17

Hình 1.11 Các thay đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan 17

Hình 1.12 Nối mật chủ- tá tràng gián tiếp 30

Hình 1.13 Nối ống chủ hỗng- tràng trên quai Omega 30

Hình 1.14 Nối OMC - hỗng tràng 30

Hình 1.15 Nối mật ruột – để đầu ruột dưới da 30

Hình 1.16 Nối mật ruột kết hợp đặt dẫn lưu trong gan 30

Hình 1.17 TSĐTL dưới hướng dẫn của nội soi bàng quang của Reuter HJ 34

Hình 1.18 TSĐTL qua Kehr của Burhenne HJ 34

Hình 2.1 Ống soi mềm Karl Storz-Đức 38

Hình 2.2 Chiều quay xuống của ống soi mềm 38

Hình 2.3 Chiều quay lên của ống soi mềm 38

Hình 2.4 Đường vào của điện cực TSĐTL qua kênh dụng cụ của ống soi mềm 39

Hình 2.8 Máy tán sỏi nội soi Calcusplit (Karl Storz – Đức) 41

Hình 2.9 Rọ lấy sỏi 42

Hình 2.10 Bộ nong Beriqué 42

Hình 2.11 Chỗ phân chia ống gan phải và ống gan trái 47

Hình 3.1 Hình ảnh áp xe gan do sỏi 70

Hình 3.2 Hình ảnh chụp kehr sau mổ 73

Hình 3.3 Viêm mủ và giun đường mật 75

Hình 3.4 Sỏi trong gan 77

Hình 3.5 Hình ảnh sỏi trong đường mật 78

Hình 3.6 Hình ảnh hẹp đường mật trước nong 80

Hình 3.7 Hình ảnh hẹp đường mật sau khi nong 80

Hình 3.8 Vị trí đầu tán có thể gây tổn thương đường mật 81

Hình 3.9 Vị trí đầu tán có thể gây thủng đường mật 81

Hình 3.10 Hình ảnh thủng và Chảy máu trong đường mật 81

Hình 4.1 Vị trí đâu tán có thể gây tổn thương đường mật 103

Hình 4.2 Vi trí đâu tán có thể gây thủng đường mật 103

Hình 4.3 Vị trí đầu tán đặt đúng 103

Hình 4.4 Hẹp đường mật type I, II, III 105

Hình 4.5 Hẹp đường mật type IV 105

Hình 4.6 Hẹp đường mật trung tâm- tạo hình đường mật 107

Hình 4.7 Hẹp đường mật, sỏi mức phân thùy 107

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là một bệnh ngoại lý thường gặp ở nhiều nước trên thếgiới Tùy theo địa dư và dân tộc mà vị trí sỏi mật có khác nhau Trong khi ởcác nước Châu Âu, Châu Mỹ chủ yếu là sỏi túi mật, sỏi trong gan hiếm gặpthì ở Đông Nam Á (Việt Nam, Trung Quốc…) tỷ lệ sỏi đường mật và sỏitrong gan lại rất cao lên tới 53,3 - 61% [1], [2]

Biến chứng của sỏi mật là rất nguy hiểm như nhiễm trùng đường mật,thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, ápxe gan đường mật, chảy máuđường mật…

Phương pháp chẩn đoán và điều trị đã được tiến hành trong các cơ sởđiều trị nội khoa và ngoại khoa Mỗi phương pháp đều có ưu điểm riêng và cónhững chỉ định phù hợp với từng loại sỏi đường mật

Các phương pháp chẩn đoán: siêu âm là phương pháp phát hiện sỏi có

độ nhạy cao từ 93-95,5% [3],[4], tuy nhiên siêu âm lại phụ thuộc vào kinhnghiệm người đọc đặc biệt trong trường hợp bụng chướng và thành bụng dàyhay có vét mổ cũ…SA bộc lộ nhiều hạn chế

Chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (độ nhạy 97,9%, độ đặc hiệu 93-99%) [5],[6],[7] tuy nhiên không đánh giá được tổnthương nhu mô gan, trong trường hợp hẹp khít đường mật, thuốc cản quangkhông qua được chỗ hẹp nên không đánh giá được tổn thương đường mật sausỏi và sau chỗ hẹp

86-Chụp CLVT và MRI là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệnđại, có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao, thường được chỉ định khi

SA không phân biệt được sỏi hay u đường mật, có hơi trong đường mậthoặc các biến chứng của sỏi mật Nhưng với sỏi mật có tỷ trọng khôngcao (70-100HU), chụp CLVT cũng không phân biệt được bùn mật vàmáu cục Đối với sỏi đồng tỷ trọng hoặc có tỷ trọng thấp hơn dịch mật,chụp CLVT thường cho âm tính giả bởi vậy tỷ lệ sót sỏi còn rất cao lêntới 77,6% [2],[8]

Các phương pháp chẩn đoán trên đều là phương pháp chẩn đoán giántiếp Nội soi đường mật (NSĐM) cho phép quan sát trực tiếp đường mật đểphát hiện sỏi và tổn thương đường mật cũng như điều trị sỏi mât.

Ở nước ta, NSĐM được các tác giả Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách…đưavào ứng dụng tại bệnh viện Việt - Đức từ nhũng năm 1999- 2000 Trước kia, khichưa có nội soi tán sỏi thì phẫu thuật chủ yếu là mở ống mật chủ, lấy sỏi bằngdụng cụ và bơm rửa đường mật Phương pháp này gặp khó khăn do lấy sỏi

mò mẫm, tỷ lệ sót sỏi còn từ 50 - 81,5% [9] NSĐM bằng ống soi mềm trong

mổ mở kết hợp các kỹ thuật tán sỏi bằng điện thủy lực đã hạ thấp tỷ lệ sỏi sót35,8 – 40% [10]

Việc điều trị đối với bệnh nhân có sỏi trong gan vẫn còn phức tạp và gặpnhiều khó khăn Trên thế giới cũng như trong nước, người ta đã nghiên cứu và

áp dụng nhiều kỹ thuật khác nhau trong điều trị phẫu thuật đối với bệnh lý này:như mở ống mật chủ lấy sỏi bằng kìm Mirizzi, mở nhu mô gan lấy sỏi, cắt ganlấy sỏi kết quả thu được còn nhiều hạn chế Tỉ lệ sót sỏi còn rất cao [11],[12]

Đã có những nghiên cứu đánh giá khả năng chẩn đoán và hiệu quả điềutrị sỏi mật của nội soi đường mật bằng ống mềm trong mổ kết hợp với các kỹthuật tán sỏi, các kết quả nghiên cứu đều cho thấy đây là phương pháp cónhiều ưu điểm Tuy nhiên ở Việt Nam, kỹ thuật này chỉ mới được triển khai ở

cơ sở y tế lớn Để góp phần đánh giá khả năng và kết quả ứng dụng NSĐMchúng tôi đã tiến hành ứng dụng NSĐM cho các bệnh nhân sỏi đường mậtđược phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Qua đó tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật và

tán sỏi điện thủy lực trong mổ mở tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Từ tháng 4/2014 đến tháng 9/2015” được tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương của sỏi và đường mật ở bệnh

nhân mổ mở có tán sỏi điện thủy lực nội soi tại Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội.

2 Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN

1.1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

- Từ trước công nguyên người ta đã phát hiện sỏi đường mật Năm

1877 Charcot mô tả triệu chứng lâm sàng của sỏi mật bao gồm đau, sốt, vàng

da [13] Sau này được gọi là tam chứng Charcot

- Năm 1923 Bakes J là người đầu tiên thực hiện nội soi OMC trong mổbằng ống soi cứng [14]

- Năm 1941 Melver MA là người có công đầu trong phát triển dụng cụnội soi đường mật [14]

- Năm 1953 Wildegans VH cho ra đời ống soi loại mới tại Berlin đượcnhiều người ca ngợi hiệu quả của nó trong xử trí sỏi OMC [15]

- Từ thập niên 1950 nhiều nguyên lý tán sỏi được phát minh Tán sỏibằng siêu âm do Mulvaney phát minh năm 1953 Tán sỏi bằng điện thủy lực

do Yutkin phát minh năm 1955 Tán sỏi bằng Laser do Mulvaney và Beckthực hiện năm 1968 Các loại tán sỏi trên lúc đầu được sử dụng trong tán sỏiniệu, sau đó tán sỏi bằng điện thủy lực và Laser được ứng dụng sang lĩnh vựctán sỏi mật [16]

- Theo Mizuta, năm 1959 tán sỏi bằng điện thủy lực được áp dụng đầutiên trong điều trị sỏi túi mật [17]

- Năm 1974, Yamakawa lần đầu tiên sử dụng ống soi mềm soi đườngmật qua đường hầm Kehr [18]

- Năm 1975 Burhenne HJ báo cáo một trường hợp tán sỏi bằng điệnthủy lực đầu tiên [19]

- Năm 1977 Nimura Y đã phát triển kỹ thuật dùng ống soi mềm cỡ nhỏ

để chẩn đoán cũng như can thiệt bệnh lý đường mật [20]

- Những năm 80 đã có nhiều nghiên cứu về tán sỏi bằng điện thủy lực[19],[21],[22],[23] Đến nay kỹ thuật nội soi phát triển, tán sỏi điện thủy lựcđược sử dụng hiệu quả hơn dưới quan sát trực tiếp qua nhiều đường tiếp cậnsỏi: Qua mổ mở [24], PTNS [25], Qua đường hầm Kehr [26], qua miệng nốimật - ruột - da kiểu Roux - En- Y [27], qua cơ Oddi [28],[29],[30],[31], quađường xuyên gan qua da [32],[33], qua ống cổ túi mật sau phẫu thuật cắt túimật [25], Adamek (1999) đã kết hợp nhiều phương thức tán sỏi để điều trị sỏimật cho kết quả tốt (thành công 94%) [32], Mori A (2008) lần đầu tiên tán sỏiống mật chủ bằng ống nội soi đưa qua mũi xuống tá tràng qua cơ Oddi lênống mật chủ [33]

1.1.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

- Ở nước ta, đã có những tài liệu về sỏi đường mật từ những năm 30

của thế kỷ 20 Năm 1934 - 1935 Massias đã viết “phải chú ý đi tìm sỏi đườngmật ở người Việt Nam” và Rotton đã đề nghị “cần phải có công trình nghiêncứu về bệnh sỏi đường mật” [34]

- Năm 1937, Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã có công trình nghiên cứusỏi gan mật ở Viễn Đông [35]

- Năm 1971 Tôn Thất Tùng có công trình nghiên cứu về chảy máuđường mật nhiệt đới do sỏi trong gan kết hợp với giun đũa [35]

- Từ năm 1956 - 1977 Bệnh viện Việt Đức đã mổ cắt gan hoặc mở nhu

mô gan lấy sỏi để điều trị sỏi trong gan [36]

- Năm 1988 Vương Hùng nối mật ruột có van chống trào ngược chonhững trường hợp nhiều sỏi trong gan [15]

- Năm 1998 Nguyễn Văn Đởm đã nội soi đường mật trong mổ mở điềutrị sỏi mật [37] Mai Thị Hội, Chu Nhật Minh thông báo kết quả bước đầuchụp tụy mật ngược dòng chẩn đoán và điều trị qua nội soi tại bệnh viện hữunghị Việt Đức

- Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức vào năm 1999 - 2000, Đỗ Kim Sơn

là người đầu tiên thực hiện nội soi tán sỏi trong mổ với các ưu điểm vượt trội,nội soi đường mật phối hợp tán sỏi điện thủy lực và được được kết quả tốt

- Năm 2003 Lê Quan Anh Tuấn lấy sỏi qua đường hầm Kehr [38]

- Năm 2004 Đặng Tâm tán sỏi đường mật qua da bằng máy điện thủylực [14] Sau đó Trần Đình Thơ, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết nội soiđường mật trong mổ [39]

- Năm 2008 Hoàng Trọng Nhật Phương bệnh viện trung ương Huế tánsỏi điện thủy lực trong điều trị sỏi mật [40]

- Năm 2009 Thái Nguyên Hưng bệnh viện Việt Đức đã nghiên cứu ứngdụng nội soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp tán sỏi ĐTL trong mổ mở

để chẩn đoán và điều trị sỏi mật [16]

- Năm 2010 Bùi Tuấn Anh bệnh viện Quân Y 103 tán sỏi mật bằngđường xuyên gan qua da [41] Cũng trong thời gian này Nguyễn QuangTrung, Thái Doãn Công Bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An cũng đã thực hiệntán sỏi điện thủy lực qua đường hầm Kehr [42]

- Năm 2011 Bệnh viện Trường Đại Học Y Hà Nội tiến hành phẫu thuậtnội soi sỏi đường mật [43]

- 2012 Nguyễn Quang Trung đã tán sỏi điện thủy lực cho người caotuổi [44]

- Ở Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trước đây điều trị ngoại khoa sỏiđường mật bằng phương pháp phẫu thuật kinh điển Năm 2011 được trang bị

hệ thống tán sỏi ĐTL và hệ thống soi mềm hiện đại nên chúng tôi đã tiếnhành nội soi đường mật, tán sỏi trong gan thành công Hạn chế sót sỏi vàbiến chứng trong điều trị sỏi mật trong gan Tuy nhiên trong những năm đầu

do số lượng bệnh nhân không nhiều, hiệu quả tán sỏi chưa cao.Từ đầu năm

2014 chúng tôi cũng tiến hành tán sỏi ĐTL qua mổ mở đối với sỏi trong gan

và qua đường hầm Kehr để xử lý sót sỏi sau phẫu thuật thường xuyên hơn vàđạt kết quả tốt

1.2 GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU HỌC NỘI SOI VÀ NHŨNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU TRONG ỨNG DỤNG TÁN SỎI

1.2.1 Giải phẫu của gan và đường mật

1.2.1.1 Hình thể ngoài của gan

Gan có 3 mặt: trên, dưới và sau

Mặt trên: cong lồi ra phía trước và chia thành thùy phải và trái bởi dâychằng liềm treo gan vào cơ hoành Dây chằng liềm kéo dài tới rốn bởi dâychằng tròn

Mặt dưới: quay xuống dưới và sang trái Nó dược phân chia bởi 3 rãnhtạo nên hình chữ H:

- Rãnh trước - sau trái chia làm 2 phần: phần trước là dây chằng tròn(di tích của tĩnh mạch rốn), phần sau là ống Aratius nằm hơi chếch Thùy bêntrái nằm ở bên trái rãnh này, nằm bên phải và phía trước là thùy vuông hay hạphân thùy IV còn phía sau là thùy đuôi hay hạ phân thùy I

- Rãnh trước - sau phải là đường túi mật kéo dài tới bờ trái tĩnh mạchchủ dưới

- Rãnh ngang là các thành phần của rốn gan bao gồm tĩnh mạch cửa,ống gan chung và động mạch gan

Mặt sau: thẳng đứng và lõm ra phía trước tương ứng với chỗ lồi lên củacột sống Có hai rãnh: rãnh phải là tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái là phần tiếptheo của rãnh Aratius Bên phải tĩnh mạch chủ dưới là thùy gan phải, bên tráicủa rãnh Aratius là thùy gan trái, giữa hai rãnh trên là hạ phân thùy I hay thùyđuôi hay thùy Spiegel

1.2.1.2 Các khe của gan

Gan dược chia thành nhiều phàn nhỏ bởi các khe và các rãnh Có 4 khechính: khe giữa, khe rốn, khe bên phải, khe bên trái

- Khe giữa:

Là một mặt phẳng hợp với mặt dưới của gan một góc 75 - 80 mở vềphía trái, ở mặt trên gan khe này đi từ điểm giữa hố túi mật tới bờ trái tĩnh

mạch chủ dưới chỗ đổ vào của tĩnh mạch gan trái Khe này chia gan thành ganphải và gan trái, trong khe này có tĩnh mạch gan giữa.

- Khe rốn:

Còn gọi là khe cửa rốn, khe này hợp với mặt dưới gan một góc 45 mở

về phía trái, mặt dưới khe này tương ứng với dây chằng tròn ở đầu trước vàrãnh Aratius ở đầu sau, ở mặt trên khe này tương ứng với chỗ bám của dâychằng liềm Khe rốn chia gan thành hai thùy: thùy phải và thùy trái

- Khe bên phải:

Bắt đàu ở phía trước nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải của hốtúi mật, kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải chi thành hai thùy: trước

và sau; trong khe có tĩnh mạch gan phải

- Khe bên trái:

Đường đi của khe này khác nhau tùy tác giả, theo Tôn Thất Tùng khithùy trái to nó đi theo một đường chéo từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới tới bờtrước gan ở một điểm cách điểm giữa của đoạn nối từ dây chằng tròn tới dâychằng tam giác một khoát ngón tay Khi thùy trái nhỏ thì nó đi theo mộtđường ngang Trong khe có tĩnh mạch gan trái

Hình 1.1 Hình thể ngoài các khe - rãnh của gan [45]

Khe giữa

Khe bên phải

Khe bên trái

1.2.1.3 Các mạch máu gan

Các mạch máu của gan bao gồm hai hệ thống: đi vào gan và đi ra khỏigan Sự phân chia của hai hệ thống này tạo nên các đơn vị giải phẫu và chứcnăng: hạ phân thùy, phân thùy và thùy

- Hệ thống mạch máu đi vào gan: Bao gồm tĩnh mạch cửa và độngmạch gan

+ Tĩnh mạch cửa: bảo đảm 3/4 sự tưới máu của gan Thân tĩnh mạch cửađược tạo nên bởi sự hợp lưu của tĩnh mạc lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên,khi tới rốn gan tĩnh mạch này chia thành hai nhánh chính: phải và trái

Nhánh phải: chỉ dài khoảng 2 - 3cm, đi chếch nhẹ xuống dưới và ra sau,chia thành hai nhánh: nhánh phân thùy trước và nhánh phân thùy sau, nhánhphân thùy trước chia thành hai nhánh tận cho hạ phân thùy V và VIII Nhánhphân thùy sau chia nhánh cho hạ phân thùy VI và VII

Nhánh trái: có khẩu kính nhỏ hơn nhánh phải, dài khoảng 3 - 4cm, đilên cao ra trước, chia thành hai nhánh: nhánh cho phân thùy bên trái, sau đóchia nhánh cho hạ phân thùy IV hay thùy vuông

Hạ phân thùy I nhận máu từ nhánh phải và nhánh trái của tĩnh mạchcửa và đổ ra trực tiếp vào tĩnh mạch chủ không thông qua tĩnh mạch gan

+ Động mạch gan: thường xuất phát từ động mạch thân tạng Sự phânchia của động mạch gan giống như hệ thống tĩnh mạch cửa

- Hệ thống mạch máu đi ra khỏi gan:

Hệ thống này gồm 3 tĩnh mạch: gan phải, gan giữa, gan trái (trước đây gọi

là tĩnh mạch trên gan phải, giữa, trái) ba tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch chủdưới

Tĩnh mạch gan phải là tĩnh mạch lớn nhất trong số hệ tĩnh mạch gan, dàikhoảng 11 - 12cm, nó bắt nguồn từ bờ trước gan gần góc phải, nằm trong rãnh

bên phải và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở cực trên của thùy Spiegel thấp hơnchừng 1 - 2cm so với chỗ đổ của tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái.

Tĩnh mạch gan phải gồm máu của phân thùy sau và phân thùy trướcgan phải

Tĩnh mạch gan giữa: nằm trong mặt phẳng khe giữa Tĩnh mạch gangiữa thu hút máu của phân thùy trước gan phải và hạ phân thùy IV

Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe bên trái, nhận máu của thùy bên trái

và hạ phân thùy IV

Tĩnh mạch gan giữa va trái thường đỏ vào tĩnh mạch chủ dưới qua mộtthân chung ngắn chừng khoảng 0,5cm

Thùy đuôi đỏ máu trực tiếp vào chủ dưới không qua các tĩnh mạch ganvừa nêu trên

Thùy đuôi hay thùy spiegel, chính là phân thùy lưng

Theo Trịnh Hồng Sơn, thùy đuôi còn goi là gan nhỏ, nằm úp ngược lên mặt dưới của gan lớn

Tĩnh mạch gan phải Tĩnh mạch gan giữa Tĩnh mạch gan trái

Hình 1.2 Hệ thống mạch máu ra khỏi gan [45]

1.2.1.4 Giải phẫu đường mật

Đường mật bao gồm đường mật trong gan và đường mật ngoài gan

TÜnh m¹ch gan

ph¶i

TÜnh m¹ch gan

gi÷a

Đường mật trong gan: mỗi hạ phân thùy đều có ống mật hạ phân thùy.

- Bên phải: ống hạ phân thùy VI đi theo một đường thẳng từ góc gan phảiđén khe phải của rãnh cuống gan; ống hạ phân thùy VII đi từ mặt sau đến khephải của rãnh cuống gan, ở đây ống VI và VII hợp lại thành ống thùy sau

- Ống hạ phân thùy V nằm ở bờ phải của rãnh túi mật; ống hạ phânthùy VIII đi từ phía sau tớ bờ phải của rãnh cuống gan, ống V và ống VIIIhợp lai với nhau n thành ống phân thùy trước Sau đó ống phân thùy trước vàống phân thùy sau hợp lại thành ống gan phải Ống gan phải ngắn khoảng 1

cm, đổ thẳng vào ngã ba đường mật, ống này tương đối thẳng trục với ôngmật ngoài gan

- Bên trái: ống hạ phân thùy II và hạ phân thùy III hợp lại với nhau tạothành ống phân thùy bên cùng với ống phân thùy giữa (hạ phân thùy IV) tạonên ống gan trái Ống gan trái dài khoảng 2cm, đổ vào ngã ba đường mật, ốngnày nằm ngang so với trục của đường mật ngoài gan

Hình 1.3 Hệ thống đường mật trong và ngoài gan [45]

1.2.2 Giải phẫu học học nội soi

Xác định vị trí của đường mật trên nội soi rất khó khăn do đường mậttrong gan có nhiều nhánh và thay đổi giải phẫu Sau đây là mô tả các dạngđường mật thường gặp qua hình ảnh nội soi

Từ ống gan chung nhìn lên có 2 lỗ ống gan trái và phải Lỗ ống gan tráithường ở vị trí 2 - 3 giờ và lỗ ống gan phải thường ở vị trí 8 - 9 giờ Trườnghợp chia 3 nhánh ở rốn gan sẽ thấy một lỗ ở bên trái của ống gan trái và 2 lỗcòn lại của ống gan phải Lỗ bên phải lệch về trước là lỗ ống phân thùy trước,

lỗ ở giữa lệch về phía sau là lỗ ống phân thùy sau

Hình 1.4 Ống gan trái và ống gan phải (phân thùy trước và sau)

(Ảnh ở lớp tập huấn PTNS tại trung tâm huấn luyện PTNS Bệnh viên Y Dược Thành

Phố Hồ Chí Minh tháng 4 năm 2008)

Vì ống gan phải ngắn nên soi vào ống gan phải là thấy ngay 2 lỗ ốngphân thùy trước và phân thùy sau Thường ống phân thùy sau đổ vào sườn tráiống phân thuỳ trước ở vị trí hơi lệch ra sau Như vậy, từ ống gan phải nhìn lên

sẽ thấy 2 lỗ: ống phân thùy trước ở vị trí 10 - 11 giờ và lỗ ống phân thùy sau ở

vị trí 4 - 5 giờ [14],[45]

Vào thân phân thùy trước, theo hướng thẳng lên là vào hạ phân thùy 8

Lỗ ống hạ phân thùy 5 là các lỗ ở vị trí phía trước, thấy được sau khi đi vào

T

t

P

s

ống phân thùy trước một đoạn ngắn Thực tế, hạ phân thùy 5 khó vào vì nóquặt hẳn ra trước xuống dưới

Vào thân phân thùy sau sẽ thấy lỗ của các ống hạ phân thùy Các lỗ ở vịtrí bên phải quanh 9 giờ là của hạ phân thùy 6 và các ống ở vị trí bên trái quanh

3 giờ là của hạ phân thùy 7 Hướng đi của ống này gần vuông góc với ống phânthùy trước, phân nhánh cho hạ phân thùy 6 và 7: Ống hạ phân thùy 6 quặtxuống đi về phía góc phải của gan, ống hạ phân thùy 7 đi ngang sang phải hoặcquặt ngược lên tạo thành đường cong lõm quay lên trên và sang trái

Vào ống gan trái khoảng 2 - 5 cm sẽ đến ngã ba giữa ống hạ phân thùy

2 và 3 thấy lỗ ống hạ phân thùy 4 ở vị trí 11 - 13 giờ Tiếp tục thẳng hướngtheo ống gan trái hoặc hơi lệch ra sau là ống hạ phân thùy 2, lỗ ở vị trí phíatrước (1 - 2 giờ) là ống hạ phân thùy 3 Vào ống hạ phân thùy 4 cũng khó nhưvào ống hạ phân thùy 5 [14],[45]

Hình 1.5 Ống gan hạ phân thùy 2, 3, 4 của gan trái

(Ảnh ở lớp tập huấn PTNS tại trung tâm huấn luyện PTNS Bệnh viện Y Dược

Thành Phố Hồ Chí Minh tháng 4 năm 2008)

II III

IV

1.2.3 Phân chia phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng: Sự phân chia gan trên

thế giới có nhiều quan điểm khác nhau: Sau đây là cách phân chia gan theoTôn Thất Tùng [45]

Hai gan: gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa

Hai thùy: thùy phải và thùy trái cách nhau bởi khe rốn.

1.2.4 Phân chia phân thùy gan theo Việt Nam thích nghi với T.A 1997

Bảng 1.1 Phân thùy gan theo Việt Nam thích nghi với T.A 1997 *

Phân thùy trước (giữa phải)

Phân thùy giữa (giữa trái)

Phân thùy bên (bên trái) (2)

Phân thùy lưng (sau)

Hạ phân thùy VII (bên phải sau)

Hạ PT VIIIn (giữa phải sau ngoài)

Hạ PT VIIIt (giữa phải sau trong)

Hạ phân thùy IV (PT/

Hạ PT giữa trái)

Hạ phân thùy II (PT/ Hạ PT bên

thùy I (sau)

Hạ phân thùy VI (bên

phải trước)

Hạ phân thùy V (giữa phải trước)

Hạ phân thùy III (PT/Hạ PT bên trái trước)

*(Thuật ngữ giải phẫu phân thùy gan theo cố GS Tôn Thất Tùng, thích nghivới Thuật ngữ giải phẫu quốc tế mới T.A.1997 (trong ngoặc đơn), đã trởthành phù hợp với đề nghị của GS Trịnh Văn Minh, 1972 Và trong các mô tảtiếp theo, chúng tôi sẽ sử dụng các từ trong ngoặc làm chuẩn)

1.2.5 Những thay đổi giải phẫu đường mật ứng dụng trong nội soi đường mật

1.2.5.1 Thay đổi giải phẫu đường mật theo C.Couinaud

Sự thay đổi vị trí kết hợp giữa các ống gan phân thuỳ và hạ phân thuỳ

Hình 1.7 Các biến đổi giải phẫu đường mật

theo C.Couinaud [46]

A: Sự kết hợp giữa ống PTT và ống PTS tạo

thành ống gan phải, OGF kết hợp với OGT

tạo thành OGC: 57%

B: PTT và PTS không kết hợp với nhau tạo

thành tạo thành OGP mà đổ thẳng vào ngã 3

đường mật (không có ống gan P) 12%

C Sự trượt thấp của các ống PT bên

D: Các ống phân thuỳ bên phải đổ vào

OGT

E1: PTS đổ vào OGT thứ I: 2%

D1: PTS đổ vào OGT: 5% E2: PTT đổ vào OGT thứ I: 1%

D2: PTT đổ vào OGT: 1% F: Không có OGP, PTS đổ vào ống cổ

túi mật: 2%

Thay đổi giải phẫu OGT: Thay đổi vị trí kết hợp ống PTB và ống HPTIV

Hình 1.8 Thay đổi vị trí kết hợp ống PTB và HPTIV [46]

a Ống PTB kết hợp với ống HPTIV ngay sát ngách REX (OGT dài):18,69%

b Ống PTB kết hợp với ống HPTIV ở 1/3 trái khoảng cách giữa ngáchREX và ngã ba đường mật: 28,04%

c Ống PTB kết hợp với HPTIV ở khoảng giữa ngách REX và ngã bađường mật: 15,89%

d Ống PTB kết hợp vói ống HPTIV ở 1/3 phải khoảng cách giữa ngáchREX và ngã ba đường mật: 12,15%

e Ống PTB kết hợp với ống HPTIV ở sát ngã ba đường mật hoặc đổ vàoOGC: 8,41%

f 2 ống gan trái: ống 1: ống HPTIV và HPTIII, ống 2: ống HPTII Haiống này có thể kết hợp với nhau ở sát ngách Rex, 1/3 trái khoảng cáchgiữa ngách Rex - ngã ba đường mật, 1/3 giữa, 1/3 phải hoặc đổ vào ngã

ba đường mật: 16,82%

Các thay đổi của ống mật trong gan đổ vào ống cổ túi mật và túi mật

Hình 1.9 Các thay đổi của ống mật trong gan đổ vào

ống cổ túi mật và túi mật [46]

a Ống cổ túi mật đổ vào OGC d Ống PTS đổ vào ống cổ túi mật

b Ống cổ túi mật đổ vào OGT, e Ống PTS đổ vào cổ túi mật

Không có sự hợp lưu OGP và OGT f Ống PTS đổ vào thân túi mật

Hình 1.10 Các hình thức kết hợp ống cổ túi mật và OMC [46]

1.2.5.2 Thay đổi giải phẫu đường mật theo Tôn Thất Tùng

Hình 1.11 Các thay đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan [47]

1 Kiểu bình thường 4 Trượt sang trái của ống PTT: 3%

2 Kiểu chia 3 5 Trượt sang phải đổ vào ống PTT của

ống HPTIII: 1%

3 Kiểu trượt sang trái của PTS hay

trượt ở dưới của ống PTT: 19%

6 Các ống HPTIII và HPTIV đổ vàoống PTS

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CÁC LOẠI SỎI MẬT

Hiện nay, trên thế giới chưa có một phân loại nào thống nhất về các loại sỏimật Dựa vào hình dạng đại thể và cấu trúc hoá học của sỏi mật, Suzuki và cộng sự[48] phân loại sỏi mật như sau: Sỏi Cholesterol, sỏi sắc tố và các loại sỏi hiếm gặp

Sỏi Cholesterol được phân ra ba dưới nhóm là sỏi Cholesterol đơnthuần (pure cholesterol stone), Cholesterol hỗn hợp (mixed cholesterol stone)

và Cholesterol phối hợp (combination cholesterol stone)

Sỏi sắc tố được Maki [49] chia ra thành hai dưới nhóm là sỏi calciumbilirubinate và sỏi sắc tố đen (Black stones), loại sỏi có thành phần chính là

sự thay đổi tỷ lệ axit béo, cholesterol và canxi Trên mặt cắt chúng tạo thànhnhiều lớp mỏng (vòng tròn) nhưng không có nhân cholesterol ở giữa.

Sỏi sắc tố thường phối hợp với ứ đọng dịch mật, mà các tổn thươngđường mật như hẹp đường mật, giãn đường mật, hẹp cơ Oddi dẫn đến ứ mật

và tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển Tỷ lệ rất cao vi khuẩn trong đườngmật ở bệnh nhân sỏi sắc tố cho thấy mối quan hệ mật thiết giữa nhiễm trùngđường mật và cơ chế tạo sỏi [51] Các loại vi khuẩn đường ruột thâm nhậpvào đường mật, Escherichia Coli, Clotridium và Bacteroides… tiết ra men β-Glucuronidase (là một loại enzyme thuỷ phân), men này kết hợp Bilirubinliên hợp tan trong nước thành bilirubin tự do không tan trong nước kết hợpvới canxi lắng đọng tạo thành sỏi sắc tố (canxi-bilirubinate)

Năm 1965, Matshshiro [52] lần đầu tiên báo cáo chất Glucaro-1,4lactone,một chất ức chế men β-Glucuronidase trong dịch mật được sản xuất ởtrong gan từ axit glucuronic

Sơ đồ 1.1 Cơ chế tạo sỏi sắc tố (canxi-bilirubinate)

Nhiễm ký sinh trùng được cho là một trong những nguyên nhân quantrọng để tạo thành sỏi mật

Sỏi sắc tố thường được hình thành ở những nơi có nền kinh tế, xã hộithấp, nhất là ở nông thôn châu Á và Đông nam Á Những người Châu Á di cưsang các nước Âu-Mỹ thì tỷ lệ sỏi sắc tố lại giảm - Sỏi sắc tố đen (blackpigment stone)

Sỏi sắc tố đen thường xuất hiện trên bệnh nhân tan máu, xơ gan… [53].Đây là những sỏi không đều, thường nhỏ hơn 5mm và nhiều sỏi, có màu nâusẫm hoặc nâu đen, tương đối đồng nhất trên mặt cắt ngang Loại sỏi này chiếm

tỷ lệ khoảng 15% sỏi túi mật và thường không liên quan tới nhiễm khuẩn

Thành phần chủ yếu của sỏi sắc tố đen là bilirubin polyme và có thể cómuối canxi Gan không chuyển hoá toàn bộ bilirubin tự do thành bilirubinmono-glucuronides và bilirubin di-glucuronides, một phần bilirubin này khôngđược liên hợp sẽ được bài tiết ra đường mật [53] Trong trường hợp tan máu với

số lượng lớn hoặc chức năng gan suy giảm, lượng bilirubin không được liên hợp

sẽ tăng lên và sẽ được polyme hoá hoặc kết tủa với ion canxi tự do

1.3.2 Sỏi Cholesterol

Sỏi Cholesterol trong gan thường có màu vàng và cứng.Trên mặt cắtthường xếp theo hình đồng tâm hoặc kết tinh

Đường mật bệnh nhân có sỏi Cholesterol thường ít xơ và ít quá sảntuyến hơn đường mật bệnh nhân có sỏi sắc tố Ngoài ra còn thấy nhiều tế bàodạng bọt và tế bào khổng lồ đa nhân.

Người ta thấy có sự tăng Enzyme điều khiển tốc độ tổng hợpCholesterol trong gan-hydroxymethyl Coenzyme A reductase và sự giảmnồng độ Enzyme điều khiển quá trình phân huỷ cholesterol-7α hydroxylase đểtạo thành axit mật ở bệnh nhân có sỏi cholesterol

Ứ đọng dịch mật là một trong những nguyên nhân quan trọng để tạo sỏicholesterol túi mật Sự ứ đọng cholesterol bão hoà trong túi mật thời gian dài

sẽ tạo điều kiện cho sự tạo thành hạt nhân và lắng đọng tinh thể cholesteroltạo ra sỏi Các nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân có sỏi cholesterol có sự giảmhoạt động của Apolipoprotein A1, là tác nhân chống lại sự hình thành hạtnhân Cholesterol [53]

1.3.3 Thành phần hoá học của sỏi mật

Thành phần hoá học của sỏi mật được cấu tạo từ các chất chính làcholesterol, bilirubin, calcium palmitate, calcium carbornate, calciumphosphat, tuy nhiên tỷ lệ các chất này thay đổi tuỳ theo từng loại sỏi mật

Phân tích tỷ lệ các chất có trong từng loại sỏi trong gan bằng phươngpháp quang phổ hồng ngoại cho kết quả như sau [53]:

Bảng 1.2 Thành phần các chất của từng loại sỏi trong gan

Ở Việt Nam, đã có rất nhiều công trình nhiên cứu về thành phần hoáhọc của sỏi mật Phân tích bằng quang phổ hồng ngoại 110 mẫu sỏi mật tạibệnh viện Bình Dân [54], 40 mẫu sỏi đường mật, 30 mẫu sỏi túi mật tại bệnhviện Việt - Đức [55], 30 mẫu sỏi mật tại bệnh viện TW quân đội 108 [14] kếtquả cho thấy với sỏi đường mật chính tỷ lệ sỏi sắc tố chiếm 79,3 - 90%, sỏihỗn hợp chiếm 7,5 - 17,2%, sỏi cholesterol chiếm 3,4 -12,5% [56],[54],[55].

1.3.4 Nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng đường mật

Nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng là đặc điểm nổi bật trong bệnh lý sỏimật ở các nước châu Á và Đông Nam Á Sự xâm nhập vào đường mật của cácloại vi khuẩn đường ruột như E.Coli, Enterobacter…chiếm tới 95% trong số 163bệnh nhân sỏi mật của Ker CG và cộng sự trong đó có tới 59% là E.coli [57]

Các loại vi khuẩn thường gặp nhất là E.Coli, Klebsiella, Enterobacter,Streptococcus fecalis…Các loại VK kỵ khí thường gặp nhất là Clostridium vàBacteroides chiếm khoảng 30% các trường hợp Cấy máu trong các trường hợpnhiễm khuẩn cấp tính thấy kết quả dương tính trong khoảng 60%

Ở Việt Nam, báo cáo của các tác giả Đỗ Kim Sơn [1] Lê Trung Hải,Nguyễn Hữu Hoằng [58], Lê Thị Thiều Hoa [56] cho thấy tỷ lệ nước mậtnhiễm VK ái khí 81,7 - 94% trong đó E.Coli chiếm tới 73% - 82% Tỷ lệnước mật nhiễm từ 2 - 4 loại VK chiếm tới 73% Tỷ lệ nước mật có VK kỵkhí từ 24 - 61% trong đó Clostridium và Bacteroides chiếm tỷ lệ cao(Clostridium 17,1%, Bacteroides 24,4%) [58]

Như vậy, nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng trên bệnh nhân sỏi mật ởchâu Á và Đông Nam Á từ 81 - 95%, trong đó E.Coli chiếm tới 59% - 82%,

tỷ lệ VK kỵ khí chiếm 24 - 61%, tỷ lệ nhiễm giun đũa từ 20,2 - 45,9%, tỷ lệnhiễm sán lá gan từ 26 - 91%

1.4 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: Điển hình là tam chứng Charcot bị đi, bị lạinhiều lần Nó biểu hiện ở 3 triệu chứng chính: Đau bụng, sốt, vàng da [13]

- Triệu chứng thực thể: Thường biểu hiện bằng da, niêm mạc vàng Gan

to thường to đều cả 2 thùy Túi mật to khi có tắc mật thấp

- Toàn thân: Có hội chứng nhiễm khuẩn (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơithở hôi…) [13]

- Nếu có suy thận: Creatinin, Urê tăng

- Xét nghiệm đông máu toàn bộ: Có thể có rối loạn chức năng đôngmáu, tỷ lệ prothrombin giảm [59],[60]

- Siêu âm trong mổ:

+ Siêu âm trong mổ được ứng dụng đầu tiên ở Mỹ vào năm 1979 Siêu

âm trong mổ cho thấy nhiều ưu điểm trong xác định vị trí sỏi và hướng dẫn cácdụng cụ lấy sỏi, tán sỏi [65],[64],[66] Nghiên cứu của Bismuth (1998), có độ

nhạy 89 - 93%, độ đặc hiệu 98 - 98,6%, giá trị dự báo dương tính đạt 91- 94,1%,

đường mật trực tiếp có độ nhạy 86 - 97,9%, độ đặc hiệu 93 - 99%, giá trị chẩn đoán âm tính từ 96 - 99,5%, giá trị chẩn đoán dương tính từ 79 - 92% [67].

Tuy nhiên phưong pháp này có một số tai biến như viêm phúc mạc mật, trànmật vào máu và chảy máu đường mật, thông động tĩnh mạch [68],[69],[70].Chọc đường mật bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm mang lại hiệuquả tốt ít tai biến [68],[71]

- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng - Oddi bằng ống soi

mềm cho thấy hình ảnh đường mật và đường tụy giúp xác định vị trí sỏi đồngthời khảo sát được vùng bóng Vater, có thể kết hợp cắt cơ vòng lấy sỏi Tỷ lệ

thành công 90 - 95% Nếu được thực hiện kỹ thuật tốt thì tỷ lệ biến chứng sẽ

thấp [72],[73] Năm 1993 Bimoeller KF chụp đường mật ngược dòng thànhcông cho 791 bệnh nhân đồng thời kết hợp với tán sỏi [74]

- Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh của gan,đường mật, túi mật và tụy Nó đặc biệt phát hiện những tổn thương nhỏ ở gan

và tụy Chụp cắt lớp vi tính không được sử dụng thường qui để chẩn đoán sỏiđường mật Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định chủ yếu khi siêu âm khôngphân biệt được sỏi hay U đường mật, hơi trong đường mật và các biến chứngcủa sỏi mật như áp xe gan đường mật, chảy máu đường mật hoặc viêm tụycấp do sỏi mật Theo các tác giả trong nước, với sỏi trong gan, chụp cắt lớp vi

tính có độ nhạy 87,8 - 94%.Độ đặc hiệu 94 - 100% [72] Với sỏi đường - mậtngoài gan, chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy từ 88 - 98,2%, độ đặc hiệu > 98%.Đối với sỏi phần thấp OMC, độ nhạy khoảng 86 - 88%, độ đặc hiệu khoảng

97 - 98% [72]

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: giúp nhìn rõ các đường ống trong câyđường mật tụy, có ưu điểm hơn so với chụp mật tụy ngược dòng qua soi tátràng ở chỗ phương pháp này không phải can thiệp và không phải dùng thuốccản quang Tuy nhiên nó chỉ đơn thuần để chẩn đoán hình ảnh không thể kếthợp để can thiệp và sinh thiết khi cần [72],[75]

- Soi đường mật: thấy trực tiếp hình ảnh sỏi trong đường mật, và cáctổn thương đường mật [72]

- Chụp XQ đường mật trong mổ, phương pháp này cho phép đánh giáđược vị trí, kích thước sỏi [72],[15]

1.4.4 Chẩn đoán sỏi mật

- Chẩn đoán xác định dựa vào:

+ Lâm sàng: Tam chứng Charcot [13],[61]

+ Cận lâm sàng: Sinh hóa máu có biểu hiện tắc mật đặc biệt tăngBilirubin trực tiếp [34],[76]

+ Siêu âm có hình ảnh sỏi đường mật

+ Chụp đường mật qua nội soi ngược dòng

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Với các bệnh vàng da nhưng không tắc mật (thiếu máu do tan máu,viêm gan…).

+ Với các bệnh tắc mật khác: U đầu tụy, U bóng Vater, ung thư đườngmật, hẹp đường mật sau chấn thương hay sau phẫu thuật [13]

1.4.5 Diễn biến của sỏi mật

- Diễn biến cấp tính:

+ Tắc mật cấp: Trước đây biến chứng này chiếm tỷ lệ 14 - 18% trong

số sỏi mật có biến chứng phải mổ cấp cứu [35]

+ Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc: Hiện nay viêm phúc mạc mật

và thấm mật phúc mạc chiếm 8,4% tổng số bệnh nhân sỏi đường mật [77],[78]

+ Sốc nhiễm trùng đường mật: Là biến chứng hay gặp và rất nặng,chiếm từ 16 - 24% Tỷ lệ tử vong cao đặc biệt là người cao tuổi [77],[78]

+ Viêm thận cấp do sỏi đường mật: Gặp khoảng 1% [77],[78]

+ Viêm tụy cấp do sỏi mật: Chiếm khoảng 1,5%, thường gặp viêm tụythể phù nề (83%), xảy ra ở sỏi đoạn thấp của ống mật chủ, sỏi chít vào cơOddi (hay gặp ở những bệnh nhân sỏi mật tái phát) [35]

+ Viêm mủ đường mật và áp xe đường mật: Là biến chứng hay gặp,chiếm 40% trong số mổ cấp cứu do sỏi đường mật tại viện 103 [62] Bệnh việnViệt Đức áp xe đường mật chiếm 4% tổng số bệnh nhân sỏi mật [35]

+ Chảy máu đường mật: Do sỏi chiếm 1,3% tổng số bệnh nhân sỏi đườngmật Theo Tôn Thất Tùng (1984), chảy máu đường mật còn do giun đũa [35]

- Biến chứng lâu dài: Xơ gan mật, Viêm tụy mạn [78] Thường gặp ởcác bệnh nhân nghiện rượu

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

Xuất phát từ mục đích nhằm lấy được sỏi trong đường mật một cách tối

đa, đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hoá và tránh ứ đọng dịch mật,

cho đến nay đã có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng cho điều tri sỏitrong gan Để tiện theo dõi, chúng tôi tạm chia thành 4 nhóm kỹ thuật như sau:

- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển

- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi

- Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da

- Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hoá

1.5.1 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển

1.5.1.1 Mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr

• Đây là một kỹ thuật kinh điển mà những người đầu tiên mô tả về kỹthuật này là Thorton và Able từ năm 1889 [79] và sau đó chính LudwingCourvoisier đã thực hiện thành công kỹ thuật này vào năm 1890 Kỹ thuật nàycàng được phát triển kể từ năm 1897 khi mà Hans Kehr sáng chế ra ống dẫn lưuhình chữ T để dẫn lưu giảm áp đường mật sau mổ sỏi mật [10],[79]

• Về kỹ thuật của phương pháp: sau khi mở bụng, bộc lộ được ống mậtchủ thì tiến hành mở một lỗ ở mặt trước ống mật chủ Qua chỗ mở ở mặt trướcống mật chủ người ta dùng các dụng cụ: kìm Mirizzi hoặc kìm Randall với các

độ cong khác nhau để lấy sỏi, rồi bơm rửa để tống sỏi ra, sau khi đã lấy sỏi mộtcách tối đa, trước khi dẫn lưu đường mật bao giờ cũng phải kiểm tra lưu thôngqua cơ Oddi bằng Mirizzi hoặc bằng bộ nong Beriqué Cuối cùng thì đặt ốngdẫn lưu Kehr và khâu kín ống mật chủ bằng chỉ tiêu Có thể kết hợp thêmnhững kỹ thuật khác như nối mật - ruột hoặc mở, tạo hình cơ thắt Oddi

• Ưu nhược điểm: đây là một phương pháp mà kỹ thuật không quáphức tạp, dễ làm và có thể áp dụng cho tất cả các trung tâm mổ xẻ có mổ sỏimật, không những giúp cho việc giải quyết lấy sỏi tức thì mà đối với nhữngtrường hợp khi mà sỏi trong gan nhiều th́ việc đặt Kehr còn là tiền đề chonhững lần lấy sỏi qua đường hầm Kehr về sau (sẽ được trình bày trong phần