ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU mổ BỤNG TRÊN BẰNG TRUYỀN LIÊN tục hỗn hợp LEVOBUPIVACAIN 0,125% kết hợp với DEXAMETHASONE QUA CATHETER NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MẠNH TÙNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ BỤNG TRÊN BẰNG TRUYỀN LIÊN TỤC HỖN HỢP LEVOBUPIVACAIN 0,125% KẾT HỢP VỚI DEXAMETHASONE QUA CATHETER NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MẠNH TÙNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ BỤNG TRÊN BẰNG TRUYỀN LIÊN TỤC HỖN HỢP LEVOBUPIVACAIN 0,125% KẾT HỢP VỚI DEXAMETHASONE QUA CATHETER NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: CK 62723301 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Công Quyết Thắng HÀ NỘI - 2019 i MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đau sau mổ tầng ổ bụng .3 1.1.1 Đau sau mổ 1.1.2 Đau sau phẫu thuật tầng ổ bụng .7 1.2 Đánh giá đau sau phẫu thuật .9 1.2.1 Thang đồng dạng nhìn VAS (Visual Analog Scale) .9 1.2.2 Thang điểm lượng giá trả lời số (VNRS: Verbal Numeric Rating Scale) 10 1.2.3 Thang điểm theo phân loại (CRS: Categorical Rating Scale) .11 1.3 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật tầng ổ bụng 11 1.3.1 Sử dụng nhóm thuốc giảm đau hạ sốt thuốc kháng viêm nonsteroid 11 1.3.2 Dùng thuốc opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp tiêm da 12 1.3.3 Giảm đau qua catheter NMC .12 1.3.4 Điều trị giảm đau đa mô thức (Multimodal) 13 1.4 Phương pháp CEI sau phẫu thuật tầng ổ bụng 14 1.4.1 Giải phẫu khoang NMC ngực liên quan đến CEI 14 1.4.2 Chi phối thần kinh theo khoanh tủy .15 1.4.3 Cơ chế tác dụng gây tê NMC thuốc tê 17 1.4.4 Cơ chế tác dụng thuốc dexamethason khoang NMC 21 1.4.5 Sự phối hợp thuốc tê Levobupivacain với Dexamethasone 23 1.4.6 Tính liều cho CEI 24 1.5 Một số nghiên cứu giảm đau NMC sử dụng Levobupivacain kết hợp với Dexamethasone 24 Chương 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ 28 * Tiêu chuẩn lựa chọn: 28 2.1.2 Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân khỏi nghiên cứu 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Cỡ mẫu 29 ii 2.2.3 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu 36 2.2.4 Các tiêu chí đánh giá khác 38 2.2.5 Một số tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng nghiên cứu 38 2.2.6 Xử lý số liệu 40 2.2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 40 2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu 42 3.1 Đặc điểm chung 43 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI 43 3.1.2 Chức thông khí phổi 43 3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật .44 3.1.4 Vị trí chọc kim .45 3.2 Các tiêu đánh giá tác dụng giảm đau 46 3.2.1 Liều khởi đầu số phân đốt bị ức chế .46 3.2.2 Điểm VAS nằm nghỉ vận động 46 3.2.3 Các số liên quan đến CEI .50 3.3 Các tiêu theo dõi mạch, huyêt áp, tần số thở, SpO2, an thần tác dụng không mong muốn 53 3.3.1 Diễn biến tuần hoàn .53 3.3.2 Diễn biến hô hấp 55 3.3.3 Đánh giá độ an thần .57 3.3.4 Các tác dụng không mong muốn 58 Chương 59 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .59 4.2 Lựa chọn nồng độ .59 4.3 Hiệu giảm đau 59 4.4 Tác dụng không mong muốn 59 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .61 TÀI LIỆU THAM KHẢO 62 PHỤ LỤC iii CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) CEI Continuous Epidural Infusion (Truyền liên tục màng cứng) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương IV-PCA Intravenous- Patient Controlled Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch) NMC Ngoài màng cứng PaCO2 Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch PaO2 Áp lực riêng phần oxy máu động mạch PCEA Patient Controlled Epidural Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngồi màng cứng) RLTK Rối loạn thơng khí SaO2 Độ bão hòa oxy máu động mạch SpO2 Độ bão hòa oxy mạch nảy SVC Slow Vital Capacity (Dung tích sống thở chậm ) VAS Visual Analogue Scale (Thang điểm nhìn đồng dạng ) T Thorax (Ngực) L Lumbar (Lưng) iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm oxy máu (thở khí trời) 38 Bảng 2.2 Phân loại mức độ giảm oxy máu .39 Bảng 2.3 Độ an thần theo thang điểm Ramsay sửa đổi 39 DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 1-14,18-21,23,25-31,33-42,47,50,51,53-65,67- ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ ln điều sợ hãi, lo lắng, mối quan tâm hàng đầu bệnh nhân phải phẫu thuật Hội nghị Montreal năm 2011 tuyên bố điều trị đau sau mổ coi quyền người [66] Những tiến ngoại khoa gây mê hồi sức cho phép thực ngày nhiều phẫu thuật lớn bệnh nhân đồng nghĩa với việc gia tăng tỷ lệ đau cấp tính sau mổ Theo thống kê tỷ lệ đau sau phẫu thuật từ vừa đến nặng khoảng 31 – 75 % nói chung cho tất loại phẫu thuật [66] Cường độ thời gian đau phụ thuộc vào tuổi, loại phẫu thuật, vị trí phẫu thuật Đau sau mổ gây nhiều rối loạn quan: hơ hấp, tuần hồn, nội tiết… [70] Hậu đau ảnh hưởng lớn đến kết phục hồi sức khỏe tâm lý bệnh nhân đến thành cơng phẫu thuật Chính giảm đau sau mổ phải quan tâm mức biện pháp điều trị sau phẫu thuật Đau sau mổ tầng ổ bụng xếp vào loại đau có cường độ cao thời gian đau kéo dài Có nhiều phương pháp giảm đau áp dụng tiêm thuốc giảm đau non-steroid, tiêm thuốc họ morphin vào bắp thịt, tĩnh mạch sử dụng gây tê màng cứng (NMC) với thuốc tê đơn thuốc họ morphin đơn Tuy nhiên, phương pháp khơng mang lại chất lượng giảm đau thích hợp nồng độ thuốc huyết tương khơng ổn định gây tăng tích lũy nồng độ thuốc Giảm đau truyền thuốc tê liên tục qua catheter NMC (CEI: Continuous Epidural Infusion) phương pháp tiên tiến quản lý đau cấp sau phẫu thuật Dựa vào chế vô cảm vùng gây tê NMC, phương pháp CEI giảm thiểu tác dụng toàn thân thuốc, giảm tác dụng phụ tạo chất lượng giảm đau tốt Đối với phẫu thuật vùng tầng ổ bụng phương pháp cải thiện chức hô hấp, giảm biến chứng hô hấp [53] Levobupivacain thuốc tê đưa vào sử dụng lâm sàng từ năm 2000 Đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu levobupivacain gây tê tương đương với bupivacain đồng thời độc tính với tim mạch thần kinh so với bupivacain Bardsley (1998) [26] nghiên cứu người khỏe mạnh cho thấy mức độ ức chế co bóp tim levobupivacain thấp từ 40-60% so với bupivacain Ngày nay, nhiều tác giả nghiên cứu thấy sử dụng dexamethasone phối hợp với levobupivacain làm tăng thời gian tác dụng giảm đau levobupivacain đường NMC, đồng thời giảm đáng kể tác dụng phụ suy hô hấp, ngứa, buồn nơn, bí tiểu Các tác giả khun dùng liều thấp tối thiểu nhằm tăng hiệp đồng giảm đau giảm tác dụng phụ [45],[40],[49],[22] Việc phối hợp levobupivacain với liều nhỏ thuốc phụ trợ (adjuvants) phương thức giảm đau đa mô thức NMC tác giả giới sử dụng cho phẫu thuật đau nhiều chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật lồng ngực, ổ bụng, sản phụ khoa đem lại hiệu giảm đau tốt [9],[36],[52] Trong dexamethason nhiều tác giả dùng làm chất phụ trợ giảm đau NMC làm tăng hiệu giảm đau, kéo dài thời gian giảm đau giảm liều levobupivacain có ý nghĩa [49],[22] Tuy nhiên Việt Nam, phối hợp levobupivacain với dexamethasone truyền liên tục để giảm đau sau mổ tầng ổ bụng đường NMC ngực (CEI) chưa nghiên cứu Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ bụng truyền liên tục hỗn hợp Levobupivacain 0,125% kết hợp với Dexamethasone qua catheter màng cứng ngực” với mục tiêu sau: So sánh hiệu giảm đau sau mổ bụng Levobupivacain 0,125% với Levobupivacain 0,125% kết hợp với Dexamethasone qua catheter màng cứng ngực Một số ảnh hưởng đến huyết động, hô hấp tác dụng không mong muốn Chương TỔNG QUAN 1.1 Đau sau mổ tầng ổ bụng 1.1.1 Đau sau mổ 1.1.1.1 Định nghĩa Theo hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế IASP "đau cảm giác khơng hài lịng, trải nghiệm cảm xúc liên quan đến tổn thương mô thực tiềm tàng" Đau sau phẫu thuật chia thành đau cấp tính đau mãn tính Đau cấp tính đau sau phẫu thuật ngày thứ 7, đau kéo dài tháng sau phẫu thuật coi đau mạn tính 1.1.1.2 Cơ sở cảm nhận đau Ổ nhận cảm đau gồm loại [6]: - Loại nhận cảm học: chủ yếu nằm da thiết diện rộng có đường kính 1-2mm - Loại nhận cảm nhiều tác nhân: có da, cơ, thành mạch máu, khớp, đặc biệt tạng Các tác nhân kích thích học, nhiệt độ hay hóa học Ổ nhận cảm da có tiết diện hẹp (< 0,5mm) tiếp xúc với sợi thần kinh C khơng có myelin, tốc độ dẫn truyền chậm gây cảm giác đau chậm, khó xác định vị trí thời điểm, khuynh hướng kéo dài sau kích thích chấm dứt Một tổ chức bị thương tổn tác nhân lý hóa làm sản sinh chất gây đau Các amin: Histamin, serotonin, Bradykinin gây đau mạnh Các ion: H+ (từ acid lactic, cabonic); K+ từ tế bào bị tổn thương Các prostagladin liên quan đến trình viêm PGE1, PGE2 làm cho ổ nhận cảm nhậy cảm với tác nhân đau 1.1.1.3 Đường dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não Kích thích đau dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não theo đường gồm ba neuron [2] Neuron thứ nhất: Neuron thứ có thân tế bào hạch rễ sau, có đầu sợi trục vào sừng sau tủy sống, đầu đến tận thần kinh ngoại biên Một số sợi C, khơng có myelin, vào tủy sống qua rễ trước (vận động), điều giải thích số bệnh 60 4.4.2 Ảnh hưởng lên hô hấp 4.4.2.1 Sự thay đổi nhịp thở 4.4.2.2 Sự thay đổi độ bão hòa oxy máu mao mạch 4.4.3 Ảnh hưởng lên độ an thần 4.4.4 Các tác dụng không mong muốn khác 4.4.4.1 Buồn nôn nôn 4.4.4.2 Ngứa 4.4.4.3 Bí tiểu 4.4.4.4 Ức chế vận động chi trên, chi 4.4.4.5 Các biến chứng đặt catether NMC 61 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Về hiệu giảm đau Về tác dụng không mong muốn DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Cao Thị Anh Đào (2003), Nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng gây tê màng cứng ngực liên tục với hỗn hợp bupivacain - morphin, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Phạm Thị Minh Đức (1996), Sinh lý đau, Nhà xuất y học, Hà Nội Nguyễn Trung Kiên (2014), Nghiên cứu hiệu giảm đau đường màng cứng ngực hỗn hợp bupivacain-fentanyl bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng người cao tuổiViện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Tôn Đức Lang Công Quyết Thắng (1984), Tổng quan ứng dụng lâm sàng nha phiến vào khoang màng cứng khoang nhện để giảm đau sau mổ, đẻ, điều trị ung thư vô cảm mổ, Tập san Ngoại khoa Phạm Quang Minh (2014), Đánh giá thay đ i khí máu động mạch sau m yếu tố nguy giảm oxy máu động mạch bệnh nhân phẫu thuật bụng, Đại Học Y Hà Nội Phan Văn Đức Phan Đình Kỷ Nguyễn Thụ (2006), Bài giảng Gây mê Hồi sức, Hà Nội, Nhà xuất Y học Nguyễn Văn Quỳ (2007), Nghiên cứu giảm đau sau mổ ung thư dày hỗn hợp bupivacain - fentanyl qua catheter màng cứng bệnh nhân tự điều khiển, Trường Đại học Y Hà Nội Công Quyết Thắng (2006), Gây tê tuỷ sống - tê màng cứng, Bài giảng gây mê Hồi sức, chủ biên, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bùi Thái Thành (2014), So sánh tác dụng giảm đau sau mổ ung thư cổ tử cung hỗn hợp Levobupivacain-Fentanyl bệnh nhân tự điều khiển với truyền liên tục qua catheter màng cứng, Học viện Quân Y Tiếng Anh: 10 R C Etches & et al (1997), "Continuous epidural ropivacaine 0.2% for analgesia after lower abdominal surgery", Anesth Analg 84(4), pg 784-90 11 E Falzone, C Hoffmann & H Keita (2013), "Postoperative analgesia in elderly patients", Drugs Aging 30(2), pg 81-90 12 G T Ford & et al (1983), "Diaphragm function after upper abdominal surgery in humans", Am Rev Respir Dis 127(4), pg 431-6 13 J A Hardie & et al (2004), "Reference values for arterial blood gases in the elderly", Chest 125(6), pg 2053-60 14 Farsad Imani & et al (2015), "Effects of Ropivacaine on Postoperative Pain and Peak Expiratory Flow Rate in Patients Undergoing Percutaneous Nephrolithotomy", Nephro-urology monthly 7(6), pg e30973-e30973 15 S C Manion & T J Brennan (2011), "Thoracic epidural analgesia and acute pain management", Anesthesiology 115(1), pg 181-8 16 Gonul Sagiroglu & et al (2014), "A comparison of thoracic or lumbar patientcontrolled epidural analgesia methods after thoracic surgery", World journal of surgical oncology 12, pg 96-96 17 G Simonneau & et al (1983), "Diaphragm dysfunction induced by upper abdominal surgery Role of postoperative pain", Am Rev Respir Dis 128(5), pg 899-903 18 Arunotai Siriussawakul & Aticha Suwanpratheep (2012), "Epidural Analgesia for Perioperative Upper Abdominal Surgery" 19 W A Visser, R A Lee & M J Gielen (2008), "Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia", Anesth Analg 107(2), pg 708-21 20 Ebersberger A & et al (1999), "The intraspinal release of prostaglandin E2 in a model of acute arthritis is accompanied by an up-regulation of cyclooxygenase-2 in the spinal cord Neuroscience, 93, pg 775–781" 21 Essam A & et al (2014), "Is the combination of epidural clonidine– levobupivacaine has same analgesic efficacy and safety as the combination fentanyl–levobupivacaine after radical cystectomy?, Egyptian Journal of Anaesthesia 30, pg 143-147" 22 Hassan Mohamed Ali Arm Wahdan (2018), "Using dexamethasone as an adjuvant to levobupivacaine in epidural anesthesia to change the pain intensity and duration in painless labor, Saudi J Anaesth, 12(2), pg.209–214" 23 J L Apfelbaum & et al (2003), "Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged, Anesth Analg 97(2), pg 534-540" 24 J C Ballantyne & et al (1993), "Postoperative patient-controlled analgesia: metaanalyses of initial randomized control trials, J Clin Anesth 5(3), pg.182-193" 25 Bardsley, H & et al (1998), "A comparison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous administration to healthy volunteers, Br J Clin Pharmacol 46(3), pg 245-249 " 26 H Bardsley & et al (1998), "A comparison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous administration to healthy volunteers, Br J Clin Pharmacol 46(3), pg 245-249" 27 Beyaz & et al (2011), "Acute Postoperative Pain, Journal of Anesthesia & Clinical Research" 28 P R Bromage (1975), "Mechanism of action of extradural analgesia, Br J Anaesth 47, pg.199-211" 29 F W Burgess & T A Burgess (2008), "Pain management in the elderly surgical patient, Med Health R I 91(1), pg 11-14" 30 C L Burlacu & D J Buggy (2008), "Update on local anesthetics: focus on levobupivacaine, Ther Clin Risk Manag 4(2), pg 381-392" 31 Chanques G & et al.(2010), "The measurement of pain in intensive care unit: Comparison of self - report intensity scales, Pain 151, pg 711-721" 32 S Y Chen & et al (2014), "Patient-controlled epidural levobupivacaine with or without fentanyl for post-cesarean section pain relief, Biomed Res Int 2014, pg 965-1152" 33 J C Crews & et al (1999), "A comparison of the analgesic efficacy of 0.25% levobupivacaine combined with 0.005% morphine, 0.25% levobupivacaine alone, or 0.005% morphine alone for the management of postoperative pain in patients undergoing major abdominal surgery, Anesth Analg 89(6), pg.1504-1509" 34 G De Cosmo & et al (2007), "Epidural infusion of levobupivacaine and sufentanil following thoracotomy, Anaesthesia 62(10), pg 994-999" 35 H Erolcay & L Yuceyar (2003), "Intravenous patient-controlled analgesia after thoracotomy: a comparison of morphine with tramadol, Eur J Anaesthesiol 20(2), pg 141-146" 36 F Fattorini & et al (2006), "Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anaesthesia in orthopaedic major surgery, Minerva Anestesiol 72(7-8), pg 637-644 " 37 T.P Grantcharov & J Rosenberg (2001), "Vertical compared with transverse incisions in abdominal surgery, Eur J Surg 167(4), pg 260-267" 38 L Groban & et al (2001), "Cardiac resuscitation after incremental overdosage with lidocaine, bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in anesthetized dogs, Anesth Analg 92(1), pg 37-43" 39 S H Halpern & B Carvalho (2009), "Patient-controlled epidural analgesia for labor, Anesth Analg 108(3), pg 921-928" 40 Amira Fathy Hepni, Mohamed Sidky Mahmound Azza Atef Abd Al Alim (2014), "Epidural dexamethasone for post-operative analgesia in patients undergoing abdominal hysterectomy: A dose ranging and safety evaluation study, Saudi J Anaesth 2014, 8(3), pg 323–327" 41 P R Howell & et al (1995), "Patient-controlled analgesia following caesarean section under general anaesthesia: a comparison of fentanyl with morphine, Can J Anaesth 42(1), pg 41-45" 42 Y F Huang & et al (1998), "Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep, Anesth Analg 86(4), pg.797-804" 43 Iohom & Gabriella (2006), "Clinical Assessment of Postoperative Pain, in George Shorten, Saunders Elsevier, Editor, Postoperative Pain Management,, Philadenphia, pg 102-108" 44 M P Jensen, P Karly & S Braver (1986), "The measurement of clinical pain intensity: A comparison of six methods, Pain 27, pg 117-126" 45 Youn Yi Jo & et al (2011), "The effect of epidural administration of dexamethasone on postoperative pain: a randomized controlled study in radical subtotal gastrectomy, Korean J Anesthesiol, 61(3), pg.233–237" 46 C C Kaeding & et al (1990), "Bupivacaine use after knee arthroscopy: pharmacokinetics and pain control study, Arthroscopy 6(1), pg.33-39" 47 U Kaur, J S Sidhu & S Aggarwal (2015), "Evaluation of Intrathecal Bupivacaine-Clonidine Combination in Lower Abdominal Surgeries: A Double Blind Randomized Control Study, Scholars Journal of Applied Medical Sciences 3(1F), pg 379-386" 48 D J Kopacz, N E Sharrock & H W Allen (1999), "A comparison of levobupivacaine 0.125%, fentanyl microg/mL, or their combination for patient-controlled epidural analgesia after major orthopedic surgery, Anesth Analg 89(6), pg 1497-1503" 49 Kamlesh Kumari & et al (2018), "Effect of epidural levobupivacaine with or without dexamethasone soaked in gelfoam for postoperative analgesia after lumbar laminectomy: A double blind, randomised, controlled trial, Indian J Anaesth, 62(7), pg 509–515" 50 Leod, Mc G & Davies (2001), "Postoperative pain relief using thoracic epidural analgesia: ontstanding success and dissapointing failures, Anesthesia 56, pg.75-78" 51 M G A Leod & D Burke (2001), "Levobupivacaine, Anaesthesia 56(4), pg.331-341" 52 M C Lin & et al (2010), "Epidural analgesia with low-concentration levobupivacaine combined with fentanyl provides satisfactory postoperative analgesia for colorectal surgery patients, Acta Anaesthesiol Taiwan 48(2), pg.68-74" 53 B Manikian & et al (1988), "Improvement of diaphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery, Anesthesiology 68(3), pg.379-386" 54 B Manikian & et al (1988), "Improvement of diaphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery, Anesthesiology 68(3), pg.379-386" 55 C Mann & et al (2000), "Comparison of intravenous or epidural patientcontrolled analgesia in the elderly after major abdominal surgery, Anesthesiology 92(2), pg 433-441" 56 K R Milligan & et al (2000), "The efficacy and safety of epidural infusions of levobupivacaine with and without clonidine for postoperative pain relief in patients undergoing total hip replacement, Anesth Analg 91(2), pg.393-397" 57 J D Oates, S L Snowdon & D W Jayson (1994), "Failure of pain relief after surgery Attitudes of ward staff and patients to postoperative analgesia, Anaesthesia 49(9), pg 755-758" 58 W W Pang & et al (2000), "Intraoperative loading attenuates nausea and vomiting of tramadol patient-controlled analgesia, Can J Anaesth 47(10), pg 968-973" 59 P V Parab, W A Ritschel & D E Coyle (1988), "Pharmacokinetics of hydromorphone after intravenous, peroral and rectal administration to human subjects, Biopharm Drug Dispos 9, pg 187 - 199" 60 L Perotti & et al (2015), "A Comparison of Differences Between the Systemic Pharmacokinetics of Levobupivacaine and Ropivacaine During Continuous Epidural Infusion: A Prospective, Randomized, Multicenter, Double-Blind Controlled Trial, Anesth Analg 121(2), pg.348-356" 61 R Poopalalingam, M Y Chow & L T Wong (2003), "Patientcontrolled epidural analgesia after thoracic and upper abdominal surgery using sufentanil with and without bupivacaine 0.125%, Singapore Med J 44(3), pg.126-130" 62 N S Prerana & R C Chhabada (2014), "Patient Controlled Epidural Analgesia (PCEA) with or without Background Infusion using Fentanyl and Bupivacaine for Major Upper Abdominal Surgery, Journal of Anesthesiology and Critical Care Medicine 1(5)" 63 M A Ramsay & et al (1974), "Controlled sedation with alphaxalonealphadolone, Br Med J 2(5920), 656-659" 64 Thomas S & Beevi S (2006), "Epidural dexamethasone reduces postoperative pain and analgesic requirements, Can J Anaesth, 53(9), pg.899-905" 65 G U Sivrikaya, "Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Management, Istanbul, Turkey" 66 G Smith (1991), "Pain after surgery, Br J Anaesth 67(3), pg 233-234" 67 V J Thomas & F D Rose (1993), "Patient-controlled analgesia: a new method for old, J Adv Nurs 18(11), pg 1719-1726" 68 C Weissman (1990), "The metabolic response to stress: an overview and update, Anesthesiology 73(2), pg 308-327" 69 P F White & H Kehlet (2010), "Improving postoperative pain management: what are the unresolved issues?, Anesthesiology 112(1), pg 220-225" 70 C L Wu & M D Caldwell (2002), "Effect of post-operative analgesia on patient morbidity, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 16(4), pg.549-563 " 71 Yao XL & et al (1999), "Dexamethasone alters arachidonate release from human epithelial cells by induction of p11 protein synthesis and inhibition of phospholipase A2 activity J Biol Chem, 274, pg 17202–17208" Số TT……………… BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM L Số BA……………………… 1.Họ tên: ………………….…………………… 2.Tuổi…….………………… 3.Giới: Nam/Nữ Cân nặng ………………(kg) Chiều cao: ……… (cm) ASA: …… Chẩn đoán: ………………………………………………………………… Phương pháp phẫu thuật:…………………………………………………… Ngày phẫu thuật:………………10 Thời gian phẫu thuật: …………(phút) 11 Thời gian gây mê ………………… (phút) 12 Đường mổ: Dưới rốn 13 Độ dài vết mổ: ……………….(cm) 14 Khoảng cách rốn - đường rạch da: …………………(cm) 15 Vị trí chọc kim: T7-8 16 Khoảng cách da - khoang NMC:……………………….(cm) 17 Thời gian kết thúc phẫu thuật: ………………………… 18 Thời điểm bắt đầu tiêm thuốc (H0) : …………………… 19 Thời điểm kết thúc giảm đau (H72) : …………………… 20 Liều khởi đầu:……………………… (ml) 2.Trên - rốn T8-9 Bên, ngang T9-10 20.1 Thời gian khởi phát: ………………(phút) 20.2 Số phân đốt da ức chế……………… (phân đốt) 21 Thuốc sử dụng Thời gian 24 Levobupivacain (mg) Tiêm thêm vào thứ: 22.Tổng số lần yêu cầu thêm…………… 48 72 23 Bảng theo dõi giảm đau H0 H0.25 H0.5 H1 H2 H4 H6 H8 H16 H24 H36 H48 H60 H72 VAS nghỉ VAS ho Nhịp thở SpO2 Mạch HATT HATTr Bromage Độ an thần Buồn nôn Nôn Ngứa 24 Thời gian ngồi dậy sau: ……(giờ) 25 Thời gian trung tiện sau: (giờ) 26 Mức độ hài lịng: Khơng Trung bình Tốt Rất tốt 27 Các biến chứng catheter: Khơng Có (…………………… ) 28 Thơng số CNHH trước mổ VC (Lít) FEV1 (Lít) PEF (Lít/giây) 29 PEF sau mổ H24 H48 H72 30 Khí máuđộng mạch Thời gian Trước mổ H24 H48 Thông số pH PCO2 PO2 HCO3 BE SO2 FiO2 a/AO2 AaDO2 31 Ghi chú: ………………………………………………………………… Số TT……………… BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM LD Số BA……………………… 1.Họ tên: ………………….…………………… 2.Tuổi…….………………… 3.Giới: Nam/Nữ Cân nặng ………………(kg) Chiều cao: ……… (cm) ASA: …… Chẩn đoán: ………………………………………………………………… Phương pháp phẫu thuật:…………………………………………………… Ngày phẫu thuật:………………10 Thời gian phẫu thuật: …………(phút) 11 Thời gian gây mê ………………… (phút) 12 Đường mổ: Dưới rốn 13 Độ dài vết mổ: ……………….(cm) 14 Khoảng cách rốn - đường rạch da: …………………(cm) 15 Vị trí chọc kim: T7-8 16 Khoảng cách da - khoang NMC:……………………….(cm) 17 Thời gian kết thúc phẫu thuật: ………………………… 18 Thời điểm bắt đầu tiêm thuốc (H0) : …………………… 19 Thời điểm kết thúc giảm đau (H72) : …………………… 20 Liều khởi đầu:………………………(ml) 2.Trên - rốn T8-9 Bên, ngang T9-10 20.1 Thời gian khởi phát: ………………(phút) 20.2 Số phân đốt da ức chế……………… (phân đốt) 21 Thuốc sử dụng Thời gian 24 Levobupivacain (mg) Dexamethason (µg) Tiêm thêm vào thứ: 22.Tổng số lần yêu cầu thêm: …………… 48 72 23 Bảng theo dõi giảm đau H0 H0.25 H0.5 H1 H2 H4 H6 H8 H16 H24 H36 H48 H60 H72 VAS nghỉ VAS ho Nhịp thở SpO2 Mạch HATT HATTr Bromage Độ an thần Buồn nôn Nôn Ngứa 24 Thời gian ngồi dậy sau: ……(giờ) 25 Thời gian trung tiện sau: (giờ) 26 Mức độ hài lịng: Khơng Trung bình Tốt Rất tốt 27 Các biến chứng catheter: Không Có (…………………… ) 28 Thơng số CNHH trước mổ VC (Lít) FEV1 (Lít) PEF (Lít/giây) 29 PEF sau mổ H24 H48 H72 30 Khí máuđộng mạch Thời gian Trước mổ H24 H48 Thông số pH PCO2 PO2 HCO3 BE SO2 FiO2 a/AO2 AaDO2 31 Ghi chú: ………………………………………………………………… ... mổ bụng truyền liên tục hỗn hợp Levobupivacain 0,125% kết hợp với Dexamethasone qua catheter màng cứng ngực? ?? với mục tiêu sau: So sánh hiệu giảm đau sau mổ bụng Levobupivacain 0,125% với Levobupivacain. .. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MẠNH TÙNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ BỤNG TRÊN BẰNG TRUYỀN LIÊN TỤC HỖN HỢP LEVOBUPIVACAIN 0,125% KẾT HỢP VỚI DEXAMETHASONE QUA. .. thực giảm đau + H8: Sau thực giảm đau + H16: Sau thực giảm đau 16 + H24: Sau thực giảm đau 24 + H36: Sau thực giảm đau 36 + H48: Sau thực giảm đau 48 + H60: Sau thực giảm đau 60 + H72: Sau thực giảm